Le problematiche di gestione in un operazione di fusione di Asl: Il caso ASL BAT

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1 UNIVERSITÀ DELLA SVIZZERA ITALIANA Facoltà di Scienze Economiche Executive Master in economia e gestione sanitaria e socio-sanitaria Net-MEGS Lavoro di Tesi in Management del settore sanitario Le problematiche di gestione in un operazione di fusione di Asl: Il caso ASL BAT Relatore Prof. Marco Meneguzzo Candidato Fauzzi Floriano EDIZIONE

2 INDICE INTRODUZIONE 2 CAPITOLO 1 1. Riorganizzazione della rete di offerta pubblica dei servizi sanitari regionali Metodologia utilizzata La costituzione della Centrale Interaziendale degli Acquisti (CIA) e le Aree Vaste nella Regione Emilia Romagna Centrale Interaziendale di approvvigionamento (CIA) - Emilia Romagna Le tre Aree Vaste dell Emilia Romagna La piattaforma per gli acquisti online in Emilia Romagna: Intercent-ER L esperienza dell Area Vasta Emilia Nord (AVEN): strategie, modello organizzativo e risultati conseguiti Gli Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta (ESTAV) Regione Toscana Costituzione Composizione degli Estav, funzioni svolte e il modello organizzativo La funzione chiave degli Estav: Approvvigionamento di beni e servizi CAV Centro: le strategie di intervento Alcuni risultati conseguiti 20

3 1.4 Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) Regione Marche Costituzione Il primo modello organizzativo e le strategie dell ASUR Innovazioni organizzative introdotte nel PSR L Area Vasta per l attuazione del nuovo modello organizzativo della Regione Marche 26 Considerazioni finali al processo di riorganizzazione dei Sistemi sanitari 31 CAPITOLO 2 2. L AUSL BAT e il riordino del Sistema Sanitario Regionale 2.1 Principi e organizzazione del Sistema Sanitario Regionale Pugliese La AUSL BAT Il difficile percorso di nascita L Atto Aziendale Le Strategie dell Azienda Sanitaria BAT La Struttura Organizzativa Organizzazione di un azienda sanitaria incorporata: l ASL FG/ La nascita dell AUSL BAT come incorporazione di più AUSL: il percorso di fusione e le problematiche connesse Il sistema di relazioni dell Azienda: il rapporto con gli Stakeholder La Carta Servizi 84

4 CAPITOLO 3 3. Gli strumenti di gestione dell Azienda Sanitaria BAT 3.1 L area delle tecnologie come supporto all allineamento dei flussi informativi Il Governo Economico dell ASL BAT Il Dipartimento Amministrativo e le funzioni a supporto della direzione I sistemi e gli strumenti di gestione dell ASL BAT I sistemi di pianificazione, programmazione e controllo nell ASL BAT I modelli di pianificazione strategica nella sanità italiana e l esperienza dell ASL BAT Il budgeting all interno delle Aziende Sanitarie Il budgeting all interno dell ASL BAT Il Balanced Scorecard come strumento di valutazione multidimensionale delle performance aziendali Il BSC nell Ospedale Regionale di Lugano Balanced Scorecard per l ASL BAT 121 Considerazioni conclusive al processo di organizzazione dei servizi sanitari nell ASL BAT 125 CONCLUSIONI 128 ALLEGATI BIBLIOGRAFIA

5 Abstract La Ausl BAT (ex Ausl BAT1) è istituita dal 1 gennaio 2006 con la legge regionale del 12 agosto 2005 n. 11 e i suoi ambiti territoriali corrispondono a quelli della sesta provincia pugliese. La Ausl BAT è la prima rilevante azienda di servizi ai cittadini strutturata su base provinciale. E quindi il primo ente a confrontarsi con la nuova, e tutta da costruire, identità provinciale. Dalla legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, in seguito alla riforma sanitaria del 1992 (D.Lgs. 502/92) e a quella del 1999 (D.Lgs. 229/99) ad oggi, c è stata una evoluzione delle attuali AUSL (ex USL) passate da formali Associazioni di Comuni o Comunità Montane ad Aziende Sanitarie dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale. Attualmente, le crisi economico-finanziarie che coinvolgono i diversi sistemi sanitari regionali, l aumento dei disavanzi con l obbligo da parte delle regioni interessate alla redazione di piani di rientro e il trend ormai insostenibile della spesa sanitaria, anche in vista del federalismo sanitario, hanno portato gli organi di governo delle Regioni stesse ad un complesso gioco di riduzioni e/o fusioni/accorpamenti di più Ausl alla continua ricerca di nuovi assetti organizzativi e istituzionali nelle logiche di efficienza ed economie di scala per meglio rispondere ai bisogni dei propri cittadini sempre più esigenti. Per presentare la nascita dell Ausl BAT il lavoro intende, nella prima parte, elencare le attuali tendenze in atto nella sanità italiana di riorganizzazione della rete di offerta pubblica, tramite alcuni esempi: creazione della Centrale Interaziendale degli Acquisti (CIA) e le Aree Vaste Regione Emilia Romagna, organizzazione degli Enti per i Servizi Tecnico-Amministrativi di Area Vasta (ESTAV) Regione Toscana e la costituzione dell Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) e il nuovo assetto organizzativo secondo l Area Vasta Regione Marche. Nella seconda parte verrà presentata l esperienza della ASL BAT, riportando il contesto di riferimento ambientale ed organizzativo in cui opera e le strategie adottate, nell ottica dei portatori di interesse locali, tramite le relazioni della direzione generale ed infine, nella terza parte, esaltare gli strumenti di programmazione e controllo attualmente utilizzati dalla direzione amministrativa nella prospettiva del pareggio di bilancio. 1

6 Introduzione Le tendenze in atto negli ultimi anni nel panorama della sanità italiana, hanno visto contrapporsi spinte più forti verso il federalismo sanitario e la piena autonomia regionale, a cui si affiancano interventi delle Regioni, finalizzati alla riprogettazione dei propri sistemi sanitari regionali e alla riduzione dell autonomia delle aziende sanitarie ed ospedaliere secondo il fenomeno del grip back (Meneguzzo 2003, 2004). Infatti, ad una prima logica di rendere i servizi più rispondenti ai bisogni dei cittadini, più controllabili le prestazioni e più diretta la responsabilità della gestione e dell uso delle risorse, le aziende sanitarie sono state progressivamente emarginate a seguito del processo di aziendalizzazione (ex D.Lgs 502/92 e 517) e dall esigenza da parte delle Regioni di controllare la spesa e di lasciare centralizzate le scelte strategiche ed economiche. La marcata tendenza alla ricentralizzazione regionale appena accennata, si evidenzia negli interventi di riconfigurazione degli assetti istituzionali e organizzativi delle aziende sanitarie (Meneguzzo 2004). Tali interventi sono stati essenzialmente di 3 tipi: - Riorganizzazioni dei servizi sanitari core e cooperazioni pubblico - privato nell ottica di network; - Gestione centralizzata degli approvvigionamenti, attraverso acquisti centralizzati o creazione di portali di e-procurement per acquisti on line a livello regionale (Intercent ER, Regione Emilia Romagna) o a livello nazionale (Consip spa, Ministero Economia e delle Finanze); - Sperimentazioni gestionali nell ambito dei servizi no core, quali amministrazione e contabilità, gestione finanziaria e politiche di investimento, programmazione e controllo delle attività, logistica, trasporti, manutenzione immobiliare, tecnologica ed impiantistica sempre viste in ottica di rete/consorzi interaziendali/aree vaste (Centro servizi condivisi - CSC Regione Friulia Venezia Giulia, ESTAV Regione Toscana, ASUR 2

7 Marche) o ancora partnership pubblico privato (esternalizzazioni, global service, project finance) (Meneguzzo 2004); La complessa opera di riorganizzazione del sistema di offerta dei servizi sanitari é ben visibile a seguito dell autonomia delle Regioni che si concretizza in scelte molto diverse, determinando una forte eterogeneità in termini di: numero e dimensione media delle ASL e delle Aziende Ospedaliere (AO), numero di presidi ospedalieri lasciati alla gestione delle ASL stesse e conseguente estensione dei meccanismi di quasi mercato. Molti studi sul tema dei riassetti dei SSR (Cuccurullo e Meneguzzo 2003, Meneguzzo et al. 2004, Carbone et al. 2006, Brusoni et al. 2007, Lecci et al. 2007) convergono sul fatto che le finalità di questi cambiamenti sono la riconnessione e messa in rete delle aziende sanitarie, autonome ma che condividono risorse, ambienti di azione, e obiettivi per ricercare sinergie ed evitare duplicazioni. Un altro punto di incontro è da attribuire al fatto che le diverse riorganizzazioni dei SSR, attraverso le leve decisionali delle Regioni, tendono oggi ad affrontare le criticità in modo diverso incidendo meno sul versante della condotta delle aziende (livello micro), attraverso stimoli ed incentivi all innovazione manageriale e al corretto posizionamento strategico delle medesimo mentre si orientano sempre di più (livello macro) alla rimodulazione della struttura del sistema (Meneguzzo 2003) oppure le riforme vengono intese come una risposta per eccellenza a tutti i problemi di funzionamento (Carbone 2006). Le sperimentazioni gestionali e la governance dei sistemi sanitari regionali nell ottica dei network dovranno essere affrontate tenendo conto della centralità e del ruolo dei cittadini: queste sono le strategie con cui il ministero della sanità intende affrontare le prossime sfide della sanità italiana. 1 In buona sostanza, se la tendenza è quella di restituire influenza agli stakeholders (ex. Enti Locali 2 ), la nascita della sesta provincia pugliese e la costituzione dell ASL BAT, quale primo organo pubblico ad affrontare la nuova realtà 1 Vedi PSN , Ministero della Salute 2 Un esempio è la Costituzione in Toscana delle Società della Salute (SdS) che come afferma il PSR e il PSR : *..+ vuole favorire la partecipazione alle scelte in merito ai servizi socio sanitari dei cittadini che, attraverso le loro rappresentanze istituzionali e associative, ne fanno parte (Carbone et al. 2006). 3

8 provinciale, è da attribuirsi alla necessità di rispondere concretamente alla omogeneità di bisogni e aspettative del territorio nord barese, diverso per contesto storico, culturale, economico e sociale dal territorio barese e da quello foggiano 3. Alla luce di quelle che sono le tendenze nella sanità italiana e sulla base del piano di riordino del SSR pugliese, la costituzione dell ASL BAT si pone come riorganizzazione di un sistema di offerta del settore sanitario, su scala provinciale, che cerca di mettere in rete le strutture ospedaliere che insistono sul territorio attraverso una riorganizzazione del sistema di offerta sanitaria, nella continua ricerca di economie di scala e nell ottimizzazione dell uso risorse, attraverso le innovazioni gestionali, nell ottica della centralità del cittadino. Il nuovo ente nel suo futuro percorso, credo, avrà due obiettivi principali: il primo è quello di dare nuova credibilità al sistema sanitario della Puglia, oramai diventato più una questiona politica 4 e secondo quello di dare risposte concrete e appropriate alla popolazione in termini di individuazione e soddisfacimento dei bisogni sanitari di una Provincia senza una identità e senza un fulcro storico. 3 In: Relazione del Direttore Generale dell ASL BAT Dott. Maurizio Giovanni Portaluri. 4 Lo scontro sulle politiche di rientro da deficit sanitari sono un tipico esempio. 4

9 1. RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE DI OFFERTA PUBBLICA DEI SERVIZI SANITARI REGIONALI INTRODUZIONE I cambiamenti introdotti con il primo processo di aziendalizzazione iniziato negli anni 90 e terminato nel 2001, evidenziavano l esigenza di incrementare l efficienza nelle aziende sanitarie con modifiche nell assetto e nell organizzazione. In particolare erano emersi alcuni aspetti significativi tra i diversi contesti regionali: - L aziendalizzazione è avvenuta a due velocità e ha marcato ulteriormente le differenze su base geografica tra le Regioni del Nord e quelle del Centro Sud con le prime che hanno espresso una maggiore capacità strategica ed operativa (agenzie operative regionali, sperimentazioni gestionali, cooperazione pubblico privato, politiche di accreditamento, integrazione dei fondi sanitari regionali con risorse aggiuntive); - L autonomia regionale si è spesso tramutata in un neocentralismo regionale, che ha giocato sfavorevolmente alla crescita manageriale delle aziende pubbliche che non hanno goduto di un autonomia sul piano decisionale, organizzativo, finanziario ed economico patrimoniale; - Differenti performance espressi dagli indicatori finanziari (Meneguzzo 2003). Con l avvio del successivo processo di aziendalizzazione, è lo stesso ministero della salute che rilancia il modello aziendale come quello più efficace ed efficiente per la gestione dei servizi sanitari ( ) poiché ci sono margini cospicui di miglioramento per l utilizzazione delle risorse. In particolare evidenzia due sostanziali criticità: una tendenza alla autosufficienza produttiva, che produce se esasperata, alla lunga, inefficienze e inutile concorrenza, e una sostanziale autoreferenzialità rispetto ai bisogni di crescita dell organizzazione e delle categorie professionali coinvolte con poche relazioni con i cittadini, singoli o rappresentati, e soprattutto con le politiche locali correlate al tema dei determinanti di salute. 5

10 Per questo motivo in diverse regioni si sono sviluppate da un lato politiche di programmazione interaziendale (cosiddette Aree vaste o quadranti ecc.) per lo sviluppo in rete dei presidi ospedalieri, e dall altro politiche di coinvolgimento, soprattutto per i servizi territoriali e preventivi, delle realtà locali e dei cittadini. (PSN pag 57-58). E questa la prospettiva che la Regione Puglia ha inteso seguire con la creazione dell ASL BAT: gestione unitaria a livello provinciale per una programmazione equilibrata sul territorio, senza inutili duplicazioni di servizi e senza il rischio di mettere in concorrenza le ASL trans - provinciali già presenti. Importanti economie sono possibili attraverso una integrazione dei processi di acquisizione dei fattori produttivi e di gestione dei servizi più stringenti in un territorio più vasto. 1.1 METOLOGIA UTILIZZATA La metodologia del case studies è utilizzata in questo lavoro per presentare i vari esempi di riorganizzazione della rete di offerta pubblica dei servizi sanitari: verranno a questo proposito, richiamate le azioni strategiche di alcune best practice nella sanità italiana in tema di aziendalizzazione e sperimentazioni gestionali che si differenziano per anno di attivazione, ruolo della Regione nella regolamentazione e nel coordinamento interaziendale e principali attività svolte. Tre sono in particolare i casi regionali esaminati: Creazione della Centrale Interaziendale degli Acquisti (CIA) e delle Aree Vaste nella Regione Emilia Romagna, Area Vasta per i servizi logistici, alberghieri e amministrativi della Regione Toscana, Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) della Regione Marche, esperienze pionieristiche nell ottica dei consorzi/reti/aree vaste in Italia. L importanza dei casi studio è fondamentale per capire, nei prossimi capitoli, la portata innovativa della nascita dell ASL BAT nella sanità pugliese e gli assi di intervento adottati dalla Direzione Generale nel processo di cambiamento. 6

11 1.2 LA COSTITUZIONE DELLA CENTRALE INTERAZIENDALE DEGLI ACQUISTI (CIA) E LE AREE VASTE NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA CENTRALE INTERAZIENDALE DI APPROVVIGIONAMENTO (CIA) EMILIA ROMAGNA 5 La Centrale Interaziendale di Approvvigionamento (CIA) è stata la prima esperienza di centralizzazione degli acquisti nella Regione Emilia Romagna per il perseguimento degli obiettivi di economicità nella gestione delle aziende sanitarie a seguito del PSR : il piano delineava l assetto organizzativo e funzionale per l integrazione di alcuni servizi sanitari delle aziende al fine di incrementare qualità ed efficienza. La CIA venne costituita tramite convenzione, deliberata nell estate del 2000 e stipulata fra l AUSL Città di Bologna, L AUSL Bologna Nord, l AUSL Bologna Sud, L AUSL di Imola e l Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi 6 ; in particolare, la CIA derivava da un orientamento diffuso a livello locale, di cooperazione volontaria nell ottica della creazione dell Azienda Sanitaria Unica di Bologna 7 e a livello regionale di Costituzione di 3 Aree Vaste 8 (Emilia Nord, Centro Emilia e Romagna). La CIA, era priva di personalità giuridica autonoma, era stata pensata secondo il modello delle reti informali e la struttura, rispondeva al collegio dei D.G. delle AUSL e delle AO partecipanti. La propria mission era la riorganizzazione degli acquisti dei prodotti di farmacia (farmaci e materiale sanitario) e la ricerca di nuovi modelli più economici e razionali, per la funzione logistica. Gli obiettivi, in relazione alla mission, erano rappresentati dalla riduzione del costo unitario di acquisto del materiale sanitario, l ottimizzazione del processo logistico, e la creazione di standard di riferimento sulla base del profilo costo efficacia e dalla ricerca di efficienze. 5 I paragrafi seguenti sono estratti da: Meneguzzo M., Roncetti L., Rossi A.G. (2004), Ricentralizzazione delle Regioni (grip back) ed aziende sanitarie; centrali di acquisto e servizi in rete, rapporto Ceis sanità Brusoni M. et al. (2007), La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei sistemi sanitari regionali, rapporto OASI Successivamente, nel novembre del 2002 aderisce alla convenzione l IRCCS Istituti Ortopedici Rizzoli e nel gennaio 2003 si concretizza l adesione dell AUSL e dell AO di Ferrara. 7 Istituita con la L.R. del 20 ottobre 2003, n Istituite nel 2003 con la D.G.R. n

12 Le aree strategiche di intervento della Centrale interaziendale di Approvvigionamento erano: - Le procedure in unione di acquisto; - L analisi del mercato dei fornitori e lo studio dei capitolati come strumento strategico; - Ricerca di partnership con i fornitori sulla distribuzione; - Creazione di una Commissione Terapeutica Provinciale. In breve, per la prima area di intervento, veniva individuata un azienda capofila del processo di acquisto che si faceva carico attraverso il proprio settore acquisti, dell intera procedura di aggiudicazione del bene mentre per la seconda area, i capitolati speciali, il disciplinare tecnico e i parametri di valutazione qualitativa dei prodotti erano formulati dalla CIA stessa. Nel triennio venne registrato un aumento del numero delle gare e della tipologia dei beni acquistati con un risparmio medio, rispetto ad acquisti effettuati autonomamente dalle Aziende, compreso tra il 5% e il 15% per un importo complessivo di 4 milioni di euro con punte del 33-35% per previsioni di gara per il Il partner principale della CIA era stato Consip Spa, società del Ministero dell Economia e delle Finanze specializzata nell e procurement, in quanto la prima era interessata ad attivare un progetto pilota nel campo della logistica per soddisfare le esigenze delle Aziende Sanitarie dell area bolognese, conseguire rilevanti economie di spesa e migliorare la qualità del servizio per gli utilizzatori interni mentre la seconda interessata ad aprire nuovi segmenti di mercato per gli acquisti on line nella PA. Il progetto prevedeva di centralizzare il magazzino di farmacia delle diverse ASL appartenenti alla CIA e successivamente attribuire il servizio di gestione del magazzino e rifornimento ai reparti, ad un operatore privato, in outsourcing e parallelamente informatizzare i flussi di reparto. Infine, nel 2003, venne creata la Commissione Terapeutica Provinciale (area del farmaco) con funzioni che spaziavano dalla redazione e l aggiornamento del prontuario unico dei medicinali in uso, alla definizione dei criteri e delle modalità per le richieste di inserimento dei principi attivi nel prontuario, alla predisposizione della lista dei principi attivi e le correlate modalità di gestione etc... 8

13 1.2.2 LE TRE AREE VASTE DELL EMILIA ROMAGNA Forte dell esperienza della Centrale Interaziendale degli Approvvigionamenti e seguendo gli assi d intervento dei precedenti piani sanitari, la Giunta regionale sviluppa alcune linee d azione, indicando nell organizzazione dei processi di approvvigionamento di beni e servizi economali e sanitari e nella centralizzazione degli acquisti, le azioni da intraprendere per guadagnare efficienza e favorire l integrazione tra le aziende sanitarie 9. I servizi ritenuti idonei a tali iniziative sono: - Servizi sanitari (laboratori, officina trasfusionale, logistica farmaceutica); - Servizi amministrativi (approvvigionamento di beni e servizi, sanitari e non, logistica economale, gestione stipendi, concorsi, formazione, copertura assicurativa etc..); - Servizi tecnici (progettazione, ingegneria clinica, fisica sanitaria, servizi informatici e ced). Nascono a tal proposito, tre Aree Vaste o macro aree territoriali, istituite sull esempio delle AV toscane 10 : - Area Vasta Emilia Nord AVEN, costituita nell aprile del 2004 e comprende le AUSL e AO di Modena, Reggio Emilia, Parma e Piacenza ed è privo di propria personalità giuridica; - Area Vasta Emilia Centrale AVEC, avviata nel gennaio del 2005, prevede due distinti dipartimenti interaziendali di approvvigionamento, uno per le AUSL e AO della Provincia di Bologna (AUSL di Imola e IOR compresi) e uno per le AUSL e AO di Ferrara. Il coordinamento delle funzioni di approvvigionamento di beni e servizi di Area Vasta BO FE è la sovrastruttura di coordinamento e finalizzata alla costituzione di un Dipartimento unico degli Acquisti di Bologna e Ferrara; - Area Vasta Romagna, avviata nell aprile del 2007 e comprende le AUSL di Cesena, Forlì, Rimini e Ravenna. 9 Come ribadito dal PSR Per un maggior approfondimento si rimanda il lettore al sito: 9

14 A ciascuna è affidata il compito di promuovere strategie di acquisto, attuare idonee procedure e comuni strumenti di gara, semplificare i processi di acquisto, definendo il modello organizzativo che si ritenesse più funzionale. Infatti, ognuna, sceglie a seconda dei relativi bisogni e delle rispettive caratteristiche organizzative, il personale da mettere a disposizione (interno/esterno), le modalità operative di approvvigionamento (l azienda sanitaria capofila per l acquisto) e la propria modalità di finanziamento LA PIATTAFORMA PER GLI ACQUISTI ONLINE IN EMILIA ROMAGNA: INTERCENT-ER Con la L.R. 11/2004 la Regione Emilia Romagna ha creato una propria Agenzia regionale per l acquisti in modalità telematica, denominata Intercent-ER con l obiettivo di razionalizzare la spesa per l approvvigionamento di beni e servizi nella pubblica amministrazione. Con l obbligo per tutti gli enti e le aziende del SSR di utilizzare delle convenzioni stipulate dall Agenzia e per assicurare la congruenza fra la pianificazione delle iniziative dell agenzia stessa e la programmazione delle 3 Aree Vaste, è stato attivato un Gruppo Strategico (composto dalla direzione generale della sanità dell E.Romagna, dai D.G. delle aree vaste e dal direttore di Intercent-ER) che ha particolari compiti quali: - Definizione annuale delle categorie merceologiche beni/servizi da inserire nel Piano annuale dell attività dell Agenzia; - Predisposizione di liste di esperti da inserire nelle commissioni aggiudicatrici per la valutazione tecnica delle offerte. Il Gruppo Strategico si avvale inoltre di un Comitato Operativo che collabora con l Agenzia regionale con compiti che spaziano dall analisi del mercato alla predisposizione dei capitolati tecnici dei beni. L agenzia, inoltre, fornisce il servizio di Osservatorio Acquisti per un paniere di beni/servizi predeterminato e alimentato online dalle amministrazioni del sistema 10

15 regionale che inseriscono i dati relativi ai propri acquisti, validati nella loro correttezza da un apposito gruppo L ESPERIENZA DELL AREA VASTA EMILIA NORD (AVEN): STRATEGIE, MODELLO ORGANIZZATIVO E RISULTATI CONSEGUITI Il caso dell Area Vasta Emilia Nord (AVEN) rappresenta una delle migliori esperienze nella sanità italiana in tema di riorganizzazione su Area Vasta della funzione approvvigionamento per beni economali e sanitari e di potenziamento della funzione logistica. L associazione che rappresenta un ulteriore evoluzione delle forme di cooperazioni volontarie attivate nella Regione Emilia Romagna, svolge la propria attività per le Aziende Sanitarie associate (sette, di cui 4 ASL, 2 AO - Universitarie e 1 AO) che abbracciano un bacino di utenza pari a c.a. 2 milioni di persone e soddisfano le esigenze di 26 Ospedali. Come detto in precedenza, l AVEN nasce dagli indirizzi regionali di ricerche di efficienze ed economie di scala attraverso la concentrazione funzionale e strutturale a livello sovra distrettuale dei servizi amministrativi, di logistica e di produzione sanitaria intermedi mentre la piattaforma Intercent ER rappresenta il secondo attore, con cui l Area Vasta si relaziona e che si occupa della parte operativa degli acquisti. Gli indirizzi strategici per la centralizzazione degli acquisti sono rappresentati in Tab

16 Tab. 1.1 Indirizzi strategici per gli acquisti Acquisti centralizzati: Indirizzi strategici - Adottare criteri di selezione dei fabbisogni per le gare tendenti a favorire la qualità e a ridurre la variabilità; - Conseguire economie di scala e di procedura; - Favorire la condivisione di risorse e competenze ; Per le procedure di acquisto centralizzate l AVEN si serve di gruppi di lavori di professionisti in rappresentanza delle Aziende Associate, di risorse dedicate per il supporto metodologico (CeVEAS), di procedure comuni e condivise, di un sito web con area riservata mentre attraverso un attività ciclica di selezione dei gruppi di lavoro stessi, di acquisizione attraverso documentazioni standardizzate e di monitoraggio post gara come momento di aggiornamento e revisione del lavoro svolto, provvede all approvvigionamento di beni e servizi sanitari e non. La logistica integrata ha rappresento la seconda funzione strategica dell AVEN, in quanto ha permesso la: - Riduzione dei costi complessivi di gestione (ricentralizzazione del magazzino del acquisti effettuati, da 10 ad 1 e l istituzione di farmacie satellite a bassa scorta presso gli Ospedali e solo per le urgenze); - Riduzione delle scorte complessive (diminuzione delle giacenze); - Adozione di tecnologie innovative; - Liberazione di risorse a livello locale. In Fig.1.1 è rappresentato il modello organizzativo dell AVEN. 12

17 Fig. 1.1 Modello Organizzativo complessivo Forte dell adesione di tutte le sette Aziende Sanitarie coinvolte agli esiti di gara (86.1%) media AVEN e della collaborazione dei corpo clinico, l Area Vasta Emilia Nord nel 2004, ha provveduto ad aggiudicarsi 722 lotti per un importo totale di 75,9 milioni di euro con un risparmio di ben 21,8 milioni di euro se le stesse procedure di approvvigionamento fossero state condotte dalle singole aziende (97,7 milioni di euro) di cui 4,8 per il contenimento della spesa farmaceutica. In Tab 1.2 è presentato un breve quadro riassuntivo dei risultati conseguiti. 13

