Il sistema sanitario italiano

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1 Il sistema Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) viene istituito nel 1978 (legge 833/1978). Tre livelli di governo: 1) Stato, Ministero della Sanità. 2) Regioni (istituite a inizio anni 70), Assessorati alla Sanità. 3) Comuni che, associati, gestiscono le USL. 1

2 Tre principi di fondo del SSN 1) UNIVERSALISMO L assistenza sanitaria non è una contropartita di una contribuzione ma diritto collegato alla cittadinanza che implica copertura universale e libero accesso (in linea di principio, gratuito). 2) CONTROLLO DEMOCRATICO Con intermediazione del sistema politico locale. 3) INTEGRAZIONE I servizi sono tutti integrati all interno di un unica azienda pubblica, la USL. 2

3 I principali problemi del SSN In teoria, controllo democratico; in realtà, politicizzazione eccessiva a livello locale, difficoltà di relazione tra i diversi livelli di governo (Stato-Regioni-USL). Mancanza di partecipazione sociale. Debole controllo strategico sul sistema (pianificazione pianificazione). Debolezza o assenza dei sistemi di management (sistemi informativi, contabilità, programmazione e controllo, gestione del personale, ecc.). Debole controllo sul settore privato e commistioni negative, soprattutto a causa di medici che, sebbene dipendenti pubblici, svolgono anche attività private. 3

4 Le riforme del SSN All interno di un processo di riforma più ampio delle pubbliche amministrazioni (dal 1990) e del pubblico impiego (dal 1993), secondo le logiche del New Public Management. Responsabilità istituzionali concentrate sulle Regioni (decentramento dallo Stato, accentramento dai Comuni). Concentramento delle responsabilità gestionali su ASL e AO (l azienda soggetto giuridico autonomo sotto controllo regionale; 1992) e introduzione/rafforzamento dei sistemi di management (aziendalizzazione). Introduzione DRG (1994) e sviluppo di quasi-mercati mercati. Specializzazione istituzionale (AO) e organizzativa (outsourcing). Direttori di ASL/AO nominati dal governo regionale. 4

5 Le riforme degli ultimi anni Federalismo fiscale (2000). LEA Livelli Essenziali di Assistenza (2001). 5

6 I risultati complessivi del sistema Stato di salute (1) Speranza di vita, popolazione totale alla nascita Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia

7 Speranza di vita, popolazione totale alla nascita Speranza di vita tempo Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia 7

8 I risultati complessivi del sistema Stato di salute (2) Mortalità infantile, morti/1000 nati vivi Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia

9 Mortalità infantile, morti/1000 nati vivi Mortalità infantile tempo Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia 9

10 I risultati complessivi del sistema Spesa (1) Spesa sanitaria totale pro-capite, US$ PPA Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia

11 Spesa sanitaria totale pro-capite, US$ PPA Spesa tempo Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia 11

12 I risultati complessivi del sistema Spesa (2) Spesa sanitaria totale, %PIL Italia 8 8 Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia

13 Spesa sanitaria totale, % PIL % tempo Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia 13

14 I risultati complessivi del sistema Spesa (3) Spesa sanitaria pubblica, % spesa sanitaria totale Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia

15 Spesa sanitaria pubblica, % spesa sanitaria totale % tempo Italia Francia Germania Regno Unito Giappone Stati Uniti Turchia 15

16 L organizzazione e l assetto istituzionale La dimensione verticale verticale Livello di governo Stato Regioni Pop. media 58,5 milioni 2,8 milioni Funzion e 1) Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). 2) Garantire la solidarietà finanziaria interregionale 3) Pianificazione nazionale (ogni 3 anni) 4) Definizione dei contratti collettivi di lavoro per l'ssn (ogni 4 anni) 5) Gestione insieme alle Regioni: ospedali di ricerca e policlinici universitari; numero dei numeri chiusi dei corsi di laurea di medicina e chiururgia e delle altre professioni sanitarie; ecc. 6) Investimenti specifici (es. AIDS, SARS, tecnologia e infrastrutture ospedaliere). 1) Responsabilità del finanziamento e dei risultati del sistema. 2) Regolamentazione del sistema di offerta (es. posti letto; accreditamento) 3) Gestione della rete delle aziende pubbliche ASL e AO. 4) Pianificazione (ogni 3 anni). Province 570mila 1) Responsabilità sulla tutela dell'ambiente, sulla caccia e la pesca, ecc. Comuni 7mila 1) Responsabilità primaria sui servizi sociali (anziani, disabili, ecc.) 2) Controllo delle principali decisioni delle ASL. 16

17 L organizzazione e l assetto istituzionale La dimensione orizzontale orizzontale SISTEMA SANITARIO STRUTTURE PUBBLICHE ASL STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE COL SSN -100 AO STRUTTURE PRIVATE NON ACCREDITATE CON SSN ASSISTENZA SOCIALE pubblica (con responsabilità dei comuni), privata accreditata, privata non accreditata. 17

18 Il finanziamento FEDERALISMO FISCALE (D.LGS. 56/2000) Risorse raccolte dalle Regioni IRAP, compartecipazioni IRPEF, IVA. Risorse regionali aggiuntive. Entrate proprie (ticket sanitari). Fondo di perequazione interregionale. No vincolo di destinazione (di fatto dal 2004). Totale responsabilizzazione delle Regioni sul disavanzo, con copertura Compartecipazione alla spesa. Strumenti fiscali regionali (aliquote addizionali). Particolari modalità distributive dei farmaci. 18

19 Standard e indicatori di utilizzo per gli ospedali pubblici Dotazione nazionale prevista come standard: 5 letti a finanziamento pubblico per ogni 1000 abitanti (4 per mille acuti, 1 per mille lungo-degenza e riabilitazione). Tasso di utilizzazione dei letti: 77% 19

20 I professionisti sul mercato del lavoro Dipendenti pubblici del SSN (retribuzione basata sulla professione, la posizione, l età): 630mila dipendenti in totale di cui 113mila medici. Personale convenzionato con il SSN (pagato su capitation + aggiustamenti): Medici di famiglia: 48mila (iscrizione popolazione gratuita e obbligatoria). Pediatri di famiglia: 7mila (iscrizione della popolazione gratuita). Guardia medica (notturni e festivi). Personale delle strutture private (accreditate o no) Mancano i dati. 20

21 Referenze bibliografiche France, G., Taroni, F. e Donatini, A. (2005) The Italian health-care system, Health Economics, 14,

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