TUMORI DELLA MAMMELLA

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1 TUMORI DELLA MAMMELLA

2 INFORMAZIONI GENERALI La mammella Struttura e funzione della mammella La mammella è costituita da grasso (tessuto adiposo), tessuto connettivo e tessuto ghiandolare. Quest'ultimo è suddiviso in lobi, dai quali si diparte una rete di dotti che si diramano fino al capezzolo. Durante la gravidanza la ghiandola mammaria si prepara a secernere il latte per il futuro neonato. È raro che le mammelle siano perfettamente uguali tra loro. Inoltre, la mammella si modifica nelle diverse fasi del ciclo mestruale e a volte la struttura risulta nodulare proprio prima della mestruazione. Al di sotto della cute, una propaggine del tessuto mammario si estende fino al cavo ascellare. L'ascella contiene anche un gruppo di linfoghiandole (chiamate anche linfonodi) che fanno parte del sistema linfatico. Ci sono linfonodi anche vicino allo sterno e dietro le clavicole. (Lymph nodes in the armpit: linfonodi nel cavo ascellare; Internal mammary lymph nodes: linfonodi mammari interni; Muscle: muscolo; Rib: costola; Lobe: lobo; Fatty tissue: tessuto adiposo; Nipple: capezzolo; Milk duct: condotto del latte) 2

3 I tumori della mammella La maggior parte dei noduli mammari sono benigni e non maligni. Le cause più comuni dei noduli mammari benigni sono cisti (sacche di liquido che si formano nel tessuto mammario solitamente a causa dell ostruzione di un dotto galattoforo) o fibroadenomi (tumori solidi fatti di tessuto ghiandolare e fibroso). I noduli mammari benigni richiedono semplici trattamenti medici o chirurgici. Se eseguendo l autoesame del seno notate la presenza di un nodulo o se vi sembra che la mammella sia diversa, non perdete tempo e fatevi visitare dal vostro ginecologo o, se possibile, dal senologo. Qualsiasi modifica della mammella dovrebbe essere sempre esaminata, perché, benché la maggior parte dei noduli mammari siano benigni, devono comunque essere controllati per escludere la possibilità che siano di natura maligna o precancerosa. Inoltre, nel caso in cui lo fossero, più precoce è il trattamento, migliori sono le probabilità di guarigione. Il tumore della mammella negli uomini Queste informazioni riguardano il cancro della mammella negli uomini e andrebbero lette insieme alle informazioni nel paragrafo i tumori della mammella. Le cellule tumorali si possono sviluppare in una piccola quantità di tessuto mammario che negli uomini si trova dietro ai capezzoli. Il cancro della mammella è molto più comune nelle donne che negli uomini e ogni 100 casi di tumore 1 si verifica nell uomo. Cause del cancro della mammella negli uomini La causa del cancro della mammella negli uomini non è ancora del tutto chiara, ma alcuni uomini sembrano essere più a rischio nel sviluppare la malattia. Questo cancro così raro molto spesso si verifica in uomini di età superiore ai 60 anni. I più predisposti sono uomini che hanno: - diagnosi di cancro del seno in più parenti stretti (uomini o donne) della stessa famiglia; - diagnosi di cancro in entrambe le mammelle in un parente stretto; - diagnosi di cancro del seno in un parente stretto al di sotto dei 40 anni; - diagnosi di altre forme di tumore, soprattutto dell ovaio e del colon, nonché della mammella, in componenti della stessa famiglia; Esistono luoghi di cura specialistici rivolti alle persone che possono avere un crescente rischio di sviluppare questo tumore a causa di una storia di tumore in famiglia. Queste sono conosciute come cliniche per il tumore genetico famigliare. Il tuo medico può indirizzarti ad una di queste se pensa che tu possa essere a rischio elevato di sviluppare un tumore della mammella. Gli uomini che posseggono alti livelli di estrogeno o gli uomini che sono stati esposti per più volte a radiazioni (specialmente in tenera età), in circostanze rare possono essere soggetti a rischio nello sviluppo del tumore della mammella. Maggiormente a rischio sono comunque gli uomini che hanno una rara anomalia cromosomica chiamata Sindrome di Klinefelter che si manifesta con la presenza di un cromosoma femminile in più. 3

4 Tipologie di tumori della mammella Nella donna ma anche nell uomo esistono differenti tipi di tumori della mammella. Il più comune negli uomini è chiamato carcinoma invasivo duttale. Altri tipi, più rari, sono il carcinoma infiammatorio, la malattia di Paget della mammella e una condizione precancerosa conosciuta come carcinoma duttale in situ (DICIS). I sintomi Il sintomo più comune è costituito da una massa informe nella zona della mammella. Altri segnali possono essere dati dal verificarsi di variazioni nelle dimensioni e nella forma del seno, dalla presenza di una piaga sulla pelle, da una secrezione del liquido del capezzolo oppure da una retrazione dello stesso. Un altro possibile sintomo è un irritazione del capezzolo o dell area circostante. Come diagnosticarlo Il medico appurerà la natura di un nodulo tramite un'attenta palpazione della zona interessata. Successivi esami aiuteranno a confermare la diagnosi e a capire dove il tumore si è diffuso. Mammografia: si tratta di un indagine radiologica della mammella, che risulta particolarmente utile per individuare modificazioni iniziali della ghiandola mammaria quando può essere difficile palpare un nodulo. Per diagnosticare il tumore della mammella negli uomini solitamente è più utile l uso di onde sonore. Ecografia: le onde sonore sono usate per vedere se la massa presente nella mammella è solida o contiene del liquido. Le mammelle vengono spalmate con un sottile strato di apposito gel; su tutta la regione mammaria si fa, quindi, scorrere un piccolo strumento (sonda ecografica), simile ad un microfono, che emette ultrasuoni. Le riflessioni di questo fascio di ultrasuoni vengono convertite in immagini tramite un computer. Agoaspirato: un ago sottile e una siringa vengono usati per prelevare un campione di cellule dal nodulo mammario; il campione viene quindi inviato in laboratorio per l esame citologico, ossia per vedere se contiene cellule maligne. A volte, soprattutto se il nodulo è di piccole dimensioni, l agoaspirato si esegue nel reparto di radiologia. In questo caso, l operatore esegue la procedura sotto controllo radiografico o ecografico per verificare che la biopsia sia eseguita proprio nella lesione. Egli discuterà con voi la modalità più idonea per il vostro caso. Macro-agobiopsia: questa tecnica si esegue con un ago di calibro più grande di quello usato per l agoaspirato. Si effettua a volte in anestesia locale e consente di eseguire una biopsia, ossia di prelevare un piccolo campione di tessuto dal nodulo, che viene quindi inviato in laboratorio per individuare eventuali segni di carcinoma. Analisi del sangue: Le analisi del sangue servono per controllare le vostre condizioni generali prima di ogni intervento. 4