18 Tab. 1.2 Benefici Economici AVEN derivanti dalla centralizzazione degli acquisti VALORE GARA 2004: 722 lotti aggiudicati (IVA esclusa) IMPORTO AGGIUDICATO IMPORTO DA PREZZO OSP./EX FACTORY (da normativa) DIFFERENZA di cui RISPARMIO PER FARMACI IN EQUIVALENZA RISPETTO AI PREZZI PRECEDENTI GLI ENTI PER I SERVIZI TECNICO AMMINISTRATIVI DI AREA VASTA (ESTAV) REGIONE TOSCANA COSTITUZIONE 11 Sulla scia dei buoni risultati ottenuti da esperienze del mondo produttivo privato e da esperienze estere nel campo della pubblica amministrazione (si veda il NHS Logistics Authority, agenzia di distribuzione dei beni di consumo alle istituzioni sanitarie inglesi) anche la Regione Toscana aveva intuito che alcune funzioni tecnico amministrative che non avevano attinenza con l erogazione di prestazioni sanitarie potevano essere oggetto di miglioramenti per innalzare il livello di efficienza del sistema sanitario regionale. In particolare, si intravede il ruolo forte di coordinamento e di regolamentazione del governo regionale con la legge 28 dicembre 2001 nr. 448 che da un forte contributo alla realizzazione dei consorzi 11 I paragrafi seguenti sono estratti da: Dominijanni M. et al, (2007): Estav, un modello di efficienza in sanità, congresso Aies 2007; Brusoni M. et al. (2007): La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei sistemi sanitari regionali, rapporto OASI

19 attraverso l art.29 stabilendo che: le pubbliche amministrazioni sono autorizzate ad acquistare sul mercato i servizi originariamente prodotti al proprio interno, dando quindi la possibilità alle aziende sanitarie di acquistare dalle società che andranno a costituire alcune funzioni tecnico amministrative di supporto. Successivamente con la deliberazione n.144 del 25 settembre 2002 il Consiglio Regionale della Toscana prevedeva la costituzione, entro il 30 settembre 2002, dei Consorzi d Area Vasta (Centro, Nord-Ovest e Sud-Est) individuando una serie di funzioni tecnico amministrative trasferibili che potevano generare importanti economie di scala, ridurre i costi e migliorare l efficienza ma, in virtù del carattere fortemente sperimentale dell iniziativa, si decise di iniziare con la sola funzione degli approvvigionamenti. Dopo un biennio di sperimentazioni e la prova dei significativi risparmi di gestione ottenuti, il Consiglio Regionale con la L.R. n. 40/2005 art. 100 (Disciplina del servizio sanitario regionale) potenziava il ruolo dei consorzi trasformandoli in Enti per il Servizio Tecnico Amministrativo di Area Vasta (ESTAV), trasformazione resa necessaria per stabilizzare il personale COMPOSIZIONE DEGLI ESTAV, LE FUNZIONI SVOLTE E IL MODELLO ORGANIZZATIVO Gli Estav (Fig. 1) sono enti del SSR, dotati di personalità giuridica pubblica e di autonomia amministrativa, organizzativa, contabile, gestionale e tecnica. Esse si suddividono in: ESTAV CENTRO TOSCANA che comprende le Aziende USL Firenze, Prato, Pistoia, Empoli; Aziende Ospedaliero - Universitarie Careggi e Meyer di Firenze; ESTAV NORD OVEST TOSCANA che comprende le Aziende USL Lucca, Massa e Carrara, Versilia, Pisa, Livorno; Azienda Ospedaliero - Universitaria di Pisa; ESTAV SUD EST TOSCANA che comprende le Aziende USL Siena, Arezzo e Grosseto; Azienda Ospedaliero - Universitaria di Siena. 12 Come vedremo in seguito, il medesimo problema si è presentato in seguito alla costituzione dell ASL BAT. 15

20 Fig. 1.2: Gli Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi d Area Vasta (ESTAV) Le funzioni sono quelle non direttamente riconducibili alle prestazioni sanitarie (no-core) e in particolare sono competenti in materia di 13 : approvvigionamento di beni e servizi; gestione dei magazzini e della logistica; gestione delle reti informative e delle tecnologie informatiche, con particolare riguardo alla integrazione ed alla organizzazione del Centro unificato di prenotazione (CUP); gestione del patrimonio per le funzioni ottimizzabili in materia di manutenzione, appalti e alienazioni; organizzazione e gestione delle attività di formazione continua del personale; gestione delle procedure concorsuali per il reclutamento del personale; gestione delle procedure per il pagamento delle competenze del personale. Il modello organizzativo si articola su 4 assi di intervento prioritari 14 : 13 Brusoni M. (2007), Dominijanni (2007). 14 Meneguzzo (2004), Dominijanni (2007). 16

21 1) Il raggiungimento di un alto livello di specializzazione delle diverse unità operative che costituiscono il dipartimento di approvvigionamento di beni e servizi con conseguente valorizzazione delle competenze, delle professionalità e delle conoscenze presenti all interno delle aziende facenti parte dell Ente; 2) La realizzazione di economie di scala attraverso una efficace programmazione degli acquisti a livello di area vasta, come dimensione ottimale per la realizzazione delle aziende sanitarie; 3) Una realizzazione a rete simile al modello del networking intelligente 15 in cui siano previsti processi di elaborazione, trasmissione e distribuzione di informazioni tra le aziende consorziate e le stesse aziende siano coinvolte nel processo decisionale; 4) La predisposizione di politiche di acquisto diversificate in relazione ai prodotti/servizi da acquisire, utilizzando in alcuni casi il criterio del prezzo più basso, con successive verifiche dei risultati attesi altrimenti il criterio dell offerta economicamente più vantaggiosa per ottimizzare gli acquisti con costi totali. L assetto organizzativo è tipico di quello delle Aziende Sanitarie. Gli organi degli Enti sono tre: il Direttore Generale che ha poteri di gestione e rappresentanza legale, il Collegio Sindacale e il Consiglio Direttivo (formato dai direttori generali delle aziende sanitarie incluse nella corrispondente Area Vasta) che approva i bilanci aziendali e il programma di attività. Il personale operativo, è di elevata professionalità, è fortemente valorizzato e messo a disposizione dalle aziende di ciascuna Estav. Per l esercizio delle funzioni loro attribuite, gli Estav sono finanziati prevalentemente con contributi a carico del fondo sanitario regionale più eventuali corrispettivi per servizi e prestazioni rese a terzi ovvero alle Aziende Sanitarie per servizi diversi da quelli previsti. 15 Meneguzzo (2000), Lega (2002). 17

22 1.3.3 LA FUNZIONE CHIAVE DEGLI ESTAV: APPROVVIGIONAMENTO DI BENI E SERVIZI Gli Enti si propongono, attraverso la valorizzazione e la specializzazione delle professionalità coinvolte nel processo, di acquistare i prodotti più idonei anche attraverso l utilizzo di strumenti innovativi, secondo i principi di efficienza, efficacia ed imparzialità, capaci di generare trasparenza e rapidità. Gli Enti agiscono tramite il Dipartimento Acquisti in seno a ciascun Estav, presso il quale è presente una struttura di staff di supporto alla programmazione e controllo delle attività contrattuale e per lo sviluppo e il coordinamento delle procedure di acquisizioni ma anche gare online e mercato elettronico. Al proprio interno il Dipartimento è organizzato per Unità Operative/Sezioni Aziendali/Sezioni Consortili, ciascuna specializzata nell acquisto di una serie di categorie omogenee di beni e servizi: - Materiali economali, di pulizia, convivenza; - Mobili e arredi, automezzi, hardware e software; beni per assistenza integrativa a particolari categorie di assistiti; - Materiali per diagnostica di laboratorio, diagnostica per immagini e dialisi; - Appalti di servizi; - Prodotti farmaceutici, dietetici etc.. Le varie U.O. in seno ad un preciso regolamento interno, provvedono all acquisto di beni/servizi con il coinvolgimento di varie figure professionali amministrative, sanitarie e tecniche evitando duplicazioni di funzioni CAV Centro: le strategie di intervento Per comprendere il valore aggiunto apportato dalla Regione Toscana al consolidamento dell equilibrio economico finanziario, con l istituzione degli Estav, a titolo indicativo, sono riportate le strategie adottate dal Consorzio Area Vasta Centro (CAV Centro). Il CAV Centro adottava, nel quadro delle linee strategiche dettate a livello regionale, il modello organizzativo nell ottica del networking intelligente, che si 18

23 caratterizzava per il rafforzamento delle funzioni di coordinamento e governo strategico della rete formata dalle organizzazioni sanitarie e prevedeva specifici investimenti in professionalità, competenze, acquisizione di servizi esterni e ICT. Sempre nell ottica della rete, rilevante è risultato il rafforzamento della cooperazione interaziendale e di partenership interistituzionale tra lo stesso CAV Centro e le aziende consorziate per un successivo consolidamento organizzativo 16. Le strategie di creazione del networking intelligente, prevedevano investimenti sugli staff come organi di coordinamento e di governo dell intero gruppo, di identificazione delle best practices da diffondere all interno della rete e la costante produzione di informazioni per i portatori di interesse, interni (Aziende Consorziate) ed esterni (Istituzioni pubbliche e fornitori). I progetti volti al consolidamento del CAV erano suddivisi tra: Progetti a valenza interna; Progetti volti allo sviluppo del Networking intelligente. In particolare, tra i primi è utile ricordare: 1) Il ridisegno delle procedure consortili, finalizzato all elaborazione di un manuale delle procedure, basato sulle logiche di process reingeneering semplificate; 2) Interventi nell ottica delle risorse umane, volti alla motivazione del personale sulle logiche di comunicazione interna e riqualificazione del personale. 3) Sempre nell ottica RU, sviluppo delle competenze ed inserimento di professionalità tecnico/sanitarie necessarie per presidiare le varie fasi della procedura concorsuale, basato sul potenziamento dei Collegi tecnici di Area Vasta e sulla valorizzazione dell apporto dei vari professionisti. 4) Attivazione a livello consortile di una serie di flussi informativi e di reports economici, un programma integrato di formazione a livello Area Vasta Centro per il personale assegnato ed inoltre la gestione contabile del 16 Avvenuto a partire del documento programmatico di mid term 2004, dopo una prima fase che aveva visto la stesura del rapporto

24 personale, nella prospettiva di una gestione integrata delle procedure e del software applicativo sugli stipendi; 5) Sviluppo di un progetto per il coordinamento dei farmacisti, ritenuti figure critiche per il successo degli interventi strategici del CAV. Tra i progetti volti a rafforzare il ruolo del CAVC come nodo strategico di un networking intelligente vanno ricordati: 1) Sviluppo del progetto PACS (Alta tecnologia nel settore della diagnostica per immagini), che interviene su vari ambiti, dall acquisizione delle risorse finanziarie aggiuntive, alla definizione e al monitoraggio degli standards per la comunicazione e l integrazione dei sistemi ai diversi livelli (Azienda, Area Vasta, Regione) alla più generale funzione di project management e project evaluation; 2) Realizzazione del CUP metropolitano su logiche ICT e sviluppo della rete informativa/informatica in ottica Area Vasta; 3) Sviluppo di progetti pilota basati sulla logistica (informatizzazione armadi farmaceutici) e sul magazzino unico mediante una convenzione stipulata tra Regione Toscana e Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare per la sperimentazione di modelli innovativi di acquisizione, produzione e distribuzione di farmaci. 4) Sviluppo di progetti legati all Area Legale e alle copertura assicurative ALCUNI RISULTATI CONSEGUITI 17 Dai tre Estav costituiti nella Regione Toscana, nel 2005 sono state concluse 1977 procedure e la maggior parte (1276) nella sola Estav Sud Est. L ammontare complessivo delle procedure aggiudicate supera i 652 milioni di Euro e soffermando l attenzione sui risparmi conseguiti nei processi di acquisto in seguito all accentramento delle ASL/AO su base di Area Vasta e prendendo in considerazione i prezzi di aggiudicazione ottenuti nelle nuove gare e nella 17 Fonte dei dati: Dominijanni M. et al, (2007): Estav, un modello di efficienza in sanità, congresso Aies 2007; 20

25 rinegoziazione delle forniture in essere, unitamente ai minori costi di personale, risulta un risparmio totale, per l anno 2005, di 12,9 milioni di euro, così suddivisi: - Estav Nord Ovest: euro; - Estav Centro Toscana: euro; - Estav Sud Est Toscana: euro pari a quasi il 2% della spesa stimata, qualora dette attività fossero state svolte direttamente dalle ASL/AO di riferimento. 1.4 AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE (ASUR) DELLA REGIONE MARCHE COSTITUZIONE 18 L Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) nasce con la L.R. n.13/2003 Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale, dalla fusione per incorporazione nell'azienda USL 7 di Ancona delle altre dodici aziende USL esistenti (art. 2 cpv.3) con l obiettivo di favorire lo sviluppo omogeneo del sistema sanitario marchigiano con la partecipazione degli enti locali, delle formazioni sociali, delle associazione degli utenti e delle organizzazioni sindacali dei lavoratori, nella salvaguardia dei principi di solidarietà, equità e universalità, superando le disuguaglianze sociali e territoriali, mediante la costituzione a rete delle prestazioni e dei servizi (..) (art.1 cpv.2); concetti ribaditi con l approvazione del piano sanitario regionale da parte del Governo della Regione. 18 I paragrafi seguenti sono estratti da: Azienda Sanitaria Unica Regionale Regione Marche; Piano Sanitario Regionale Regione Marche; Brusoni M. et al. (2007): La gestione centralizzata degli approvvigionamenti nei sistemi sanitari regionali, rapporto OASI 2007; Cepiku D., Ferrari D., Greco A., Governance e coordinamento delle reti di aziende sanitarie: Italia e Svizzera a confronto, Congresso Aies

26 1.4.2 IL PRIMO MODELLO ORGANIZZATIVO E LE STRATEGIE Le aziende del servizio sanitario regionale (Fig. 1.3) sono l'azienda sanitaria unica regionale (ASUR), con sede in Ancona, e le Aziende ospedaliere "Ospedali Riuniti Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi" di Ancona e "Ospedale San Salvatore" di Pesaro tutte dotate di personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale. L ASUR si articola al suo interno in 13 zone territoriali (ovvero le 13 USL esistenti prima della riforma), a loro volta suddivise in distretti e che comprendono i presidi ospedalieri (art.2 cpv.3). Se l ASUR è stata designata ad assumere il compito di indirizzo del SSR, alle zone territoriali e ai distretti è lasciata la gestione operativa avendo queste ultime (art.2 cpv.4) autonomia gestionale e tecnico professionale. Fig. 1.3: Il modello di gestione del Servizio Sanitario Regionale delle Marche In particolare, le zone territoriali, sono possessori di una serie di competenze per la programmazione e la gestione dei servizi sanitari e socio sanitari (L.R. 13/2003 capo III art.9 cpv. 1) tra cui vanno ricordati: 22

27 - La definizione degli obiettivi di salute secondo gli indirizzi delineati dalla pianificazione aziendale e al loro perseguimento attraverso i piani di attività zonali (PAZ), da definire ed attuare in accordo con i soggetti erogatori dei servizi; - La programmazione organizzativa ed operativa per la gestione delle risorse strumentali ed umane dei servizi sanitari di zona; - L'integrazione, sia a livello programmatorio che di attuazione, dei servizi sanitari con i servizi sociali; - La gestione dei rapporti di informazione e collaborazione con la Conferenza dei Sindaci; - Le negoziazioni con le organizzazioni sindacali, sulla base di indirizzi aziendali, per le intese e gli accordi aventi valenza zonale. Dalle attività riservate alle zone territoriali e secondo il capo IV della L.R. 13/2003 (partecipazione degli Enti Locali) é importante evidenziare come la programmazione sanitaria dell ASUR sia è orientata alla considerazione e al coordinamento dei diversi stakeholders (Regione, enti locali, fornitori di prestazioni, organizzazioni sindacali etc..). Nei distretti, che costituiscono il livello territoriale di base (art.13 cpv. 1-2), invece, si realizza la gestione integrata tra servizi sanitari e socio sanitari con compiti che spaziano dall assicurare in modo unitario il soddisfacimento della domanda di salute espressa dalla comunità locale, al curare l appropriato svolgimento dei percorsi assistenziali attivati dai medici, allo sviluppo di iniziative di educazione della salute e di informazione agli utenti sulle attività. Il modello organizzativo dell ASUR Marchigiana di articola su 4 assi di intervento strategici: 1) Coordinamento e controllo strategico del sistema; 2) Attività di assistenza tecnica e supporto ai Piani sanitari di zona; 3) Assunzione di un ruolo di centro servizi qualificato, con funzioni di gestione centralizzata di attività legate al processo di acquisto (e-market), alla gestione e alla valorizzazione del patrimonio, alla programmazione e 23

28 alla gestione finanziaria (dalla tesoreria unica alla finanza di progetto), al sistema informativo e al controllo di gestione; 4) Sviluppo di modalità di partenariato con le autonomie locali (provincie, comuni e comunità montane), il terzo settore e il no profit operante nel settore socio assistenziale e socio sanitario, gli organismi di rappresentanza degli utenti; INNOVAZIONI ORGANIZZATIVE INTRODOTTE NEL PSR Alla luce delle performance poco soddisfacenti espresse dall Azienda Sanitaria Unica Regionale relativi a squilibri di sistema e alla volontà di imitare i modelli di Governance delle Regioni italiane più virtuose 19, il Governo della Regione Marche ha apportato alcune interessanti innovazioni al proprio assetto organizzativo nell ottica della razionalizzazione della spesa. E stata, infatti, ribadita l unitarietà del sistema sanitario regionale rafforzando la centralizzazione della struttura di Governo marcando il suo ruolo di coordinamento dell intero sistema, di salvaguardia nella crescita e di guida nel suo posizionamento, anche in ragione dei vincoli economici, finanziari e strutturali e degli indirizzi stabiliti a livello nazionale. Il processo di cambiamento introdotto mira a spostare il focus delle linee strategiche e d azione dall Ospedale al Cittadino con risposte capaci di rispondere efficacemente e tempestivamente ai bisogni di cura e di salute; quindi il passaggio dalla logica tradizionale con la definizione dei bisogni di una zona, alla rimodulazione e revisione dei modelli di programmazione stessa per superare la frammentarietà e assicurare un offerta dei servizi sanitari equa e omogenea sul territorio verte sull utilizzo dello strumento delle Reti integrate di servizi. La spinta del Governo regionale è verso livelli di attività che operano secondo una logica orizzontale ordinata per processo, ovvero, rispondere al bisogno complessivo, piuttosto che a logiche gerarchiche di competenza verticale; in termini generali il passaggio è da una logica di efficienza operativa delle singole 19 PSR , pag.27 24

29 U.O.e del singolo ospedale ad una logica di efficienza allocativa del sistema nella sua globalità. Tra le linee di sviluppo del PSR marchigiano è senz altro da evidenziare: il consolidamento dell assetto istituzionale che, come detto precedentemente, rafforza l unitarietà del SSR e la centralizzazione della struttura di Governo, l organizzazione dei servizi, collocata in un contesto reticolare di condivisone dei fattori produttivi, l adeguamento strutturale della rete ospedaliera, secondo la logica del modello dipartimentale, la qualità dei servizi del SSR con la riorganizzazione e la modifica dell uso delle risorse piuttosto che nell avere maggiori risorse e lo sviluppo dei sistemi in rete individuando reti cliniche, reti di servizi specialistici, reti di servizi territoriali, reti per la prevenzione collettiva. Le direttrici di intervento, invece, riguardano: l area del governo del SSR, l area organizzativa, l ambito clinico sanitario e socio sanitario, l ambito economico - amministrativo e tecnico logistico, l ambito ICT, l ambito tecnologico strutturale e quello dei rapporti con i soggetti istituzioni del SSR. La chiave interpretativa delle azioni di sviluppo del modello organizzativo del SSR marchigiano verte sulla Catena del valore della filiera sanitaria (Fig. 1.4) Fig. 1.4: La catena del valore della filiera sanitaria Regione Marche 25

30 dove il core delle attività del SSR è focalizzato alla risposta clinico sanitaria espressa dalla popolazione marchigiana; mentre le attività di supporto devono contribuire al raggiungimento degli obiettivi di salute garantendo che le sue condizioni complessive di funzionamento rispettino i criteri di efficienza, efficacia, qualità ed economicità, nella migliore combinazione possibile e non devono avere incrementi che sottraggono risorse all attività core L AREA VASTA PER L ATTUAZIONE DEL NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA REGIONE MARCHE Nel PSR (pag. 27) viene precisato il ruolo delle Regione, che orienta il suo comportamento verso un modello di indirizzo strategico, di monitoraggio e di verifica che accentui la sua capacità di governo complessivo e di coordinamento del sistema basato sulla logica di cooperazione e di condivisione delle risorse tra gli attori del sistema sanitario, integrando gli strumenti di programmazione a tutti i livelli istituzionali. La principale innovazione é l istituzione dell Area Vasta a geometria variabile da intendere come un ambito di riferimento corrispondente ad un bacino d'utenza a geometria variabile, definito in rapporto all epidemiologia e quindi ai bisogni e non necessariamente coincidente coi confini provinciali, capace di garantire effettivamente la dimensione territoriale della programmazione, idoneo per una integrazione unitaria di funzioni e per azioni gestionali unificate. L Area Vasta viene vista dai suoi ideatori come il luogo del governo a livello territoriale che, in sintonia con la programmazione centrale, è in grado di coordinare gli apporti con la costruzione delle reti clinico assistenziali e socio sanitarie. L Area Vasta a geometria variabile (Fig. 1.5), garantisce la dimensione territoriale della programmazione per azioni gestionali, collaborazione e integrazione di funzioni tra le zone interessate per perseguire la realizzazione di un modello a rete finalizzato al miglioramento del sistema di erogazione dei servizi e ad innalzare i livelli di efficienza dei processi amministrativo/tecnico/logistici. 26

31 L obiettivo dell AV è da ricercare nella valorizzazione ed il rilancio di tutti i centri di attività attraverso azioni di riadeguamento delle strutture, riorganizzazione dei servizi, razionalizzazione delle risorse, rimodulazione delle funzioni, riqualificazione del personale, in sintesi di consolidamento e sviluppo del SSR salvaguardando le decisioni prese ed il patrimonio (umano, organizzativo, strutturale, economico) esistente, piuttosto che nella riduzione della presenza delle strutture e dei servizi sul territorio. Fig. 1.5: L Area Vasta nel Sistema Sanitario della Regione Marche Con l introduzione delle AV si modificano alcune funzioni dell Azienda Sanitaria Unica Regionale (Tab. 1.3) che diventano: 27

32 Tab. 1.3: Funzioni esercitate dall Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) a) L'indirizzo, la valutazione ed il controllo; b) La regolazione dell'assetto organizzativo e del funzionamento aziendale, nonché il coordinamento complessivo del sistema operativo gestionale; c) Gli indirizzi relativi alle negoziazioni con le organizzazioni sindacali; d) La contabilità e il bilancio; e) Il contenzioso e la consulenza legale; f) Il coordinamento dell'esercizio delle funzioni su area vasta, d'intesa con i coordinatori d'area vasta e con il concorso del collegio dei direttori di zona; g) La gestione del patrimonio immobiliare, relativamente agli atti di disposizione concernenti l'alienazione, la permuta e la costituzione di diritti reali; h) L'affidamento e la gestione della tesoreria unica; i) La gestione del sistema informativo; j) Il controllo di gestione. Mentre sono gestite a livello di area vasta le attività tecnico-amministrative concernenti (Tab.1.4): Tab. 1.4: Funzioni esercitate dalle Aree Vaste della Regione a) L'acquisto di beni e servizi, nei limiti stabiliti dal regolamento aziendale; b) La gestione dei magazzini e della logistica; c) L'esecuzione di lavori, compresa la gestione delle relative procedure di appalto, nei limiti stabiliti dal regolamento aziendale; d) La gestione del patrimonio immobiliare, con riferimento agli atti di disposizione diversi da quelli indicati alla lettera g) del punto 1); e) Il supporto alla gestione del sistema informativo; f) Il supporto al controllo di gestione aziendale. 28

33 Le funzioni sopra indicate sono esercitate in ciascuna area vasta mediante i centri servizi, istituiti dal direttore generale dell'asur, sentito il collegio dei direttori di area vasta, in modo da valorizzare le competenze delle strutture delle zone territoriali dell'asur. Sono gestite inoltre a livello di area vasta, tramite i dipartimenti sovrazonali previsti dall'articolo 6 della legge regionale 13/2003, le funzioni in materia di assistenza sanitaria concernenti: a) La realizzazione del sistema dipartimentale dell'assistenza ospedaliera e le politiche di investimento strutturale; b) La realizzazione del sistema dell'emergenza-urgenza; c) L'organizzazione dipartimentale delle attività territoriali, di integrazione socio sanitaria, di continuità dell'assistenza e le risorse dedicate; d) La definizione del nuovo sistema di prevenzione e le risorse dedicate. Il coordinatore di Area Vasta viene nominato tra i Direttori delle Zone afferenti all Area Vasta stessa. Per assicurare la programmazione e il coordinamento delle attività è costituito il collegio dei direttori di area vasta, composto dai direttori delle zone territoriali interessate e presieduto dal coordinatore nominato dalla Giunta regionale, su proposta del direttore generale dell'asur. Il collegio supporta il coordinatore nell'esercizio delle funzioni di competenza e propone le iniziative di sviluppo e di miglioramento da adottare nell'erogazione dei servizi. Il Coordinamento di AV deve operare per assicurare una forte cooperazione tra le Zone e, ad un livello superiore, una forte interazione tra le AV e le Aziende attraverso l implementazione di reti dedicate ed il consolidamento dell organizzazione dipartimentale, al fine di garantire le migliori modalità di assistenza nel bacino di utenza specifico ma in una logica di coordinamento generale a livello regionale. Il Coordinamento deve inoltre assicurare la partecipazione delle Conferenze dei Sindaci e di organizzazioni di Cittadini alle attività di programmazione, verifica e controllo esercitate con riferimento all AV. Inoltre, in seguito alla D.G.R. 1115/2007, le funzioni dell'asur organizzate a livello di area vasta sono svolte in stretto raccordo con le Aziende ospedaliere e I'INRCA, in modo da realizzare l'integrazione funzionale in rete e il massimo coordinamento operativo in ambito clinico e tecnico-amministrativo. Tale 29

