L'APPROCCIO SISTEMICO ALL'ERRORE

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1 L'APPROCCIO SISTEMICO ALL'ERRORE Obiettivo: analizzare l approccio sistemico alla prevenzione e correzione dell errore. Con quale approccio affrontare il problema del rischio clinico? Il presupposto da cui partire è che le aziende sanitarie sono sistemi complessi che generano di conseguenza problemi complessi e necessariamente richiedono risposte complesse/sistemiche. Prevenire gli errori significa quindi ridisegnare il sistema / i processi di lavoro per renderli più sicuri. La letteratura è unanime nell indicare l esigenza di un approccio sistemico all errore. Come afferma l Institute of Medicine (IOM) la natura decentralizzata e frammentata del sistema di assistenza sanitaria (alcuni direbbero non sistema ) contribuisce alle condizioni di insicurezza del paziente e rappresenta un ostacolo agli sforzi per migliorare la sicurezza. E necessario un approccio olistico e sistemico che non puo focalizzarsi su una singola soluzione (IOM To err is human 1999). Per approccio sistemico si intende, nel concreto, l attenzione all organizzazione in quanto sistema costituito da componenti di natura diversa (persone, tecnologie, procedure ecc..) che interagiscono tra di loro in maniera talvolta inattesa. Occorre superare una concezione dell errore umano che vede l attore potenzialmente libero di agire e di violare o meno le regole del sistema. E necessario guardare all interazione tra l attore e il sistema per capire le ragioni che lo hanno indotto a fare ciò che ha fatto. Da quanto sopra derivano le seguenti implicazioni: il focus NON deve essere sul comportamento umano e sulla ricerca del colpevole bensì sulle condizioni nelle quali accade l errore e quindi sulla ricerca delle cause di fallimento del sistema. Come afferma Reason Non possiamo cambiare gli esseri umani ma possiamo cambiare le condizioni in cui lavorano (J. Reason Human error ). considerare l errore come fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare. Promuovere quindi la cultura dell imparare dall errore e non nasconderlo diventa una strategia vincente come dimostrano esperienze già maturate in altri contesti. In tema di approccio sistemico all errore, lo studioso preso a riferimento è J. Reason professore di psicologia a Manchester che ha studiato a fondo la natura dell errore umano nelle organizzazione complesse e i meccanismi cognitivi ad esso sottesi. Il suo testo Human Error pubblicato in 1 edizione nel 1990 è giunto alla 18 edizione. Reason ha formulato una teoria di approccio sistemico all errore. I principi del modello Reason sono i seguenti: Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato e NON causa del fallimento sistema E necessario avere un approccio sistemico all errore Deve esserci la consapevolezza collettiva della possibilità di sbagliare L organizzazione deve partire dal presupposto che gli errori sono inevitabili Con una felice metafora Reason evidenzia che gli atti insicuri sono come le zanzare. Puoi cercare di schiacciarle una ad una ma ce ne saranno sempre altre che prenderanno il posto delle precedenti. L unico rimedio efficace e quello di prosciugare lo stagno nel quale esse si moltiplicano. Nel caso degli errori e delle violazioni lo stagno e rappresentato da attrezzature inadeguate che portano l operatore a commettere errore, mancata comunicazione, elevati carichi di lavoro, pressioni di budget, procedure che richiedono di essere violate se il lavoro deve essere fatto, inadeguata organizzazione, assenza di strumenti di barriera e salvaguardia,..la lista e potenzialmente molto lunga ma tutti questi FATTORI LATENTI sono in teoria identificabili e 1

2 correggibili prima che la disgrazia avvenga. La distinzione tra errori attivi ed errori latenti è fondamentale nella teoria di Reason: Errori attivi Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate; Errori latenti Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso Come evidenziato dalla figura che segue un solo errore latente può causare molti errori attivi: La figura seguente illustra, in sintesi, un esempio di applicazione della teoria di Reason. 2

