La garza dimenticata Gli errori in medicina
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- Eugenia Mancini
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1 La garza dimenticata Gli errori in medicina Sistemi di controllo contro gli errori umani e tecnici Proprio qui sta la principale differenza tra la medicina attuale e l aviazione civile: i sistemi di controllo volti a rendere l errore umano o quello tecnico improbabile e a renderlo innocuo qualora si verifichi. Ho detto medicina attuale perché in un futuro, speriamo non molto lontano, anche la medicina sarà dotata di sistemi di controllo effidel Prof. ROBERTO VERZARO, Chirurgo Policlinico Umberto I Dipartimento Chirurgia Generale e Trapianti - II Clinica Chirurgica Università di Roma La Sapienza Prof. Associato di Chirurgia presso University of Pittsburg, (USA) Nell articolo precedente abbiamo visto similitudini e differenze tra un volo aereo ed un intervento chirurgico. Continuiamo a paragonare questi due affascinanti mondi: quello dell aviazione civile e quello della medicina. Il confronto ci aiuta a capire cosa succede quando in medicina viene commesso un errore, quando accade quello che i media riportano con grande clamore: un chirurgo ha dimenticato una garza od uno strumento all interno dell addome; oppure un chirurgo ha rimosso il rene sano; o ancora: viene somministrato ad un paziente una dose o un farmaco errati; viene trasfuso sangue di gruppo diverso ed incompatibile; e così via. Gli errori determinano rabbia e sfiducia nelle persone Gli esempi purtroppo non mancano e sono noti a tutti. La prima reazione è ovviamente di sdegno e di rimprovero nei confronti di quell operatore sanitario che ha commesso l errore. La seconda è di sfiducia nei confronti di tutta la sanità, la terza riguarda rituali più o meno scaramantici che allontanano la necessità di ricorrere al sistema sanitario. Precipita un aereo: la prima reazione è ovviamente di sgomento per le numerose vite umane perdute. La seconda di paura: tutti pensiamo che su quel volo potevamo esserci noi. Possiamo sperare di non aver mai bisogno di un ricovero in ambiente ospedaliero, ma pensare di non dover mai prendere un aereo è difficile: limiterebbe o condizionerebbe troppo la nostra vita. Alla paura, fa poi seguito un calcolo statistico che ci tranquillizza: il volo è così sicuro che solo un evento avverso, statisticamente molto improbabile a ripetersi, può aver causato la disgrazia. Difficilmente si riproporrà una situazione simile. I controlli previsti per la sicurezza del volo impediscono che un errore umano o tecnico possa causare una serie di reazioni a catena che portano alla catastrofe. 26 verdetà
2 cacissimi atti ad impedire il verificarsi di un errore, atti ad annullare le conseguenze di questo errore. Ma andiamo con ordine e vediamo prima le dimensioni del problema errori in medicina, le cause principali (che raramente, come vedremo, sono da imputare ad un singolo operatore sanitario) ed infine quello che si sta cercando di fare per rendere la pratica della medicina ancora più sicura. Impressionante il numero di decessi per errori medici Le dimensioni del problema spaventano: in Italia, secondo alcune stime sia dell Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (AAROI) che dell associazione nazionale delle imprese assicuratrici (ANIA), il numero dei decessi annui per errori medici varia da a Come dire da 40 a 80 morti al giorno circa. I costi di questi errori sono esorbitanti: circa l 1% del PIL: 10 miliardi di euro l anno. Il 50% di questi errori, ed è questo il dato preoccupante, sarebbero evitabili. Negli USA queste cifre vanno moltiplicate per quattro: si parla di circa morti ogni anno. Si tratta ovviamente di stime. Dati certi purtroppo non sono disponibili perché non esiste un registro degli errori medici. Consideriamole più o meno valide tenendo anche presente che molti errori commessi negli ospedali non vengono riconosciuti o sono, invece, taciuti. In altre parole, gli errori dei medici causano più morti degli incidenti stradali. Mi chiedo da medico: se causiamo più morti di quante vite salviamo, se dobbiamo rispettare l ammonimento ippocratico primum non nocere, allora è meglio farsi da parte, è meglio lasciar fare alla natura. Non è così, fortunatamente per i pazienti (e anche per noi medici). Sono di più le vite salvate. E di gran lunga! Analizziamo però il problema. Nasconderlo, non servirebbe. Né ai medici né tantomeno ai pazienti. Le cause degli errori medici: intervento non adeguato, intervento omesso, diagnosi sbagliata L errore medico consiste fondamentalmente in un mancato intervento (omissione) o in un intervento inappropriato. A questi due comportamenti fa seguito un evento avverso clinicamente significativo, vale a dire un danno o la morte del paziente. Va subito chiarito, ed è importante, che non tutti gli eventi avversi sono però dovuti ad errori medici. Solo gli eventi avversi evitabili sono classificabili come errori. Capire ciò è fondamentale se non si vuole ricondurre la morte di ogni singolo paziente ad un errore medico. Purtroppo nell immaginario collettivo le aspettative nei confronti della sanità sono cresciute a causa anche degli enormi progressi della scienza medica, e molto spesso, in caso di insuccesso, si recrimina sul medico o sulla sanità in generale anche quando il paziente ha ricevuto cure adeguate. Restringiamo quindi l errore medico ad un azione o ad un omissione che potevano e dovevano essere evitate e che hanno conseguenze cliniche sul malato. Facciamo degli esempi. Azione erronea: un medico rimuove il rene sano lasciando in sede quello affetto da neoplasia. L azione è palesemenverdetà 27
