RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE DELLA COMPAGNIA CON SEDE LEGALE IN VIA, COD.FISC._E_P.IVA TEL. FAX,

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1 IL SOTTOSCRITTO NATO A ( ) IL / / E RESIDENTE IN VIA NELLA SUA QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE DELLA COMPAGNIA CON SEDE LEGALE IN VIA, COD.FISC._E_P.IVA TEL. FAX, MAIL, LEGITTIMATO AD IMPEGNARE LA SUDDETTA COMPAGNIA DICHIARA DI ACCETTARE INTEGRALMENTE I VALORI E LE CONDIZIONI BASE DI CUI ALLA PRESENTE SCHEDATECNICA SENZA APPORTARE VARIANTI TECNICHE SEZIONE INFORTUNI: BASE DA RISPETTO AL MORTE (SOMMA ASSICURATA PER PERSONA) ,00 INVALIDITÀ PERMANENTE E MODALITÀ DI CALCOLO 1 BASE DA INVALIDITÀ PERMANENTE (SOMMA ASSICURATA PER PERSONA AL 100 PUNTO ACCERTATO) ,00 PERMANENTE dal 1 AL 5 50% PERMANENTE dal 6 AL 15 60% PERMANENTE dal 16 AL 25 70% PERMANENTE dal 26 AL % CAPITALE AGGIUNTIVO PER INVALIDITÀ PERMANENTE SUPERIORE AL 75% EROGAZIONE INTERA SOMMA ASSICURATA PER INV. PERM. DEL 100% SE ACCERTATA AL

2 RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO ,00 RISPETTO OPERATIVITÀ RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO A SECONDO RISCHIO SPESE ODONTOTECNICHE ED ODONTOIATRICHE ,00 SPESE ODONTOTECNICHE ED ODONTOIATRICHE: NUMERO PROTESI E LIMITE PER DENTE NUMERO PROTESI: 1 LIMITE PER DENTE: 1.000,00 RIMBORSO PER ACQUISTO LENTI PER DANNO OCULARE - ROTTURA OCCHIALI 6.000,00 DIARIE E ALTRE SPESE RISPETTO DIARIA DA RICOVERO 100,00 DAY HOSPITAL 50,00 DIARIA DA GESSO: LIMITE INDENNIZZO/LIMITE GIORNALIERO 900,00/ 30,00 SPESE DI TRASPORTO CASA/SCUOLA MAX 30 GIORNI SPESE DI TRASPORTO CASA/ISTITUTO DI CURA MAX 30 GIORNI ALTRE GARANZIE RISPETTO DANNO ESTETICO UNA TANTUM 1.000,00 DANNO ESTETICO ,00 SPESE AGGIUNTIVE A SEGUITO DI INFORTUNIO: DANNI AL VESTIARIO 1.500,00

3 ALTRE GARANZIE BASE RISPETTO SPESE AGGIUNTIVE A SEGUITO DI INFORTUNIO: DANNI A STRUMENTI MUSICALI 500,00 SPESE AGGIUNTIVE A SEGUITO DI INFORTUNIO: DANNI A SEDIE A ROTELLE E TUTORI PER PORTATORI DI HANDICAP 2.000,00 SPESE AGGIUNTIVE A SEGUITO DI INFORTUNIO: DANNI AD OCCHIALI IN PALESTRA 200,00 SPESE AGGIUNTIVE A SEGUITO DI INFORTUNIO: DANNI A BICICLETTE 300,00 SPESE PER LEZIONI DI RECUPERO 3.500,00 PERDITA ANNO SCOLASTICO ,00 POLIOMIELITE - MENINGITE CEREBRO SPINALE/AIDS ED EPATITE VIRALE ,00 MASSIMALE CATASTROFALE, ATTI DITERRORISMO, CALAMITÀ NATURALI, RISCHIO VOLO ,00 SINISTRI IN ITINERE ART. 39 RIDUZIONE DEL 75% INDENNIZZI MORTE E I.P. ALTRI ASSICURATI * NON PREVISTI ESCLUSIONI SEZIONE INFORTUNI - DA ABUSO DI PSICOFARMACI, DALL USO DI STUPEFACENTI O ALLUCINOGENI; BASE RISPETTO - DA OPERAZIONI CHIRURGICHE, ACCERTAMENTI O CURE MEDICHE NON RESI NECESSARI DA INFORTUNIO - DA DELITTI DOLOSI COMPIUTI O TENTATI DALL'ASSICURATO; ESCLUSIONI COME DA ART. 23 RISCHI ESCLUSI DELL'ALLEGATO 1 SCHEMA DI CONTRATTO - DA GUERRA, INSURREZIONE; - DA TRASFORMAZIONI O ASSESTAMENTI ENERGETICI DELL'ATOMO, NATURALI O PROVOCATI, E DA ACCELERAZIONI DI PARTICELLE ATOMICHE