34 coordinamento è assicurato dal "Coordinamento strategico" e dalle "Cabine di regia". In particolare, per raggiungere l obiettivo prioritario da parte della Regione di attuare il suo ruolo di indirizzo, monitoraggio, verifica e di coordinamento del Sistema Sanitario regionale, il Governo si avvarrà delle cabine di regia che concentrano le rispettive attività su alcune linee di intervento e dove queste ultime sono organizzate per gruppi di progetto (GP). La cabina di regia regionale si qualifica per essere collegiale, partecipata e trasparente che permette la comunicazione e lo scambio delle informazioni tra i componenti della cabina ma anche il coinvolgimento e la partecipazione dei professionisti sanitari e sociali in una logica multi territoriale e multi professionale. Alla cabina di regia (Tab. 1.5) competono le seguenti attività: Tab. 1.5: Attività svolte dalla Cabina di regia - Individuazione dei bisogni informativi necessari per il governo del settore di competenza; - Analisi congiunta dei dati e delle informazioni dei molteplici aspetti; - Individuazione dei punti critici e delle azioni correttive; - Proposta di progetti operativi per l attuazione delle indicazioni del PSR; - Proposta degli atti necessari ad implementare la programmazione regionale sanitaria e l armonizzazione delle normative in materia; - Supporto ai territori nella applicazione delle normative e delle strategie per il conseguimento degli obiettivi condivisi. Infine, le zone territoriali continuano a programmare ed a erogare i servizi sanitari e socio-sanitari nel rispettivo ambito, secondo quanto previsto dall'articolo 9 della legge regionale 13/

35 CONSIDERAZIONI FINALI AL PROCESSO DI RIORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI Il confronto tra le diverse esperienze illustrato in tab. 1.6, permette di inquadrare meglio i processi di riorganizzazione dei servizi sanitari adottati dalle diverse Regioni. Se gli obiettivi della riorganizzazione sono stati comuni e imperniati sulla ricerca di economie di scala e di efficienza nell uso delle risorse, nella riduzione degli sprechi e delle duplicazioni e nella riprogettazione della funzione logistica, diverso è stato lo scopo, con l Emilia Romagna e la Toscana impegnate a dare un nuovo assetto alla funzione strategica degli acquisti mentre la Regione Marche impegnata a dare nuova vita ad un sistema sanitario che non aveva dato i risultati sperati. Le differenze interregionali sono evidenti se si osserva la natura stessa delle Aree Vaste: da un lato l associazione spontanea di Aziende Sanitarie (Emilia Romagna), con le Direzioni Generali coscienti della necessità di ricavare economie attraverso interventi sull assetto organizzativo, dall altro si intravede il ruolo forte della Regione, in termini di pianificazione, programmazione e coordinamento delle Aree Vaste, prive di personalità giuridica (Regione Marche) o con personalità giuridica pubblica e autonomia amministrativa (Toscana). Inoltre, se da parte delle Regioni, c è stata una comune intuizione nella necessità di ricorrere ad acquisti on - line per recuperare efficienza, un ultima e rilevante differenza è riscontrabile nell esistenza o meno di un gruppo di coordinamento tra le Aree Vaste: mentre la Regione Emilia Romagna, con la creazione della piattaforma Intercent-ER ha individuato un luogo comune di coordinamento delle attività attraverso un gruppo strategico che garantisce, congruenza fra la pianificazione delle iniziative dell agenzia stessa e la programmazione delle 3 Aree Vaste e, in particolare, predispone la documentazione relativa (definisce le categorie merceologiche e i capitolati tecnici) nelle altre Regioni, ogni Area Vasta agisce singolarmente o tramite una figura di coordinamento interna (Centro Servizi, Marche) oppure delegando ad una ASL di competenza dell Estav di appartenenza la procedura di acquisto sulla base della propria specializzazione. Interessante 31

36 sarebbe poter effettuare un confronto interregionale delle performance conseguite dalle AV delle Regioni oggetto di studio. Tab. 1.6 Confronto interregionale sulle modalità di riorganizzazione dei NATURA GIURIDICA ANNO COSITUZIONE servizi sanitari AREA VASTA EM. ROMAGNA Assente Cooperazione volontaria reti informali 2004 (AVEN), altre in seguito AREA VASTA TOSCANA Sì Personalità giuridica pubblica e autonomia amministrativa,organizzativa, gestionale, contabile, ecc. CAV 2002 ESTAV 2004 AREA VASTA MARCHE No, rappresenta il punto di riferimento sovrazonale per razionalizzare le funzioni amministrative, tecniche e logistiche e contrastare sprechi e disfunzioni Con PSR Nr. AREE VASTE ISTITUITE SCOPO Riorganizzazione acquisti: centralizzazione Riorganizzazione acquisti: centralizzazione Riadeguamento strutture Riorganizzazione servizi Razionalizzazione risorse Rimodulazioni funzioni Riqualificazione personale NATURA BENI E SERVIZI Economali e sanitari Non direttamente attribuibili ad attività sanitarie: economali, diagnostica lab./imm, prodotti farmac. Economali e sanitari OBIETTIVI STRATEGIE Ottimizz. Processo logistico Economie di scala Proc. di acquisto/std riferimento Efficienza Selezione dei fabbisogni per migliorare qualità e variabilità Conseguire economie di scala Condivisione di Risorse e competenze Ottimizz. Processo Logistico Economie di scala Efficienza Stoccaggio e distribuzione beni consumo Specializzazione U.O. e valorizzazione know how Networking intelligente e comunicazione tra aziende Politiche di acquisto differenziate per tipologie prod./servizi Collegamento tra programmazione processi e acquisto Ottimizz. Processo Logistico Efficienza Economie di scala Valorizzazione confronto con componenti sociali Massimizzare qualità cura e assistenza Livello di riferimento a geometria variabile Garantire la dimensione territoriale della programmazione Miglioramento dei servizi Efficienza nei processi amministrativi/tecnici/logistici 32

37 APPROVVIGION. ON - LINE Sì, interno Creazione portale Intercent-ER Sì, interno Sì, interno ASSETTO ORGANIZZATIVO Dipartimento unico degli acquisti Direttore Generale Collegio dei sindaci Consiglio di Direzione Coordinatore Area Vasta Collegio direttori Area Vasta Conferenza Sindaci AV PERSONALE OPERATIVO Interno/Esterno Interno Interno ESISTENZA GRUPPO COORDINAMENTO AREE VASTE Si, interno ad Intercent- ER: Definisce categorie merceologiche Analisi di mercato Predisp. Capitolati tecnici Osservatorio Acquisti No all interno di ogni Area vasta, ogni ASL associata ha sua area di specializzazione Parziale Sì ma solo per coordinamento e programmazione delle attività. Singola Area Vasta gestita da Centro servizi per: Gestione proced. Appalto Gestione magazzino e Logistica 33

38 2. L ASL BAT E IL RIORDINO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE 2.1 PRINCIPI E ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE PUGLIESE Negli ultimi anni, il crescere dei disavanzi ha indotto le Regioni, come la Puglia, ad adottare provvedimenti urgenti di rientro dal deficit oppure a ristrutturare o riorganizzare il sistema di offerta del servizio sanitario: in particolare, gli stessi Governi regionali, in molti casi, hanno adottato strategie che prevedevano un mix delle opzioni descritte. La Puglia, con il Piano Sanitario Regionale ancora vigente, optò per una ristrutturazione del sistema di offerta della sanità basata principalmente sul riequilibrio delle dotazioni sanitarie, sulla riorganizzazione interna dei presidi ospedalieri e sulla riconversione di piccoli ospedali, sull accorpamento funzionale di strutture ospedaliere in un presidio e sulla riqualificazione dell assistenza ospedaliera (Meneguzzo 2003). Successivamente, è stato varato il piano di riordino del servizio sanitario regionale con la L.R. del 3 agosto 2006 n. 25, attraverso il quale la Regione tutela e promuove la salute, in quanto diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività, garantisce l'universalismo e la solidarietà, assicurando equità e pari opportunità di accesso ai servizi e prestazioni e assume come proprio principio per le politiche socio-sanitarie regionali la sussidiarietà orizzontale e verticale, l'omogeneità e l'adeguatezza al sistema dei bisogni, la partecipazione attiva dei cittadini singoli e associati 20. Il piano di riordino é suddiviso in due parti: principi di riordino e organizzazione del SSR. Nella prima, la Regione focalizza la sua attenzione sui cittadini pugliesi coinvolgendoli attivamente nella programmazione sanitaria; a tal riguardo vengono costituiti: - La conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio sanitaria (art.3), con funzioni di indirizzo, programmazione e controllo e che si avvale di un comitato tecnico per l espletamento delle proprie 20 In: L.R. 3 agosto 2006 n.25 Principi e organizzazione del servizio sanitario regionale. 34

39 funzioni; la conferenza verifica il rispetto delle priorità e la conformità al Piano Regionale della Salute degli obiettivi e dell'allocazione delle risorse nel rispetto della compatibilità finanziaria e propone alla Regione l'approvazione dei Piani Attuativi Locali (PAL). Nella conferenza fanno parte gli Enti Locali che procedono alla verifica del PAL, quale strumento di pianificazione strategica delle Aziende Sanitarie; - La Conferenza dei Sindaci (art.4), che esprimono parere sul PAL e sul PAT (Piano Attuativo Territoriale); - Il Comitato Consultivo Misto, CCM (art.6), composto da utenti ed operatori dei servizi socio sanitari del territorio dell AUSL, regolamentato nelle attività da svolgere da parte della Regione con compiti specifici: a) Contribuire alla programmazione delle attività dell'ausl; b) Contribuire all'elaborazione dei Piani aziendali; c) Verificare la funzionalità dei servizi, la loro rispondenza alle finalità del SSN e agli obiettivi dei Piani Sanitari Nazionali e Regionali. Nella seconda parte, viene evidenziato il carattere di indirizzo e di programmazione della Regione obbligando ogni Azienda Sanitaria e IRCCS a dotarsi del modello di organizzazione dipartimentale definendo le modalità e i criteri funzionali di aggregazione e la composizione del Comitato di Dipartimento (art.12). In seguito (art.13), la Regione sottolinea l indirizzo verso l assistenza territoriale del SSR marcando il Ruolo del Dipartimento di Prevenzione mentre, all art.14, è descritto il ruolo del Distretto quale articolazione organizzativo - funzionale dell'ausl ed è sede di erogazione di tutta l'attività sanitaria e socio-sanitaria delle strutture territoriali, con l'obiettivo di garantire la presa in carico globale dell'utente per una risposta strutturata e complessiva ai bisogni di salute. Il Distretto garantisce l'assistenza sul territorio in maniera diffusa, omogenea e uniforme, attraverso un elevato livello d'integrazione tra le diverse professionalità e tra i diversi servizi che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socioassistenziali in modo da consentire una risposta coordinata, continuativa e unitaria ai bisogni di salute della popolazione. In tale ottica il Distretto, quale articolazione territoriale e operativa dell'ausl, costituisce centro di responsabilità e di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, nell'ambito degli indirizzi 35

40 della direzione strategica dell'ausl, coerentemente con la programmazione regionale e aziendale (Art. 14 c.2). La Regione, inoltre, obbliga le Direzioni generali dell'ausl ad assegnare il budget al Distretto, individuato quale centro di responsabilità, che a sua volta negozia il budget con le proprie articolazioni (Art. 14 c.3), promuove le forme associative di erogazione del servizio secondo modelli a complessità crescenti, in funzione delle esigenze e delle caratteristiche del territorio, (Art. 14 c.4) ed esplicita le funzioni assicurate dal Distretto (Art. 14 c.5), quali: a) assistenza primaria comprendente assistenza socio-sanitaria di base, continuità assistenziale, assistenza di emergenza territoriale, assistenza infermieristica, assistenza domiciliare, ospedale di comunità; b) assistenza specialistica comprendente assistenza specialistica ambulatoriale, assistenza riabilitativa, assistenza protesica, assistenza termale nonché specialistico - riabilitativa neuropsichiatrica infantile; c) assistenza consultoriale; d) assistenza nelle strutture residenziali e semiresidenziali territoriali; e) assistenza psicologica; f) assistenza socio sanitaria. Infine, con la L.R. del n.39 la Regione Puglia, nelle norme per il contenimento della spesa sanitaria, modifica gli ambiti territoriali delle Aziende Sanitarie Locali (art.5) riducendole ad una per ciascuna delle Provincie e con nuova denominazione: Bari (ASL BA), Barletta Andria Trani (ASL BAT), Brindisi (ASL BR), Lecce (ASL Lecce), Foggia (ASL FG) e Taranto (ASL TA); le preesistenti ASL, di seguito incorporate nel processo di fusione, perdevano la personalità giuridica dal 1 gennaio Il governo Regionale, ai fini della transitoria gestione, nominava i Commissari Regionali per le ASL Provinciali di Bari, Foggia e Lecce, faceva decadere i Collegi sindacali delle ASL incorporate e riorganizzava la Conferenza dei Sindaci, tutt ora presieduta dal Sindaco del Comune capoluogo; questi ultimi possono organizzarsi in sottogruppi operativi per aree tematiche di cui uno deputato a supportare il processo di accorpamento e riorganizzazione della propria ASL di riferimento. 36

41 Nell art.7 nelle norme in materia di razionalizzazione della spesa sanitaria, il Governo regionale regolamenta le Aziende e gli Istituti del SSR: - Obbligandole a chiedere preventiva autorizzazione per acquisti di beni o servizi superiori a 500 mila euro; - A completare ed aggiornare le quotazioni dei beni inclusi nell Osservatorio dei Prezzi e delle Tecnologie istituito presso l assessorato alle politiche della salute che si avvale dell Ares (Agenzia Regionale della Salute) ai fini della conferma o revoca dell incarico delle Direzioni Generali; - Ad attivare un monitoraggio dei consumi sanitari al fine di una corretta utilizzazione di beni e servizi avvalendosi di programmi informatizzati per la gestione e messa in rete dei magazzini per lo stoccaggio delle merci. Attualmente il sistema sanitario pugliese sta attraversando un periodo di difficoltà a causa di un forte incremento del disavanzo che ha raggiunto, a dicembre 2007, i 700 mln di euro. Proprio nel momento in cui viene redatto il presente lavoro, al Consiglio Regionale della Puglia viene discusso il nuovo PSR: il Governo si trova a redigere un Piano della Salute con un incremento insostenibile della spesa sanitaria e con una querelle politica che vede l opposizione battagliare in aula, a suon di emendamenti, pur di costringere l Assessore alla Salute a non utilizzare nuovamente, la leva fiscale per recuperare il passivo delle casse regionali. Alcune indiscrezioni 21 sul nuovo PSR , parlano di interventi per il contenimento della spesa farmaceutica, riorganizzazione dell assistenza ospedaliera onde evitare sprechi e inappropriatezza dei ricoveri e l accorpamento di piccoli ospedali. Inoltre, nel piano di rientro dal deficit sanitario, nel triennio di operatività, è prevista la presenza di in ogni Provincia di un Ospedale di riferimento, regionale o provinciale e la conferma della partecipazione dei cittadini alla programmazione sanitaria attraversi i CCM. Se viene confermato questo ddl, non si intravede al momento, dal parte della Regione Puglia, una riorganizzazione dei servizi sanitari core nell ottica dei network e della gestione centralizzata degli approvvigionamenti di beni e servizi o 21 Fonte: la Gazzetta del Mezzogiorno del

42 creazione di portali di e-procurement per acquisti on line, strategie utilizzate dalle Regioni italiane più virtuose per recuperare efficienza e creare economie di scala. La speranza è che, al di la del dibattito politico, la programmazione sanitaria sia coerente con gli indirizzi del PSN: questa è una occasione unica che la Regione Puglia non può lasciarsi sfuggire per lasciare alle spalle un modello della sanità obsoleto e poco pertinente a garantire una solidità a lungo termine con buone performance degli indicatori finanziari. Inoltre, la stessa Regione Puglia ha le carte in regola per diventare best practice del Mezzogiorno e cercare di limare il gap esistente tra le Regioni del Centro Sud e quelle del Nord in termini di capacità di governo del sistema (difficoltà nella programmazione regionale) e della spesa (difficoltà nel conoscere e contenere i costi). 2.2 LA AUSL BAT La Ausl BAT 22 (Barletta Andria - Trani) (ex Ausl BAT1) è istituita dal 1 gennaio 2006 con la legge regionale del 12 agosto 2005 n. 11 'Modifiche alla legge regionale 14 giugno 1994, n. 18 (Norme per l'istituzione degli ambiti territoriali delle Unità sanitarie locali) ed il suo territorio corrisponde a quello della sesta provincia pugliese comprendendo i comuni di: Margherita di Savoia, Trinitapoli e San Ferdinando (ex AUSL FG/2) e i comuni di Andria, Canosa, Minervino e Spinazzola (ex AUSL BA/1) e quelli di Barletta, Trani e Bisceglie (ex AUSL BA/2) (Fig.1 e 2). 22 I paragrafi seguenti sono estratti dalla Relazione sull attività svolta da settembre 2005 a giugno 2007 dell ex Direttore Generale dell AUSL BAT Maurizio Giovanni Portaluri. 38

43 Fig. 2.1: Il territorio dell azienda AUSL BAT Fig. 2.2: Le Ex AUSL incorporate nella nuova AUSL BAT BA/2 FG/2 BA/1 39

44 La costituzione di un Azienda USL su base provinciale intendeva perseguire obiettivi collegati sia alle prospettive di sviluppo e di ulteriore qualificazione del sistema di servizi delle Aziende USL preesistenti, sia all equilibrio economico dell intero Servizio Sanitario Regionale. Sulla scia della centralizzazione dei servizi a livello nazionale, la frammentazione in 5 distretti di 3 ASL era del tutto inopportuna a supportare uno sviluppo su base provinciale di un territorio che non ha un fulcro storico, né un identità. Solo una gestione unitaria era garanzia di una programmazione equilibrata sul territorio, senza inutili duplicazioni di servizi, senza il rischio di mettere in concorrenza le ASL trans provinciali allora esistenti. L istituzione della nuova Azienda Sanitaria si proponeva sin dalla sua nascita di: - Costruire la nuova identità provinciale, identificando ed evidenziando i bisogni di salute, l epidemiologia della popolazione BAT anche come elemento importante di caratterizzazione provinciale; - Favorire il raggiungimento dell equilibrio finanziario della ASL BAT e contribuire in modo significativo alla sostenibilità finanziaria del SSR. L entità delle risorse impegnate nella Provincia BAT e le dimensioni del bilancio della nuova Azienda unificata hanno offerto la possibilità di realizzare economie di scala e di scopo, attraverso la concentrazione e/o creazione di sinergie fra funzioni ed attività sia in ambito ospedaliero che territoriale IL DIFFICILE PERCORSO DI NASCITA DELL AUSL BAT Il trasferimento dei Comuni, nel quadro delle modifiche degli assetti territoriali delle ASL, è stato particolarmente impegnativo e, come vedremo in seguito, la Regione Puglia ha disciplinato, mediante il Regolamento Regionale del 28 Novembre 2005 n.27, le modalità di scorporo e di incorporazione dei rami di attività delle Aziende USL coinvolte. Le ASL interessate al processo di modifica degli ambiti territoriali e dei confini amministrativi delle Unità sanitarie locali (USL), in seguito alla L.R. del 12 agosto 2005 n. 11 furono: BAT/1, BA/1, BA/2, BA/3, BA/4 e FG/2. 40

45 In particolare, per quanto riguarda la AUSL BAT, l Art.1 della stessa Legge sopprimeva l ASL BA/1, che cedeva i Comuni di Corato, Ruvo e Terlizzi alla ASL BA/2, incorporandola in quest ultima ed i Comuni di Andria, Canosa di Puglia e Minervino alla ASL BAT/1 (Fig.2.1). Fig 2.3 Percorso di incorporazione della AUSL BA/1 Allo stesso momento, alla BAT/1 venivano ceduti i comuni di Barletta, Andria e Bisceglie dall ASL BA/2 ed i Comuni di Margherita di Savoia, Trinitapoli e San Ferdinando dall ASL FG/2. Nasce in questa occasione la sesta Provincia pugliese e i confini di competenza del nuovo Ente sono quelli precedentemente mostrati nelle fig. 2.1 e fig Inoltre, visto l Art. 2 c.2 della L.R. del 12 Agosto 2005 n.11, Il Direttore generale della AUSL BA/2, dalla data del suo insediamento, fino all approvazione del bilancio al 31 dicembre 2005 e al completamento delle procedure per l incorporazione del ramo della USL BA/1 (..), otteneva anche la funzione di Direttore Generale di quest ultima nonché (Art.2 c.3) veniva nominato Commissario liquidatore delle liquidazioni coatte amministrative delle USL soppresse a norma dell articolo 2 della l.r. 18/1994, fino a quel momento curate dal Direttore generale dell Azienda sanitaria incorporata. Gli ambiti territoriali della ASL BA/2 diventarono, al 1 gennaio 2006 quelli esposti in fig. 2.4 e mentre, quelli dell ASL FG/2, sono riportati in fig

46 Fig. 2.4 Ambiti territoriali dell ASL BA/2 in seguito alla L.R. del 12 agosto 2005 n.11 Fig Gli ambiti territoriali dell ex ASL/BA2 incorporati nell attuale ASL BA in seguito alla L.R. del n.39 42

47 Fig. 2.5 Ambiti territoriali dell ASL FG/2 in seguito alla L.R. del 12 agosto 2005 n.11 Infine, come visto nel precedente paragrafo, la L.R. del n.39 (Norme per il contenimento della spesa sanitaria), ha definito l attuale assetto delle ASL pugliesi, riducendole ad una per ogni Provincia, con la precedente ASL FG/2 incorporata nell ASL FG mentre l ASL BA/2 nell attuale ASL BA. 43

48 2.2.2 L ATTO AZIENDALE La costituzione dell Atto Aziendale 23 è stato un momento di fondamentale importanza per l intera AUSL BAT poiché ha rappresentato il punto di partenza per il lavoro di un Ente che si trovava a rappresentare una neonata Provincia senza un fulcro storico e senza identità provinciale. A tal riguardo, l Atto Aziendale non solo ha delineato i principi ispiratori della gestione di un Azienda Sanitaria costituita da tre diverse culture lavorative derivanti dalle tre ASL incorporate ma ha rappresentato un momento storico di svolta nella sanità pugliese, introducendo un nuovo sistema di relazioni e di Governo degli attori all interno dell Azienda, strumenti innovativi per la gestione aziendale e una programmazione sanitaria più responsabile e più attenta ai bisogni dei cittadini BAT. Per raggiungere la propria mission di promozione e mantenimento dello stato di salute e di benessere della persona e della comunità, L ASL BAT persegue la sue attività attraverso una gestione imparziale, tipica della Pubblica Amministrazione, dove l indirizzo politico riguarda il disegno complessivo delle scelte di fondo del sistema sanitario mentre le scelte gestionali sono ispirate dal valore delle competenze professionali e dall attitudine all adempimento dei compiti assegnati ai propri collaboratori LE STRATEGIE DELL AZIENDA SANITARIA BAT Per realizzare la propria missione, l AUSL BAT assume il ruolo di responsabile del Governo dell intero sistema di offerta dei servizi sanitari e di coordinamento attivo di tutti gli attori politici e privati sulla base di alcuni principi guida: la centralità della persona, l equità e l etica professionale, la qualità clinico professionale, l appropriatezza delle prestazioni, la compatibilità tra le risorse disponibili e il costo dei servizi sanitari offerti. 23 Approvato dalla Direzione Generale con deliberazione n del 3/11/2006 e successiva di rettifica n del 20/11/2006, trasmesso all Assessorato regionale alle politiche della salute con nota n. DG/50048 del 28/11/

49 Le strategia adottate dall Azienda (Tab.1) sono orientate a: Tab. 1: Strategie dell AUSL BAT 1) qualificare l offerta dei servizi e interventi preventivi e clinico assistenziali, sviluppando la capacità di analizzare e far esprimere i bisogni di salute della popolazione, di identificare le priorità, di valutare l appropriatezza e gli esiti dell azione svolta; 2) qualificare l accesso a tutti i servizi della rete aziendale, ponendo particolare attenzione all equità e alla trasparenza delle forme di accesso adeguate alle problematiche complessive dell utenza; 3) razionalizzare il sistema dell offerta per migliorare l efficienza dei processi produttivi e di erogazione, così da utilizzare in modo ottimale le risorse disponibili; 4) sviluppare il sistema della continuità clinico assistenziale, adottando soluzioni organizzative e gestionali che permettano la presa in carico globale dell assistito in tutti i momenti del percorso di cura, anche attraverso una logica improntata alla gestione per processi; 5) potenziare la capacità dei servizi territoriali attivando la rete di relazioni con medici MMG, PLS, enti locali e privato sociale, per rispondere ai bisogni degli individui e delle collettività, migliorando le cure domiciliari e l appropriatezza delle attività di ricovero, perseguendo una coerente riduzione del tasso di ospedalizzazione; 6) perseguire attivamente il sistema delle alleanze interistituzionali a livello locale, regionale, nazionale ed europeo; 7) perseguire l obiettivo della valorizzazione, dello sviluppo professionale, della motivazione degli operatori, utilizzando anche la formazione e la ricerca quale elemento strategico e favorendo attivamente la ricerca. 45

50 2.2.4 LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DELL ASL BAT I principi di economicità, semplicità, flessibilità, integrazione, decentramento, chiarezza e coerenza, impersonalità, orientamento al dinamismo e distinzione tra funzioni sono quelli adottati dalla direzione generale dell AUSL BAT per delineare la struttura organizzativa aziendale; quest ultima è disegnata coerentemente per supportare il perseguimento delle strategie e assicurare il corretto sviluppo, sia sotto il profilo qualitativo professionale che economico dei processi operativi. L assetto istituzionale dell AUSL BAT (Fig. 2.6) affianca alla Direzione dell Azienda: - Il Collegio di Direzione che supporta la Direzione Generale nelle attività di governo clinico ed assistenziale, nella programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie, nelle attività ad elevata integrazione sanitaria, nell elaborazione del piano delle azioni e del piano della committenza, nell organizzazione e sviluppo di servizi, nell utilizzazione e valorizzazione delle risorse umane. Il Collegio contribuisce alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinico - assistenziali, ai processi di pianificazione, alla formulazione di programmi di formazione, alla predisposizione di piani organizzativi, alle decisioni per l attività libero professionale intramuraria; - Il Consiglio dei Sanitari (che garantisce la partecipazione di tutte le figure sanitarie e fornisce parere obbligatorio al D.G. ma non vincolante sulle attività tecnico sanitarie); - Il Nucleo di Valutazione, i Collegi Tecnici e altri. All Interno all Azienda Sanitaria vi sono, inoltre: - Il Collegio Sindacale, Organo interno che verifica la gestione dal punto di vista contabile e vigila sull osservanza della legge e relaziona alla Conferenza dei sindaci, altro attore, che partecipa alla redazione dei PAL e dei PAT. - Il Comitato di Dipartimento (che svolge funzioni di indirizzo e programmazione delle azioni legate all Organizzazione Dipartimentale); 46