3 Vincent indica in maniera ancor più dettagliata dal micro livello al macrolivello i fattori latenti che determinano le condizioni di insicurezza del sistema (lo stagno da prosciugare): RELATIVI AL PAZIENTE (complessità, gravità condizioni, linguaggio e comunicazione, personalità e fattori sociali). INDIVIDUALI E DELLO STAFF (disegno e chiarezza del compito, disponibilità / uso protocolli, aiuto nel prendere decisioni) RELATIVI AL TEAM (comunicazione verbale e scritta, supervisione, ricerca d aiuto e leadership nel team) RELATIVI ALL AMBIENTE DI LAVORO (N. e competenze dello staff, carichi di lavoro, turnistica, design, disponibilità e manutenzione delle tecnologie, supporto amministrativo e ambiente fisico) RELATIVI ALL ORGANIZZAZIONE E AL MANAGEMENT (risorse e vincoli finanziari, struttura organizzativa, politiche, standard, obiettivi, cultura sicurezza e priorità) RELATIVI AL CONTESTO ISTITUZIONALE (contesto economico e normativo, potere esecutivo a livello di SSN, collegamento con organizzazioni esterne) (Vincent C. Patient safety Esseeditrice 2007). Reason sostiene che nella maggior parte dei casi il nostro focus è sull errore attivo e quindi sull individuazione del colpevole anziché sull analisi dei fattori latenti presenti nel sistema / organizzazione che favoriscono quel determinato errore attivo. Gli esseri umani commettono errori perché i sistemi, i compiti e i processi in cui lavorano sono disegnati / organizzati in maniera inadeguata (L. Leape Harvard School of Public Health). Obiettivo: analizzare le diverse tipologie di errore e la loro correlazione con il livello di esperienza dell operatore. Come analizzare gli errori per poter apprendere da essi? Per poter imparare dall errore ed agire sul sistema Reason ha studiato a fondo la natura dell errore o come la definisce epidemiologia dell errore. Riprendendo gli studi di Rasmussen (ingegnere nucleare americano) che anni prima aveva elaborato un modello riferito alle tipologie di errori, Reason lo correla al livello di performance; ciò risulta di estremo interesse per la gestione del personale e/o per incidere sulle condizioni che favoriscono l errore. Le tabelle che seguono sintetizzano il modello di Reason: OPERATORE MOLTO ESPERTO: meccanismi cognitivi La mente umana tende (per risparmiare le energie che l attenzione richiede) ad automatizzare progressivamente i processi di lavoro che si ripetono. I meccanismi cognitivi dell operatore molto esperto sono automatici, inconsci, i compiti sono svolti rapidamente, con automatismo, senza sforzo, con totale padronanza, spesso insieme ad altri compiti (multitasks), il livello di attenzione e concentrazione è basso. Errori di attenzione (slip) errori di memoria (lapses) Fare una cosa al posto di un altra; omettere un cosa. Cause: Interruzioni, stanchezza, pressioni di tempo, nervosismo, ansia, fretta, rabbia, paura, noia, ambiente non idoneo, clima organizzativo / rapporti con i colleghi inadeguati Soluzioni: si tratta di errori prevedibili, le condizioni di lavoro possono veramente fare la differenza. Le soluzioni possono essere reminder, obbligo doppi controlli, percorsi obbligati, standardizzazione, design tecnologico, checklist, ambiente di lavoro confortevole, ridurre / evitare interruzioni, carichi di lavoro accettabili, clima organizzativo, leadership, collaborazione all interno del team 3

