Salute Mentale e Medicina generale Collaborazione, modelli, problemi

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1 Salute Mentale e Medicina generale Collaborazione, modelli, problemi LECCO, Fabrizio Asioli

2 MOTIVI PER CUI E NECESSARIA UNA BUONA COLLABORAZIONE FRA MEDICINA DI BASE E SERVIZI PSICHIATRICI (Tornicroft & Tansella, 2001) Elevati tassi nella popolazione generale di morbidità psichiatrica, al di là della capacità dei DSM Tassi elevati di comorbilità di disturbi fisici e mentali Il MMG è spesso l erogatore principale (o unico) di interventi rivolti a persone con disturbi mentali anche severi e non solo con d.p.c. I S.S.M. in molti Paesi sviluppati hanno avuto uno sviluppo comunitario secondo un modello simile alla Medicina generale Aumento della consapevolezza della necessità di istituire modelli di coordinamento con migliore profilo costi-benefici per ottimizzare le risorse disponibili Necessità di definire protocolli condivisi per l invio e la selezione operata dai filtri di invio secondo le specifiche circostanze locali Assistere le attività di formazione attraverso la interfaccia MG-SSM Migliorare il trattamento e l esito dei casi più difficili (non adesione ai trattamenti, ricovero obbligatorio, salute fisica dei pazienti in carico al DSM) Ridurre lo stigma sperimentato da molti pazienti

3 PERCHE OCCUPARSENE? WHO. World Health Report 2001 La prevalenza dei disturbi mentali in tutto il mondo è sottostimata: almeno il 10-15% della popolazione soffre di disturbi mentali, anche gravi e invalidanti. Inoltre, i disturbi mentali sono in aumento (Depressione, D.C.A., D.Pers., Dip. Patologiche, etc.) I Servizi specialistici di psichiatria, anche nei Paesi più sviluppati, hanno risorse per assistere circa 1-2% della popolazione Il MMG è spesso l erogatore principale (o unico) di interventi rivolti a persone con disturbi mentali comuni e talvolta anche severi Lo scarso accesso alle cure, anche dove esistono Servizi di psichiatria di comunità

4 I PAZIENTI con DISTURBI MENTALI nella MEDICINA GENERALE e nel DSM PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI CHE SONO IN CARICO AI MMG PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI IN GESTIONE COMUNE PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI NELLA POPOLAZIONE PAZIENTI CON PROBLEMI PSICHIATRICI CHE SONO IN CARICO AI SSM

5 DISTURBI MENTALI e RICORSO STRUTTURE SANITARIE: Italia (Studio Europeo ESEMeD-WMH) mesi lifetime disturbi mentali ricorso a strutture

6 DISTURBI MENTALI e RICORSO STRUTTURE SANITARIE. Italia (Studio Europeo ESEMeD-WMH) 12 mesi precedenti: 2,9% di pazienti utilizzatori vs. 7,3% di pazienti con disturbi mentali % 21% 6% 28% MMG psichiatra psicologo MMG+psich.

7 CI SONO DIFFERENZE rispetto l ETA?

8 QUALI LE RICADUTE DELLA COLLABORAZIONE?

9 I RISULTATI DELLE STRATEGIE DI COLLABORAZIONE AUMENTANO I CASI IDENTIFICATI E TRATTATI DAL M.M.G. DIMINUISCE IL RICORSO AI SERVIZI PSICHIATRICI (Jackson, 1993) MIGLIORA LA SODDISFAZIONE DEL M.M.G. NELLA GESTIONE DEI PAZIENTI PSICHIATRICI MIGLIORA L UTILIZZO DEI SERV. PSICHIATRICI AMBULATORIALI (Thomas e Corney, 1993) DIMINUISCE LA DIFFICOLTA NELLA GESTIONE DEI CASI AUMENTA LA DISPONIBILITA DEI M.M.G. VERSO I PAZIENTI PSICHIATRI (Warner, 1993) DIMINUISCONO I CASI INVIATI AL DSM AUMENTANO GLI INTERVENTI PRECOCI AUMENTA LA SODDISFAZIONE: M.M.G. UTENTI, PSICHIATRI (Reggio Emilia, 1997)

10 RISULTATI Ricerca Reggio Emilia Pazienti in carico/consulenze P. in carico consul.

11 Pazienti schizofrenici: eta del primo contatto con i Servizi psichiatrici (Bologna) 1979: 32 anni 1992: 27 anni 2002: 21.5 anni

12 RISULTATI P.E.P. Bologna ETA DEL PRIMO CONTATTO

13 RISULTATI P.E.P. Bologna CHI INVIA

14 RISULTATI P.E.P. Bologna PAZIENTI PERSI DOPO 1 ANNO

15 RISULTATI P.E.P. Bologna RICOVERI S.P.D.C./Case di cura private

16 RISULTATI P.E.P. Bologna UTILIZZO DELLE RISORSE (non-abusers) 0 gg. Centro Diurno 0 gg. Strutture Residenziali 0 gg. SPDC intensa attività domiciliare nei primi 6 mesi 1 case manager intervento intensivo in famiglia (psicoeducazione/supporto) attività di gruppi ( timidi, giovani donne, etc.) coinvolgimento scuola se richiesto da p.te/famiglia/ insegnanti (psicoeducazione) coinvolgimento Agenzia lavoro se il p. lavora o è in cerca di lavoro