3 te sbagliata; poteva e doveva essere evitata. Omissione: gli esami di laboratorio di un paziente indicano un valore basso di globuli rossi nel sangue: il medico non prescrive la trasfusione di sangue per correggere l anemia ed evitare pericolose conseguenze. L errore è chiaro. A queste due categorie di errori (che possiamo definire errori di terapia, inappropriata o mancata che sia), va aggiunta una terza categoria: quella che comprende gli errori diagnostici. Pensate per esempio alla mancata diagnosi di un tumore attraverso la lettura di una radiografia. Questo errore conduce ad un evento avverso indirettamente, per ritardo nella cura o per sbagliata prestazione medica. La decisione medica che fa seguito ad un errore diagnostico causa poi l evento avverso, ma l errore è generato dalla diagnosi sbagliata. Gli errori diagnostici sono più difficili da individuare ma non sono meno frequenti degli errori dovuti ad omissione o azione medica inappropriata. Spesso gli errori sono dovuti a carenze delle strutture sanitarie Fino a pochi anni fa, la scienza medica non aveva sufficientemente indagato su se stessa, sulla sua stessa possibilità di sbagliare. O meglio: sui libri di medicina si è sempre insegnato come evitare gli errori di diagnosi o terapia, ma non si era mai indagato con metodologia rigorosa sulle cause, sulla frequenza e sulla prevenzione degli errori. In altre parole il fenomeno è stato per molto tempo ignorato. Da circa venti anni invece, gli errori in medicina sono oggetto di numerosi studi, volti a stabilire la frequenza, le cause e tutte le possibili strategie per prevenirli. Proprio partendo dall esperienza acquisita nel settore del trasporto aereo, settore di alta complessità ed alto rischio, sono state riconosciute fondamentalmente tre possibili cause di errori medici. Esse sono: 1) cause remote (i cosiddetti errori latenti); 2) cause immediate (dovute al singolo operatore) e 3) mancato controllo o mancato impedimento delle conseguenze. Le cause remote (definite significativamente dagli autori anglosassoni come errors waiting to happen, errori che aspettano di accadere) sono dovuti a carenze strutturali, organiche, od ad una sbagliata gestione delle risorse. Pensiamo ad esempio, ad un ospedale che per mancanza di personale sia costretto a far eseguire ai propri operatori sanitari turnazioni eccessive, provocando un carico di lavoro troppo gravoso o che, per mancanza di fondi non fornisca ai propri chirurghi un adeguato strumentario. Eseguire interventi complessi di chirurgia, per esempio, implica la necessità di disporre da parte del chirurgo di uno strumentario continuamente revisionato, funzionate ed efficace. Nella stessa categoria rientrano le progettazioni inadeguate degli ambienti ospedalieri (noto il caso di un paziente colto da infarto, che non ha potuto ricevere tempestivo soccorso perché si era persa la chiave di accesso ad un ala dell ospedale), impossibilità di comunicazione tra le varie professionalità, organizzazione del lavoro inefficace e così via. Altre volte gli errori vanno imputati agli operatori medici e sanitari Le cause immediate riguardano invece gli errori commessi dai singoli operatori (interfaccia operatore-paziente). Possono essere dovuti a inesperienza, negligenza, scarsa attenzione, insufficiente competenza clinica ma, anche e soprattutto, a violazioni di protocolli prestabiliti. Rientrano in questa categoria anche gli errori commessi a causa di prescrizioni scritte con grafia illeggibile. E noto e riportato nella letteratura scientifica, il caso di un farmacista che ha erroneamente inter- 28 verdetà
4 pretato la grafia di un medico fornendo un farmaco completamente diverso da quello prescritto, con conseguenze fatali per il paziente. La terza categoria riguarda i mancati controlli o il mancato impedimento delle conseguenze di un errore. Mi riferisco per esempio a un insufficiente supervisione di medici giovani, inesperti ma anche alla mancanza di stesura di semplici protocolli che ogni operatore sanitario deve rispettare. Rientrano in questa tipologia di errore anche i mancati controlli da eseguire prima di interventi chirurgici, o al termine di prescrizione di cure mediche, la mancanza di dispositivi che segnalino in maniera visibile condizioni patologiche non frequenti (allergie, malattie rare). Per prevenire, dare la possibilità ai medici di denunciare i propri errori Lo studio analitico delle cause pone le premesse per la prevenzione dell errore. Il primo concetto che ne è derivato è quello di fornire all operatore sanitario un mezzo per denunciare i propri errori. Colpevolizzarlo serve solo a nascondere l errore. Renderlo pubblico invece, serve a prevenire lo stesso errore in futuro. In alcuni ospedali americani (ad esempio il Veteran s Administration Hospital System a New York), il medico ha già la possibilità di denunciare in anonimo i propri errori. Se la cosa vi indigna, sappiate che lo stesso meccanismo di denuncia in anonimo si verifica, già da tempo, per il personale delle compagnie aeree, della NASA ed in alcune industrie nucleari, con il solo risultato che in questi settori la sicurezza è aumentata. Si identifica il meccanismo che ha causato l errore umano e si mettono in atto meccanismi per prevenirlo o annullare le sue conseguenze. Il secondo concetto importante che è derivato dallo studio sistematico degli errori in medicina, è quello di creare un ambiente (ospedale o ambulatorio che sia) dove la possibilità di commettere un errore è ridotta al minimo. Questo comporta interventi politici ed organizzativi che garantiscano efficienza e preparazione del personale, strutture edilizie e strumentario adeguati. Agire cioè sulle cause remote dell errore senza aspettare che questo si verifichi per poi intervenire in ritardo (errors waiting to happen, ricordate?). mediche, le rendano omogenee e forniscano a tutto il personale la possibilità di controllare l interfaccia paziente-operatore sanitario. Ecco due esempi. 1) Eliminare la grafia personale per le prescrizione di ordini medici attraverso l introduzione di una cartella clinica computerizzata. Se un medico scrive con grafia non chiara un dosaggio di un farmaco, l infermiere può somministrare la dose non corretta, ma se lo stesso medico digita su una tastiera di un computer, un quantitativo erroneo di un farmaco, lo steso computer impedirà al medico si inserire quel dosaggio, perché il programma lo riconosce come non corretto. E l infermiere leggendo la dose al computer non dovrà interpretare la grafia del medico. Un eventuale errore verrebbe così annullato. 2) Eseguire una serie di controlli indipendenti (eseguiti cioè da personale di vari reparti) prima di una procedura. Pensiamo ad un intervento chirurgico. La sera prima il chirurgo demarca con un SI il lato (sinistro o destro) dove intende operare (in caso, per esempio di organi bilaterali come reni o polmoni ecc), l infermiere di reparto compila una sua lista di controllo, indipendentemente dal chirurgo, annotando e controllando il sito scelto per l intervento, le possibili allergie, gli esami di laboratorio e molti altri parametri. All arrivo del Stabilire dei protocolli chiari per le procedure mediche Ma non solo: istituire protocolli all interno del sistema sanità che semplifichino le procedure verdetà 29
5 paziente in sala operatoria, il team di infermieri (indipendente dal team del reparto) esegue gli stessi controlli incrociando i dati e verificandone la correttezza. E un po quello che fanno i due piloti in cabina di pilotaggio prima di iniziare il volo. Scorrono una check list, una lista di controllo. Solo dopo averla spuntata tutta, ricevono l OK per il decollo. Gli esempi potrebbero continuare. A tranquillizzare il lettore c è il fatto che molti di questi sistemi di controllo sono già in atto ed efficaci in molti ospedali italiani e presto saranno obbligatori in tutti. In un futuro sistemi computerizzati di lettura ottica di braccialetti dei pazienti con codici a barra verranno introdotti nella pratica clinica e forniranno dati del pazienti all operatore sanitario che si accinge ad eseguire una terapia (eventuali allergie per esempio). Errato colpevolizzare sempre il medico Da questa rapida disamina degli errori in medicina si comprende come, molto spesso, il responsabile del singolo errore medico non è il singolo operatore sanitario. Egli, è l elemento finale di un lungo processo erroneo. E mancata l organizzazione e sono mancati i controlli. Pensare che l errore in un sistema sanitario sia sempre e solo dovuto al singolo medico o singolo operatore sanitario, genera una serie di effetti negativi: il medico tende a non dichiarare il suo comportamento, si ignorano le corresponsabilità dell intero sistema e non si aiuta a prevenire il ripetersi di un simile errore. Così ragionando, si genera nell immaginario collettivo, l ingiusta idea di una sanità ostile al paziente, fatta di medici distratti, frettolosi ed impreparati. La realtà come sappiamo è ben diversa. La realtà è quella di una sanità che pur se con i limiti della scienza medica e con la componente umana dell errore, è rappresentata da personale altamente preparato e specializzato, attento ai propri pazienti ai quali dedica la maggior parte del proprio tempo con dedizione e professionalità. Ogni giorno ed ogni anno le vite umane salvate negli ambulatori, nelle corsie e nelle sale operatorie, superano di un numero infinito di volte, gli errori commessi proprio nel tentativo di raggiungere l unico obbiettivo della medicina: curare. E auspicabile che altre categorie professionali, quali giudici, magistrati, avvocati e giornalisti - tanto per citare alcune professioni con forte impatto sociale - facciano la stessa analisi dei propri errori applicando quel criterio di rigore scientifico che noi medici stiamo applicando all analisi della nostra professione. Così come hanno fatto i piloti. 30 verdetà
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