51 A supporto della D.G. ci sono altri importanti attori, con valenza strategica per la gestione operativa dell intera Azienda Sanitaria. Fig. 2.6: Assetto Istituzionale dell AUSL BAT Le unità Organizzative dell AUSL BAT sono distinte, ai fini gestionali, in: - Unità di line, che danno vita alla struttura gerarchica aziendale e partecipano direttamente (con funzioni di produzione) o indirettamente (con funzioni di supporto) ai processi di produzione; - Unità di supporto alla direzione aziendale, non collocati lungo la catena gerarchica e svolgono funzioni trasversali che interessano la Direzione Aziendale o tutta l Azienda. Per il suo assetto organizzativo, l Azienda Sanitaria BAT si avvale, di due Funzioni di Coordinamento per mettere in rete su scala aziendale i Presidi Ospedalieri ed i Distretti sanitari del territorio: 47

52 1) Coordinamento Unico Ospedaliero (CUO), al cui interno sono attive due tipologie di articolazioni organizzativo funzionali, Presidio e Dipartimenti Ospedalieri; 2) Coordinamento Unico Territoriale (CUT) al cui interno sono presenti i Distretti socio sanitari e i dipartimenti per la produzione di funzioni assistenziali e di prevenzione, costituite per disporre di una momento di coordinamento e di sintesi sufficientemente alto da orientare e regolare la produzione delle prestazioni, in un ottica di rete, per evitare sprechi e duplicazioni e garantire nello stesso tempo un adeguata risposta ai bisogni della popolazione residente ed un uso ottimale delle risorse disponibili in funzione dell efficacia assistenziale, della sicurezza, della qualità e dell efficienza (Fig. 2.7). Fig. 2.7: Assetto Organizzativo dell AUSL BAT La Direzione Aziendale, in particolare, individua le strutture operative come articolazioni aziendali in cui si concentrano competenza professionali e risorse 48

53 (umane, tecnologiche e strumentali), finalizzate allo svolgimento di funzioni di amministrazione, programmazione e committenza o di produzione di prestazioni e servizi sanitari. L individuazione delle struttura aziendale è legata a due criteri: - Valenza strategica, identificata dal livello di interfaccia con Istituzioni e Organismi esterni all Azienda, dal volume delle risorse da allocare, dalla rilevanza delle prestazioni da svolgere all interno dell organizzazione e dal grado di intersettorialità che caratterizza gli interventi; - Complessità organizzativa data dal numero e dalla omogeneità delle risorse professionali, dal dimensionamento tecnologico e dai costi di produzione rapportati al peso economico e qualitativo delle prestazioni fornite. E importante evidenziare come la D.G. dell AUSL BAT individua le strutture operative, ovvero attraverso il posizionamento strategico o grado di priorità operativa che rivestono nel medio e lungo periodo, alla riconducibilità ad un sistema tecnico professionale fatto di conoscenze e competenze che si intendono aggregare, alla rilevanza, intensità e frequenza dei rapporti istituzionali da garantire con istituzioni, organi e organismi esterni all Azienda e ed infine alla consistenza, quantitativa e qualitativa delle risorse da allocare, monitorare, organizzare e gestire per le strutture di degenza. L AUSL BAT è quindi strutturata in: - Cinque distretti, che si inseriscono in una organizzazione a rete e garantiscono la completezza della gamma di servizi e prestazioni facenti parte dei livelli minimi di assistenza; - Quattro presidi ospedalieri articolati su sette stabilimenti; - Dipartimenti Ospedalieri; - Quattro dipartimenti di produzione per le funzioni proprie dell assistenza e della prevenzione (Dipartimento di Prevenzione, Dipartimento di Salute Mentale, Dipartimento delle Dipendenze Patologiche, Dipartimento Farmaceutico); - Servizi a valenza sovra distrettuale e/o aziendale; - Unità operative complesse e semplici. 49

54 Di seguito viene riportata l articolazione per Centri di Responsabilità (CdR) dell Azienda Sanitaria BAT. La Direzione Generale dell AUSL BAT recepisce le direttive regionali e, secondo la L.R. del 3 agosto 2006 n.25, articola L AUSL BAT in 5 Distretti socio sanitari, rappresentati in Fig. 2.8 e dipendenti dal C.U.T. (Fig 2.8.1): o DSS1 Margherita di Savoia San Ferdinando di Puglia Trinitapoli; o DSS2 Andria; o DSS3 Canosa di Puglia, Minervino Murge, Spinazzola; o DSS4 Barletta; o DSS5 Trani e Bisceglie. Compito del Distretto nell AUSL BAT è assicurare alla Popolazione di riferimento, l accesso ai servizi ed alle prestazioni sanitarie e sociali ad elevata integrazione sanitaria, mediante: - Il concorso e la collaborazione, in relazione al proprio bacino di popolazione, alla complessiva valutazione aziendale dei bisogni ed alla conseguente definizione dei servizi necessari (Funzione di committenza); - L erogazione diretta nell ambito delle strutture organizzative affidate o l acquisizione esterna di prestazioni e servizi di I livello o di base, in riferimento ai programmi aziendali definiti e nel rispetto delle risorse disponibili (Funzione di produzione); - Lo sviluppo della continuità e dell integrazione dei processi di cura, coordinando i soggetti erogatori di prestazioni; l integrazione si sviluppa in tre direzioni: quella tra le varie attività sanitarie territoriali, quella tra le attività sanitarie territoriali ed ospedaliere ed infine quella tra il complesso delle attività sanitarie e quelle socio assistenziali di competenza degli Enti Locali (Funzione di integrazione). 50

55 Fig. 2.8 La suddivisione in Distretti dell ASL BAT Fig Il C.U.T. e i Distretti dell ASL BAT - Quattro presidi ospedalieri articolati su sette stabilimenti. L AUSL BAT comprende sette stabilimenti ospedalieri facenti capo a quattro presidi: 51

56 Presidio di Andria (Ospedale Luigi Bonomo Andria); Presidio di Canosa, Minervino e Spinazzola Ospedale Caduti in guerra Canosa di Puglia; Ospedale Civile di Minervino; Ospedale Santa Maria la Civita Spinazzola; Presidio di Barletta Ospedale Mons. Dimiccoli Barletta Presidio di Trani e Bisceglie Ospedale San Nicola Pellegrino Trani Ospedale Vittorio Emanuele Bisceglie Ogni Presidio Ospedaliero, è dotato di autonomia tecnico professionale ed economico finanziaria, nei limiti delle risorse assegnate, soggetto a rendicontazione analitica con contabilità separata all interno del bilancio aziendale. Il Presidio si configura come l impianto produttivo cui affidare il compito di garantire i processi assistenziali, la continuità delle cure e la traduzione locale degli obiettivi dipartimentali. Il Presidio monitora i risultati ed i processi delle unità operative, sulla base dei programmi e degli obiettivi definiti, con particolare riferimento agli aspetti di integrazione tra esse, chiamando in causa il CUO e Dipartimenti Ospedalieri, laddove si presenti la necessità di modificare le decisioni assunte (Fig.2.9). 52

57 Fig. 2.9 Il C.U.O. e la suddivisione in Presidi dell ASL BAT - I Dipartimenti Ospedalieri costituiti dal raggruppamento di una pluralità di strutture ospedaliere (Unità Operative complesse, semplici e semplici a valenza dipartimentale), funzionale alla razionalità organizzativa ed alla integrazione polispecialistica e multiprofessionale, preposta alla erogazione di prestazioni non erogabili con altrettanta efficacia in ambito territoriale. Il governo dei Dipartimenti Ospedalieri è assicurato da un Direttore di Dipartimento. Sono strutture organizzative complesse dotate di autonomia tecnico funzionale e professionale, nonché di autonomia gestionale nei limiti degli obiettivi e delle risorse attribuite (Fig. 2.10); 53

58 Fig I dipartimenti ospedalieri - Quattro dipartimenti di produzione per le funzioni proprie dell assistenza e della prevenzione e che fanno capo al C.U.T.: 1) Dipartimento di Prevenzione, preposto alle attività di prevenzione e promozione della salute ed all erogazione di prestazioni proprie del livello di assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro. E struttura organizzativa complessa dotata di autonomia tecnico professionale ed economico finanziaria, nei limiti delle risorse assegnate, soggetto a rendicontazione analitica con contabilità separata all interno del bilancio aziendale. Contribuisce alla missione aziendale svolgendo funzioni: di elaborazione dei piani per la salute, individuazione e realizzazione di interventi per la promozione della salute sulla base di competenze e conoscenze di carattere epidemiologico e di produzione di prestazioni e servizi relativi alle aree di propria competenza (Fig. 2.11); 54

59 Fig Il dipartimento di Prevenzione 2) Dipartimento di Salute Mentale, è preposto alla promozione, prevenzione e tutela della salute mentale assicurando tutte le attività di assistenza psicologica, neuropsichiatrica e psichiatrica per l età evolutiva e adulta. E dotato di autonomia tecnico professionale e gestionale, nei limiti delle risorse assegnate, e soggetto a rendicontazione periodica analitica. Il Dipartimento assicura ai Distretti la necessaria integrazione tra le proprie prestazioni e quelle svolte da altre articolazioni aziendali. Il Dipartimento ed i Distretti, in quanto garanti dell integrazione sanitaria e socio-sanitaria necessaria al perseguimento degli obiettivi sia assistenziali che di salute mentale, condividono la responsabilità della definizione degli obiettivi, delle strategie e delle azioni concrete volte alla tutela della salute mentale (Fig 2.12). 55

60 Fig Il dipartimento di Salute Mentale 3) Dipartimento delle Dipendenze Patologiche, svolge attività di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione medica, psicologica e sociale, a livello ambulatoriale, territoriale, domiciliare, semiresidenziale e residenziale, nonché di strada, per tutte le forme di dipendenza patologica. E dotato di autonomia tecnico professionale e gestionale. Il Dipartimento è dotato di autonomia tecnico professionale e gestionale, nei limiti delle risorse assegnate, soggetto a rendicontazione periodica analitica. Il dipartimento si articola in Sezioni Dipartimentali, che assicurano gli interventi sul territorio aziendale attraverso strutture multidisciplinari operativamente dislocate per ciascun Distretto (Fig.2.13). 56

61 Fig Il dipartimento delle Dipendenze Patologiche 4) Dipartimento Farmaceutico, svolge una funzione aziendale collaborando alla definizione della politica del farmaco, coordinando l attività delle farmacie ospedaliere assicurando attraverso proprie articolazioni l assistenza farmaceutica territoriale. Il dipartimento farmaceutico è una struttura organizzativa che in ambito aziendale, garantisce l organizzazione e l esercizio delle attività finalizzate al governo del processo dell assistenza farmaceutica. In collaborazione con il dipartimento di prevenzione esercita la vigilanza sulle farmacie e sui presidi sanitari e, a supporto degli organi istituzionali, svolge attività istruttoria per la definizione dei turni, degli orari e per il rilascio delle autorizzazioni (Fig. 2.14). 57

62 Fig Il dipartimento Farmaceutico - Servizi a valenza sovra distrettuale e/o aziendale sono: 1) Dipartimenti amministrativi 24 a valenza aziendale e divise in: Dipartimento amministrativo delle aree centrali (Fig 2.15) e Dipartimento amministrativo delle strutture sanitarie di produzione (Fig.2.16); 2) Il Servizio Sovradistrettuale di Medicina Fisica e Riabilitazione, ha valenza Dipartimentale quale centro unitario di collegamento funzionale tra le più unità operative dello stesso servizio o di aree diverse, assicura e organizza le prestazioni riabilitative sul territorio dell Azienda e si articola nelle seguenti strutture: Riabilitazione intensiva ospedaliera, Riabilitazione estensiva ospedaliera e Servizi riabilitativi territoriali a dislocazione distrettuale. Inoltre, il Servizio è dotato di autonomia tecnico professionale e gestionale. 24 Si veda Cap. 3, par. 2 58

63 3) Servizi infermieristico - ostetrico e delle professioni tecnico-sanitarie, della prevenzione e della riabilitazione. Servizio professionale sociale, sono strutture complesse titolari di indirizzo, direzione, gestione e coordinamento del personale infermieristico ed ostetrico, tecnicosanitario, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale sociale. Lo scopo dei Servizi è quello di garantire l organizzazione ed il coordinamento delle attività e dei servizi offerti dalla Azienda necessari a rispondere al bisogno specifico di assistenza infermieristica - ostetrica e dell area tecnico-sanitaria, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale sociale degli utenti. Ciascun servizio realizza la sua missione attraverso lo sviluppo dei processi e dei programmi di competenza, la definizione, la direzione e la valutazione del sistema di governo dell assistenza infermieristica - ostetrica e dell area tecnicosanitaria, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale sociale, generale e specialistica di natura preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa. L assistenza infermieristica - ostetrica e dell area tecnicosanitaria, della riabilitazione e della prevenzione nonché professionale sociale, è una componente del processo assistenziale e, pertanto, per le parti di rispettiva competenza, si integra con l area medica, psicologica, sociale, riabilitativa e di sanità pubblica (Fig. 2.17). 4) Il Servizio per l integrazione socio sanitaria, struttura organizzativa complessa, cura l integrazione tra il bisogno sanitario e il bisogno sociale, in collaborazione con gli Enti Locali interessati e le strutture Dipartimentali Aziendali, avvalendosi del servizio professionale sociale. Le sue attività principali sono: l individuazione e realizzazione degli obiettivi generali dell Azienda e di quelli specifici di competenza, il permettere il raccordo tra le attività sociali e sanitarie dell Azienda, favorendo l unitarietà e l integrazione nella pianificazione socio sanitaria, la definizione degli aspetti organizzativi relativi ai rapporti con le strutture, con gli Enti e con i Servizi socio assistenziali del territorio, mirati all integrazione degli interventi e servizi ai sensi della 59

64 normativa vigente, svolgere attività di studio, analisi e ricerca ed, inoltre, garantisce il monitoraggio delle prestazioni socio sanitarie verificandone efficienza ed efficacia. 5) Servizio territoriale di pneumotisiologia ed assistenza respiratoria domiciliare, è istituito con competenza riferita alla Direzione Sanitaria Aziendale, in stretta collaborazione funzionale con il C.U.T.. Il Servizio è una struttura organizzativa complessa, dotato di autonomia tecnico professionale e gestionale con attività di coordinamento delle UU.OO. territoriali di pneumotisiologia. Coordina l attività di prevenzione, diagnosi e cura della tubercolosi, e l attività ambulatoriale di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle malattie respiratorie, seguendo percorsi diagnostici terapeutici condivisi. 6) Servizio integrato di psicologia ospedaliera e territoriale, cura i bisogni di tipo psicologico del singolo, della famiglia o del gruppo, durante l intero ciclo di vita (infanzia, adolescenza, età adulta e senile) attraverso attività ambulatoriale diretta ospedaliera, attività d integrazione con i servizi territoriali e attività indiretta di natura consulenziale. Il Servizio, inoltre, collabora nella ricerca di risposte ai bisogni dei servizi dell Azienda Sanitaria attraverso attività di supporto (formazione psicologica e di sostegno al personale sanitario) e attraverso attività di studio, ricerca ed analisi dei processi orientati allo sviluppo ed al clima ed ambiente organizzativo. 60

65 Fig Il dipartimento amministrativo delle aree centrali Fig Dipartimento amministrativo delle strutture sanitarie di Produzione 61

66 Fig Servizi infermieristico - ostetrico e delle professioni tecnico - sanitarie, della prevenzione e della riabilitazione. Servizio professionale sociale - Unità operative complesse e semplici e distinte in rapporto alla consistenza che assumono le variabili citate e all ampiezza degli ambiti di autonomia e di responsabilità. Sono strutture complesse: le strutture operative che rivestono funzioni: di committenza aziendale o di amministrazione per settori di attività o ambiti riconoscibili dal punto di vista organizzativo; strategiche per le attività svolte a favore dell intera Azienda; identificate come prioritarie nei Piani Sanitari Nazionali, Regionali e Locali; rilevanti economicamente per risorse allocate e ricavi ottenuti; le Strutture Operative che assicurano la produzione di prestazioni o di servizi in riferimento a sistemi, procedure e protocolli, sia tecnici che professionali, riconducibili a discipline riconosciute dalle norme e che 62

67 mobilitano un volume di risorse qualitativamente e quantitativamente significative; le Strutture Operative che hanno un valore economico rilevante in termini di tecnologie utilizzate e di risorse umane assegnate; le Strutture Operative che svolgono funzioni di supporto rilevanti per la Direzione Strategica e che operano nell ambito delle attività connesse alle pianificazioni e alla crescita organizzativa dell Azienda; le Strutture che coordinano processi professionali trasversali all Azienda, di elevata complessità e che garantiscono l interazione di più settori dell organizzazione. le strutture previste dal vigente piano di riordino regionale nonchè quelle individuate dal direttore Generale. Sono strutture semplici: le Strutture Operative riconducibili ad una linea di produzione e/o di attività, coerente con quella della Struttura Complessa di riferimento, a cui sono affidate risorse umane, tecniche o finanziarie; le Strutture Operative connotate da un peso strategico coerente con quello assegnato alla struttura complessa di riferimento, con utilizzo di risorse umane e dotazione di attrezzature tecnologicamente avanzate, altamente innovative che richiedono, per il loro utilizzo, particolari specializzazioni, competenze, studi e professionalità; le Strutture Operative che hanno un peso strategico elevato e che gestiscono processi di budgeting e/o programmi di valenza aziendale e trasversale (Centri di Attività), anche in funzione di staff delle Macro Strutture; le Struttura Operative, a valenza strategica aziendale, che gestiscono processi e programmi in via autonoma e sono dotati di budget dedicato. L AUSL BAT, a seguito del processo di aziendalizzazione, si dota di una risorsa organizzativa particolarmente complessa e composta da una serie di funzioni a supporto della Direzione Aziendale (Fig. 2.18), all interno del quale ci sono le 63

68 macro funzioni di staff (Fig. 2.19), integrate tra di loro e poste sotto la direzione di un Coordinatore. Per un maggior approfondimento, sull articolazione e sulle attività svolte dai Dipartimenti Amministrativi e dalle Funzioni di supporto alla Direzione Aziendale, si rimanda al Cap. 3, par. 2. Fig Le funzioni a supporto della Direzione Aziendale 64

69 Fig Le funzioni di staff alla Direzione Aziendale L articolazione degli staff nelle diverse funzioni, la complessità e la configurazione delle funzioni è disciplinata nell apposito Manuale Organizzativo ORGANIZZAZIONE DI UN AZIENDA SANITARIA INCORPORATA: L ASL FG/2 Per capire la portata innovativa introdotta nell organizzazione dell Azienda Sanitaria della sesta Provincia pugliese, dall attuale Direzione Generale, si riporta, a titolo indicativo, l organizzazione dell ASL FG/2 che, in seguito alla L.R. 12 agosto 2005 n. 11 (Norme per l'istituzione degli ambiti territoriali delle Unità sanitarie locali), è stata incorporata nell attuale ASL BAT. Come visto in precedenza (Fig. 2.5), l AUSL FG/2 prima della L.R. del n.39 art.5, nelle Norme per il contenimento della spesa sanitaria, modifica gli ambiti territoriali delle Aziende Sanitarie Locali, che la incorporava nell attuale ASL FG, presentava due distretti socio sanitari (Cerignola e Manfredonia) e due Presidi Ospedalieri articolati su tre stabilimenti. 65

70 Nell assetto Istituzionale, erano presenti le sole tre figure direzionali e non vi erano altri organi che supportavano la D.G. alle attività di governo e programmazione delle attività sanitarie (ex. Collegio di Direzione), di verifica della gestione sotto gli aspetti contabili (Collegio sindacale), di indirizzo e programmazione dell organizzazione dipartimentale (Comitati di dipartimento) o di rappresentanza dei cittadini (CCM). Come è possibile osservare nelle Fig.2.20 e 2.21, alle dipendenze della sola figura del Direttore Generale, non erano presenti funzioni in staff alla Direzione Aziendale, né macrostrutture dedicate alla pianificazione strategica, al governo clinico, ai sistemi di sicurezza o alla comunicazione; inoltre, l Ufficio Legale veniva diretto dalla stessa figura che dirige l Unità controllo di gestione, nonché anche Direttore amministrativo; lo stesso Ufficio Legale incorporava, all interno, le attività svolte dalla U.O. Affari generali che, al contrario, è presente nell ASL BAT ed é posta sotto la macrostruttura amministrative e di supporto (vedi organigramma ASL BAT). La Direzione amministrativa dell ASL FG/2, prevedeva diversi uffici che nell ASL BAT sono Aree di gestione con a capo un responsabile; inoltre non è presente l area delle tecnologie, segno di un organigramma obsoleto dove la documentazione era prevalentemente cartacea, vi è completa assenza dei processi di informatizzazione delle attività con danno soprattutto per gli utenti e con le relative conseguenze della lentezza nelle procedure burocratiche. Alle dipendenze, invece, della Direzione Sanitaria ci sono i soli Direttori Sanitari dei due Presidi Ospedalieri di Cerignola e Manfredonia. Inoltre, se i servizi ospedalieri sono rappresentati dalla sola offerta dei tre stabilimenti di Cerignola, Manfredonia e Monte Sant Angelo, i servizi territoriali sono rappresentati dal Cup, dai dipartimenti Ospedalieri e dai 2 Distretti Socio Sanitari. Al contrario dell ASL BAT, vi è totale assenza del Coordinamento Unico Ospedaliero e del Coordinamento Unico Territoriale, strutture che regolano la produzione delle prestazioni, in un ottica di rete, per evitare sprechi e duplicazioni e garantire nello stesso tempo un adeguata risposta ai bisogni della popolazione; inoltre, c è totale assenza di dipartimenti ospedalieri per la messa in rete su scala 66

71 aziendale delle Unità Operative e, trasversali ai Presidi Ospedalieri. Infine, non vi è nessuna distinzione tra UU.OO. semplici e complesse. Fig L organigramma dell ASL FG/2 Fig Articolazione della Direzione Generale dell ASL FG/2 67

72 Fig Articolazione della Direzione amministrativa dell ASL FG/2 Fig Articolazione della Direzione Sanitaria dell ASL FG/2 Fig I servizi Ospedalieri dell ASL FG/2 68

73 Fig I servizi territoriali dell ASL FG/2 Fig I servizi territoriali dell ASL FG/2: i Dipartimenti di produzione dei servizi di assistenza e di prevenzione LA STRUTTURA DELL OFFERTA DELL ASL BAT: le risorse umane Nel Piano strategico delineato dalla Direzione Aziendale, al 31 dicembre 2005, quasi 650 tra medici ed altri dirigenti sanitari, 1500 tra infermieri e tecnici sanitari, 1150 tra amministrativi, personale tecnico ed altre professionalità (economisti, avvocati, ingegneri sanitari e clinici ecc.) ed un numero cospicuo di donne e uomini ogni giorno lavorano per conservare e aiutare a recuperare la salute del territorio della sesta provincia pugliese. Gli operatori tecnico amministrativi e sanitari che prestano la loro opera negli ospedali sono circa 2400, mentre offrono il loro servizio nelle strutture distrettuali 69

74 Margherita Trinitapoli S.Ferdinando Canosa Minervino Spinazzola Trani Bisceglie Totale Ausl Bat e sovradistrettuali un numero di operatori socio sanitari e amministrativi pari ad un totale di circa 800 (Tab. 2.1). Tab 2.1: Dotazione quali - quantitativa del personale dell ASL BAT per Distretto Ruolo Personale DSS 1 DSS 2 DSS 3 DSS 4 DSS 5 Andria Barletta Attività sovra distret tuali Sanitari ospedali Sanitari territorio Tecnico/amminisr. Ospedale Tecnico/amminisr. Territorio Nota alla tabella: Il totale degli operatori del Servizio di Riabilitazione, inteso come struttura sovradistrettuale, si riferisce esclusivamente ai Comuni di Barletta, Bisceglie e Trani, provenienti dalla ex AUSL BA/2. Nei restanti Comuni afferenti alla AUSL BAT/1 (provenienti dalle AUSL FG/2 e BA/2) l attività del Servizio di Riabilitazione rientrava tra le prestazioni distrettuali. 2.3 LA NASCITA DELL AUSL BAT COME INCORPORAZIONE DI PIU AUSL: IL PERCORSO DI FUSIONE E LE PROBLEMATICHE CONNESSE Il perseguimento degli obiettivi di ridistribuzione dell offerta sanitaria in un contesto demografico nuovo e il raggiungimento dell equilibrio finanziario dell Azienda per contribuire alla sostenibilità dell intero SSR, hanno incontrato fin dalla nascita dell AUSL BAT particolari ostacoli. 70

75 Il primo rilevante problema affrontato è stato quello di garantire nella maniera più atraumatica possibile per i cittadini e per lo svolgimento delle regolari funzioni amministrative, la fusione dei rami d azienda provenienti dalle ASL confluite nel nuovo ente della sesta Provincia: la gestione dei flussi informativi e la necessità di omogeneizzare le procedure interne (anche le più semplici) sono state le prime attività svolte da parte della Direzione Generale, ancor prima della formale costituzione dell ASL BAT in data 1 gennaio L Area delle Tecnologie, ha avuto un ruolo importante poiché, oltre ad aver garantito lo svolgimento quotidiano delle attività sanitarie e amministrative, ha gestito i flussi informativi verso il SISR, verso l Amministrazione Centrale del Ministero della Salute e dell Economia, dato continuità alle attività del CUP e standardizzato le funzioni amministrative di contabilità economico patrimoniale ed analitica. Un altro problema incontrato dalla D.G. è il richiamo nel regolamento regionale attuativo (n.27 del 28/11/2005) ai rami d azienda, utile ad orientare i meccanismi delle procedure di fusione ma poco pertinente per una corretta gestione dell Azienda Sanitaria. Il nuovo Ente pubblico nasceva, infatti, non dalla somma di AUSL esistenti ma da un complesso gioco di scorpori, che metteva insieme pezzi diversi delle AUSL preesistenti. In particolare, si fa riferimento al c. 5 dell'art Cod. civ, che richiama i rami d azienda, da intendere come l'articolazione funzionale dell'attività organizzata dell'azienda USL cedente esercitata nei confini amministrativi dei comuni che, prima compresi, a norma della L.R. 18/94, nell'ambito territoriale della stessa, concorrono alla costituzione del nuovo ambito territoriale ed organizzativo della USL a cui dette articolazioni aziendali vengono apportate, per effetto della L.R. 11/05. Lo stesso ramo d azienda, inoltre, comprende anche l'organizzazione connessa all'esercizio delle funzioni di direzione e coordinamento dell'azienda Sanitaria ed i servizi a dette funzioni correlate, nonché le strutture sovra distrettuali. La Regione Puglia, ha emanato l apposito regolamento attuativo che ha guidato le Aziende Sanitarie coinvolte, nelle operazioni amministrative ed organizzative relative alle conseguenze economiche, giuridiche e patrimoniali dello spostamento 71