17 IN QUALE DIREZIONE? WORLD HEALTH REPORT (W.H.O., 2001) AZIONI NEI PAESI CON ALTE RISORSE SANITARIE: 1) MIGLIORARE L EFFICACIA DELLA GESTIONE DEI DISTURBI MENTALI NELL ASSISTENZA PRIM ARIA 2) MIGLIORARE I MODELLI DI RINVIO A LIVELLI SUPERIORI

18 I MODELLI DI COLLABORAZIONE SONO CONTESTO-DIPENDENTI LE VARIABILI PRINCIPALI: La complessità della struttura geografica e sanitaria del bacino servito (il paradosso della abbondanza ) La presenza/assenza di politiche sanitarie regionali La presenza/assenza del Dipartimento delle Cure Primarie, di Nuclei CP o della medicina di gruppo La volontà reciproca (D.S.M. e M.M.G.).

19 COSTANTE PRESENTE IN QUALSIASI MODELLO IN TUTTO IL MONDO Sono presenti (almeno) 2 finalità, distinte, ma che si sovrappongono, almeno parzialmente: 1) MIGLIORARE LA GESTIONE NELLA MEDICINA DI BASE 2) MIGLIORARE L INVIO (referral) E IL RE-INVIO (back-referral) DEL PAZIENTE

20 1) MIGLIORARE LA GESTIONE NELLA MEDICINA DI BASE 1.1 MODELLI INEFFICACI (Von Korff & Goldberg, 2001; Tansella 2003) * CONFERENZE, LEZIONI FRONTALI, INCONTRO CON L ESPERTO, DISTRIBUZIONE LINEE GUIDA FINALITA : insegnare (diagnosi, clinica, farmaci ) METODOLOGIA: rapporto docente-discenti, gruppi numerosi e anonimi, passività dei MMG DISCONOSCENZA DEI PROBLEMI PSICHIATRICI NELLA MEDICINA GENERALE

21 1) MIGLIORARE LA GESTIONE NELLA MEDICINA DI BASE 1.2 MODELLI EFFICACI (su organizzazione e qualità risposta) (Jackson, 1993; Warner, 1993; Corney,1993) * CURA DEL BACK-REFERRAL FINALITA : restituzione di in-formazioni al MMG, collaborazione sul paziente inviato METODOLOGIA: consulenza sul paziente, miglioramento della comunicazione fra i professionisti: diretta (interpersonale, telefonica); indiretta (referto comprensibile )

22 1) MIGLIORARE LA GESTIONE NELLA MEDICINA DI BASE 1.3 MODELLI EFFICACI (su competenze del mmg) (Gask, 1988; Von Korff & Goldberg, 2001; Tansella, 2003) * TRAINING IN COMUNICAZIONE MEDICA (video) * Ma anche SISTEMI di Consulenza COMPLESSI con interazioni dirette fra professionisti) FINALITA : fornire skills comunicativi e abilità alla intervista approccio orientato ai problemi (vs. diagnosi) e alla collaborazione METODOLOGIA: confronto sui casi clinici, sviluppo del counselling

23 2) MIGLIORARE L INVIO (referral) E IL RE-INVIO (back-referral) DEL PAZIENTE 2.1 FUNZIONE / SERVIZIO DI CONSULENZA svolta NEL DSM Pre-requisito: stesso bacino di utenza C.S.M.-MMG FINALITA : semplificare accessibilità (facilità di percorso, tempi rapidi) rendere più coerenti gli interventi METODOLOGIA: consulenza sul paziente (vs. presa in carico) cura della risposta e indicazioni (non solo referto ).

24 2) MIGLIORARE L INVIO (referral) E IL RE-INVIO (back-referral) DEL PAZIENTE 2.2 CONSULENZA svolta NEL NUCLEO DELLE CURE PRIMARIE (o ambulatori di gruppo) Pre-requisito: sviluppo della MEDICINA GENERALE in questa direzione FINALITA : radicale soluzione dei problemi di accessibilità del paziente e della comunicazione fra specialista e MMG METODO: consulenza sul paziente, spesso ai MMG, con contatto diretto specialista-mmg nella sede della M.G.

25 GLI OSTACOLI Nessuno ci obbliga. Bisogna crederci! E un intervento extraistituzionale. Va costruito con molta pazienza e bisogna sapere che non tutti (MMG e psichiatri) sono interessati I risultati arrivano con il tempo. Vale la pena di iniziare su aree limitate e dove le condizioni sono più favorevoli. TUTTAVIA: Aumenta la soddisfazione di tutti i professionisti coinvolti. E dei pazienti!

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