5 Classificazione e gradazione Classificazione del carcinoma mammario La classificazione del carcinoma si riferisce alle sue dimensioni e alle zone in cui si è diffuso. Tale classificazione è utile perché dal tipo di tumore dipende il tipo di trattamento a cui sottoporsi. In alcune persone, il tumore può diffondersi in altre parti del corpo, attraverso il sangue o il sistema linfatico. Tale sistema è costituito da una rete di linfonodi collegati in tutto l'organismo da minuscoli vasi detti vasi linfatici. Nel sistema linfatico fluisce un liquido giallo (linfa) contenente i linfociti, ossia le cellule che devono combattere le malattie. Il medico solitamente esamina i linfonodi vicini per classificare il tipo di tumore. Solitamente il carcinoma della mammella si classifica secondo quattro stadi. Parte dallo stadio 1 che identifica un tumore piccolo e localizzato, fino ad arrivare allo stadio 4 dove la malattia si è diffusa in altre parti del corpo. Se il tumore ha intaccato altri organi del corpo il carcinoma viene definito come secondario o metastatico. Stadiazione del carcinoma mammario: stadio 1: tumore con diametro massimo non superiore a 2 cm.; i linfonodi ascellari sono indenni e le cellule neoplastiche non si sono diffuse ad altri organi; stadio 2: tumore con diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm o i linfonodi ascellari sono invasi, oppure rivela entrambe queste caratteristiche, ma le cellule neoplastiche non si sono diffuse apparentemente ad altri organi; stadio 3: tumore con diametro massimo fino a 5 cm ed è fisso alle strutture vicine (cute o muscolo); i linfonodi sono usualmente invasi, ma le cellule neoplastiche non si sono diffuse apparentemente oltre la mammella né ai linfonodi ascellari; stadio 4: tumore non importa di quale diametro, i linfonodi sono di solito invasi e le cellule neoplastiche si sono diffuse ad altri siti corporei. In questo caso si parla di carcinoma mammario metastatico. Il grado Questo termine tecnico serve per descrivere le caratteristiche delle cellule neoplastiche al microscopio. Il grado indica la rapidità con cui le cellule tumorali possono infiltrarsi. Tre sono i gradi di classificazione del cancro della mammella, e precisamente: grado 1 (grado basso): le cellule tumorali sono molto simili alle cellule normali del tessuto mammario; di solito crescono lentamente e difficilmente si diffondono a distanza; grado 2 (grado medio); grado 3 (grado elevato): le cellule tumorali hanno un aspetto molto anomalo; crescono più rapidamente e si diffondono a distanza. Cura Dal momento che il tumore della mammella negli uomini è molto raro, ci sono pochissime ricerche che riguardano i trattamenti, così solitamente viene trattato come nelle donne. 5

6 Chirurgia: per la maggior parte degli uomini la chirurgia è il primo trattamento scelto, anche se di solito negli uomini non è possibile rimuovere solo la massa tumorale (nodulectomia) in quanto la maggior parte degli uomini hanno poco tessuto mammario e il tumore spesso è vicino o sotto al capezzolo. Spesso è quindi necessario rimuovere sia il tessuto mammario che il capezzolo (mastectomia). Può succedere che anche alcuni dei linfonodi presenti sotto il braccio debbano essere rimossi. Terapia ormonale: la maggior parte dei tumori della mammella hanno bisogno dell ormone estrogeno per svilupparsi. L estrogeno è un ormone sessuale femminile, ma è presente anche negli uomini in piccola parte. La terapia ormonale è molto efficace nel ridurre la quantità di estrogeni nel corpo ed è utilizzata per tentare di prevenire la ricomparsa del cancro dopo l intervento chirurgico. La terapia ormonale è usata anche per ridurre il tumore dopo la chirurgia iniziale. Tamoxifen: è la terapia ormonale comunemente usata per il carcinoma della mammella. Tale farmaco attacca i recettori estrogeni che si trovano sulla superficie delle cellule neoplastiche. Impedendo l ingresso degli estrogeni le cellule smettono di crescere e di dividersi. Solitamente il Tamoxifen produce anche nell uomo gli stessi effetti prodotti nella donna. Può succedere che alcuni uomini incorrano in problemi di erezione. Inibitori della aromatase: alcuni di questi sono letrozolo, anastrozolo e exemestano. Negli uomini l estrogeno è costituito da una trasformazione degli ormoni sessuali maschili (androgeni). Questa trasformazione avviene grazie ad un enzima chiamato aromatase. Gli inibitori di aromatase sono farmaci che bloccano l aromatase e di conseguenza la formazione di estrogeni. Se vengono usati gli inibitori della aromatase devono essere somministrati con farmaci come il goserelin (Zoladex ) che diminuiscono la produzione di androgeni. Chemioterapia: la chemioterapia consiste nell utilizzo di farmaci anti-tumorali (citotossici) per distruggere le cellule neoplastiche. Può essere effettuata dopo l intervento chirurgico se il medico pensa che ci sia stato un alto rischio che le cellule neoplastiche si siano diffuse dal seno ad altre parti del corpo, prima che il tumore fosse rimosso. Solitamente viene fatta se sono state trovate cellule neoplastiche nei linfonodi sotto il braccio oppure se sono presenti metastasi. I farmaci chemioterapici usati per gli uomini sono gli stessi usati per le donne. Il medico discuterà con il paziente se la chemioterapia è necessaria nella sua situazione. Radioterapia: la radioterapia utilizza raggi ad alta energia per distruggere le cellule neoplastiche. Può essere usata per ridurre la possibilità di ricomparsa del cancro dopo l operazione e per ridurre il dolore causato dalla diffusione del cancro anche in altre parti del corpo, per esempio nelle ossa. Studi clinici La ricerca relativa ai trattamenti del carcinoma della mammella negli uomini è attualmente in itinere. Gli oncologi utilizzano studi clinici (trials clinici) per valutare nuovi trattamenti. Prima che uno studio clinico venga effettuato, una commissione etica deve approvarlo, affinché ne sia chiara l utilità per il paziente. Ti potrebbe essere chiesto di prendere parte ad un trial clinico. Il tuo medico ha l obbligo di discutere il trattamento con te e informarti nel modo più completo possibile sullo studio nel quale potresti essere coinvolto. Puoi decidere anche di non partecipare o di ritirarti dallo studio in qualsiasi momento. 6