76 degli ambiti territoriali, prevedendo in particolare la disciplina per il trasferimento dei rami d azienda di provenienza delle ex AUSL. Successivamente, entro 60 giorni dalla data di pubblicazione del già citato regolamento regionale, veniva approvato, a firma congiunta dai Direttori Generali delle AUSL coinvolte, il progetto per il trasferimento dei rami d azienda, che conteneva: - Lo stato patrimoniale del ramo oggetto di trasferimento; - Individuazione, anche in via generale, dei beni, del personale e dell organizzazione oggetto dell operazione; - Identificazione delle obbligazioni e dei negozi giuridici con terzi contraenti, compresi i contratti di leasing e di locazione, rispetto ai quali è previsto il subentro totale o parziale della USL beneficiaria; - L elenco degli interventi di ammodernamento strutturale, tecnologico ed organizzativo e relativi finanziamenti. Il primo progetto di trasferimento del ramo d azienda della ex AUSL BA/1 alla ex AUSL BAT/1, ha di fatto rappresentato solo una sommaria ricostruzione delle poste di bilancio oggetto di trasferimento. Il termine per la loro approvazione, al 31 gennaio 2006, non consentiva di disporre di dati patrimoniali certi al 31/12/2005, invece definiti con l approvazione da parte delle rispettive aziende sanitarie dei bilanci 2005, al 30 aprile Ciò ha comportato differenze tra le poste di bilancio oggetto di trasferimento del progetto, precedentemente nominato e quelle rielaborate successivamente all approvazione del bilancio di esercizio 2005 da parte della ex AUSL BA/1 di Andria 25. Un altro rilevante problema al percorso di fusione ed assestamento della nuova AUSL é stato rappresentato dalle continue proroghe poste al termine entro cui esercitare le opzioni per il trasferimento del personale. Il personale coinvolto (aree centrali, staff e dipartimenti), faceva capo alla ex AUSL BA/2 ed era decisivo per il successo dell operazione: anziché un mese, tali proroghe hanno impegnato più di un semestre con la conseguenza che non si aveva certezza circa le reali risorse di personale disponibili e veniva generato sia disorientamento tra quanti erano decisi 25 In allegato sono riportate le poste di bilancio oggetto di trasferimento, individuate nel Regolamento Regionale n.27/

77 ad entrare a far parte del nuovo Ente sia confusione tra procedure operative e responsabilità. Inoltre, per il meccanismo dell opzione di scelta o del trasferimento del ramo d azienda 26 importanti figure dirigenziali come quelle del servizio farmaceutico territoriale, del dipartimento di prevenzione, del dipartimento delle dipendenza patologiche e dell area del personale non erano disponibili: ciò ha comportato precipitose individuazioni di soluzioni per lo più ad interim 27 utili solo a fronteggiare l emergenza ma inefficaci a costruire una duratura solidità organizzativa del sistema aziendale. Sempre in tema di Risorse Umane, è necessario ribadire ancora una volta che le caratteristiche culturali, organizzative e funzionali per i rispettivi territori che hanno dato origine all AUSL BAT e quindi dei loro sistemi di gestione delle risorse umane erano profondamente diverse. Particolarmente critica è risultata per gli esiti sulla buona riuscita del progetto di trasferimento dei rami d azienda anche l età media molto elevata del personale amministrativo confluito nella BAT: stili di lavoro ormai consolidati, hanno rappresentato un duro ostacolo per via delle resistenze al cambiamento e che ha richiesto una intensa attività di formazione. Inoltre, i principi, le metodologie, i processi adottati, i criteri di misurazione e di riferimento per la politica e la gestione delle risorse umane nonché i relativi strumenti applicativi adottati per la definizione delle posizioni, dei meccanismi retributivi, dei sistemi di valutazione, di incentivazione, dei percorsi di carriera, dei sistemi delle competenze, dei sistemi di comunicazione, degli stili di leadership e 26 L.R. n.27 del 28/11/2005, art Qualificazione dell'appartenenza del lavoratore al ramo d'azienda oggetto di trasferimento c.1, dice a tal proposito: L'appartenenza di un lavoratore al ramo di attività va determinata con riferimento alla prevalenza delle mansioni svolte da parte di questi nel senso che devono considerarsi come addetti al ramo di azienda oggetto di trasferimento quei lavoratori che sono assegnati o destinati in misura prevalente all'unità operativa e/o all'ambito territoriale rispetto al quale, per legge, è stata trasferita la competenza tra le USL interessate, facendo riferimento alla data di adozione del presente atto. Non si tiene conto, ai fini di cui al presente punto, di eventuali disposizioni di assegnazioni, temporanee ad altra sede per esigenze di servizio. 27 L.R. n.27 del 28/11/2005, art Dotazioni Organiche c.3 dice: Al fine di garantire una corretta gestione della fase transitoria per l'esercizio delle attività essenziali ed obbligatorie previste dalle leggi e dalle disposizioni regionali, i Direttori Generali delle USL interessate, nelle more della definizione del nuovo assetto organizzativo e della conseguente dotazione organica, possono procedere ad accorpamenti e/o a ridefinizioni temporanee degli assetti operativi e delle connesse responsabilità di gestione, anche con incarichi ad interim. Detti incarichi possono essere conferiti a personale già dipendente dalle stesse aziende sanitarie. 73

78 di governo e la situazione dei rispettivi fondi retributivi sono risultati molto disomogenei e spesso contrastanti. Ben più gravi del previsto erano le relazioni sindacali delle 3 Aziende Sanitarie confluite nella BAT andate negli ultimi anni deteriorandosi, lasciando diverse contrapposizioni aperte e conflitti nella loro risoluzione, opposizioni che avevano generato un clima teso che rischiava di riflettersi negativamente nella qualità dei servizi erogati 28 : basti pensare che la sede dell Azienda non è stata concordata in sede ma nata come compromesso a seguito delle continue liti tra i Sindaci dei Comuni della nuova Provincia. Un altro problema era relativo alle forti disomogeneità interne per gli aspetti organizzativi e sotto un profilo dei livelli assistenziali garantiti. Tali differenze (causate sempre dai tre rami d azienda incorporati) hanno comportato, da un lato, significativi sforzi finalizzati all unificazione delle procedure amministrativo contabili e dall altro maggiori costi necessari a garantire ai cittadini residenti nell ambito territoriale dell AUSL BAT, un livello di assistenza sanitaria uniforme. Inoltre, problematica è risultata l individuazione di una nuova sede legale sede per la ex AUSL BA/2, con la conseguenza di un disorientamento sia tra gli utenti che dovevano usufruire delle prestazioni sanitarie e sia tra gli operatori che, anche se optanti per la nuova AUSL BAT, continuavano a lavorare per la vecchia direzione. Un altro problema era relativo alla diversa storia, determinata da differenze di contesto e da scelte gestionali e produttive differenti, delle due principali componenti del nuovo Ente (poiché gran parte delle aree centrali erano delle ex AUSL BA/1 e BA/2) producendo gravi ripercussioni sulla nuova AUSL BAT, che si è trovata alle prese con soluzioni logistico - organizzative in alcuni casi contrapposte: da una parte un ricorso alle esternalizzazioni, dall altra una logica di autoproduzione, da una parte operatori dipendenti da cooperative e dall altra operatori assunti. Infine, per quanto riguarda il subentro nei rapporti contrattuali con i fornitori da parte delle AUSL interessate, la Regione, con R.R. n.27 del 28/11/2005 art. 5.1, fa divieto di indire nuovi appalti o di dar corso a nuovi contratti concernenti la 28 Nel prossimo paragrafo viene descritto brevemente come la D.G. dell AUSL BAT ha inteso risolvere la questione delle Risorse Umane come azioni strategiche necessarie per garantire omogeneità ed equità di trattamento. 74

79 fornitura di beni e servizi che, nei limiti del valore attuale della fornitura, possono essere oggetto di erogazione da parte di detti terzi contraenti, fatto salvo il caso di eventuali contestazioni pre esistenti rispetto alla data di pubblicazione della L.R. 11/05, verso taluno di questi. In pratica, richiamando l'art Cod. Civ (successione nei contratti), l'azienda USL beneficiaria subentra nei contratti connessi a detto ramo di attività in precedenza stipulati dalla USL cedente, salvo che tra dette parti non sia pattuito diversamente. Il Governo Regionale, quindi, in qualità di coordinatore, se da un lato tutela le parti terze contraenti salvaguardando i rapporti contrattuali oggetto del trasferimento, pur con il vincolo del codice civile, non si sa in che misura non abbia voluto che la nuova Azienda Sanitaria potesse godere di contratti di fornitura più vantaggiosi, magari stipulando accordi con Consip spa per l approvvigionamento di beni e servizi per acquisti on line. 2.4 IL SISTEMA DI RELAZIONI DELL AZIENDA: IL RAPPORTO CON GLI STAKEHOLDERS Se con il termine Stakeholders si intende il soggetto portatore di interesse, la molteplicità delle attività aziendali genera un complesso sistema di relazioni tra di essi che obbliga la stessa AUSL BAT a procedere ad una classificazione di tutti gli interlocutori. Per ogni Azienda Sanitaria, ciascun portatore di interesse si contraddistingue con proprie peculiarità per fondere sinergie indispensabili alla tutela della salute e, tra essi è possibile distinguere: - Utenti (centralità del cittadino); - Risorse umane (umanizzazione ed efficacia); - Medici di famiglia/farmacie/strutture private accreditate (collaborazione e complementarietà); - Fornitori (qualità e trasparenza); - Università e ricerca (innovazione e formazione); 75

80 - Pubblica Amministrazione/Enti ed Istituzioni (reciprocità); - Associazioni (partecipazione); A tal riguardo, la direzione dell AUSL BAT ha inteso sperimentare forme di rendicontazione sociale, ovvero, come modalità di comunicare la capacità di attuare il proprio mandato istituzionale: lo scopo è quello di dar conto degli impegni, dei risultati e degli effetti sociali della propria azione. Tutto ciò che l amministrazione produce, sia in termini di impegni presi e di politiche/obiettivi formulati, attività svolte e servizi resi, livelli di performance raggiunti, viene analizzato e misurato dal punto di vista di coloro che sono i destinatari ultimi di tale azione, vale a dire il sistema di attori sociali del contesto di riferimento provinciale. Nel lungo percorso di organizzazione del sistema sanitario della sesta Provincia, l aspetto della Rendicontazione sociale è solo una parte del complesso lavoro portato a termine da parte della Direzione Generale. I soli esempi, proposti in seguito, di come sia stato governato un articolato intreccio di interessi economici, obiettivi da raggiungere e bisogni da soddisfare da parte di cittadini ed operatori, potranno meglio evidenziare la portata innovativa introdotta nella sanità pugliese. Infatti, se da un lato la tradizione meridionale della sanità è incentrata sugli aspetti economici e finanziari, particolare risalto, è stato riservato agli aspetti relazionali e comunicativi nonché il confronto e la condivisione di programmi e strumenti conoscitivi ed operativi tra le diverse realtà del sistema, ritenuti tutti ancora di scarsa importanza. Per realizzare la propria missione di tutela della salute dei cittadini e della collettività, la Direzione dell AUSL BAT redige annualmente ed invia agli Organi del Governo Regionale ed ai soggetti sociali di riferimento, un bilancio di missione con lo scopo di monitorare e rendere pubblico il consuntivo delle proprie attività in termini di output ed outcome, analizzare le prestazioni costo-benefici e di rendicontare la propria responsabilità sociale. Alla fine del mandato, con lo stesso schema logico ma con prospettiva pluriennale, viene redatto e reso pubblico il bilancio di mandato. Promuove alleanze con le Istituzioni socio sanitarie territoriali, interagendo con gli Enti locali nell ambito della redazione del già 76

81 citato PAL 29 quale strumento di programmazione strategica dell Azienda e si relaziona con la Rappresentanza e i Comitati dei Sindaci di Distretto (Conferenza dei Sindaci) che esprimono il loro parere in merito al PSR e alle proposte programmatorie della stessa Azienda Sanitaria. Favorisce la collaborazione sia con le altre Aziende sanitarie della Regione e degli altri soggetti preposti direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei cittadini, in quanto appartenenti al medesimo sistema sanitario sia con Aziende Sanitarie di altre Regioni, tese allo scambio di esperienze e alla diffusione delle buone pratiche. L Azienda Sanitaria BAT promuove forme di collaborazione con l Università, anche alla luce degli obiettivi formativi comuni per il triennio 2005/2007. Infatti, dal mese di novembre 2006, a seguito di una richiesta presentata dall ASL, nel mese di febbraio dello stesso anno, è stato attivato presso l Ospedale di Barletta il Polo decentrato della Facoltà di Medicina e chirurgia dell Università degli Studi di Bari. La Facoltà ha inserito nel Bando di concorso per l ammissione ai Corsi di laurea delle professioni sanitarie per l Anno accademico 2006/ , tra le strutture per la frequenza dei corsi, anche l ASL BAT. Le sedi sono: Andria Corso di laurea in Infermieristica - posti n.15 Barletta Corso di laurea in Fisioterapia - posti n.30 Corso di laurea in Igiene dentale - posti n.20 Trani Corso di laurea in Educ. Professionale - posti n.15 È stata predisposta in ambienti completamente nuovi, nel corpo del presidio ospedaliero di Barletta, la sede del polo universitario con accesso separato, con gli ambienti per le aule di lezione collegate alla rete informatica aziendale e la possibilità di svolgere le lezioni anche con la teledidattica (come richiesto dall Università), bagni e spogliatoi separati, biblioteca multimediale, aula magna con collegamenti multimediali, stanze per i coordinatori dei corsi, per la direzione e la segreteria ed una sala studenti. 29 Vedi par Pubblicato sul sito web dell Università in data 6 luglio

82 Nel corso del 2006 è stata autorizzata la partecipazione, di dirigenti medici, personale infermieristico e amministrativo per acquisire tecniche e/o perfezionare metodologie operative in cardiologia, biopsia molecolare, urologia, medicina nucleare, epidemiologia e statistica e management sanitario. L AUSL BAT favorisce rapporti con le organizzazioni senza scopo di lucro, incentivando lo sviluppo di attività no profit in ambito sanitario e socio-sanitario, promuovendo alleanze con gli interlocutori della società civile tra cui: gli attori del sistema educativo, gli attori del sistema economico, le autorità civili e religiose, i mezzi di comunicazione, il volontariato. A tal riguardo, vista la vigente normativa Nazionale e Regionale che prevede forme di partecipazione e di collaborazione fra gli organi istituzionali del S.S.N. e le Organizzazioni Associative che esplicano funzioni sia di volontariato che di tutela e difesa dei diritti del cittadino utente, al fine di garantire e dare piena attuazione a tali istituti di partecipazione e tutela, la Direzione Generale 31, ha approvato il bando per l istituzione dell Albo Aziendale delle Associazioni di volontariato e di tutela degli utenti del SSN. Al bando hanno risposto 80 Associazioni che hanno partecipato alla costituzione del Comitato Consultivo Misto Aziendale 32 (L.R. 3/8/2006 n. 25), al fine di contribuire alla programmazione delle attività della ASL e dei piani aziendali nonché a verificare la funzionalità dei servizi, la loro rispondenza alle finalità del SSN e agli obiettivi dei piani sanitari nazionale e regionali. Le Associazioni al loro interno hanno eletto i componenti del C.C.M. e del Coordinamento operativo. Il Comitato si è insediato alla presenza della Direzione Strategica nell Ottobre del 2006 e partecipa a tutti i momenti decisionali dell Azienda, ivi compreso il Collegio di Direzione, per il perseguimento dei fini istituzionali. Importanti partnership sono state stipulate dall Azienda Sanitaria sulla base del Servizio Informativo Aziendale puntando sull innovazione tecnologica quale metodo attraverso cui perseguire un costante adeguamento della propria 31 Con delibera n. 194 del 14/3/ Vedi Par

83 organizzazione per migliorare con continuità l Azienda sotto il profilo dell efficacia e dell efficienza per assolvere alla propria funzione Istituzionale. Con l attivazione dell Area delle Tecnologie 33, connotata da una spiccata attenzione all accrescimento del patrimonio della conoscenza aziendale e del proprio know-how e attraverso l apporto della Comunità Scientifica, L AUSL BAT ha attivato alcune Convenzioni 34 : - Convenzione con l Istituto di Fisiologia Clinica di Pisa del Consiglio Nazionale delle Ricerche, per la realizzazione di due sistemi integrati ed informatizzati per la Gestione delle Risorse Sanitarie e per la gestione del workflow clinico. - Convenzione Quadro con il Politecnico di Bari, per l attuazione di forme di collaborazione per implementare studi e ricerche che consentano all Amministrazione della ASL BAT di pianificare, programmare, attuare e controllare lo sviluppo delle nuove tecnologie ed il miglioramento dei servizi resi al territorio; - Convenzione con la Regione Puglia (Assessorato Innovazione Tecnologica), il Centro di Tecnopolis (partner istituzionale per l ambito sanitario) e la ditta Swimservice (partner privato e senza oneri a carico dell AUSL BAT) per la creazione di un sistema per l analisi dei dati sanitari ai fini epidemiologici e della spesa sanitaria. Per facilitare i processi di integrazione dell assistenza ospedaliera con quella territoriale ed evitare impieghi impropri delle risorse, è stata effettuata una concertazione tra la Direzione Aziendale, medici di base, pediatri di libera scelta, Direttori di Distretto e Direttori di Presidio che ha prodotto la stesura di un regolamento che definisca modalità omogenee per l accesso dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS) ai reparti dei Presidi Ospedalieri della ASL BAT in fase di accettazione, di degenza, di dimissione definitiva e/o protetta del proprio assistito. Inoltre, al fine di coinvolgere i MMG e i PLS nelle scelte strategiche che l Azienda è chiamata ad assumere e, in 33 Area strutturata all interno del dipartimento delle tecnologie e costituita dalle U.O. di Ingegneria Clinica e di Informatica Aziendale. 34 Per un ulteriore approfondimento si rimanda al Cap. 3, par.1. 79

84 ottemperanza a quanto disposto con la L.R. n. 25/2006 e n. 35/2006, la Direzione Generale, sin dal dicembre 2006, ha di fatto integrato la composizione del Collegio di Direzione con i rappresentanti provinciali rispettivamente della FIMMG e della FIMP. Il rapporto di fiducia che il nuovo Ente ha voluto instaurare con la Popolazione locale, al fine di evitare contrapposizioni e campanilismi legati agli ambiti territoriali della riforma sanitaria, è iniziato già con la creazione del logo 35 (Fig.2.27), quale elemento distintivo dell identità aziendale e soprattutto di appartenenza: l omino rappresentato è da ricondurre alla mission dell Azienda Sanitaria BAT che è quella di mettere al centro dell attenzione l uomo, il cittadino, il paziente, l utente. Fig Il logo dell Azienda USL BAT Le iniziative più importanti sviluppate da parte dell Azienda Sanitaria BAT, nell ottica della centralità del cittadino sono state in particolare: - Semplificazione delle procedure per le parti di processo che presuppongono la partecipazione degli utenti (Art.53 Atto aziendale); - Istituzione del gruppo di Lavoro Sem.Pre. (Semplificazione dell accesso alle Prestazioni); Nel primo caso, la D.G. attraverso i Dipartimenti Amministrativi, ha realizzato la semplificazione attraverso : 35 Istituendo un concorso a premi tra gli studenti delle scuole della Provincia. 80

85 La riduzione del numero di adempimenti posti a carico degli utenti; La riduzione dei tempi di attesa; L accorpamento e l unificazione dei procedimenti; La realizzazione di sportelli unici; La revisione della modulistica; La revisione del linguaggio. Nel secondo caso, l AUSL BAT, nell ottica delle attività legate alla comunicazione orientate alla centralità del cittadino, ha attivato l ufficio Sem.Pre all interno della macrofunzione comunicazione ed accoglienza in staff alla Direzione Aziendale e composto da quattro unità infermieristiche ed un dirigente medico. I servizi che si intende offrire con tale ufficio, ad una serie di categorie di pazienti (portatori di handicap, Pazienti con patologia oncologica in fase terminale, Pazienti con accertata invalidità totale ecc..) sono di seguito indicati: Facilitazione di accesso ad ogni prestazione o ricovero sia in termini di tempi d attesa che in termini di semplificazione delle procedure; Visita o prestazione prenotabile in giornata; Prenotazione facilitata di ricovero presso struttura ospedaliera di competenza; assistenza domiciliare. In particolare, viste le intese definite in sede di Conferenza Stato-Regioni in materia di abbattimento delle liste di attesa e vista l adozione del Piano Aziendale di Contenimento Tempi Attesa (PACTA), l AUSL BAT ha adottato una serie di attività aggiuntive stipulando contratti con alcune UU.OO. ad alta criticità (Radiologia Cardiologia Neurologia - Chirurgia Plastica - Urologia e Ortopedia), che hanno consentito un aumento di attività, a partire dal mese di aprile/maggio 2007, pari a circa prestazioni mensili che si aggiungono a quelle normalmente erogate in attività istituzionale. Il Gruppo di Lavoro nella fase di monitoraggio (aprile/maggio/giugno), ha potuto registrare una sensibile riduzione dei tempi medi di attesa di circa il 50% e, per le prestazioni prescritte con classe di priorità d accesso, tempi medi di attesa di c.a. 10 giorni dalla prenotazione. Lo stesso Gruppo di Lavoro ha avviato, inoltre, un attività di call - center in cui sono state effettuate circa 1000 telefonate nelle 81

86 liste di prenotazione di tutta l Azienda finalizzate ad annullare le prenotazioni di pazienti non più interessati alle prestazioni prenotate. Quest ultima attività ha consentito l anticipo per alcuni pazienti già in lista di prenotazione e conseguentemente un sensibile contenimento dei tempi di attesa per nuove prenotazioni, pari a al 50%. L orientamento all utente è riscontrabile anche nell Audit Civico: la Giunta Regionale Pugliese 36, ha approvato il relativo programma finalizzato alla rilevazione di aspetti della qualità dell assistenza e delle cure dal punto di vista del cittadino. La D.G. dell AUSL BAT, al fine di realizzare a pieno questo principio, per rendere trasparenti e verificabili i propri comportamenti, ha aderito al progetto in questione 37 costituendo il gruppo di coordinamento Aziendale ed approvando anche un piano di comunicazione. A tal fine è stato pubblicato un bando per il reclutamento dei cittadini per la realizzazione concreta dell Audit Civico, bando inviato a rappresentanti interni ed esterni all Azienda: dipendenti, associazioni di volontariato, scuole superiori, unità parrocchiali ecc.. L iniziativa è stata pubblicizzata, altresì, tramite l affissione di manifesti pubblicitari nei dieci comuni che costituiscono il bacino di utenza della BAT. L impegno dell azienda ad agire, nei confronti di tutti i cittadini, può essere sintetizzato in queste azioni: facilitare l ascolto, individuare i bisogni e le aspettative, fornire risposte appropriate e tempestive ed, infine, rendere conto. Ben più problematica è risultata la gestione delle risorse umane e quindi dei portatori di interesse interni all Azienda Sanitaria. E utile ricordare, a tal proposito sia che le caratteristiche culturali, organizzative e funzionali (rispetto ai relativi territori) delle tre ASL che hanno dato vita alla BAT e quindi dei loro sistemi operativi di gestione del personale, erano profondamente diverse, sia che risultavano indisponibili importanti figure strategiche, imponendo precipitose individuazioni di soluzioni per lo più ad interim. La direzione generale, a seguito di una prima ricognizione del personale, la riconferma di incarichi dirigenziali e amministrativi già esistenti, l adozione di 36 Con delibera del 28/12/2005 n Con delibera del 9/5/2007 n

87 deliberazioni dirette a prendere atto del diritto di opzione esercitato dal personale e con l indizione di concorsi e la conclusione di procedure concorsuali, ha delineato la dotazione organica del personale che attualmente opera per il nuovo Ente pubblico della sesta provincia pugliese. Due sono state le fasi con le quali l Azienda ha cercato di dare unitarietà ad un sistema senza identità e con tre culture diverse: dapprima garantire l omogeneità e il recupero dell equità e, nella fase successiva, sviluppare e spingere al miglioramento e all innovazione. E risultato un fattore critico di successo la capacità della direzione dell Azienda Sanitaria di raggiungere con modalità del coinvolgimento e della condivisione dapprima tutti i responsabili dei Centri di Responsabilità (CdR) e poi tutti i suoi operatori per poter sviluppare motivazione ed empowerment in maniera diffusa in tutta l Azienda. Infatti è con la Responsabilizzazione diffusa 38 e con la delega dei sistemi di gestione che l AUSL BAT ispira la sua azione organizzativa: queste valorizzano l autonomia gestionale delle singole articolazioni organizzative e l autonomia professionale degli operatori. Sempre nell ottica della gestione delle risorse umane, per dare attuazione al Regolamento Regionale n.14 del 29/03/2005 sulla riqualificazione del personale, l Azienda Sanitaria BAT ha stabilito, dichiarandolo nell atto aziendale, che considera la formazione (Art. 65) non solo un diritto di tutti i dipendenti ma ritiene che essa sia elemento fondamentale per la costruzione di una cultura Aziendale che ponga al centro dell intervento sanitario il cittadino con i suoi bisogni ed aspettative, e che si concretizzi nel miglioramento continuo della qualità (efficacia, efficienza e appropriatezza) delle prestazioni erogate. Le principali attività realizzate si possono sintetizzare in: 1. Definizione del Piano Aziendale Formativo (PAF) relativo agli anni 2006 e 2007; 2. Organizzazione della U.O. formazione; 3. Attività formativa erogata; 4. Corsi O.S.S. (giusto R.R. del 29/03/05, n. 14); 38 Atto Aziendale, Art

