Domanda di permessi per l'assistenza ai familiari disabili in situazione di gravità - 1/9

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1 grvità - 1/9 ALL'UFFICIO INPS DI All'Aziend Indirizzo Comune (sede legle) mtricol Inps l'ziend (per le ziende gricole indicre prtit IVA o codice fiscle) settore di pprtenenz (industri, rtiginto, terzirio, servizi, gricoltur ecc.) Richiedente COGNOME NOME CODICE FISCALE A PROV. NATO/A IL GG/MM/AAAA STATO CITTADINANZA RESIDENTE IN PROV. STATO INDIRIZZO CAP RELAZIONE CON LA PERSONA DISABILE * TELEFONO INDIRIZZO ** CELLULARE * Chiedo Per ssistere il coniuge, l prte l'unione civile, il convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), i prenti e gli ffini disbili in situzione di grvità di usufruire di tre giorni di permesso mensile, nche frzionbili in ore dl l il pgmento diretto l'indennità, in qunto lvortore gricolo o lvortore lo spettcolo slturio o con contrtto termine Per ssistere i figli, nche dottti o ffidti, disbili in situzione di grvità minori di tre nni di usufruire, in lterntiv: di tre giorni di permesso mensili, nche frzionbili in ore dl l prolungmento congedo prentle dl l dl l dl dl di permessi orri retribuiti rpportti ll'orrio giornliero di lvoro: 2 ore l giorno in cso di orrio lvortivo pri o superiore 6 ore, un'or in cso di orrio lvortivo inferiore 6 ore dl l * É obbligtorio fornire uno dei riferimenti tr telefono e cellulre. Il n. di cellulre, in prticolre, potrà essere utilizzto per comuniczioni trmite SMS inerenti ll domnd di prestzione. ** Dto fcolttivo. L'indirizzo emil potrà essere utilizzto per comuniczioni inerenti ll domnd di prestzione l l

2 grvità - 2/9 il pgmento diretto l'indennità, in qunto lvortore gricolo o lvortore lo spettcolo slturio o con contrtto termine Per ssistere figli disbili in situzione di grvità di età compres tr i tre e i dodici nni di vit e figli dottiv ffidti, disbili in situzione di grvità, che bbino compiuto i tre nni di età ed entro dodici nni dll'ingresso fmigli minore di usufruire, in lterntiv: di tre giorni di permesso mensili, nche frzionbili in ore dl l prolungmento congedo prentle dl l dl l dl l dl l il pgmento diretto l'indennità, in qunto lvortore gricolo o lvortore lo spettcolo slturio o con contrtto termine Per ssistere figli disbili in situzione di grvità con età superiore dodici nni, figli dottti o ffidti oltre i dodici nni dl loro ingresso in fmigli di usufruire di tre giorni di permesso mensili, nche frzionbili in ore dl l il pgmento diretto l'indennità, in qunto lvortore gricolo o lvortore lo spettcolo slturio o con contrtto termine Dichiro che il disbile è in situzione di disbilità grve (rt. 3, comm3, legge 104/92) ccertt dll Commissione Medic Integrt ASL/INPS (rt. 20, legge n ) che è stt presentt domnd ll Commissione Medic Integrt ASL/INPS (rt. 20, legge n )per l'ccertmento l disbilità in situzione di grvità (rt. 3, comm 3, legge 104/92) il che il disbile è ffetto dll Sindrome di Down che il disbile è Grnde invlido di guerr che il disbile è ffetto d ptologi oncologic di essere nell seguente relzione con l person disbile in situzione di grvità: pdre mdre frtello sorell figlio coniuge unito civilmente convivente di ftto(rt. 1, commi 36 e 37, legge 76/2016) prente entro il secondo grdo ffine entro il secondo grdo che nessun ltro fmilire, coniuge, prte l'unione civile, convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37 legge 76/2016) benefici dei permessi o dei riposi per l stess person disbile in situzione di grvità che l'ltro genitore benefici dei permessi giornlieri per l stess person disbile in situzione di grvità lterntivmente con il sottoscritto, nel limite mssimo di tre giorni complessivi tr i due genitori che nessun ltro fmilire, coniuge, prte l'unione civile benefici congedo strordinrio per l stess person disbile in situzione di grvità che l'ltro genitore benefici congedo strordinrio per l stess person disbile in situzione di grvità che l person disbile in situzione di grvità non è ricovert tempo pieno che l person disbile in situzione di grvità è ricovert tempo pieno, m i snitri l struttur hnno richiesto l mi presenz (llego documentzione) (1) Solo nel cso in cui si richiedno i permessi sull bse di un certificto provvisorio. (1)