7 Sensazioni Quando viene diagnosticato un tumore raro, spesso è difficile trovare informazioni e supporto. Gli uomini dicono di provare differenti emozioni, inclusa la rabbia, il risentimento, un senso di colpa, l ansia e la paura. Inoltre, alcuni di loro trovano difficile e imbarazzante parlare del carcinoma alla mammella, anche perché è una patologia più comune nella donna. Queste sono tutte reazioni normali che fanno parte del processo di consapevolezza attraverso cui molte persone devono passare per far fronte alla propria malattia. CAUSE & DIAGNOSI Cause Cause del carcinoma della mammella Le cause del cancro della mammella non sono ancora del tutto chiare. Il rischio di sviluppare il cancro della mammella è molto basso nelle donne giovani, ma il rischio aumenta con l età. Più della metà dei casi di carcinoma della mammella si verificano in donne di età superiore a 65 anni. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta secondo i fattori sotto riportati: - Se la donna ha già avuto un cancro della mammella - Se ha avuto un cancro della mammella benigno (carcinoma lobulare in situ o iperplasia lobulare atipica) - Se le donne stanno facendo una terapia ormonale sostitutiva (HRT) o l hanno fatta di recente. Le giovani donne che fanno una cura ormonale sostitutiva a causa di una menopausa precoce o a causa della rimozione delle ovaie non hanno un crescente rischio di cancro della mammella fino all età di 50 anni. L assunzione della pillola anticoncezionale aumenta in minima parte la possibilità per la donna di sviluppare il cancro della mammella. Le donne che non hanno figli sono di poco più predisposte a sviluppare questo tipo di cancro rispetto a quelle che hanno figli. - Le donne che hanno la prima mestruazione precocemente o che hanno una ritardata menopausa hanno un rischio maggiore minimo di sviluppare il cancro della mammella. - Le donne che non hanno mai allattato al seno sono in minima parte più predisposte di quelle che hanno allattato per più di un anno. - Essere in soprappeso una volta entrate in menopausa può aumentare il rischio di cancro della mammella - Può aumentare il rischio l assunzione di molti alcolici per più anni. Difetto genetico ereditario Un numero molto esiguo di casi di carcinoma della mammella è causato da un difetto genetico ereditario. I geni anomali che possono determinare un accresciuto rischio di sviluppare la malattia sono BRCA1 e BRCA2. I fattori che possono essere indicativi della potenziale presenza di un difetto genetico ereditario sono: diagnosi di cancro del seno in più parenti stretti della stessa famiglia; diagnosi di altre forme di tumore, soprattutto dell ovaio e del colon, nonché della mammella, in componenti della stessa famiglia; diagnosi di cancro del seno in un parente stretto al di sotto dei 40 anni; diagnosi di cancro del seno bilaterale in un parente stretto. 7

8 Sintomi Nella maggior parte delle donne, il carcinoma della mammella si manifesta come una massa indolore nel seno. Altri segni possono includere: - variazioni nelle dimensioni e nella forma del seno - ritrazione della pelle del seno - ispessimento del tessuto mammario - retrazione di un capezzolo - formazione di una massa dietro al capezzolo - un irritazione (tipo eczema) del capezzolo - perdite di sangue dal capezzolo (molto raro) - un gonfiore o un accumulo sotto l ascella Il dolore al seno è molto raro come sintomo del carcinoma della mammella. Infatti, molte donne che sono sane sentono il seno granuloso e morbido prima del ciclo. Alcuni tipi di tumori benigni possono provocare dolore. Diagnosi L iter diagnostico comincerà probabilmente dal vostro medico di famiglia che vi visiterà e vi prescriverà gli esami e le radiografie che riterrà opportuni. Può anche darsi che vi invii in ospedale, o in un centro oncologico, per un consulto o un trattamento specialistico. In ospedale, il chirurgo oncologo che vi visiterà vorrà conoscere la vostra storia clinica prima di procedere alla visita. Quindi vi ispezionerà e vi palperà le mammelle per rilevare se vi sono noduli o addensamenti ghiandolari, dopo vi palperà sotto le ascelle e alla base del collo per rilevare eventuali linfonodi aumentati di volume. Una radiografia del torace ed esami del sangue possono essere eseguiti per controllare lo stato generale. Le metodiche che illustreremo brevemente di seguito servono tutte per diagnosticare il carcinoma mammario e il chirurgo oncologo può decidere di sottoporvi ad uno solo o a più di questi esami strumentali. Mammografia Si tratta di un indagine radiologica della mammella, che risulta particolarmente utile per individuare modificazioni iniziali della ghiandola mammaria quando può essere difficile palpare un nodulo. Dovrete spogliarvi nella parte superiore del corpo. Il radiologo vi posizionerà in modo tale da che i seni siano rivolti verso la macchina che emana i raggi X. Per ogni seno saranno eseguite due mammografie da diverse angolazioni. Per alcune donne la mammografia è fastidiosa in quanto si deve esercitare una certa pressione sulle mammelle, al fine di ottenere una chiara immagine del seno, ma ciò dura solo pochi minuti e non è nocivo per la ghiandola mammaria. La mammografia viene effettuata solitamente su donne di età superiore ai 35 anni. Nelle donne più giovani il tessuto mammario è più denso e ciò rende difficoltoso cogliere qualche cambiamento con la mammografia. 8