4 All estremo opposto del continuum di performance abbiamo l operatore totalmente inesperto. OPERATORE INESPERTO: meccanismi cognitivi I meccanismi di Problem-solving sono consci, lenti, fatti in sequenza, non insieme ad altri compiti, percepiti come difficili, faticosi, l operatore è a disagio, il livello di attenzione e concentrazione è elevato, fatica mentale per elaborazione, fino ad arrivare a procedere per tentativi ed errori. Errori di giudizio (mistake) in fase di analisi del problema, nella scelta di obiettivi e mezzi per raggiungerli. Cause: Errata interpretazione del problema, mancanza di conoscenza, abitudini di pensiero che ci portano a vedere solo quello che ci aspettiamo di vedere, i pregiudizi / bias dell operatore aumentano la probabilità di errore, inadeguata supervisione / leadership, attitudine dell operatore di non chiedere aiuto ad un collega esperto o un clima organizzativo / un contesto che scoraggia tale richiesta. Soluzioni: semplificazione del processo, gli inesperti possono comprendere velocemente come procedere formazione che simula il problema, esperienza on the job/ affiancamento con operatore esperto, leadership che incoraggia il confronto tra pari, supervisione adeguata Per semplificare quanto sopra riportato, possiamo immaginare l operatore esperto come una persona che guida l automobile da molti anni e agendo con meccanismi cognitivi inconsci, automatici e basso livello di concentrazione sulla guida, rischia di fare errori di distrazione / disattenzione; l operatore inesperto è rappresentato dalla persona neopatentata che ben difficilmente farà errori di distrazione / disattenzione in quanto è estremamente concentrata e attenta ad ogni passaggio della competenza richiesta per guidare un automobile. Se tuttavia chiediamo all operatore inesperto di guidare nell ora di punta su un raccordo anulare di una grande metropoli, lo poniamo in una situazione pericolosa in quanto non ha le competenze e l esperienza per valutare la situazione e agire nel modo più opportuno. La tabella che segue evidenzia una figura intermedia tra i due estremi sopra sintetizzati: si tratta di un operatore con un buon livello di esperienza senza tuttavia possedere una totale padronanza dei compiti da svolgere; i suoi comportamenti sono prescritti da regole: riconosce una situazione e applica regole precedentemente assimilate secondo la logica del SE. ALLORA. OPERATORE CON UN LIVELLO MEDIO DI ESPERIENZA: meccanismi cognitivi Livello di esperienza discreto/buono; a differenza dell esperto utilizza meccanismi consci che richiedono un livello medio di sforzo e di attenzione Compiti di problem solving Comportamenti prescritti da regole; riconosce una situazione e applica regole precedentemente immagazzinate. Segue la logica SE.ALLORA.. esempio: SE una persona si presenta con segni e sintomi di tremore, sudorazione, fame, cardiopalmo, nausea, visione offuscata ecc ALLORA richiamo la regola e posso ipotizzare che sia diabetica e che abbia una crisi ipoglicemica. Errori di giudizio (mistake) scelta di regole sbagliate. Giudizio errato sulla situazione Cause: analoghe a quelle dell operatore inesperto Soluzioni: analoghe a quelle dell operatore inesperto con gradazione differenziata 4

5 La figura che segue sintetizza infine la teoria di Reason correlando la probabilità di una determinata tipologia di errore all esperienza dell operatore. Quanto sopra ha numerose implicazioni in particolare per direttori e coordinatori che gestiscono il personale; ridurre gli errori, gli eventi avversi e/o migliorare la qualità delle cure significa apportare innovazioni all organizzazione del lavoro e ridisegnare i processi di lavoro per renderli più sicuri. Non si migliora la qualità senza il pieno coinvolgimento di tutti coloro che quotidianamente operano ai vari livelli del sistema. Di conseguenza si pone l esigenza di superare uno stile di leadership ancorato ad un modello burocratico-amministrativo e prevalentemente direttivo per passare ad uno stile partecipativo che consideri il personale una risorsa e non un problema, che valorizzi il patrimonio di esperienze di ciascuno; la finalità ultima dei quadri intermedi e dei dirigenti deve mirare a creare le condizioni per un assistenza di qualità in termini di adeguatezza di risorse umane e tecnologiche, relazionale all interno del gruppo, di umanizzazione dell assistenza ai pazienti e di concreta applicazione di evidenze, best practices attraverso linee guida e procedure concordate. Come afferma il testo già citato dello IOM prevenire gli errori significa ridisegnare i processi di lavoro per renderli più sicuri. Ciò è molto più efficace che incolpare gli individui. E la sola maniera di migliorare la qualità. Spostare il focus dalla attribuzione di colpa a prevenire errori futuri ridisegnando il sistema. Errare è umano ma gli errori possono essere prevenuti. La sicurezza e il primo passo critico nel migliorare la qualità delle cure (IOM To err is human ). In estrema sintesi occorre sviluppare UNA CULTURA DELLA SICUREZZA. Vincent definisce la cultura il modo in cui facciamo le cose in un certo contesto. La cultura della sicurezza è il prodotto di schemi di comportamento, competenze, attitudini e valori di un gruppo che determinano l impegno, lo stile e il livello di capacità dei programmi per la sicurezza e la salute dell organizzazione stessa. Le organizzazioni con una cultura della sicurezza positiva sono caratterizzate da una comunicazione basata sulla reciproca stima, sulla percezione condivisa dell importanza della sicurezza e sulla fiducia nell efficacia delle misure preventive (Vincent C: Patient safety Esseeditrice 2007). 5