3 grvità - 3/9 di svolgere ttività lvortiv lle dipendenze l'aziend indict nell prim pgin mtricol Inps l'aziend (per le ziende gricole indicre prtit IVA o codice fiscle) settore di pprtenenz (industri, rtiginto, terzirio, servizi, gricoltur, ecc.) qulific (impiegto, operio, ecc.) con contrtto tempo indeterminto tempo determinto con scdenz il di svolgere l'ttività lvortiv prt time: orizzontle verticle: n. giorni lvortivi n.giorni di lvoro effettivi di svolgere un orrio di lvoro pri d ore di essere prente/ffine di terzo grdo lo person disbile in situzione di grvità m che l stess: (1) non è coniugt non è unit civilmente non è convivente di ftto (rt. 1, commi 36 e 37, legge 76/2016) è coniugt, m il coniuge h compiuto 65 nni di età è unit civilmente, m l prte l'unione, h compiuto 65 nni di età è convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), m il convivente h compiuto 65 nni di età è coniugt, m il coniuge è ffetto d ptologi invlidnte (2) è unit civilmente, m l prte l'unione è ffetto d ptologi invlidnte (2) è convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), m il convivente è ffetto d ptologi invlidnte (2) il coniuge è deceduto l prte l'unione è decedut il convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) è deceduto è seprt leglmente o divorzit come certificto dl Tribunle di con provv. n. è sciolto dll'unione civile come certificto dl Comune di con provv. n. è cessto dll convivenz di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) è coniugt, m in situzione di bbndono dt provvedimento n. rilscito d (3) è unit civilmente, m in situzione di bbndono dt provvedimento n. rilscito d (3) è convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), m in situzione di bbndono dt provvedimento n. rilscito d (3) h uno o entrmbi i genitori deceduti h uno o entrmbi i genitori ffetti d ptologi invlidnte (2) h uno o entrmbi i genitori con più di 65 nni di età (1) Ai fini diritto ll fruizione dei permessi è sufficiente l sussistenz di un le condizioni elencte. (2) Per ptologie invlidnti si intendono soltnto quelle, crttere permnente, indicte dll'rt. 2 Decreto Interministerile n /7/2000. In tle cso deve essere llegt, in bust chius indirizzt l UOC/UOS territorilmente competente, idone documentzione medico specilist Servizio Snitrio Nzionle o con esso convenzionto o medico di medicin generle o l struttur snitri nel cso di ricovero o intervento chirurgico. (3) Lo stto giuridico di bbndono deve risultre dll documentzione rilscit dll'utorità giuridiziri o d ltr pubblic utorità.