88 5. Attivazione del Polo Universitario Decentrato (come descritto in precedenza). Nell ambito della programmazione della formazione, si era reso necessario operare una integrazione fra le proposte formative espresse dalle UU.OO./Dipartimenti/Servizi sia della ex AUSL BA/1 che della ex AUSL BA/2. A tal proposito, veniva approvato per il 2006 il primo Piano Aziendale Formativo (PFA) 39 dalla ex AUSL BA/1, in previsione delle difficoltà che sarebbero insorte nel momento in cui ci fosse stata l'integrazione e confluenza di tre rami distinti di aziende sanitarie in un'unica Azienda e, successivamente, il secondo 40 per l intera Azienda Sanitaria BAT. Anche per l anno successivo, veniva approvato il PFA , dopo aver esaminato n. 940 schede di rilevazione dei fabbisogni formativi pervenute dalle strutture dell ASL. L attività formativa erogata ha visto, nel 2006, attivare e concludere n. 21 progetti formativi, articolati in diverse edizioni, con l attribuzione di n crediti ECM, formati 1406 dipendenti con una media crediti/anno pari a 20,6 e con un grado di soddisfazione, espresso dagli operatori stessi, molto elevato (Rilevanza : 99,5 su 100; Qualità : 99,3 su 100 ; Efficacia : 99,17 % ). Anche l organizzazione della nuova U.O. di Formazione, ha evidenziato i problemi derivanti dall incorporazione di più Aziende Sanitarie visto che per i primi quattro mesi del 2006 l attività formativa è stata organizzata dal coordinamento dei due responsabili (ex BA1 e BA/2) e solo successivamente (maggio 2006) nominato un unico dirigente responsabile LA CARTA DEI SERVIZI DELL ASL BAT Nel ottica della centralità del cittadino, per la volontà di costruire un rapporto sempre più stretto con gli utenti e renderli sempre più partecipi, la Direzione 39 Con deliberazione n.1758 del Con deliberazione n.775 del 24/07/ Con deliberazione n.554 del 10/04/07. 84

89 Aziendale, in attesa del primo rapporto di rendicontazione sociale, ha predisposto la Carta dei Servizi dell ASL BAT, semplice strumento di consultazione, in formato tascabile, dove vengono indicati i percorsi di diagnosi, prevenzione e cura e dove vengono date alcune importanti informazioni sull organizzazione aziendale. L obiettivo è quello di migliorare la qualità dei servizi, rendere sempre più accessibili gli spazi e più fruibili gli strumenti della sanità pubblica mentre ha come fine quello di educare i cittadini, non solo in termini di tutela della propria salute ma anche di utilizzo dell offerta dei servizi dell Azienda Sanitaria BAT. Infatti, il saluto del Direttore Generale inizia con una frase di Ignazio di Antiochia: Si educa con ciò che si dice, più ancora con ciò che si fa e ancora di più con ciò che si è. La guida, è strutturata in dieci sezioni così suddivise: - Prendersi cura della propria salute - Quando non si sta bene: i Distretti - In caso di emergenza - Ospedale: quando serve - Un aiuto per problemi specifici - Prevenzione oncologica - Curarsi in casa - Dipartimento di prevenzione - Tutela del cittadino - Associazioni di volontariato. Dopo una breve introduzione sulle attività consigliate ai cittadini BAT su come prendersi cura della propria salute, successivamente, la guida passa alla presentazione dei Distretti Sanitari; all interno è possibile consultare le modalità di iscrizione al SSN, i consigli di come fruire al meglio ed in maniera appropriata del Medico di Famiglia, del Pediatra di libera scelta e delle visite specialistiche; inoltre spazio viene riservato alla presentazione dell ufficio Sem.pre (vedi paragrafo precedente) e dell ufficio CUP e all allocazione dei vari poliambulatori nel territorio della BAT. Nella terza sezione, viene presentato il 118 e il pronto soccorso ospedaliero. 85

90 Nella quarta sezione, la Direzione BAT, dedica spazio all Ospedale su cosa c è da sapere e quando serve; viene quindi presentata la lista delle sedi ospedaliere e l offerta sanitaria dei diversi Presidi Ospedalieri con i relativi numeri di telefono per ogni UU.OO. Nella quinta sezione, relativamente a specifici problemi di salute di un cittadino, vengono presentate le strutture e i dipartimenti dedicati alle produzione di prestazioni sanitarie di salute mentale, dipendenze patologiche; inoltre sono presenti i consultori familiari e il servizio sovradistrettuale di riabilitazione. Per ognuna sono riportate le rispettive ubicazioni. Nella sesta sezione, spazio alla prevenzione oncologica e alle attività di prevenzione adottate dall ASL BAT per tutelare la salute dei propri cittadini: viene di seguito riportata la lista dei tumori di base che colpiscono la popolazione e dove sono ubicate le strutture che consentono di effettuare la diagnosi precoce attraverso visite ed esami diagnostici. La settima sezione è dedicata alle cure domiciliari, complesso di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali integrate ed erogate a domicilio del paziente in alternativa al ricovero ospedaliero, secondo un piano concordato tra il medico di medicina generale (responsabile del caso clinico); anche in questo caso viene informato l utente sulle modalità di fruizione del servizio di assistenza domiciliare, sulle ubicazioni dei distretti presso le quali presentare domanda ed una lista delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). Nell ottava sezione, sono presentate le prestazioni erogate dal dipartimento di prevenzione, la sua articolazione organizzativa ed anche in questo caso, uno spazio dedicato all elenco delle ubicazioni. Nella nona sezione vi è la parte dedicata alla tutela del cittadino, alla sua accoglienza e partecipazione alle attività dell Azienda Sanitaria BAT. È presentato l URP e le attività svolte al suo interno ed inoltre, il Comitato Consultivo Misto (CCM) con le sue Organizzazione di volontariato e le associazioni che permettono il punto di incontro tra Azienda e stakeholders esterni. Infine, alla decima sezione sono riportate, le varie associazioni di volontariato accreditate ASL BAT, con la relativa ubicazione. 86

91 3. GLI STRUMENTI DI GESTIONE DELL AZIENDA SANITARIA BAT Come anticipato all inizio del presente lavoro, il processo di Aziendalizzazione (Art. 3) introdotto con il D.Lgs. 502/92 e in seguito con il D.Lgs. 229/99, ha trasformato le attuali AUSL (ex USL) da semplici Associazioni di Comuni ad Aziende dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Tra gli obiettivi della riforma c è la Responsabilizzazione diffusa del management a tutti i livelli, in particolare, su Efficacia sanitaria e gestionale, Efficienza nell uso delle risorse assegnate e Perseguimento dell equilibrio tra ricavi e costi di esercizio. L art. 5 della medesima Legge di riforma, ha previsto un cambiamento dei sistemi amministrativi/contabili delle ASL/AO che si è caratterizzato nell abbandono della Contabilità Finanziaria e all introduzione della Contabilità Generale, della Contabilità analitica e del Controllo di Gestione; in pratica, la funzione previsionale, autorizzativa e di consuntivazione ottenuta tramite gli strumenti del Bilancio di previsione, delle delibere e del rendiconto consuntivo, vengono assicurate attualmente, dalle D.G. delle attuali Aziende Sanitarie, rispettivamente dal Budget, dalle determinazioni Dirigenziali e dal Controllo di Gestione. Il percorso di modernizzazione dei lineamenti organizzativi e di funzionamento delle Amministrazioni pubbliche, quindi, ha avuto nei principi del New Public Management la sua principale fonte di ispirazione e nell adozione di modelli di programmazione per obiettivi e controllo dei risultati una delle sue caratteristiche fondamentali. 3.1 L AREA DELLE TECNOLOGIE COME SUPPORTO ALL ALLINEAMENTO DEI FLUSSI INFORMATIVI Ancor prima di introdurre gli strumenti utilizzati dalla Direzione Generale nell ottica del pareggio di bilancio, è utile fare un passo indietro e capire la 87

92 situazione dell Ente al momento della sua costituzione. Come più volte richiamato nei precedenti capitoli, nell AUSL BAT confluivano tre diverse culture lavorative e altrettanti modelli organizzativi. Questa disomogeneità iniziale non permetteva un regolare allineamento dei flussi informativi necessari alla stessa Azienda per assolvere alla propria funzione Istituzionale. E con il Servizio Informatico Aziendale che l Azienda Sanitaria BAT ha adottato misure strutturali per rendere l innovazione tecnologica il metodo attraverso cui migliorare con continuità l Azienda sotto il profilo dell efficacia e dell efficienza. Con la Deliberazione n.472 del 30 Marzo 2007 veniva istituita l Area delle Tecnologie, struttura inserita nel Dipartimento Amministrativo e costituita da due U.O.:Ingegneria clinica e Informatica Aziendale. L Area delle Tecnologie ha senz altro contribuito alla miglioramento dell intero patrimonio conoscitivo aziendale, anche tramite l apporto della comunità scientifica all impostazione tecnico organizzativa delle attività aziendali. A tal riguardo, come anticipato nel Cap. 2, sono state attivate due convenzioni: 1) Convenzione con l Istituto di Fisiologia Clinica di Pisa del Consiglio Nazionale delle Ricerche, per l implementazione del progetto Sistema Integrato Sanità BAT/1, dove vengono esaltati i Sistemi Informativi Aziendali come supporto all attività dell Ente, realizzando: Un sistema integrato ed informatizzato per la gestione delle risorse sanitarie (GIRS) che consenta: - La gestione informatizzata ed integrata delle apparecchiature elettromedicali; - Process-oriented Knowledge Management (PKM) misurazione della knowledge-intensity delle attività di lavoro e dei relativi processi; - Health Technology Assessment (HTA) gestione e valutazione delle risorse sanitarie disponibili e dei processi attuati. Un sistema informatizzato di gestione del worflow clinico (GWC) in architettura Open Source attraverso lo sviluppo di: - Workflow management clinico (WMC) - un sistema informatico capace di gestire i flussi organizzativi e operativi che intervengono nell attuazione della pratica clinica; 88

93 - Risk Management Clinico (RMC) - un sistema atto alla gestione del dato clinico in un ottica di riduzione degli errori, di valutazione degli scostamenti tra profili di cura teorici ed applicati, di sperimentazione di nuove soluzioni per la somministrazione dei farmaci (carico e scarico informatizzato e automatizzato del carrello); - Modulo di integrazione con altri sistemi dipartimentali e con le apparecchiature elettromedicali che abbia come presupposti l interoperabilità in aderenza agli standard architetturali (HL7-CDA) e di formato (DICOM, XML Enhanced, ecc.), e l apertura a sistemi proprietari (ADT, CUP-Refertazione, RIS-PACS, ecc.); - Realizzazione di un cruscotto di governo (CG) che, attraverso l individuazione di specifici indicatori, consenta di elaborare rapporti sintetici, utili alle attività di programmazione e pianificazione strategica proprie della direzione aziendale. Convenzione Quadro con il Politecnico di Bari, relativa all attuazione di forme di collaborazione per implementare studi e ricerche che consentano all Amministrazione della ASL di pianificare, programmare, attuare e controllare lo sviluppo delle nuove tecnologie ed il miglioramento dei servizi resi al territorio. Alla luce di una improrogabile necessità sollecitata dall Assessorato Regionale alle Politiche della Salute 42 che richiama le strutture sanitarie regionali ad avviare una gestione particolareggiata e specifica di problematiche nella sfera della sicurezza con particolare riferimento all impiantistica ed ai dispositivi medici, le attività che verranno svolte in tale ambito riguarderanno: L esecuzione e gestione delle attività manutentive programmate e correttive anche a mezzo di un applicativo di Workflow Management che gestisca i flussi documentali di processo, la base dei dati della manutenzione, la misurabilità degli SLA; L avvio di un iter per la certificazione del Sistema Qualità delle attività svolte dalla Unità Operativa Ingegneria Clinica in regime di QA (Quality Assurance) 42 Con una propria nota, Regione Puglia Settore Assistenza Specialistica e Ospedaliera, Prot. n. 24/4840/AOS/3 del 9 maggio

94 ex UNI-EN-ISO 9000: Vision 2000 ed in particolare per tutto ciò che attiene la gestione del parco tecnologico aziendale; La necessità di collegare gli aspetti di programmazione e pianificazione delle acquisizioni, delle dismissioni e delle manutenzioni (collegando per questo ultimo aspetto la più adeguata strategia manutentiva agli SLA ritenuti più idonei dalla stessa ASL) in un approccio che oltre alle metodologie dell HTA (Healthcare Technology Assessment) colleghi strutturalmente ad esse quelle di gestione e manutenzione - HTA&M (Management). Le attività svolte dall Area Tecnologie anche prima della sua formale costituzione, a partire dalla istituzione dell Azienda Sanitaria Locale BAT del 1 gennaio 2006, nel settore informatico sono state volte oltre che a garantire la gestione ordinaria, anche a realizzare una serie di obiettivi: Come anticipato nel Cap. 2, par. 3 (sulle problematiche derivanti dal processo di fusione di più ASL), garantire in maniera il più possibile atraumatica per i cittadini e per lo svolgimento delle regolari funzioni amministrative la fusione dei tre rami d Azienda provenienti dalle ex AUSL BA/1, BA/2 e FG/2 nella gestione dei sistemi informativi ed in particolare: le funzioni del SISR, le funzioni del CUP, le funzioni amministrative di contabilità economico-patrimoniale ed analitica, i flussi informativi verso l Amministrazione Centrale del Ministero della Salute e dell Economia; Riunificare progressivamente la gestione degli applicativi in uso da parte dell Azienda Sanitaria in quelle Sedi territoriali provenienti da differenti Aziende (BA/1, BA/2 e FG/2). A tal riguardo si è proceduto alla omogeneizzazione: del LIS (Laboratory Information System), Gestione del personale e paghe, rilevazione presenze e al completamento del sistema RIS-PACS nelle restanti sedi aziendali che non ne erano dotate. Costituzione di un datawarehouse aziendale nel quale far confluire tutti i dati relativi alla produzione di prestazioni sanitarie per assistenza ospedaliera, specialistica ambulatoriale, residenziale e semi- 90

95 residenziale, farmaceutica territoriale e diretta in maniera da creare una base di dati che contenesse una ricostruzione a ritroso dell assistenza erogata alla popolazione dell ASL BAT anche negli anni precedenti alla sua costituzione (2003, 2004 e 2005). Tale datawarehouse è stato costituito, così come sono stati ricostruiti, per gli stessi anni, i costi aziendali per ciascun Centro di Costo di ciascuna delle sedi della nuova Azienda. Le significative esperienze condotte dall Azienda nell ambito della costituzione del datawarehouse aziendale hanno condotto alla scelta, in occasione della costituzione di un centro di competenze sulla materia, da parte della società Oracle (la quale ha finanziato un progetto regionale del competente Assessorato regionale all Innovazione Tecnologica ed E-Government, di Tecnopolis) dell ASL BAT (partner istituzionale per l ambito sanitario) e della Società Svimservice (partner privato) per la produzione di una best-practice a livello regionale da mettere a disposizione a tutte le altre Aziende Sanitarie regionali. E stata così stipulata da parte dell ASL apposita convenzione con la Regione Puglia (Assessorato Innovazione Tecnologica), il Centro di Tecnopolis e la Ditta Svimservice, senza oneri da parte dell Azienda Sanitaria, per l effettuazione di tale attività a beneficio della Regione Puglia con il seguente scopo: creazione di un sistema per l analisi di dati sanitari, in relazione a particolari patologie ed al ricorso all assistenza sanitaria (percorsi terapeutici), ai fini epidemiologici e di monitoraggio della spesa sanitaria. Tale sistema è progettato e messo a punto con riferimento ai dati relativi ad una singola ASL (sito pilota), secondo un modello facilmente estendibile a tutta la Regione. I dati prodotti dai vari sistemi di gestione dei processi sanitari, quali ad esempio il CUP, la Farmaceutica, l Anagrafe assistibili, la Medicina Specialistica Ambulatoriale, ecc., vengono rielaborati tramite opportuni modelli di analisi al fine di ottenere, con la adeguata tempestività, informazioni essenziali e sintetiche per l individuazione di fattori critici. Il datawarehouse risultante può essere utilizzato ad esempio per 91

96 analizzare il ricorso all assistenza sanitaria da parte degli assistiti affetti da una specifica patologia (p.e. diabete) e individuare più efficaci modelli di accesso alle strutture sanitarie e, quindi, di prescrizione dei farmaci e delle prestazioni specialistiche. Altri importanti ambiti di innovazione hanno riguardato i processi di automazione delle attività amministrative: E stata acquisita una piattaforma software di Workflow Management attraverso la quale disegnare procedure aziendali e relativi sistemi documentali (tutti di tipo elettronico) che rilegano in un processo automatizzato, l uso degli abituali strumenti di produttività individuale del personale aziendale (Editor di testo, foglio elettronico, ), le procedure aziendali, senza produzione di documenti in formato cartaceo e con totale tracciabilità degli atti. Sono stati avviate: le procedure di gestione delle Delibere Aziendali, la procedura di gestione delle pratiche per Invalidità Civile, la procedura per la gestione delle manutenzioni delle apparecchiature elettromedicali e dell impiantistica. E stato predisposto un nuovo tesserino identificativo, elaborato in coerenza con il nuovo logo aziendale, dotato di una triplice tecnologia (banda magnetica e Chip e RFID) per garantire: la progressiva dematerializzazione di tutta la documentazione dell Azienda permettendo la possibilità di firmare digitalmente i propri documenti, le funzionalità di rilevamento delle presenze, di erogazione di servizi aggiuntivi a mezzo di Smart Card (ad esempio per l addebito pasti), controllo accessi in zone di particolare criticità (ad es. Sale Operatorie); Utilizzando un finanziamento regionale, è stato introdotto, tramite il gestore universale della corrispondenza (Gruppo Poste Italiane), la cosiddetta mail room. Il servizio consente di acquisire in formato digitale e protocollare tutta la corrispondenza in ingresso ed in uscita dell Azienda recuperando personale prima addetto a compiti di protocollazione, fotocopiatura, distribuzione della corrispondenza e 92

97 abbattendo i costi del materiale di stampa /carta, stampanti, toner, fotocopiatrici, ecc.) nonché quelli di archiviazione prima affidati all esterno, agevolando infine i processi di ricerca della documentazione. Sempre nell ottica dell allineamento dei flussi informativi, necessari per standardizzare tre differenti modelli organizzativi, il nuovo Ente, con riferimento alla tenuta della contabilità analitica, ha fin da subito attivato una procedura di rilevazione e di rendicontazione dei dati economici e di attività per centri di costo, in linea con le indicazioni metodologiche ed operative dell Ares Puglia. La stessa AUSL BAT ha posto in essere un sistema di contabilità analitica che consente, per tutti gli aggregati di costo e di ricavo, di acquisire le informazioni analitiche dalle principali contabilità settoriali (DRG, Prestazioni ambulatoriali, Personale, Magazzini, Cespiti) e, per le restanti voci (Convenzionata, Servizi, Altri costi, Altri ricavi), l attribuzione ai rispettivi centri di costo direttamente in contabilità generale mediante una specifica funzione della procedura software in uso presso lo stesso Ente. 3.2 IL GOVERNO ECONOMICO DELL ASL BAT Nell Atto aziendale, all Art.17, L Azienda Sanitaria BAT si impegna ad assicurare i livelli di assistenza concordati e programmati con la Regione Puglia con l utilizzo appropriato ed efficiente delle risorse e nel rispetto del principio di equilibrio economico - finanziario di bilancio. A tale scopo la direzione aziendale, in un processo negoziato, basato sul principio della responsabilizzazione diffusa (art.56) e messo in atto dalla pianificazione e dal controllo per obiettivi (art.58) tramite la misurazione delle attività svolte dal personale e dall analisi degli scostamenti, definisce obiettivi operativi di attività e di qualità, in coerenza con le risorse effettivamente disponibili, integrando, in tal modo, la programmazione economico-finanziaria con il governo clinico aziendale. L ASL BAT, nell ottica del governo economico, si avvale dei seguenti strumenti di supporto: 93

98 Bilancio pluriennale di previsione; Budget aziendale annuale, comprendente, tra l altro, il budget economico, il budget finanziario e quello patrimoniale; Budget operativo relativo a tutte le articolazioni organizzative strutturali dell azienda; Piano degli investimenti; Monitoraggio dei consumi. Allo scopo di assicurare il controllo degli obiettivi economici e finanziari, l Azienda è dotata dei seguenti strumenti: contabilità generale economico-finanziaria patrimoniale; contabilità analitica per centri di costo. Rientra nel governo economico aziendale emanare direttive volte alla piena applicazione dei sistemi contabili adottati, all individuazione di criteri uniformi per la rilevazione dei dati elementari a valenza contabile e la loro elaborazione, allo scopo di garantirne trasparenza, completezza, omogeneità e confrontabilità. La responsabilità del governo economico nell ASL BAT, con riferimento allo specifico sistema di obiettivi dettagliato nel budget ricade su tutti i soggetti organizzativi dotati di uno specifico budget 43. Le posizioni che ricoprono una responsabilità di tipo funzionale relativa all acquisizione delle condizioni produttive (personale, materiali, servizi, ecc..), hanno una responsabilità di governo economico trasversale complessiva per i fattori produttivi di competenza. La Direzione Amministrativa assume quindi il ruolo di orientamento tecnicometodologico e coordinamento generale del governo economico aziendale. 3.3 I DIPARTIMENTI AMMINISTRATIVI E LE FUNZIONI A SUPPORTO DELLA DIREZIONE Per raggiungere la propria missione, l AUSL BAT, secondo i criteri generali dell economicità, intesa come ricerca delle soluzioni in grado di minimizzare i 43 La dotazione di un budget per i Centri di Responsabilità (CdR), è menzionata nel capitolo

99 costi di coordinamento dell organizzazione, individua ed esplicita nell Atto Aziendale, nell ottica del già citato governo economico: - I Dipartimenti Amministrativi (art.53); - Le Strutture e le Funzioni a supporto della Direzione (art. 54). In particolare, i primi, assicurano il corretto svolgimento delle funzioni di supporto amministrativo e logistico occupandosi di garantire l omogeneità delle procedure, il coordinamento e l integrazione delle aree e delle strutture operative dedicate al supporto amministrativo (amministrazione personale dipendente e convenzionato, logistica, bilancio, gestione patrimoniale etc..); garantiscono, inoltre, la tempestiva circolazione delle informazioni con una particolare attenzione alla semplificazione nelle parti del processo che presuppongo o consentono la partecipazione dell utente. Al proprio interno, il Dipartimento Amministrativo 44 si divide in: - Dipartimento Amministrativo delle Aree Centrali che comprende, per l espletamento delle funzioni appena menzionate, l Area Gestione del Personale, l Area Gestione delle Risorse Finanziarie, l Area Gestione Tecnica, l Area Gestione del Patrimonio, l Area delle Tecnologie; - Dipartimento Amministrativo delle Strutture Sanitarie di Produzione per l espletamento delle funzioni amministrative dei Distretti e dei Presidi Ospedalieri e dei Dipartimenti di Prevenzione, Salute Mentale, Dipendenze Patologiche e del Servizio Sovradistrettuale di Riabilitazione. Per quanto concerne, le funzioni a supporto della Direzione Aziendale, la stessa richiede, a seguito del processo di Aziendalizzazione, un organizzazione capace di attivare meccanismi operativi efficaci, un utilizzo delle risorse efficiente, uno sviluppo di servizi di qualità (efficacia, sicurezza ed appropriatezza) un attenzione all ascolto/comunicazione, una propensione alla progettualità; è quindi necessaria in tutte le organizzazioni complesse, la costruzione di una tecnostruttura, come sintesi operativa di tutte le risorse capaci di leggere, interpretare ed intervenire sull organizzazione in funzione del governo del cambiamento. 44 Vedi par La struttura organizzativa dell ASL BAT. 95

100 Tale risorsa organizzativa si realizza, da una parte in strumenti tecnici di consulenza, analisi e valutazione dei processi di sviluppo 45 di diretta emanazione delle strutture organizzative quali gli organismi collegiali, le strutture dipartimentali ecc.. e, dall altra, nello staff pensato come insieme di organismi flessibili che affiancano, in qualità di collaboratori/consulenti/procuratori i vari livelli della dirigenza cui spettano specifiche responsabilità generali di governo, produzione e committenza. Gli staff quindi si propongono come risorsa a due livelli: agenzia di servizi per i clienti interni definiti e con prodotti precisi e fruibili nonché laboratorio di apprendimento organizzativo ovvero come strumento capace di leggere le esperienze, tradurle in conoscenze organizzative e quindi di nuova cultura. Il Governo aziendale si dota di sei macro funzioni di staff 46, strettamente integrate tra di loro e poste sotto la direzione in un coordinatore: - Pianificazione strategica e programmazione e controllo; - Risorse umane; - Governo clinico; - Sistemi per la sicurezza; - Ricerca ed innovazione; - Comunicazione ed accoglienza. Sia i Dipartimenti amministrativi che le Funzioni a supporto della Direzione, seppur separate nell organigramma, hanno obiettivi comuni da raggiungere poiché sono entrambi Funzioni aziendali che permettono il raccordo tra funzioni amministrative e governo clinico aziendale. Si pensi ad esempio all importanza strategica dell Area delle Tecnologie, che standardizzando tre diverse logiche organizzative tramite l unificazione delle procedure, ha permesso di relazionare, attraverso il sistema informatizzato di gestione del workflow clinico, il dipartimento amministrativo delle aree centrali (nei quali risiede) con la macrostruttura del sistemi per la sicurezza (funzione in staff alla direzione) per la gestione del risk management clinico (RMC) in modo da permettere la gestione del 45 Vedi Cap. 2, fig Vedi Cap. 2, fig

101 dato clinico in un ottica di riduzione degli errori, oppure tramite il già citato Cruscotto di Governo (CG) utile alla macrostruttura pianificazione strategica e programmazione e controllo (staff) per l erogazione di rapporti sintetici, utili alla Direzione, per l espletamento delle proprie attività. 3.4 I SISTEMI E GLI STRUMENTI DI GESTIONE DELL AUSL BAT Nell ottica del processo di aziendalizzazione che richiede un organizzazione capace di attivare meccanismi operativi efficaci, un utilizzo delle risorse efficiente, uno sviluppo di servizi di qualità (efficacia, sicurezza ed appropriatezza) ed un attenzione all ascolto e alla comunicazione, la D.G. dell Azienda Sanitaria BAT ha attivato diversi strumenti di gestione utili ad assolvere la propria funzione di assicurare i livelli di assistenza concordati e programmati con la Regione in modo efficiente e nel rispetto del principio di equilibrio economico-finanziario di Bilancio. Per raggiungere tale scopo, la D.G. dell AUSL BAT: - Ha redatto annualmente il Bilancio di missione, con lo scopo di monitorare e rendere pubblico il consuntivo delle proprie attività; - Ha proposto alla Conferenza dei Sindaci e al CCM, il Piano Attuativo locale (PAL), documento di pianificazione strategica che determina linee di sviluppo, obiettivi e politiche a medio - lungo termine, il Piano Annuale delle Attività, programma di attività e di bilancio economico preventivo e di raccordo con la pianificazione strategica ed, inoltre, partecipa con gli Enti Locali, all elaborazione dei Piani Sociali di Zona (PSZ); - Ispirandosi al principio della Responsabilizzazione diffusa che valorizza l autonomia gestionale delle singole articolazioni organizzative e l autonomia professionale degli operatori che si traducono nell attribuzione esplicita di poteri e obiettivi, ha predisposto il Manuale Organizzativo che disegna competenze gestionali, poteri di spesa e di adozione di atti dei dirigenti delle Macrostrutture per meglio coinvolgerli nella gestione aziendale. 97