9 Ecografia È una metodica indolore che dura solo qualche minuto. È una tecnica che utilizza le riflessioni di un fascio di ultrasuoni per formare un immagine degli organi interni del nostro corpo. Di solito si esegue nelle donne di età inferiore a 35 anni, le cui mammelle sono troppo dense per essere ben visualizzate alla mammografia. Si usa anche per vedere se un nodulo è solido o contiene liquido (cisti). Le mammelle vengono spalmate con un sottile strato di apposito gel; su tutta la regione mammaria si fa, quindi, scorrere un piccolo strumento (sonda ecografica), simile ad un microfono, che emette ultrasuoni. Le riflessioni di questo fascio di ultrasuoni vengono convertite in immagini tramite un computer. Eco-color doppler Alcuni tipi di ecografo sono in grado di visualizzare i vasi che alimentano il nodulo e ciò può essere molto utile per differenziare le lesioni benigne da quelle maligne. I vasi appaiono sul monitor sotto forma di macchie di colore rosso o blu. Agoaspirato È una procedura semplice e di breve durata che si esegue in ambulatorio. Un ago sottile e una siringa vengono usati per prelevare un campione di cellule dal nodulo mammario; il campione viene quindi inviato in laboratorio per l esame citologico, ossia per vedere se contiene cellule maligne. Questa tecnica può essere usata anche per drenare una cisti benigna. Essendo la ghiandola mammaria sensibile, la procedura può risultare leggermente fastidiosa. A volte, soprattutto se il nodulo è di piccole dimensioni, l agoaspirato si esegue nel reparto di radiologia. In questo caso, l operatore esegue la procedura sotto controllo radiografico o ecografico per verificare che la biopsia sia eseguita proprio nella lesione. Egli discuterà con voi la modalità più idonea per il vostro caso. Macro-agobiopsia Questa tecnica si esegue con un ago di calibro più grande di quello usato per l agoaspirato. Si effettua a volte in anestesia locale e consente di eseguire una biopsia, ossia di prelevare un piccolo campione di tessuto dal nodulo, che viene quindi inviato in laboratorio per individuare eventuali segni di carcinoma. Analisi del sangue Le analisi del sangue servono per controllare le vostre condizioni generali. Si determineranno i valori dell emocromo (conta delle cellule ematiche), della funzione epato-renale e anche i livelli di alcuni marker, che sono particolari sostanze chimiche che possono essere prodotte dalle cellule tumorali. 9

10 Biopsia escissionale Questa tecnica si esegue con la paziente in anestesia generale o totale e consente di prelevare l intero nodulo, che viene poi inviato in laboratorio per l esame istologico. Ciò può significare essere ospedalizzate per una notte, ma in alcuni centri la procedura viene eseguita come intervento ambulatoriale (o di day surgery). Se il nodulo è troppo piccolo per essere palpabile, ma è stato visualizzato alla radiografia o all ecografia, il radiologo dovrà evidenziare l area interessata per agevolare il chirurgo nel reperire la lesione. A tale scopo, dopo aver praticato un anestesia locale, introdurrà un filo di repere molto sottile sotto controllo radiografico o ecografico. Il filo metallico sarà la guida che il chirurgo seguirà per reperire il nodulo. In alcuni centri si usa il radiorepere ossia la somministrazione intra- e perilesionale di un isotopo radioattivo che consente poi al chirurgo, al tavolo operatorio, di rilevare il nodulo per mezzo di un rilevatore di radioattività e di reperire anche il linfonodo o i linfonodi ascellari che hanno drenato la linfa dal nodulo linfonodo sentinella. In altri centri si usa un colorante vitale. Alcune unità altamente specializzate sono in grado di fornire un servizio diagnostico, inclusi alcuni esami di laboratorio, in 24 ore, ma nei grandi ospedali generali i tempi di attesa dei risultati degli accertamenti sono più lunghi. Chiaramente questo sarà per voi un periodo di grande ansia e forse vi potrà essere utile parlare delle vostre preoccupazioni con il partner, con una cara amica o con un parente. Test HER2 e cancro della mammella L HER2 è una proteina che può colpire la crescita delle cellule tumorali. Tali informazioni andrebbero lette insieme a quelle relative al carcinoma della mammella e al trastuzumab (Herceptin ). HER2 Per capire meglio come funziona l HER2, prima di tutto è necessario sapere qualcosa sui recettori e i fattori di crescita. Recettori: sono particolari proteine presenti sulla superficie delle cellule. Altre proteine o agenti chimici che circolano nel corpo possono attaccarsi a questi recettori causando cambiamenti nelle cellule (per esempio, le rendono riproducibili). Fattori di crescita: sono agenti chimici che si attaccano ai recettori stimolando la crescita delle cellule. HER2 è una proteina che si trova sulla superficie di alcune cellule tumorali. È costituita da un particolare gene chiamato l HER2/ neugene. Tale proteina è un recettore per un particolare fattore di crescita chiamato fattore di crescita epidermoidale umano, che per natura si trova nel corpo umano. Quando tale fattore di crescita si attacca ai recettori dell HER2 presenti sulle cellule tumorali, può provocare la loro crescita e divisione. Alcune cellule tumorali hanno più recettori di HER2 rispetto ad altri. In questo caso il tumore è detto HER2-positivo. Si pensa che 1 su 5 donne con il cancro della mammella sia affetta da un tumore HER2-positivo. Il carcinoma della mammella HER2-positivo I tumori che sono HER2-positivi tendono a crescere più velocemente rispetto ad altri tipi di tumori della mammella. Sapere che il tumore è di tipo HER2-positivo a volte può influenzare la scelta della 10

11 cura. Per combattere il cancro della mammella HER2-positivo è stato sviluppato un farmaco chiamato trastuzumab (comunemente conosciuto come Herceptin ) che è un tipo di anticorpo monoclonale. Gli anticorpi monoclonali sono trattamenti che possono mirare a particolari proteine nel corpo. L Herceptin si attacca alla proteina HER2 e impedisce al fattore di crescita epidermale umano di raggiungere le cellule tumorali e di stimolarne la crescita. L Herceptin funziona solamente in persone che possiedono un alto livello di proteina HER2. L Herceptin e il carcinoma della mammella Recenti ricerche dimostrano che l Herceptin aiuta ad evitare una recidiva nelle donne con cancro della mammella. Già da tempo si sapeva che la chemioterapia e la terapia ormonale possono ridurre questo rischio. Alcuni studi hanno provato a somministrare ad un gruppo di pazienti l Herceptin durante la chemioterapia (un altro gruppo di pazienti è invece stato sottoposto solo a chemioterapia) per vedere se si riduceva il rischio di una recidiva. I risultati ottenuti sono stati molto promettenti, infatti si verificava una recidiva solo alla metà delle donne che avevano fatto la chemioterapia assumendo contemporaneamente l Herceptin. L Herceptin e il carcinoma della mammella metastatico L Herceptin può essere utilizzata anche per curare il carcinoma della mammella secondario (tumore che si è già diffuso) e può essere usata da sola o in combinazione con la chemioterapia. HER2 e la terapia ormonale Le terapie ormonali possono rallentare o addirittura fermare la crescita delle cellule tumorali: - alterando il livello di ormoni femminili che sono prodotti naturalmente dal nostro corpo - prevenendo l assorbimento degli ormoni da parte delle cellule tumorali Le terapie ormonali sono più efficaci nelle donne le cui cellule tumorali hanno recettori per l estrogeno e/o il progesterone. Questi tumori vengono definiti recettori degli estrogeni (RE) positivi o recettori del progesterone (RP) positivi. Ci sono vari tipi di terapie ormonali che funziono in modi lievemente diversi. L esame HER2 Ci sono degli esami che possono essere fatti per capire se una donna ha un carcin0oma della mammella HER2-positivo. L esame può essere fatto contemporaneamente ad un iniziale intervento chirurgico del carcinoma della mammella e può essere usato un campione di tessuto tumorale di una precedente biopsia o di un precedente intervento chirurgico. I principali metodi usati per l esame HER2 sono l analisi immunoistochimica (IHC) e l ibridazione fluorescente in-situ (FISH). Immunoistochimica (IHC): può mostrare la quantità di proteina HER2 presente nel campione tumorale. Il livello di HER2 viene calcolato su una scala da 0 a significa che è presente una normale quantità di proteina HER2 e il risultato è HER2 negativo - 2+ significa che è presente una modica quantità di proteina HER2-3+ significa che è presente una quantità di proteina HER2 superiore alla norma e il risultato è HER2-positivo 11