4 grvità - 4/9 dti coniuge, l prte l'unione civile, convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) l person disbile in situzione di grvità: Codice fiscle Nto/ il dti dei genitori l person disbile in situzione di grvità: Nto/ il Nto/ il Codice fiscle Codice fiscle di risiedere in comune situto distnz strdle pri o inferiore 150 km rispetto ll residenz l person disbile in situzione di grvità di risiedere in comune situto distnz strdle superiore 150 km rispetto ll residenz l person disbile in situzione di grvità In cso il richiedente fruisc/intend fruire dei permessi nche per ltro disbile in situzione di grvità di essere nell seguente relzione con l person disbile in situzione di grvità: pdre mdre frtello sorell figlio coniuge unito civilmente convivente di ftto(rt. 1, commi 36 e 37, legge 76/2016) di essere prente/ffine di secondo grdo l person disbile in situzione di grvità m che l stess: (1) non è coniugt non è unit civilmente non è convivente di ftto (rt. 1, commi 36 e 37, legge 76/2016) è coniugt, m il coniuge h compiuto 65 nni di età è unit civilmente, m l prte l'unione, h compiuto 65 nni di età è convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), m il convivente h compiuto 65 nni di età è coniugt, m il coniuge è ffetto d ptologi invlidnte (2) è unit civilmente, m l prte l'unione è ffetto d ptologi invlidnte (2) è convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), m il convivente è ffetto d ptologi invlidnte (2) il coniuge è deceduto l prte l'unione è decedut il convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) è deceduto è seprt leglmente o divorzit come certificto dl Tribunle di con provv. n. è sciolto dll'unione civile come certificto dl Comune di con provv. n. è cessto dll convivenz di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) (1) Ai fini diritto ll fruizione dei permessi è sufficiente l sussistenz di un le condizioni elencte. (2) Per ptologie invlidnti si intendono soltnto quelle, crttere permnente, indicte dll'rt. 2 Decreto Interministerile n /7/2000. In tle cso deve essere llegt, in bust chius indirizzt l UOC/UOS territorilmente competente, idone documentzione medico specilist Servizio Snitrio Nzionle o con esso convenzionto o medico di medicin generle o l struttur snitri nel cso di ricovero o intervento chirurgico. (3) Lo stto giuridico di bbndono deve risultre dll documentzione rilscit dll'utorità giuridiziri o d ltr pubblic utorità.

5 grvità - 5/9 è coniugt, m in situzione di bbndono dt provvedimento n. rilscito d (3) è unit civilmente, m in situzione di bbndono dt provvedimento n. rilscito d (3) è convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) m in situzione di bbndono dt provvedimento n. rilscito d (3) h uno o entrmbi i genitori deceduti h uno o entrmbi i genitori ffetti d ptologi invlidnte (2) h uno o entrmbi i genitori con più di 65 nni di età dti coniuge, l prte l'unione civile, convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016) l person disbile in situzione di grvità: Nto/ il dti dei genitori l person disbile in situzione di grvità: Codice fiscle Nto/ il Nto/ il Codice fiscle Codice fiscle In cso di dozione/ffidmento dt provvedimento di dozione/ffidmento rilscito dl tribunle di con provvedimento. n. dt di ingresso in fmigli Dti l person disbile in situzione di grvità Dichiro (solo se mggiorenne) Codice fiscle Nto il Stto Cittdinnz Residente in Stto Indirizzo C.A.P. di essere coniuge, prte l'unione civile, convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), prente o ffine entro il secondo grdo richiedente dl qule intendo essere ssistito di essere prente o ffine di terzo grdo (specificre rpporto di prentel o ffinità. es.: figlio, cognto, ecc.) (specificre rpporto di prentel o ffinità. es.: nipote, zio) richiedente dl qule intendo essere ssistito e di essere nelle condizioni dichirte pg. 2 e 3 modulo dl richiedente medesimo di essere in stto di disbilità in situzione di grvità ccertto dll Commissione Medic Integrt ASL/INPS (rt. 20, legge n ) che è stt presentt domnd ll Commissione Medic Integrt ASL/INPS (rt. 20, legge n ) per l' ccertmento l disbilit in situzione di grvit (rt. 3, comm 3, legge 104/92) il (1) (1) Solo nel cso in cui si richiedno i permessi sull bse di un certificto provvisorio. (2) Per ptologie invlidnti si intendono soltnto quelle, crttere permnente, indicte dll'rt. 2 Decreto Interministerile n /7/2000. In tle cso deve essere llegt, in bust chius indirizzt l UOC/UOS territorilmente competente, idone documentzione medico specilist Servizio Snitrio Nzionle o con esso convenzionto o medico di medicin generle o l struttur snitri nel cso di ricovero o intervento chirurgico. (3) Lo stto giuridico di bbndono deve risultre dll documentzione rilscit dll'utorità giuridiziri o d ltr pubblic utorità.

