Il Sottoscritto... rappresentante legale dell Ente denominato

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1 Al Comune di Milano Settore Handicap e Salute Mentale Coordinamento SFA L.go Treves Milano Oggetto: Domanda di finanziamento a favore di progetto sperimentale, finalizzato alla realizzazione di interventi di sostegno personale e familiare per persone con disabilità grave, ai sensi della Legge 162/98 Bando 2008 Il Sottoscritto... rappresentante legale dell Ente denominato... con sede legale in via/p.za... Cap.... Città... Prov.... C.F./P.IVA... CHIEDE di poter beneficiare del finanziamento regionale di cui alla Legge 162/98 Bando 2008, per la realizzazione del progetto:..., allegato alla presente domanda e a tal fine, sotto la propria responsabilità, DICHIARA Che l Ente sopradetto è iscritto al seguente Albo/Registro... presso... con n.... del... Che lo stesso vanta un esperienza almeno biennale nel settore dell assistenza alle persone disabili, comprovata dalle seguenti attestazioni:... Che per il progetto non è stato richiesto o ricevuto alcun altro contributo previsto dalle normative vigenti, oppure che è stato ricevuto/richiesto il seguente contributo. Che per i soggetti coinvolti non è attualmente attivato buono o voucher sociale. Luogo e data... Firma...

2 SCHEDA PRESENTAZIONE PROGETTI L. 162/98 BANDO ENTE PROPONENTE DENOMINAZIONE... Via... Cap... Città... Prov... Tel... Fax RAPPRESENTANTE LEGALE... Nato a... il... Residente a... in via/p.za... Cap... Tel... Fax RESPONSABILE ATTUAZIONE... Qualifica... Tipologia di rapporto con l Ente... Recapiti: Tel... Fax TIPOLOGIA ENTE Ente Pubblico Fondazione Cooperativa Sociale Associazione Altro TITOLO PROGETTO 1

3 3- DURATA PROGETTO Data avvio... Data termine... Nuovo progetto Proseguimento (specificare data di inizio) TIPOLOGIA INTERVENTO A) attività di sostegno alla persona disabile ed alla sua famiglia, mediante interventi di assistenza domiciliare in forma indiretta, realizzati presso la dimora familiare o in alloggi protetti e convivenze assistite; B) interventi di sollievo alle famiglie, realizzati mediante l accoglienza della persona disabile presso strutture residenziali o presso strutture anche di tipo alberghiero in località climatiche e centri estivi; C) percorsi di accompagnamento verso l emancipazione dal contesto familiare e/o avvicinamento alla residenzialità da realizzare attraverso l utilizzo di strutture residenziali o comunitarie. (Barrare la casella relativa alla tipologia di riferimento o le caselle in caso di progetti misti) 5- DESTINATARI N COGNOME NOME DATA DI NASCITA 2

4 Totale persone coinvolte n ALTRI SOGGETTI COINVOLTI (Indicare i soggetti pubblici e privati che concorrono alla realizzazione del progetto, allegando la documentazione relativa a tali intese o accordi) 7- MODALITA COINVOLGIMENTO DELLA/E FAMIGLIA/E E stato stilato un protocollo d intesa sul progetto con la/le persona/e ed i relativi familiari? SI NO (Se sì allegare copia del protocollo, se no indicare la forma di accordo prevista) 8- SEDE DEGLI INTERVENTI 3

5 9- DESCRIZIONE DELL INTERVENTO (Esporre sinteticamente obiettivi, tempi, specifiche attività e modalità attuative del progetto, nonché esplicitare la quantità del personale e le figure professionali coinvolte) 4

6 10- MODALITA E TEMPI DELLE VERIFICHE (Esplicitare tempi, modalità, attori coinvolti nel processo di verifica dell attuazione. Indicare inoltre le scadenze delle verifiche intermedie e finali) 11- SINTESI COSTI PREVISTI PERSONALE GENERALI TOTALE RICHIESTA 12- ALLEGATI Si allegano: N.... programmi individualizzati relativi ai possibili fruitori N.... copie verbali di invalidità civile N.... copie certificazione di handicap grave Preventivo dettagliato ed analitico dell iniziativa, comprensivo delle eventuali altre entrate, nonché della quota di compartecipazione prevista per l utenza Altro... (Si ricorda che la predetta documentazione è necessaria alla valutazione dei progetti) Data compilazione Firma del legale rappresentante 5

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