102 - Ha adottato il metodo della Pianificazione e controllo per obiettivi, processo di controllo gestionale finalizzato a migliorare i risultati aziendali e promuovere la valorizzazione, la crescita e l effettivo sviluppo di ogni persona. Il sistema di valutazione delle attività, ha rappresentato uno dei principali strumenti attraverso i quali l Azienda verifica gli scostamenti dagli obiettivi per permettere di individuare e produrre le azioni di revisione operativa e strategica. Il processo di valutazione, contrattualmente definito, con le rappresentanze dei lavoratori è applicato dal Nucleo Interno di Valutazione, organo competente o valutatore di seconda istanza, mentre la Valutazione di prima istanza è prodotta dall organo proponente a cui il sistema organizzativo affida la dipendenza. - Ha adottato il Budget (vedi paragrafi successivi), quale strumento privilegiato di guida dei comportamenti aziendali. Attraverso l esplicitazione e la negoziazione a tutti i livelli aziendali degli obiettivi e delle risorse necessarie a conseguirli, l azienda: 1) Ha coordinato il complesso dei propri processi operativi; 2) Ha responsabilizzato i dirigenti; 3) Ha comunicato i risultati della gestione a tutti i portatori di interesse; - Ha adottato i principi e gli strumenti del Governo Clinico come elementi strategici del proprio modello professionale ed, inoltre, azioni per la riduzione/controllo del rischio clinico e per la diffusione di buone pratiche, perseguendo il miglioramento delle condizioni di sicurezza del paziente, avviando l ufficio di risk management, con la nomina di un responsabile, funzione posta all interno della macrostruttura Sistemi per la sicurezza in staff alla Direzione Aziendale. - Ha attivato la Valutazione delle Risorse Umane, strumento che ha permesso di generare consapevolezza e coinvolgimento del personale, attribuendo ruoli precisi, disponendo di dati e fatti nel rapporto con il singolo dipendente e definendo i piani personali di sviluppo. In modo particolare, l Azienda Sanitaria BAT ha previsto per tutti i collaboratori, percorsi di carriera orizzontali e verticali, non secondo 98

103 principi legati all automatismo, ma, secondo principi di sviluppo e di programmazione. L Azienda si è posta come obiettivo la piena realizzazione delle Risorse Umane, al fine di sopperire ai fabbisogni futuri e di assicurarle la disponibilità al suo interno, di personale capace di assumere diverse responsabilità; - Ha adottato la formazione continua come contributo alla costruzione di una cultura Aziendale che pone al centro dell intervento sanitario il cittadino con i suoi bisogni ed aspettative e che si concretizza nel miglioramento continuo della qualità (efficacia, efficienza ed appropriatezza) delle prestazioni erogate; a tal proposito, come descritto nel Cap. 2, par. 4, ha avviato i Piani Formativi Aziendali (PFA) per l anno 2006 e 2007, ha attivato l UU.OO. Formazione, nominando un dirigente responsabile, ha attivato il corso per Operatore Socio sanitario per soddisfare il fabbisogno di dotazione organica interna all ASL BAT e ha stipulato una convenzione con L Università degli Studi di Bari per l attivazione, presso l Ospedale di Barletta, del Polo decentrato della Facoltà di Medicina e Chirurgia. - Ha attivato quattro funzioni aziendali utili alla gestione quotidiana delle attività sanitarie e non sanitarie. In particolare si fa riferimento all introduzione: della Struttura burocratica Legale, del Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale, del Servizio Informativo Aziendale, dell Area del patrimonio e l organizzazione delle professioni sanitarie. Dopo aver visto in precedenza, i vantaggi apportati all organizzazione dal Servizio Informatico Aziendale, in termini di semplificazione dell amministrativa e di supporto all attività clinica, vediamo brevemente in cosa consistono le altre funzioni introdotte. La Struttura burocratica legale (denominata nell atto aziendale Ufficio Legale ), è diretta da un dirigente avvocato ed è stata istituita per avere una valutazione multidimensionale della casistica poiché da un lato si era rilevata, a seguito dell analisi delle spese legali per contenziosi sostenuti dall Azienda, l estrema frequenza del ricorso a legali esterni (sia per la costituzione in giudizio che per attività di consulenza) con forti e crescenti 99

104 costi. Dall altra risultava assente una politica lineare di contrasto o di accordo a fronte di un contenzioso enorme e incentivato anche dalla passività dell Azienda su questioni significative o di principio. Si è ridotta del 70% circa la spesa sostenuta dalle precedenti Direzioni per la liquidazione delle competenze legali dei propri avvocati. Inoltre, è stato adottato uno schema di convenzione con legali esterni, il cui ricorso a volte è reso necessario dalla specialità del caso. L'ufficio legale, ha soprattutto dato un notevole supporto giuridico alla lotta contro la malasanità e si è costituita parte civile in alcuni procedimenti penali instaurati a seguito di reati ambientali perpetrati ai danni di alcuni dei territori che ricadono nel comprensorio del nuovo ente. Il Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale (SPPA), posto in staff alla Direzione Generale per la sua valenza strategica e diretto da un ingegnere in possesso di determinati requisiti, è stato attivato vista la naturale presenza all interno dell ASL BAT, come tutte le Aziende Sanitarie, di rischi per la salute degli operatori. La mancanza di un SPP a direzione non medica è stata sin dall inizio rilevata come grave carenza da colmare per il potenziale impatto sul sistema delle responsabilità, visto lo stato delle strutture, degli impianti. Lo stesso servizio ha permesso di riorganizzare la funzione, avviando un accurata ricognizione dei rischi e predisponendo i piani delle misure di prevenzione e sicurezza. L area del patrimonio, ha avuto un ruolo importante viste le attività di ricognizione effettuate all interno dell Azienda Sanitaria BAT. Tra queste è utile evidenziare: - Ricognizione dei rapporti contrattuali in vigore nelle diverse strutture confluite nella nuova Azienda; - Ricognizione dei beni aziendali, vista l attività di unificazione e registrazione dei fitti attivi e passivi e avere una più razionale utilizzazione del patrimonio Aziendale; - Redazione dell inventario dei beni mobili (con l ausilio di una ditta esterna); 100

105 - Sistemazione di alcuni archivi aziendali viste le precarie condizioni; - Verifica dei contratti con le diverse compagnie assicurative e affidamento ad una società di brokeraggio dell attività di analisi e valutazione dei rischi che ha predisposto i capitolati per l appalto delle polizze assicurative Aziendali; - Ricognizione del servizio di ristorazione e mensa dipendenti per i diversi Ospedali; - Ricognizione del servizio di lavanderia; - Unificazione del servizio di ritiro dei rifiuti speciali; - Organizzazione degli accessi all interno dell Azienda Sanitaria e implementazione di un servizio di videosorveglianza collegato con le forze dell ordine. Infine, l Azienda ha individuato sin da subito la necessità di organizzare il governo delle professioni sanitarie non mediche (infermieri, tecnici laboratorio ecc.) e delle professioni sociali (assistenti sociali) attraverso appositi servizi gestiti a livello aziendale. Per sottolinearne la strategicità che assumono per questa Direzione, negli organigrammi che accompagnano l Atto Aziendale essi sono collocati in staff alle dirette dipendenze della Direzione Generale. 3.5 IL SISTEMA DI PIANIFICAZIONE, PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO NELL ASL BAT Il controllo di gestione è uno strumento fondamentale nel processo di rinnovamento e riqualificazione delle Amministrazioni Pubbliche, in particolar modo delle Aziende Sanitarie. E adottato ovunque sia sentita l esigenza di politiche efficaci e realmente rispondenti ai bisogni dei cittadini e di servizi sanitari di qualità, ottenuti attraverso l efficiente impiego delle risorse. La crescita insostenibile dei costi e l aumento della domanda di prestazioni sanitarie da parte della Popolazione, deve obbligare i governi regionali, non solo ad 101

106 attuare interventi strutturali sui propri sistemi sanitari 47 per razionalizzare la spesa sanitaria e cercare economie di scala ma ad attuare politiche di cambiamento nell ottica della condotta delle stesse AUSL. Una delle vie attraverso le quali il cambiamento può attuarsi passa attraverso l orientamento dei processi e dei comportamenti gestionali verso logiche manageriali imperniate su sistemi di pianificazione, programmazione e controllo (PPC). In particolare, essi consentono di: - Impostare gli obiettivi strategici; - Definire gli obiettivi di carattere operativo, economico patrimoniale e finanziario (budgeting); - Permettere la rilevazione e la destinazione dei costi e dei ricavi aziendali (Contabilità analitica); - Permettere la valutazione dei risultati collegati (Reporting ed analisi degli scostamenti) rispetto agli obiettivi prefissati, nell ottica della Efficacia Sanitaria, Efficacia Gestionale ed Efficienza Economica. La Direzione dell AUSL BAT, finalizza i propri processi di PPC (Fig. 3.1) a: - Indirizzare la gestione dal punto di vista strategico, economico, finanziario e patrimoniale; - Coordinare le differenti unità organizzative dell Azienda Sanitaria; - Verificare la gestione; - Agevolare l apprendimento e la crescita organizzativa; - Forzare un atteggiamento proattivo dei collaboratori. 47 Come anticipato nel Cap.1, si tratta di interventi volti alla riduzione e/o accorpamenti di più AUSL. 102

107 Fig. 3.1 Il processo Aziendale di pianificazione, programmazione e controllo PIANIFICAZIONE (definizione degli obiettivi strategici e delle azioni ) CONTROLLO ntriiiiiiii (dei risultati conseguiti rispetto a quanto pianificato e programm.) PROGRAMMAZIONE (definizione degli obiettivi gestionali e delle azioni ) AZIONE Il classico ciclo del processo di PPC parte dalla pianificazione degli obiettivi strategici e si conclude con la fase di controllo dove vengono sviluppati report contenenti le statistiche aziendali volti a generare confronti temporali e/o intraaziendali sia su grandezze finanziarie che su prestazioni effettuate: l output consiste in una serie di indicatori atti a fornire delle linee di tendenza relative all evolversi della situazione aziendale. In questa ultima fase, il management aziendale ha previsto un momento di riflessione per rivedere sia i programmi e le relative azioni correttive e sia il budgeting. 103

108 3.6 I MODELLI DI PIANIFICAZIONE STRATEGICA NELLA SANITA ITALIANA E L ESPERIENZA AUSL BAT Vista l enorme mole di letteratura presente sul tema del processo di PPC, è doveroso fare, invece, un accenno alle tendenze in atto nella pianificazione strategica delle Aziende Sanitarie nel panorama italiano, la quale ha assunto negli ultimi anni una rilevante importanza per effetto di cambiamenti interni ed esterni alle ASL stesse. La pratica manageriale in merito non è stata omogenea su tutto il territorio con differenze che si riscontrano sia a livello temporale, con le Regioni del centro nord pioneristiche e in netto vantaggio rispetto alla altre grazie a progetti pilota, sia nella configuraione stessa dei piani strategici con differenze a livello interregionale. In particolare se per strategia si intende la formulazione di un piano definito di obiettivi per un orizzonte temporale di medio - lungo periodo coincidente per lo più con i PSN e i PSR, il processo che si adotta per l elaborazione di un piano strategico è chiamato, Pianificazione e prevede, come nel caso dell ASL BAT: - La definizione degli obiettivi di lungo periodo; - L analisi dell ambiente esterno con l individuazione di minacce ed opportunità; - L analisi della situazione aziendale con l individuazione dei punti di forza e di debolezza; - La definizione delle diverse strategie alternative; - La scelta delle strategia ottimale per il raggiungimento degli obiettivi prefissati; - L eventuale revisione degli obiettivi/strategie. Viene di seguito proposta una breve sintesi di esperienze italiane in merito alla pianificazione strategica 48, sviluppate nella seconda metà degli anni 90 e che possono ricondursi a tre principali tipologie di piani (Meneguzzo 2005): 48 Per una maggiore trattazione, si veda a tal proposito: Meneguzzo M., Cuccurullo C. (2005), Dai piani strategici ai piani per la salute: tendenze in atto nella pianificazione strategica delle Aziende Sanitarie Italiane, rapporto Ceis Sanità

109 1) Piano come linee guida, in cui si definiscono obiettivi a medio termine, orientamenti strategici, missione e finalità istituzionali. Particolare attenzione viene dedicata all analisi dell ambiente locale di riferimento (aspetti territoriali, epidemiologici,... ) mentre il piano strategico è concentrato sull individuazione di macro obiettivi di intervento e sulla valutazione del loro impatto organizzativo, nella prospettiva di ricerca di coerenza tra modello organizzativo e strategie. 2) Piano come linee guida con programmi e previsioni di spesa visto come una integrazione dei modelli razionali di pianificazione e modelli di management strategico (dove si pone maggiore enfasi alla fase di implementazione degli obiettivi) con somiglianze alle logiche di project management, focalizzate sull identificazione di responsabilità, risorse, tempi e risultati delle singole azioni. La quantificazione dell impatto dei singoli obiettivi strategici è definita in termini di spesa corrente e di investimento e di costi emergenti e cessanti. Le finalità consistono nel definire le priorità strategiche in termini finanziari, nell implementare le scelte vincolandole al mantenimento dell equilibrio economico, nel determinare il quadro delle risorse nel periodo di programmazione. 3) Piano di rientro economico finanziario, strutturato per pianificare il raggiungimento dell equilibrio economico - reddituale attraverso il contenimento dei costi. Introdotto dalla Regione Lombardia e seguito da altre Regioni, combina esigenze di individuazione di linee di sviluppo strategico delle Aziende Sanitarie con esigenze di rispetto delle compatibilità finanziare a livello di SSR. Lo scopo dei questo piano è governare le dinamiche della spesa, identificando le principali determinanti. Dopo aver inquadrato le tre principali configurazioni, è utile elencare le tendenze in atto, come evoluzione dei piani strategici nelle Aziende Sanitarie italiane: 1) Ripensamento dei piani strategici come sintesi e contenitore di diversi documenti di sviluppo strategico, da quelli economico finanziari a quelli organizzativi, di marketing e di comunicazione istituzionale, di innovazione 105

110 e di imprenditorialità interna. Il piano strategico diventa anche strumento di comunicazione del corso strategico aziendale (strategie direzionali), delle sue possibilità/capacità (analisi interna) dei vincoli (analisi esterna) che deve fronteggiare e delle modalità di realizzazione delle stesse. 2) Ridefinizione del Piano Strategico come Piano per la Salute, nell ottica delle esperienze a livello europeo come il NHS che ha definito appositi piani di miglioramento della salute, gli HIP 49. Questi ultimi si caratterizzano per l analisi dettagliata delle opportunità e minacce per la salute e il benessere, per l articolata mappatura degli stakeholders a cui si collegano azioni prioritarie e programmi futuri di miglioramento. La novità di questi piani é rappresentata dal fatto che coinvolge, tutte le Istituzioni che potenzialmente hanno un ruolo nella promozione e nel miglioramento della salute dei cittadini (Enti Locali, Comuni, Provincie e Organizzazioni di volontariato e sindacali). 3) Definizione dei Piani per lo sviluppo e la Governance dei sistemi sanitari locali con quest ultima intesa come: - Relazioni tra soggetti di pari livello e dignità ma differenziati per ruolo e responsabilità, per competenze e per politiche di intervento svolte nell ambito territoriale di riferimento. In questa ottica il Piano si configura come strumento di comunicazione istituzionale proposto alla collettività amministrata, nonché come patto tra i diversi attori, privati non profit e privati; - Governo del sistema di offerta e di erogazione dei servizi, al fine di un progressivo ridimensionamento dei servizi a gestione diretta e una graduale e costante esternalizzazione e allargamento dei confini del settore privato mediante l uso dei contratti di acquisto. La funzione di Governance presuppone lo sviluppo e il consolidamento delle capacità di programmazione, acquisto, vigilanza e controllo delle prestazioni socio sanitarie nella prospettiva di negoziare le condizioni migliori per la salute dei cittadini; 49 Health and well being improvement programme - HIP 106

111 - Maggiore sensibilità delle Aziende Sanitarie verso l adozione di sistemi e di strumenti di accountability nei confronti dei diversi soggetti istituzionali, attori sociali e cittadini fra cui: il bilancio di missione, il bilancio sociale e la balanced scorecard. 4) Riposizionamento delle Aziende Sanitarie (in particolare AO e IRCCS) in termini di specializzazione, misurata attraverso l indice di case mix, evitando ridondanze strategiche che provocano inutili duplicazioni e la ricerca di riduzioni di costi mediante economie di scala e di apprendimento. Alla luce della nascita della sesta provincia pugliese, anche la Direzione Generale dell AUSL BAT ha predisposto il documento di pianificazione strategica, denominato Piano Attuativo Locale (PAL), coinvolgendo a tal proposito la Conferenza dei Sindaci, il Comitato Consultivo Misto e gli Enti Locali. La stesura del PAL, è stato un momento di rilevante importanza visti gli interessi che vi erano in gioco: non solo la Direzione Generale doveva rispettare gli obiettivi definiti dalla Regione 50 alle prese con un deficit sanitario in continua crescita ma decideva, contemporaneamente, anche sulla salute del cittadini BAT. Andavano conciliati, quindi, sia gli obblighi dettati dal PSN che il PSR sulla centralità del cittadino, sia il continuare a garantire i livelli di assistenza sanitaria all utenza al momento della costituzione impiegando in modo efficiente e appropriato le risorse, sia valorizzare le esperienze passate, sia tutelare i territori in essa confluiti. La prospettiva provinciale è stata l ottica di analisi per l individuazione dei bisogni di salute, per organizzare l offerta sanitaria e pianificare e programmare le attività operative in un territorio nuovo, senza una storia, né una identità che è tutta da costruire. La pianificazione strategica dell ASL BAT, ha seguito le tendenze in atto nella sanità italiana viste in precedenza e il documento, redatto in collaborazione degli Enti Locali, ha previsto per lo più un mix tra le opzioni descritte configurandosi come linea guida ma collegato a proiezioni di spesa, visto le poste di bilancio 51 che 50 DGR n del 24 Agosto 2005 (DIEF 2005). 51 Vedi in allegato le poste di bilancio oggetto di trasferimento.. 107

112 venivano trasferite dalle Asl confluite nel processo di incorporazione e vista la conseguente nuova organizzazione della stessa BAT. Particolare attenzione è stata dedicata all analisi del territorio, individuando il contesto epidemiologico e demografico, la struttura dell offerta ( in pratica cosa l ASL BAT riceveva dai 3 territori in termini di ospedali, tecnologie, risorse umane) e sul fabbisogno ospedaliero. Rilevante è risultata l analisi dei punti di forza e di debolezza che ha visto la D.G. da un lato, evidenziare le economie di scala e i risparmi gestionali perseguibili nell ambito dell accorpamento provinciale e della riorganizzazione dei servizi sanitari in rete e, dall altra, puntare il dito contro la tradizione amministrativa della sanità pugliese e di tutto il mezzogiorno definita molto politicizzata, carente negli aspetti relazionali interni (con i propri operatori e negli aspetti sindacali) ed esterni (lontana dal cittadino) e con scarsa capacità di programmazione (evidente debolezza di contenimento della spesa farmaceutica) e la necessità di un cambiamento radicale nella cultura lavorativa. Il piano strategico, su base triennale, non solo ha definito la missione dell Azienda Sanitaria in linea con il Piano Sanitario Regionale ma ha delineato gli orientamenti strategici aziendali basati sulla riduzione dei ricoveri mediante l integrazione Ospedale Territorio, facilitare l accesso al SSN mediante la semplificazione delle procedure a carico del cittadino, ammodernare il parco tecnologico e strutturale, migliorare i rapporti con i portatori di interesse, interni (tramite la riqualificazione professionale e la predisposizione di piani formativi) ed esterni (puntando sulla comunicazione e migliorando la qualità e l efficacia dei servizi) e puntando sull economicità della gestione (garanzia dell equilibrio economico di bilancio). Il piano strategico si chiude con il bilancio di previsione, che rappresenta il primo documento contabile redatto con riferimento alla nuova realtà territoriale e caratterizzato da: - Provvisorietà delle assegnazioni regionali; - Stima dei flussi di mobilità attiva e passiva; - Previsioni di spesa della gestione corrente formulate nell ipotesi di mantenimento quali - quantitativo delle prestazioni sanitarie erogate. 108

113 3.7 IL BUDGETING ALL INTERNO DELLE AZIENDE SANITARIE Come detto nel paragrafo 3.3, l Azienda AUSL BAT adotta il Budget quale strumento privilegiato per la guida dei comportamenti aziendali. Il Budget è diventato uno strumento ampiamente diffuso all interno delle Aziende in quanto si è compresa l importanza di una conduzione aziendale proattiva anziché reattiva, data la complessità dell ambiente esterno di riferimento, il comportamento degli attori che vi agiscono e il tempo, inteso come fattore critico di successo: comprendere i trend, in atto o futuri, in modo tempestivo permette di elaborare piani strategici adeguati. Nel linguaggio comune, non è infatti raro considerare il termine budget come sinonimo di preventivo. Va evidenziato con decisione che il Budget non prevede assolutamente nulla, bensì consiste in una sorta di dichiarazione quantitativa degli obiettivi aziendali (Stager L., Ferrari D. 2004). Il Budget è comunemente definito nella letteratura in merito, come l espressione quantitativa, rispetto ad un certo periodo di tempo, di un piano futuro di azione da parte del management (Horngren et al. 1998). Le finalità del Budget sono essenzialmente quelle di: - Valutare le alternative d azione e la loro fattibilità in termini economici, patrimoniali finanziari; - Esplicitare gli obiettivi dei diversi responsabili/dirigenti in termini di risultati di attività e di efficiente utilizzo delle risorse; - Autorizzare e responsabilizzare gli stessi dirigenti; - Sviluppare la cultura della programmazione e della valutazione; E importante notare come le esplicitazioni quantitative degli obiettivi vengano effettuate sia per l Azienda nel suo complesso che a livello di singolo Centro di Responsabilità (CdR): nel primo caso si parla di Master Budget mentre nel secondo caso di Budget per Centro di Responsabilità. Le dimensioni su cui i budget sono in grado di apportare influssi positivi sono almeno tre: 1) Organizzativa, per modificare la cultura aziendale; 2) Decisionale, per formulare i programmi d azione; 109

114 3) Contabile, per quantificare in termini economico patrimoniali finanziari gli obiettivi del programma d azione. Le tre tipologie di Budget, invece, sono: - Budget Operativi, frutto della definizione dei programmi di azione, attinenti la gestione operativa caratteristica, ritenuti necessari per perseguire gli obiettivi generali dell impresa e osservati nelle loro conseguenze sui flussi di reddito nel periodo di riferimento del budget; - Budget degli investimenti, che definiscono le modalità di investimento e le relative fonti di finanziamento; - Budget finanziari, destinati a valutare gli impatti sulla dinamica finanziaria (entrate/uscite e debiti/crediti) dei programmi di azione relativi alla gestione operativa e degli investimenti. In questo senso, il Master Budget non è altro che l insieme coerente e coordinato delle tre tipologie di budget appena menzionate. A tal riguardo si possono distinguere i budget operativi e finanziari come budget di periodo, mentre il budget degli investimenti può essere meglio definito come budget d iniziativa. 3.8 IL BUDGENTING ALL INTERNO DELL ASL BAT La documentazione che compone il Master Budget nell Azienda Sanitaria BAT è formata dal: - Conto economico preventivo, esplicitazione dei costi e dei ricavi di competenza per l esercizio di budget, predeterminandone il risultato economico; - Stato patrimoniale preventivo, esplicitazione della situazione patrimoniale a fine esercizio di budget, ottenuta attraverso l evidenziazione di una serie di variazioni da apportare ai valori dello stato patrimoniale preconsuntivo; - Prospetto preventivo dei fabbisogni e delle coperture, mette in evidenza l esplicitazione dei flussi finanziari attesi in azienda. 110

115 Su indicazione dell ARS Puglia è stata suggerita, alle Aziende Sanitarie, una metodologia organizzativo contabile da seguire in occasione delle definizione del budget aziendale. In particolare, il Bilancio Aziendale Preventivo 52 non poteva, in precedenza, essere prodotto visto il processo di incorporazione delle AUSL coinvolte; di conseguenza, non era ancora stato definito l Assetto patrimoniale delle Aziende, la Contabilità analitica non era completamente affidabile in tutte le Aziende, vigeva una scarsa preparazione tecnica per la predisposizione della documentazione così come era presente una insufficiente diffusione della cultura di Budget. Il processo di definizione del Budget per le ASL coinvolte, è stato suddiviso in due momenti principali: 1) Specificazione delle aree di attività omogenee; 2) Specificazione del percorso organizzativo per la definizione dei Budget a livello di CdR. Le aree di attività omogenee, sono aggregazioni di uno o più centro di responsabilità e mettono le Aziende Sanitarie nelle condizioni di articolare il budget e di produrre i report secondo l articolazione minima prevista 53. Ciò permette all ARS Puglia di consentire un agevole confronto: - Temporale (scostamenti tra valori di Budget e valori a consuntivo); - Spaziale (confronto tra aree omogenee di Aziende Sanitarie diverse); 52 Composto da: Conto Economico preventivo, Budget per centro di responsabilità, Stato Patrimoniale preventivo, Prospetto dei fabbisogni e delle coperture e dal Budget di tesoreria. 53 L ARS Puglia, per le finalità gestionali, lascia libere le Aziende di articolare ulteriormente le proprie previsioni sia con riferimento ai centri di responsabilità sia con riferimento ai fattori produttivi ed alle voci di ricavo. 111