6 grvità - 6/9 di essere ffetto dll Sindrome di Down di essere Grnde invlido di guerr di essere ffetto d ptologi oncologic di non essere ricoverto tempo pieno di essere ricoverto tempo pieno, m i snitri l struttur hnno richiesto l presenz richiedente di essere impegnto in ttività lvortiv e beneficirio dei permessi previsti dll legge 104/92. Firm disbile (llego documentzione) Se l firm non è ppost in prezenz l'impiegto, l presente dichirzione deve essere inoltrt unitmente ll fotocopi di un documento di identità in corso di vlidità L firm l person disbile è stt ppost in mi presenz; ho identificto il sottoscrittore che h esibito un documento d'identità. e firm l'ddetto Dichirzione fmilire disbil grve che si trov in un condizione di impedimento temporneo per rgioni di slute Io sottoscritto/ qulità di (tipo di relzione con il disbile) si trov in un condizione di impedimento temporneo per rgioni di slute. Firm fmilire disbile ho prestto quest dichirzione in disbile che Se l firm non è ppost in prezenz l'impiegto, l presente dichirzione deve essere inoltrt unitmente ll fotocopi di un documento di identità in corso di vlidità Attesto che tle dichirzione è stt res dl sig. (estremi di un documento di riconoscimento) il qule h ltresì dichirto di essere (tipo di relzione cin il disbile) disbile che si trov in un situzione di impedimento temporneo per rgioni di slute. luogo e dt timbro o firm l'ddetto Dichirzione disbile che non s o non può firmre Attesto che tle dichirzione è stt res in mi presenz dl dichirnte, identificto medinte di riconoscimento) (estremi di un documento il qule mi h ltresì dichirto che non s firmre che non può firmre cus di un impedimento luogo e dt timbro o firm l'ddetto

7 grvità - 7/9 Codice fiscle Nto il Stto Dti e dichirzione tutore/ curtore / mministrtore si sostegno Codice fiscle Nto il Residente in Indirizzo C.A.P. Telefono* Cellulre* nell su qulità di: tutore curtore mministrtore di sostegno Se l'interessto è soggetto tutel, curtel o d mministrzione di sostegno, l presente dichirzione è res e sottoscritt rispettivmente dl tutore o dll'interessto con l'ssistenz curtore o l'mministrtore di sostegno (rt.5 DPR 445/2000). Indirizzo emil* Decreto di norm tutore, curtore o mministrtore di sostegno n. Dti l person disbile in situzione di grvità Stto Cittdinnz Indirizzo Residente in C.A.P. Dichiro che il disbile in situzione di grvità è coniuge, prte l'unione civile, convivente di ftto (rt.1, commi 36 e 37, legge 76/2016), prente o ffine entro il secondo grdo (specificre rpporto di prentel o ffinità. es.: figlio, cognto, ecc.) richiedente dl qule intendo essere ssistito è prente o ffine di terzo grdo (specificre rpporto di prentel o ffinità. es.: nipote, zio) richiedente dl qule intendo essere ssistito e di essere nelle condizioni dichirte pg. 2 e 3 modulo dl richiedente medesimo è in stto di disbilità in situzione di grvità ccertto dll Commissione Medic Integrt ASL/INPS (rt. 20, legge , n.102) h presentto domend ll Commissione Medic Integrt ASL/INPS (rt. 20, legge n ) per l' ccertmento l disbilit in situzione di grvit (rt. 3, comm 3, legge 104/92) il (1) è ffetto dll Sindrome di Down è Grnde invlido di guerr è ffetto d ptologi oncolig non è ricoverto tempo pieno è ricoverto tempo pieno, m i snitri l struttur hnno richiesto l presenz richiedente è impegnto in ttività lvortiv e beneficirio dei permessi previsti dll legge 104/92. Firm tutore, curtore o mministrtore di sostegno (llego documentzione) Se l firm non è ppost in prezenz l'impiegto, l presente dichirzione deve essere inoltrt unitmente ll fotocopi di un documento di identità in corso di vlidità L firm tutore, curtore o mministrtore di sostegno è stt ppost in mi presenz; ho identificto il sottoscrittore che h esibito un documento d'identità. e firm l'ddetto * Dti fcolttivi (1) Solo nel cso in cui si richiedno i permessi sull bse di un certificto provvisorio.