12 Ibridazione fluorescente in-situ (FISH): mentre l IHC misura il livello di proteina presente nel campione tumorale, il FISH la quantità di HER2/neugene presente in ogni cellula. Questo è il gene responsabile della sovrapproduzione di proteina HER2. Non ci sono scale di valutazione per l esame FISH, ma: - se il risultato è FISH-negativo, è presente un livello normale di gene - se il risultato è FISH-positivo, è presente una eccessiva quantità di gene. Questo caso a volte è detto amplificazione del gene. Dopo la diagnosi del carcinoma della mammella Se gli esami dimostrano che sei affetto da carcinoma della mammella, dovrai cercare un team medico adeguato per curare tale patologia e per avere tutte le informazioni e il supporto necessario. Tale team è definito team multidisciplinare ed normalmente include: - chirurghi esperti in carcinoma della mammella - infermieri che diano informazioni e supporto - medici oncologi esperti nel curare il carcinoma della mammella con chemioterapia, radioterapia, terapia ormonale e terapia biologica - radiologi che aiutino ad analizzare le mammografie - medici patologi che aiutino nell analizzare la tipologia e il volume del tumore Inoltre, possono prendere parte allo staff: - fisioterapisti - psicologi - assistenti sociali La stadiazione e il grading La stadiazione del tumore si riferisce alle sue dimensioni e alle zone in cui si è diffuso. Il grado di classificazione dà un idea quanto velocemente il cancro si può diffondere. Tale classificazione è utile perché dal tipo di cancro dipende il tipo di trattamento a cui sottoporsi. Stadiazione Un sistema di stadiazione comunemente usato distingue due forme di carcinoma della mammella, e precisamente: Carcinoma duttale in situ (DCIS): solitamente è descritto come stadio 0. Si sviluppa interamente nel lume dei dotti galattofori (i canali attraverso i quali il latte giunge al capezzolo) senza invadere i tessuti circostanti. È anche detto non infiltrante o intraduttale, in quanto le cellule tumorali non invadono il tessuto mammario circostante e, di conseguenza, non si diffondono ad altre parti dell organismo. Il DCIS è quasi sempre curabile con il trattamento. Carcinoma lobulare in situ (LCIS): deriva dalla proliferazione di cellule neoplastiche nel rivestimento dei dotti intralobulari. Può essere bilaterale, ossia interessare entrambe le mammelle. Si definisce anche non infiltrante in quanto le cellule tumorali non si diffondono ai tessuti circostanti. Il carcinoma mammario invasivo si classifica secondo i seguenti stadi: stadio 1: misura meno di 2 cm di diametro; i linfonodi ascellari sono indenni e le cellule neoplastiche non si sono diffuse ad altri organi; 12

13 stadio 2: misura 2-5 cm o i linfonodi ascellari sono invasi, oppure rivela entrambe queste caratteristiche, ma le cellule neoplastiche non si sono diffuse apparentemente ad altri organi; stadio 3: misura più di 5 cm ed è fisso alle strutture vicine (cute o muscolo); i linfonodi sono usualmente invasi, ma le cellule neoplastiche non si sono diffuse apparentemente oltre la mammella né ai linfonodi ascellari; stadio 4: indipendentemente dalle dimensioni, i linfonodi sono di solito invasi e le cellule neoplastiche si sono diffuse ad altri siti corporei. In questo caso si parla di carcinoma mammario metastatico. Il cancro della mammella che ricompare dopo il trattamento iniziale è detto cancro ricorrente della mammella. Questa sezione tratta il cancro della mammella dallo stadio 1 al 3. In una sezione separata è dedicata al tumore metastatico (stadio 4). Il sistema di stadiazione TNM Il sistema di classificazione TNM dà informazioni più precise sul volume del tumore. T rappresenta la dimensione del tumore; N rappresenta se il tumore si è esteso sino ai linfonodi; M rappresenta se il cancro si ha intaccato anche altre parti del corpo come le ossa, il fegato o i polmoni. Il grado Questo termine tecnico serve per descrivere le caratteristiche delle cellule neoplastiche al microscopio. Il grado indica la rapidità con cui le cellule tumorali possono infiltrarsi. Tre sono i gradi di classificazione del cancro della mammella, e precisamente: grado 1 (grado basso): le cellule tumorali sono molto simili alle cellule normali del tessuto mammario; di solito crescono lentamente e difficilmente si diffondono a distanza; grado 2 (grado medio); grado 3 (grado elevato): le cellule tumorali hanno un aspetto molto anomalo; crescono più rapidamente e si diffondono a distanza. I recettori Alcune cellule tumorali hanno delle parti chiamate recettori, che permettono ad alcuni tipi di ormoni o proteine di attaccarsi alla cellula. Per testare la presenza di questi recettori solitamente viene analizzato un campione di tessuto tumorale. Dalla loro presenza o meno dipende poi la scelta del trattamento da intraprendere. Alcuni tipi di tumore hanno i recettori per gli ormoni estrogeni e per il progesterone. Se un tumore della mammella ha più di un certo numero di recettori estrogeni è detto recettore-estrogeno positivo (ER+). 13