116 Le aree di attività omogenee individuate sono: Per le ASL Per le A.O. Presidi Ospedalieri (1..n) Distretti Sanitari (1..n) Dipartimento di prevenzione DSM Amministrazione generale A.F.O. Medicina A.F.O. Chirurgia A.F.O. Materno Infantile A.F.O. Servizi Diagnost. terapeutici A.F.O. Emergenza Urgenza Inten. A.F.O. Riabilitazione Lungodegen. Amministrazione generale In seguito, l ARS Puglia, ha suggerito alle Aziende coinvolte di adottare un approccio TOP DOWN per la realizzazione delle schede di Budget, dove la definizione degli obiettivi è sostanzialmente riservata alla direzione strategica aziendale che, successivamente e per vie gerarchiche, la impone ai livelli di direzione sottostanti. Questa soluzione adottata permette di ottenere risultati apprezzabili in tempi sufficientemente rapidi. Il percorso organizzativo per la definizione delle schede può essere diviso in tre fasi: 1) Definizione delle linee guida di Budget e formulazione di una proposta di budget ai CdR; Sono attività di questa fase: - L analisi preliminare; - L esame delle modalità di finanziamento; - La formulazione degli obiettivi economici aziendali; - L elaborazione delle proposta di budget per CdR; - La presentazione della proposta di Budget; 112

117 2) Vaglio della proposta di budget da parte dei CdR ed eventuale formulazione di una controproposta; Sono attività di questa fase: - L esame degli obiettivi gestionali (ovvero le attività e le azioni di ogni CdR); - Stima dell impatto degli obiettivi gestionali sul consumo dei fattori produttivi e sugli eventuali investimenti necessari; - Valutazione della congruità delle risorse disponibili anche sulla scorta dei dati di attività e di costo del proprio centro riferiti all esercizio precedente; - Accettazione del budget proposto o formulazione di una controproposta; - Consolidamento dei budget nel Conto Economico Aziendale e verifica della compatibilità con le linee guida. 3) Negoziazione dei budget dei centri di responsabilità e consolidamento nel budget economico aziendale. Sono attività di questa fase: - Gli incontri di negoziazione; - La formulazione finale del Budget Aziendale. Le schede di Budget dell AUSL BAT sono in allegato 1, 2 e 3. E importante evidenziare la struttura della documentazione prodotta, composta da una scheda principale Obiettivi dove vengono elencati gli obiettivi strategici Aziendali e da una serie di schede contenenti dati ed indicatori di struttura, di attività, di risultati economici, di prestazioni ambulatoriali e di consumi di materiali per ogni centro di costo di uno specifico Ospedale della Provincia. A titolo di esempio vengono riportate, la scheda Obiettivi e la scheda dei dati e degli indicatori di struttura. Nella prima, é importante notare l elenco delle Azioni relative agli obiettivi strategici, gli indicatori che misurano l attività svolta, il risultato ottenuto e il risultato atteso; inoltre é stato pensato di inserire il peso che l Azienda associa all Obiettivo strategico e la % di raggiungimento dello stesso. 113

118 La seconda scheda, contiene i dati a Consuntivo del 2006, preconsuntivo 2007 e di budget del 2008 degli indicatori di struttura. La differenza tra i valori ottenuti e l analisi degli scostamenti da parte della D.G. con il responsabile di Budget del Centro di Responsabilità, fanno parte del processo di budgeting e verranno di seguito analizzati al fine di verificare se derivano da un cambiamento ambientale imprevisto oppure da motivi interni all Azienda Sanitaria BAT. Il processo di budgeting, deve essere visto all interno dell ASL BAT, non solo nell aspetto più ristretto del valutare le attività e la loro fattibilità in termini economici, patrimoniali e finanziari ma anche nel principio di responsabilizzazione diffusa che valorizza l autonomia gestionale delle singole articolazioni organizzativa, inquadrato nella situazione in cui è nata l ASL BAT e il contesto meridionale di appartenenza, come richiamato dalla D.G.: un organico di personale non orientato alla gestione per processi e con attitudini gestionali ben lontani dalle logiche manageriali imperniate su sistemi di pianificazione, programmazione e controllo (PPC), visti gli aspetti politici prevalere sull efficienza lavorativa e il poco rispetto verso l amministrazione pubblica diventata, in molti casi, terra di conquista dei partiti. Le schede di budget, i bilanci previsionali e le schede di reporting elaborate, quindi, non possono rendere l idea dell immenso lavoro prodotto dalla D.G. e volto principalmente ad un cambiamento radicale e positivo nella cultura lavorativa. Il processo di budget, inoltre, ha incontrato sin dall inizio particolari ostacoli, sotto l aspetto culturale (insufficiente diffusione e scarsa preparazione tecnica) e sotto l aspetto tecnico (visto il processo di incorporazione che non ha permesso di definire gli Stati Patrimoniali delle ASL confluite) con il conseguente intervento dell ARES Puglia che ha organizzato, coordinato e supportato l ASL nelle attività di implementazione delle schede per tutti i CdR. 114

119 3.9 - IL BALANCED SCORECARD COME STRUMENTO DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLE PERFORMACE AZIENDALI Il Balanced Scorecard (BSC) nasce come strumento che collega la gestione manageriale alla necessità di misurazione delle performance aziendali e si inserisce in un contesto più ampio del processo di PPC, per l esigenza delle Direzioni Generali delle Aziende Sanitarie di uscire da una logica prettamente imperniata sulle logiche del controllo dei costi. Il BSC, segna il superamento di una visione monodimensionale dell Azienda per una integrata, accostando alla tradizionale vocazione economico finanziaria i risultati raggiunti nella gestione di uno spettro ampio e differenziato di variabili gestionali; si afferma quindi l opportunità di guardare alle performance di un organizzazione da diversi punti di vista e attraverso diversi lenti. Sviluppatosi dapprima nel settore privato e solo in seguito adeguato alle necessità del settore pubblico, il BSC ha innanzitutto il compito di focalizzare e permettere la traduzione della Mission Aziendale, della Vision e delle strategie in una serie di indicatori secondo quattro diverse dimensioni (Fig. 3.2): 1) Innovazione e sviluppo (La cultura aziendale è costituita da abitudini ma anche da formazione e continuo apprendimento, in grado di orientare i comportamenti degli individui nello svolgimento delle loro attività); 2) Processi interni (La prospettiva dei processi interni descrive le prestazioni cliniche con riferimento all accesso ai servizi, all efficienza clinica e alla qualità delle cure); 3) Soddisfazione degli Stakeholders (La prospettiva degli stakeholders esamina le percezioni dei pazienti relativamente alla loro esperienza con i servizi sanitari, comprese le loro percezioni sulla qualità generale delle cure e i risultati delle cure. Inoltre verifica 115

120 in maniera puntuale la capacità dell organizzazione di soddisfare le attese dei diversi portatori di interesse); 4) Risultati economici - finanziari (La prospettiva finanziaria si riferisce alle risorse finanziarie destinate alla salute, all efficienza e all allocazione delle risorse umane. Definisce, quindi, gli obiettivi di economicità che la strategia prescelta consente di raggiungere nel periodo considerato). Il BSC è inteso anche come uno strumento che permette di colmare il gap tra strategia ed attività operativa integrandosi ad adattandosi ad un più largo processo di management, lungo la Piramide Strategica 54 che va dalla mission fino al raggiungimento degli obiettivi aziendali. Per sviluppare l intero processo è suggerito un percorso di attività sintetizzabile attraverso cinque principi da intendersi come i punti di arrivo dell azione della BSC stessa (Frittoli 2004): 1) Declinazione della strategia in termini operativi partendo dall elaborazione delle Mappe strategiche e delle schede di Balanced Scorecard. Gli autori hanno individuato nella costruzione delle mappe strategiche il fulcro della riflessione strategica e comunicativa che il BSC riesce ad innescare all interno delle organizzazioni. La mappatura della strategia si basa, come detto in precedenza, su un attente riflessione della Mission e della Vision. Successivamente si individuano le Key Performance Area (KPA) ovvero gli ambiti più importanti su cui misurare i livelli di performance, riconducendole all interno delle quattro Dimensioni e correlandole tra loro da relazioni gerarchiche, costruendo la cosidetta, Mappa Strategica (Fig.3.2); Il processo continua in seguito, con l individuazione dei Key Performance Indicators (KPI) che serviranno a monitorare il livello di raggiungimento delle performance definite per ogni KPA esplicitata in precedenza (Fig.3.3); 2) Allineamento dell organizzazione alla strategia secondo un percorso a cascata, ovvero la diffusione a tutte le articolazioni dei risultati della fase 54 Per un maggiore approfondimento di veda Frittoli G. e Tanese A. (2004) 116

121 precedente. Solitamente si definisce la struttura del BSC per l intera Azienda Sanitaria per poi definire delle schede per le singole unità organizzative, secondo un percorso top - down; 3) Rendere la strategia il lavoro giornaliero di tutti, come condizione necessaria per il successo del progetto di implementazione dello strumento all interno dell organizzazione; 4) Rendere la strategia un processo continuo, inteso non come una singola attività di misurazione ma come la creazione di un sistema di miglioramento continuo e di apprendimento attraverso l integrazione con altri meccanismi operativi aziendali; 5) Mobilitare il cambiamento attraverso il coinvolgimento della leadership: il BSC è un modello culturale di orientamento e di accountability riferito alla strategia ed è quindi necessario che sia fortemente legittimato in prima istanza dal vertice aziendale. Fig Il processo per la definizione del modello BSC STRATEGIA Prospettiva Prospettiva Prospettiva Prospettiva Economico-Finanziaria Soddisf. Stakeholders Processi interni Innovazione - crescita Aree di performance Aree di performance Aree di performance Aree di performance (Kpa) (Kpa) (Kpa) (Kpa) Indic. di misurazione Indic. di misurazione Indic. di misurazione Indic. di misurazione (Kpi) (Kpi) (Kpi) (Kpi) BALANCED SCORECARD 117

122 3.9.1 IL BSC NELL OSPEDALE REGIONALE DI LUGANO L Ospedale Regionale di Lugano (ORL) è uno dei sette Ospedali del Cantone italiano, posto sotto il controllo dell Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), organo con personalità propria di diritto pubblico e nato nel 1982 per riunire sotto un unica Direzione strategica gli Ospedali pubblici. La costituzione dell Ente, ha permesso di garantire ai cittadini svizzeri un erogazione di prestazioni sanitarie di eccellenza con un utilizzo efficiente delle risorse in una logica di Ospedale multisito. Alla definizione delle strategie da parte della D.G. è associata un attenta opera di comunicazione e di declinazione delle stesse, a tutti i Responsabili delle U.O. degli Ospedali del Cantone e, quindi, ai rispettivi collaboratori. Il progetto BSC, partito come progetto pilota presso l Ospedale Regionale di Locarno la Carità, visti i risultati positivi apportati, è stato adottato da tutti gli Ospedali del Cantone e utilizzato tutt ora anche dall ORL di Lugano, come strumento di misurazione delle performance di alcuni reparti ospedalieri e servizi medico tecnici. L ORL e l Ospedale l Italiano di Lugano (OIL) 55, nel perseguire mission e strategie dell Ente (EOC), hanno adottato delle strategie interne nella ricerca di economie di scala e di ottimizzazione nell uso delle risorse e nell ottica del miglioramento continuo. In particolare, il progetto BSC, sviluppato all interno dell Ufficio Amministrazione e Controlling, è partito come progetto pilota non come approccio top down ma è stato testato dapprima solo all interno di alcuni reparti interni (Nefrologia, Pediatria e Blocco Operatorio con il quale c era un ottimo rapporto di stima reciproca tra i Responsabili Amministrativi e i Primari coinvolti) per valutare il grado di adattabilità alle altre UU.OO. L esempio proposto e le figure presentate sono relative al progetto BSC per il Blocco Operatorio. La ricerca di efficienze e il lavorare per Obiettivi (MbO) da sempre insite nella cultura lavorativa svizzera, hanno posto come obiettivi per il Responsabile delle Sale Operatorie, Dr. C.Camponovo, la gestione del rischio clinico attraverso una riduzione degli eventi avversi e delle infezioni, il monitoraggio dell attività quotidiana di medici e personale, nella ricerca di 55 Secondo Ospedale cittadino e posto sotto il controllo del primo. 118

123 minimizzazione degli sprechi attraverso l organizzazione clinica e, inoltre, l allineamento alle strategie dell ORL attraverso il trasferimento dell attività ambulatoriale in maniera graduale dal primo verso l OIL, lasciando all Ospedale Regionale la casistica di pazienti più gravi. A titolo di esempio, vengono presentate Mappa strategica e Scheda BSC per il Responsabile Sale Operatorie (Fig. 3.4 e 3.5). Fig. 3.4 Mappa strategica per il Centro di Costo Sale Operatorie, ORL 119

124 Fig. 3.5 SCHEDA BSC, Centro di Costo Sale Operatorie ORL 120

125 3.9.2 BALANCESD SCORECARD PER L AUSL BAT Il BSC si propone dunque come una possibilità di superamento delle barriere esistenti tra genesi e formulazione delle strategie e la loro concretizzazione sia nel breve periodo, cioè tra pianificazione strategica e processo di budget che nel lungo periodo. Può essere di grande aiuto per il management aziendale soprattutto per la sua capacità di valutare le performance in una prospettiva multidimensionale e soprattutto di proporsi come strumento di rendicontazione ai diversi soggetti Istituzionali e sociali. In poche parole, il BSC può permettere di dimostrare l attività svolta dalla D.G. del nuovo Ente, non solo nell asettica logica di contenimento dei costi ma secondo una più corretta visione degli obiettivi sanitari raggiunti con il corretto uso delle risorse disponibili (efficacia ed efficienza sanitaria). L AUSL BAT, ha già in parte avviato un processo di BSC, con la costruzione delle schede di Budget in allegato alla sezione finale del presente lavoro ma, le stesse, presentano obiettivi solo di breve periodo (solo all anno in corso) e non tengono in considerazione le altre prospettive (stakeholders, processi e innovazione e sviluppo aziendale) che caratterizzano l orientamento multidimensionale alle strategie di una organizzazione (strategy-focused organization) (Frittoli 2004). Alla luce dagli orientamenti del PSN e PSR, dei vincoli dettati dalla Regione Puglia e della Missione dell AUSL BAT e delle strategie adottate, è presentata in fig. 3.3 una possibile scheda di Balanced Scorecard per il nuovo Ente con le relative Aree di Performance e gli indicatori di misurazione dei livelli di attività. Le strategie devono essere in seguito declinate a tutti i Distretti/Dipartimenti/U.O. a valenza strategica. La scheda riportata, corredata di indicatori (KPI), non deve essere considerata come una proposta esaustiva delle soluzioni da adottare per la guida e il governo aziendale ma come uno spunto da prendere in considerazione nell ottica della tutela del diritto di salute del cittadino. Le aree strategiche proposte (KPA) cercano di combinare, gli obblighi dettati per il mantenimento dell equilibrio economico finanziario, con le strategie dell ASL BAT in sede di pianificazione strategica in un ottica multidisciplinare dove il 121

126 governo economico (contenimento della spesa e raggiungimento del pareggio di bilancio) deve essere misurato alla luce delle performance raggiunte nelle restanti prospettive che completano la scheda BSC: - Risultati Economico finanziari (Risultato d esercizio attraverso il pareggio di bilancio, contenimento della spesa farmaceutica, come dichiarato negli obiettivi, al 15% della spesa complessiva e contenimento dell indice di mobilità extraregionale); - Soddisfazione dei portatori di interesse (con la Conferenza dei Sindaci che si esprime con i progetti che superano il tempo stabilito e con il personale e l utenza attraverso la diminuzione dei contenziosi, rilevabili attraverso l ufficio Legale); - Processi interni (che si traducono nella riduzione delle procedure poste a carico degli utenti, nella riduzione dei tempi di attesa, relativamente alle unità operative strategiche correlate all Uff. Sem.pre, nel potenziamento dell attività territoriale e del DH per la riduzione dei ricoveri e nella diminuzione delle segnalazioni da parte dei cittadini). - Innovazione e crescita (nell aumento delle ore in attività formative per medici e amministratori come da piano PFA, nella valutazione delle prestazioni del personale alla luce del principio di responsabilizzazione diffusa, nella messa in sicurezza di impianti e locali e nell aumento del budget a disposizione per l ammodernamento del parco tecnologico e strutturale). 122

127 Fig. 3.3 Possibile BSC per l AUSL BAT Prospettive Area chiave di performance Indicatori (KPI) Traguardi (KPA) Equilibrio finanziario Risultato di esercizio Raggiungimento Utile Crescita del fatturato totale Crescita dei ricavi (> Consuntivo 2007) Aumento quota di mercato Diminuzione Indice di fuga extraprovinciale Obiettivo Aziendale Stakeholder Efficienza Rispetto tetto assistenza farmaceutica (spesa complessiva) < 15% Assistenza Ospedaliera < Obiettivo regionale % "LA" Assistenza Territoriale < Obiettivo regionale % "LA" Prevenzione < Obiettivo regionale % "LA" Soddisfazione pazienti Audit Civico Indice generale "Qualità assistenza e cura" > 90% Numero Reclami attività Ospedaliere Diminuzione contenziosi con pazienti < Obiettivo aziendale < Obiettivo aziendale Soddisfazione conferenza Sindaci Diminuzione contenziosi con personale interno % progetti oltre tempo massimo < Obiettivo aziendale < Obiettivo aziendale Facilitare l'accesso ai servizi Riduzione gg. per Liste d'attesa (UU.OO. sotto controllo ufficio Sem.pre) Riduzione Nr. Adempimenti a carico utenti (CUP) < Obiettivo aziendale < Obiettivo aziendale Processi interni Appropriatezza Tasso di crescita attività D.H. > Obiettivo aziendale 123

128 Diminuzione ricoveri ordinari tramite attività UVM < Obiettivo aziendale Migliorare cura e servizi alla persona Nr. Non conformità < Obiettivo aziendale Innovazione e sviluppo Sviluppo competenze manageriali Sviluppo competenze professionali % del budget destinata alla formazione Aumento ore Piano Formativo Aziendale (PFA) % del budget destinata alla formazione Aumento ore Piano Formativo Aziendale (PFA) > Obiettivo 2007 > Obiettivo 2007 > Obiettivo 2007 > Obiettivo 2007 Gestione del personale Turnover in uscita Obiettivo Aziendale Valorizzazione risorse umane Applicazione sistema di valutazione delle prestazioni 100% Investimenti grandi opere Risorse disponibili 2008 > Risorse anno 2007 Sicurezza Messa a norma impianti e immobili 100% 124

129 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE AL PROCESSO DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI NELL ASL BAT Effettuando un confronto temporale tra la situazione precedente all istituzione dell ASL BAT e quella attuale dove sono confluite tre Aziende Sanitarie, composte da diversi contesti non solo geografici ma anche organizzativi (Tab 3.1) appare abbastanza evidente, la portata innovativa introdotta dalla Direzione Generale nella sanità pugliese. Se in precedenza l attenzione agli stakeholders era dichiarata solo sulla carta ma nei fatti pratici era del tutto assente, nell ASL provinciale BAT è messa in atto attraverso la partecipazione dei gruppi di interesse all attività dell Ente sin dalla sua costituzione, ad esempio con la partecipazione degli Enti locali alla definizione del Piano Strategico e con la costituzione degli organi collegiali. Non solo: se il dovere di considerare la centralità del cittadino come principio ispiratore dell azione lavorativa é delineato sia a livello nazionale che regionale attraverso il PSN e PSR, possiamo affermare a gran voce che questo obiettivo è stato raggiunto in pieno e non attraverso la semplice redazione di una carta dei servizi che, seppur importante, è solo un piccolo passo di avvicinamento all utente con il suo diritto di tutela della salute ma attraverso la quotidianità, attraverso la semplificazione delle procedure poste a suo carico, attraverso un attenta valutazione dei suoi bisogni, andando ad abbattere quelle che sono le barriere che separano una pubblica amministrazione italiana basata su una concezione lavorativa obsoleta e un cittadino sempre più esigente e sempre più informato. La Direzione Aziendale é riuscita ad attivare quei meccanismi propulsori del cambiamento, introducendo, nella nuova Azienda Sanitaria pugliese, un modo nuovo di concepire il lavoro, un modo nuovo di gestire le relazioni con gli Organi di Governo, un modo nuovo di soddisfare i propri portatori di interesse. Il valzer delle poltrone dei D.G. nella sanità pugliese è da poco incominciato: un augurio è che la politica non rovini quanto di buono è stato fatto. 125

130 Tab. 3.1: Differenze tra situazione antecedente e situazione attuale, nella struttura istituzionale, organizzativa e gestionale, alla costituzione dell ASL BAT ASSETTO ISTITUZIONALE ASSETTO ORGANIZZATIVO PRECEDENTE Scarso Poco orientato al cittadino Scarsa relazione con gli organi Istituzionali Scarsa attenzione al governo economico Scarsa attenzione al governo clinico Scarso Assenza Staff direzione Assenza Dipartimenti Ospedalieri Assenza Dipartimenti Amministrativi Assenza unità di Coordinamento ATTUALE Forte Orientato al cittadino (CCM, Conferenza dei Sindaci) Attenta al Gov. Econom. (Collegio Sindacale) Attenta al Gov. Clinico (Consiglio Direzione, Consiglio Sanitari, Comit. Dipartimento Forte Presente funzione a supporto Direzione e staff Presenza Dipartimenti Ospedalieri Presenza Dipartimenti Amministrativi Presenza CUO e CUT ATTO AZIENDALE Sì, presente ma carente nei contenuti Sì, presente e corredato del Manuale Organizzativo GOVERNO ECONOMICO GOVERNO CLINICO ORIENTAMENTO AL CITTADINO No No Scarso, è presenta solo la carta servizi Sì Innovazione gestionale e contenimento spesa farmaceutica Sì Introduzione funzione SPPA Introduzione UU.OO Risk management Forte Semplific. procedure burocrat. Ufficio Sem.pre Carta servizi GESTIONE PER PROCESSI No Sì, predisposiz. Percorsi diagnostici-terapeutici 126

131 GESTIONE DEL PERSONALE INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO PRESENZA BILANCI MISSIONE MANDATO- SOCIALE Scarso Poca attività formativa Scarso coinvolgimento personale (Ex. In più di una occasione il Dirett.Amm./Sanitario è anche Responsabile di UU.OO.) Carente o quasi assente Presenti in parte Assenza bilancio sociale Sì Forte Attività formativa (PFI) Responsabilizzazione diffusa Manuale Organizzativo Manuale delle deleghe Forte Rinforzata attività assistenza sanitaria e socio sanitaria Presenti in parte Assenza bilancio sociale (in costruzione) PIANIFICAZIONE STRATEGICA Sì Sì VALUTAZIONE ATTIVITA PERSONALE Carente in alcune ex ASL o Assente Sì BUDGETING Sì Sì SPERIMENTAZIONE GESTIONALI (project financing, governo spesa PROCEDURE DI ACQUISTO ON LINE Parziale No Sì No 127

132 CONCLUSIONI Il primo passo al processo di aziendalizzazione nei servizi sanitari della sesta provincia pugliese può dirsi concluso: con la costituzione della ASL BAT si è perfezionata quella che è la distinzione tra funzione di governo e funzione operativa, si è portato a termine un lavoro che ha visto mettere a disposizione degli operatori, strumenti utili ai fini gestionali per una corretta erogazione dei servizi sanitari (governo clinico) con l uso appropriato delle risorse (governo economico). Confrontando l organizzazione su scala provinciale dei servizi sanitari attraverso l esperienza ASL BAT con quelle che sono le tendenze di riorganizzazione dei servizi sanitari su scala regionale nell ottica dei network/area Vasta è utile marcare l attenzione sul fatto che non si è portato a termine il solo processo di centralizzazione della funzione degli approvvigionamenti come avvenuto per l Emilia Romagna e la Toscana, che già partivano da un buon assetto del SSR e quindi miravano al miglioramento continuo attraverso la ricerca di economie di scala ma si è affrontato un intero percorso di pianificazione e programmazione di un nuovo assetto territoriale, una configurazione geografica nuova che ha visto la necessità di allineare tre modi diversi di amministrare e gestire una pubblica amministrazione. Possiamo affermare che l opera di organizzazione portata a termine dalla Direzione Generale dell ASL BAT somiglia sotto diversi aspetti all opera di riorganizzazione del sistema sanitario avvenuta nelle Marche, introdotta attraverso il nuovo PSR: in questa occasione si è avuto un intero processo di riadeguamento delle strutture, di riorganizzazione dei servizi sanitari e non sanitari, la revisione e l introduzione di nuove figure strategiche e la riqualificazione del personale. Inoltre, alla luce del riordino del sistema sanitario pugliese e delle norme per il contenimento della spesa sanitaria che hanno visto modificare gli ambiti territoriali delle ASL preesistenti riducendole ad una per Provincia, l ASL BAT può configurarsi davvero come una best practice regionale avendo già portato a termine il processo di fusione. L Azienda Sanitaria BAT ha subito dimostrato maturità manageriale sia in termini di pianificazione strategica con la riorganizzazione dei sistemi sanitari nell ottica dei network e le sperimentazioni 128

133 gestionali sia in termini di condotta dell azienda con l introduzione di logiche operative basate sul governo economico e clinico. Alcuni dati a disposizione, hanno visto l ASL BAT esprimere buone performance per il contenimento della spesa farmaceutica pro capite con gli indicatori in linea con la tendenza regionale ma nettamente inferiore alla media. A titolo indicativo, in basso, sono riportati i dati forniti dalla società SVIM Service, partner dell ASL BAT, sulla spesa farmaceutica pro-capite per l anno Al termine di questo lavoro che ha visto ripercorrere il lungo cammino che ha portato alla nascita dell ASL BAT è opportuna un ultima osservazione: vista l allocazione su base geografica dei presidi ospedalieri che insistono sul territorio articolati su sette Ospedali, con quattro unità posizionate nell entroterra della BAT e tre unità posizionate lungo la costa che potrebbero assorbire i bisogni di cura e 129

134 assistenza del DSS1 (ex FG/2) completamento scoperto e con una forte mobilità extraprovinciale della popolazione verso l AO Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia (per lo più per spirito di appartenenza storica alla Provincia), in futuro, sarebbe ipotizzabile configurare l assetto del sistema sanitario BAT nell ottica dell Ospedale multisito? Fig. 3.4 Allocazione territoriale dei Presidi Ospedalieri nella Provincia BAT Come dimostra l esperienza maturata dall Ente Ospedaliero Cantonale in Svizzera, questo modello organizzativo, punta a centralizzare alcune funzioni non giustificabili nei piccoli Ospedali e per poi servirli nell ottica di rete. Questa logica non solo permette di accrescere la cooperazione e la complementarietà tra Istituti ma anche permette di salvaguardare il ruolo dei piccoli Ospedali (i primi a chiudere nel momento di un nuovo piano di riordino del sistema sanitario per contenere i costi) e di migliorare la cura e il servizio al paziente, assicurando nel contempo la presenza di strutture efficienti dislocate e salvaguardando posti di lavoro, vitali per l'economia locale. 130