4 SEZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE: RISPETTO MASSIMALE PER SINISTRO RCT/RCO E LIMITE PER ANNO ,00 SENZA LIMITE PER ANNO DANNI DA INCENDIO ,00 DANNI DA INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ ,00 RC DEGLI ALUNNI IN ITINERE* ALTRI ASSICURATI * NON PREVISTI RISCHI RESPONSABILITÀ CIVILE DELLA SCUOLA DANNI CONSEGUENTI A: MOLESTIE SESSUALI E OGNI TIPO DI DISCRIMINAZIONI E ABUSO SESSUALE VALORI E CONDIZIONI RISPETTO DIFFAMAZIONI ED INFAMIE CONTAGIO DA MALATTIE IN GENERE (TRA LE QUALI: POLIOMIELITE, MENINGITE, H.I.V. ED EPATITE VIRALE SCOMPARSA E SEQUESTRI DI PERSONA AGGRESSIONI O ATTI VIOLENTI ANCHE CON MOVENTE POLITICO, SOCIALE O SINDACALE, ATTI DI TERRORISMO DANNI MORALI, PUR IN ASSENZA DI CONSEGUENZE FISICHE, DISTURBI MENTALI E PSICHICI USO DI ARMI DA FUOCO PERDITA DI DATI ELETTRONICI RELATIVAMENTE A QUALSIASI ATTIVITÀ SVOLTA VIA INTERNE

5 SEZIONE ASSISTENZA SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN VIAGGIO VALORI E CONDIZIONI ,00 ASSICURAZIONE BAGAGLIO 500,00 ANNULLAMENTO GITE A SEGUITO DI MALATTIA/INFORTUNIO * ANNULLAMENTO CORSI A SEGUITO DI INFORTUNIO E MALATTIA * ASSISTENTI DI LINGUA STRANIERA * SEZIONE TUTELA GIUDIZIARIA RISPETTO TUTELA LEGALE MASSIMALE PER SINISTRO ,00 TUTELA GIUDIZIARIA: ULTRATTIVITÀ ALTRE GARANZIE PARTICOLARI BASE RISPETTO DANNI OCCHIALI ALUNNI (IN ASSENZA DI INFORTUNIO O RESPONSABILITÀ CIVILE DI TERZI) * 200,00 SPESE FUNERARIE A SEGUITO DI INFORTUNIO validità territoriale mondo 5.000,00 DANNI AL VEICOLO DEL REVISORE DEI CONTI * 3.000,00 PER VEICOLO DANNI AL VEICOLO DEL DIPENDENTE IN MISSIONE * 1.000,00 PER VEICOLO ASSICURAZIONE FURTO PORTAVALORI * *COME DA CONDIZIONI PARTICOLARI SPECIALE D APPALTO FIRMA PER CONFERMA ED ACCETTAZIONE (DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O DI PROCURATORE FORNITO DEI POTERI NECESSARI)