14 TRATTAMENTI Trattamenti per il cancro della mammella Tipi di trattamento Il trattamento del carcinoma della mammella dipende da diversi fattori, tra i quali: lo stadio della malattia l età lo stato menopausale le dimensioni del tumore il grado lo stato recettoriale (la presenza di recettori per certi ormoni o proteine, quali HER2, sulla superficie delle cellule neoplastiche). La maggior parte dei tumori maligni della mammella sono trattati con la chirurgia così da rimuovere il tumore. Può essere rimosso tutto o solo una parte del tessuto mammario. Se deve essere rimosso tutta la mammella, si può provvedere alla sua ricostruzione o durante il primo intervento chirurgico o dopo. Qualche volta, per ridurre il carcinoma, il paziente può essere sottoposto a chemioterapia o terapia ormonale. Questo è detto terapia neoadiuvante. Dopo l intervento chirurgico può essere consigliata la radioterapia per essere sicuri che nessuna cellula cancerogena sia ancora presente. Il medico valutando lo stadio e il grado del tumore insieme ad altri fattori potrà dirvi qual è la probabilità di una recidiva o del diffondersi del tumore. I fattori che determinano la possibilità di una recidiva includono: la grandezza del tumore se i linfonodi sotto le ascelle sono stati intaccati il grado del tumore se le cellule neoplastiche si sono diffuse nei vasi linfatici o nei vasi sanguigni vicino al tumore (questo è controllato dal medico patologo) se le cellule hanno in superficie recettori per estrogeni o proteine particolari (come l HER2) Se la possibilità che il cancro si diffonda o che ci sia una recidiva è molto bassa, allora non sono necessari trattamenti aggiuntivi. Comunque alla maggior parte delle donne verrà consigliato di sottoporsi a chemioterapia o terapia ormonale per ridurre la possibilità di una recidiva. Questo trattamento è detto terapia adiuvante. Alcune donne possono essere sottoposte ad entrambi i trattamenti ma non contemporaneamente. Per le donne con un tumore HER2 positivo può essere utile la somministrazione dell Herceptin. Pianificazione del trattamento I medici possono usare vari metodi per calcolare la possibilità che il cancro si sia diffuso o che ci sia una recidiva. Questi sono solo indicativi e non possono predire ciò che avverrà ad una donna con il cancro della mammella, comunque danno un idea di quanto può essere efficace il trattamento. Questi metodi usano le seguenti informazioni: - stadio del cancro - grado del cancro 14

15 - se le cellule hanno estrogeni o recettori dell HER2 Se hai domande riguardanti il tipo di cura, non avere paura di chiedere al tuo medico o a una infermiera. Potresti portare con te un parente o un amico per farti aiutare a ricordare le domande o anche le risposte. Spesso aiuta fare una lista delle domande che si vogliono porre al medico. Trattamento chirurgico Curare il carcinoma della mammella con la chirurgia Tumorectomia (escissione locale ampia) Consiste nella rimozione della massa mammaria e di una parte del tessuto circostante. La lumpectomia è solitamente seguita dal trattamento radioterapico nella parte restante del tessuto mammario. Essa è detta terapia conservativa del seno. Si rimuove una minima parte del tessuto mammario, ma rimane una piccola cicatrice e qualche volta una piccola depressione. La maggior parte delle pazienti si dichiara soddisfatta dell aspetto del seno dopo l intervento. Il tessuto rimosso in sede di intervento viene inviato in laboratorio per l analisi istologica al microscopio. Il medico patologo cerca di vedere se c è una zona di cellule sane attorno al cancro questo è detto margine negativo. Se le cellule neoplastiche sono presenti lungo il margine di resezione, il rischio di recidiva è molto elevato, e per tale motivo, a distanza di qualche settimana, dovrete essere sottoposte a un secondo intervento, che consentirà al chirurgo di ampliare i margini di resezione asportando un ulteriore quantità di tessuto mammario. A volte l esame istologico successivo a tumorectomia dimostra che ampliare i margini di resezione non sarà comunque sufficiente a eliminare tutte le cellule neoplastiche e per questo sarà necessaria una mastectomia. Quadrantectomia (incisione segmentaria) È simile alla lumpectomia, anche se meno usata, e prevede la rimozione di una quantità maggiore di tessuto mammario. È meno usata della lumpectomia e gli effetti di questo tipo di intervento sono più visibili di quelli della lumpectomia soprattutto in donne che hanno un seno piccolo. Un seno che è stato sottoposto al trattamento chirurgico è solitamente più piccolo e presenta una piccola cicatrice nella parte coinvolta. Mastectomia Può essere necessaria anche la totale rimozione della mammella se: - la massa mammaria è molto larga in proporzione al resto del tessuto mammario - ci sono cellule neoplastiche in diverse parti del seno - la massa è proprio dietro al capezzolo - se c è un cancro della mammella invasivo di piccole dimensioni, ma un DCIS (carcinoma duttale in situ) esteso. La mastectomia semplice rimuove solo il tessuto mammario. La mastectomia semplice e un sampling linfonodale rimuovono il tessuto mammario e i più bassi livelli di linfoghiandole nelle ascelle. La mastectomia radicale modificata rimuove tutto il tessuto mammario e tutti i linfonodi nelle ascelle. 15