8 grvità - 8/9 Detrzioni d'impost non chiede lcun detrzione Modlità di pgmento (in cso di pgmento diretto) Bonifico domicilito presso ufficio postle (Il pgmento in contnti presso lo sportello postle è consentito solo entro il limite previsto dll normtiv vigente) Conto corrente bncrio o postle - Libretto postle - INPS crd - Crte di pgmento dotte di IBAN (In tle cso deve essere compilto e invito il molo SR163 come d informtiv) CODICE IBAN Mndto di ssistenz e rppresentnz (rticolo 23 D.P.R 29 settembre 1973, n. 600 e successive modifiche e integrzioni) chiedo le detrzioni per lvoro dipendente e ssimilti (di cui ll'rt. 13 TUIR DPR 917/1986) chiedo le detrzioni per crichi di fmgli (di cui ll'rt. 12 TUIR DPR 917/1986). (obbligtorio presentre il modulo MV10, disponibile sul sito (composto d 27 crtteri) L'IBAN è intestto o cointestto l richiedente l prestzione Delego il ptronto presso il qule eleggo domicilio (i sensi l'rticolo 47 codice civile) rppresentrmi ed ssistermi grtuitmente nei confronti di Inps, per l trttzione l presente domnd di permessi per l'ssistenz i fmiliri disbili in situzione di grvità. Ptronto scelto Dt Timbro Ptronto e firm l'opertore Firm richiedente Se l firm non è ppost in presenz l'impiegto, l presente dichirzione deve essere inoltrt unitmente ll fotocopi di un documento di identità in corso di vlidità Documentzione llegt (d non presentre se gì llegt precedenti domnde di permessi ex lege 104/92) Copi documento di riconoscimento in corso di vlidità Certificto rilscito dl Medico di bse ttestnte l Sidrome di Down (in bust chius) Altro (indicre) Dichirzione di resposbilità Mi impegno comunicre ll'inps qulsisi vrizione entro trent giorni dll'vvenuto cmbimento. Dichiro che le notizie d me fornite in questo modulo ed i documenti d esso llegti rispondono vrietà; sono conspevole che l'inps effettuerà controlli cmpione sull veridicità le dichirzioni sostitutive e che, in cso di dichirzioni flse, sono previste snzioni penli e l decdenz di benefici ottenuti (rtt. 46, 47, 71, 75 e 76 D.P.R 445/2000). Dt Firm richiedente Se l firm non è ppost in presenz l'impiegto, l presente dichirzione deve essere inoltrt unitmente ll fotocopi di un documento di identità in corso di vlidità

9 grvità - 9/9 L firm richiedente è stt ppost in mi presenz; ho identificto il sottoscrittore che h esibito un documento d'identità. e firm l'ddetto Informtiv sul trttmento dei dti personli (Art. 13 d. lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recnte "Codice in mteri di protezione dei dti personli") L'Inps con sede in Rom, vi Ciro il Grnde, 21, in qulità di Titolre trttmento, l inform che tutti i dti personli che l rigurdno, compresi quelli sensibili e giudiziri, rccolti ttrverso l compilzione presente modulo, srnno trttti in osservnz dei presupposti e dei limiti stbiliti dl Codice in mteri di protezione dei dti personli (d'or in vnti " Codice"), d ltre leggi e d regolmenti, l fine di definire l'istnz e svolgere le eventuli ltre funzioni istituzionli d ess connesse. Il trttmento dei dti vverrà, nche con l'utilizzo di strumenti elettronici, d oper di dipendenti l'istituto opportunmente incricti ed istruiti, secondo logiche strettmente correlte lle finlità per le quli sono rccolti. I suoi dti personli potrnno essere comunicti d ltre mministrzioni pubbliche o privti soltnto lle condizioni previste dl Codice e solo eccezionlmente potrnno essere conosciuti d ltri soggetti, che forniscono servizi per conto l'inps e operno in qulità di Responsbili per il trttmento dei dti personli designti dll'istituto. Il conferimento dei dti non contrssegnti con un sterisco è obbligtorio e l mnct fornitur potrà comportre impossibilità o ritrdi nell definizione dei procedimenti che l rigurdno. L'Inps l inform, infine, che può esercitre i diritti previsti dll'rt. 7 Codice, rivolgendosi direttmente l direttore l struttur territorilmente competente per l'istruttori l presente domnd; se si trtt di un'genzi, l'istnz deve essere presentt l direttore l struttur territorilmente competente nche per il trmite l'genzi stess.