16 La mastectomia radicale rimuove tutto il tessuto mammario, i linfonodi ascellari e i muscoli dietro il tessuto mammario. Questa viene fatta molto raramente. Le pazienti che hanno subito la mastectomia spesso possono essere sottoposte a intervento ricostruttivo della mammella. A volte ciò viene fatto contemporaneamente alla mastectomia, ma sovente si preferisce differirlo a distanza di mesi o anche di anni dall intervento primitivo. Esistono diverse tecniche di ricostruzione. Se pensate di considerare la possibilità di ricostruzione della mammella, parlatene con il chirurgo che vi opererà all inizio del trattamento in modo che possa illustrarvi le diverse tecniche disponibili. Scelta del trattamento La ricerca ha dimostrato che per gli stadi iniziali, la tumorectomia (l asportazione del tumore) seguita dalla radioterapia è efficace ai fini della guarigione quanto la mastectomia (l asportazione dell intera mammella). Di conseguenza, avrete la possibilità di scegliere quale di questi trattamenti è migliore per il vostro caso. I singoli trattamenti hanno vantaggi e svantaggi, che sono brevemente descritti nella tabella seguente. Si tratta di una decisione molto delicata ed è assolutamente importante che discutiate approfonditamente con il chirurgo le due opzioni, e potete rivolgervi anche alle associazioni di donne operate al seno in modo che siate certe di avere fatto la scelta giusta. Trattamento Vantaggi Svantaggi Mastectomia - Di solito non richiede l attuazione di una radioterapia postoperatoria, quindi non sussiste il rischio di accusare gli effetti collaterali che questa comporta Tumorectomia più radioterapia - Consente di procedere nella stessa sede alla ricostruzione della mammella, che raggiungerà l aspetto desiderato nell arco di alcune settimane - Alcune pazienti ritengono che, asportando tutta la mammella, si riduca il rischio di recidiva - È efficace nella cura del cancro quanto la mastectomia - Preserva la forma della mammella, lascia una piccola cicatrice e in casi rari possono apparire sulla cute piccole vene filiformi dopo la radioterapia - Modifica lievemente - Asportazione totale della mammella, che per alcune pazienti è molto difficile da accettare - Modificazione dell immagine del proprio corpo con conseguente perdita di fiducia in se stessa e ripercussioni nella vita sessuale e nelle relazioni interpersonali - È necessario recarsi in ospedale tutti i giorni tranne il week-end per 3-6 settimane per sottoporsi alla radioterapia - La radioterapia può causare effetti collaterali dolorabilità cutanea (per alcune settimane) e stanchezza (per qualche mese) - Alcune pazienti temono che il 16

17 l immagine corporea tumore non sia rimosso completamente perché si lascia un tessuto mammario residuo - Non c è un maggiore rischio di una recidiva rispetto alla mastectomia - La cicatrice e le modificazioni della cute mammaria possono avere effetti sulla sessualità e sulle relazioni interpersonali - Potenziali effetti a lungo termine della radioterapia: dolore al braccio e danno polmonare (in meno di 5 pazienti su 100) Controllo delle linfoghiandole Come parte dell operazione per il cancro della mammella, il chirurgo solitamente rimuove le linfoghiandole (conosciute anche come linfonodi) da sotto il braccio. Ci sono circa 20 linfoghiandole nel cavo ascellare, anche se il numero esatto varia da persona a persona. Le linfoghiandole vengono analizzate per controllare se le cellule neoplastiche si sono estese sino a loro. Questo aiuta il dottore a definire il tipo di trattamento per la paziente. Sampling Alcune linfoghiandole possono essere rimosse attraverso il campionamento della ghiandola ascellare. Se alcune delle linfoghiandole contengono cellule neoplastiche, probabilmente sarà necessario rimuovere anche le altre ghiandole con una nuova operazione. Potrebbe essere raccomandata anche la chemioterapia o la radioterapia. Svuotamento del cavo ascellare La linfadenectomia ascellare consiste nella rimozione delle linfoghiandole presenti sotto il braccio. Una volta asportate le ghiandole affette dal cancro non saranno necessarie operazioni aggiuntive, anche se è raccomandato sottoporsi a terapia ormonale e chemioterapia. Linfonodo sentinella Si sta attualmente valutando l efficacia di un nuovo metodo per stabilire lo stato dei linfonodi ascellari. Prima dell intervento, si inietta una piccola quantità di sostanza radioattiva nella lesione, quindi in corso di intervento chirurgico, il chirurgo, coadiuvato dal medico nucleare, esegue dei rilevamenti con una sonda e localizza sia il tumore che il linfonodo o i linfonodi che hanno drenato preferenzialmente la linfa dalla zona del tumore. Al posto del liquido radioattivo si può usare un colorante vitale e reperire a vista sia il tumore che il linfonodo o i linfonodi che hanno drenato preferenzialmente il colorante. Il chirurgo asporterà soltanto il linfonodo o i linfonodi sentinella, ossia quelli che hanno maggiormente drenato la sostanza radioattiva o il colorante vitale, che saranno quindi analizzati per accertare se sono indenni o invasi. Si spera che questo metodo riduca il 17

18 fastidio al braccio e il linfedema rispetto ad altri metodi, pur mantenendo la stessa attendibilità ai fini della diagnosi. Linfedema Se il chirurgo ha proceduto alla dissezione ascellare o se siete state sottoposte a radioterapia, c è il rischio che si sviluppi un linfedema, che si manifesta con gonfiore del braccio o della mano dal lato dell operazione. Si tratta di solito di un gonfiore lieve, che si forma gradualmente nel giro di pochi mesi o di diversi anni dopo l intervento. In alcuni casi, il gonfiore può manifestarsi subito dopo l intervento di prima istanza, ma normalmente regredisce entro poche settimane. Cicatrici Tutte le operazioni chirurgiche al seno lasciano un tipo di cicatrice e l aspetto del seno dipende dal tipo di chirurgia usato. Può essere utile discutere con il medico come sarà il vostro seno dopo l intervento. Il chirurgo può mostrarvi delle fotografie e voi potrete parlare con donne che si sono già sottoposte a questo tipo di intervento. RADIOTERAPIA Curare il carcinoma della mammella con la radioterapia La radioterapia consiste nell uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali, cercando al tempo stesso di danneggiare il meno possibile le cellule normali. Quando si usa la radioterapia Nel trattamento dei tumori della mammella, la radioterapia si usa più frequentemente dopo la chirurgia, ma a volte anche prima o in sostituzione di questa. Se siete state sottoposte a lumpectomia o quadrantectomia, sarà irradiato solo il tessuto mammario residuo al fine di distruggere eventuali cellule neoplastiche residue e ridurre, quindi, il rischio di recidiva. Se siete state sottoposte a mastectomia, la radioterapia del torace può rappresentare un opzione praticabile nel caso in cui l oncologo ritenga sussista il rischio che possano essere sfuggite delle cellule neoplastiche, che in seguito potrebbero determinare l insorgenza di una recidiva. Se la dissezione ascellare è stata completa, non è necessario irradiare l ascella. Se, invece, è stata parziale e l esame istologico ha accertato che i linfonodi sono invasi, o se non si è proceduto a svuotamento ascellare, la radioterapia ha la funzione di trattare i linfonodi. Radioterapia esterna Consiste in un ciclo di trattamento che viene eseguito presso il centro di radioterapia dell ospedale. Le sessioni di terapia si svolgono di solito dal lunedì al venerdì, con una pausa nel week-end. Ogni sessione dura dai 10 ai 15 minuti, anche se la durata del trattamento dipenderà dal tipo e dalle dimensioni del tumore e il medico radioterapista discuterà questo punto con voi. Se possibile, verrete sottoposte alla radioterapia come pazienti esterne, ma se siete già ricoverate, verrete accompagnate giornalmente al centro di radioterapia dal reparto di degenza. La radioterapia esterna non vi rende radioattive e dopo il trattamento potrete stare a contatto con gli altri, inclusi i bambini, senza alcun pericolo per costoro. 18

19 Pianificazione del trattamento Affinché possiate trarre il massimo beneficio dalla radioterapia, questa deve essere pianificata molto attentamente. In occasione della prima visita al centro di radioterapia vi faranno probabilmente sdraiare sotto una macchina detta simulatore che effettuerà una radiografia della zona da irradiare. La pianificazione del trattamento costituisce una fase molto importante della radioterapia. Sulla cute verranno tracciati dei segni per mostrare al tecnico di radiologia, che eseguirà il trattamento, il punto esatto sul quale le radiazioni dovranno essere erogate. Alcune pazienti che hanno ricevuto la radioterapia su tutta la mammella, una dose aggiuntiva di irradiazione viene erogata nella zona in cui era localizzato il tumore. Si parla in questo caso di booster, che può essere somministrato come radioterapia esterna o interna. Sessione di trattamento Durante il trattamento, che durerà solo qualche minuto, rimarrete sole nella sala, ma potrete comunicare con il tecnico che controllerà lo svolgimento della procedura dalla stanza a fianco. La radioterapia non è dolorosa, ma dovrete rimanere immobili per diversi minuti fino a che la sessione di trattamento non sarà terminata. Posizionamento Durante la radioterapia è necessario che teniate le braccia in una determinata posizione così che la macchina possa effettuare il trattamento in modo efficace. A volte può succedere che abbiate i muscoli e le spalle rigidi e che stare nella posizione giusta provochi dolore. Un fisioterapista può insegnarvi qualche esercizio per rendere il tutto più semplice. Effetti collaterali La radioterapia alla mammella possono causare a volte effetti collaterali quali arrossamento e trasudazione della cute, nausea e spossatezza, che comunque tenderanno a scomparire gradualmente una volta concluso il ciclo di trattamento, anche se il senso di spossatezza può persistere per qualche mese. Saponi profumati, creme o deodoranti possono irritare la pelle e non dovrebbero essere usati durante il trattamento. All inizio di un trattamento ti saranno dati consigli su come trattare la pelle nell area interessata. Dopo un intervento di lumpectomia o quadrantectomia, la radioterapia potrebbe far sembrare la mammella più soda. In casi rari l irradiazione può anche lasciare piccole macchie rosse sulla cute, che sono dovute alla rottura di qualche capillare. Per molte donne, tuttavia, l aspetto estetico della mammella è ottimo. La radioterapia può causare in alcuni casi effetti a lungo termine, quali nevralgie, formicolio, debolezza o insensibilità al braccio o alla mano. Altri effetti collaterali rari comprendono mancanza di respiro per danno polmonare e indebolimento delle coste nell area irradiata. Tuttavia, migliorando il piano di trattamento e il modo di effettuare la radioterapia questi effetti sono diventati molto meno frequenti. Se vi preoccupa la possibilità di sviluppare particolari effetti collaterali conseguenti alla radioterapia, dovreste rivolgervi al radioterapista. Se, alla conclusione del trattamento, accusare dolore localizzato al braccio o alle coste o se avvertite mancanza di respiro, non esitate a informare l oncologo. 19

20 CHEMIOTERAPIA Curare il cancro della mammella con la chemioterapia La chemioterapia consiste nell impiego di particolari farmaci anticancro, detti citotossici o antiblastici, per distruggere le cellule tumorali. Come viene somministrata la chemioterapia I farmaci possono essere somministrati a volte per via orale sotto forma di compresse o, più comunemente, per endovena, ossia iniettandoli direttamente in vena. Un ciclo di chemioterapia dura di solito diversi giorni; segue, quindi, un periodo di riposo di qualche settimana per consentire all organismo di smaltire gli eventuali effetti collaterali. Il numero di cicli di trattamento dipenderà dal tipo di cancro da cui siete affetti e dal modo in cui questo risponde ai farmaci. Esistono diversi tipi di farmaci chemioterapici che possono essere anche combinati in diversi modi. Ogni combinazione porta effetti differenti sull organismo. La ricerca da sempre si sta occupando di migliorare l efficacia della chemioterapia riducendo gli effetti collaterali. È possibile chiedere di partecipare agli studi sperimentali sottoponendosi al confronto di differenti tipi di chemioterapia. La chemioterapia può essere eseguita come trattamento ambulatoriale, ma spesso potrebbe richiedere un breve periodo di degenza in ospedale. Benefici della chemioterapia Nelle donne con una alta probabilità di recidiva la chemioterapia può fortemente ridurre il rischio di una ricaduta. Effetti collaterali La chemioterapia causa a volte effetti collaterali spiacevoli che possono essere di solito ben controllati con i farmaci. ridotta resistenza alle infezioni: se, da un lato, i farmaci distruggono le cellule tumorali, dall altro riducono temporaneamente il numero di globuli bianchi. Ciò significa che sarete più sensibili alle infezioni. Contattate il vostro medico o l ospedale se: o la vostra temperatura supera il 38 C o improvvisamente vi sentite malati (anche con una temperatura normale) Dovrete fare gli esami del sangue prima di sottoporvi ad una nuova chemioterapia, per essere certi che le vostre cellule si siano adeguatamente riprese. A volte è possibile dover ritardare il ciclo chemioterapico perché il numero di globuli presenti nel sangue è ancora basso. ferite e sanguinamenti: la chemioterapia può ridurre la produzione di piastrine che aiutano il sangue a raggrumarsi. Informate il vostro medico se avete ferite o sanguinamenti che non vi spiegate. anemia: se i globuli rossi (emoglobina) si abbassano, vi sentirete molto stanche e letargiche. Potreste accusare anche mancanza di respiro. Sono questi sintomi di anemia, ossia di deficit di emoglobina, che possono essere risolti con una terapia mirata; nausea e vomito: alcuni dei citotossici usati per il trattamento del cancro della mammella possono causare nausea e vomito, che tuttavia si possono prevenire o ridurre considerevolmente con la somministrazione di antiemetici molto efficaci oggi in commercio; 20

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