Soggetto Collocatore:.. (l"intermediario") Il/la sottoscritto/a... Residente a. Via... n... tel. C.F...

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1 Offerta Pubblica di Sottoscrizione dei seguenti Strumenti Finanziari Covered Warrant Euribor Cap SERIE 1035 (Codice ISIN IT ) ( Strumenti Finanziari ) emessi da Aletti & C. Banca di Investimento Mobiliare S.p.A., in forma breve Banca Aletti & C. S.p.A. (l'"emittente") nell'ambito del Programma denominato Covered Warrant EURIBOR CAP " ( Programma ) Soggetto Collocatore:.. (l"intermediario") Il/la sottoscritto/a Residente a. Via... n... tel. C.F... Tipo documento d'identità: carta d identità passaporto patente auto emessa da Prefettura/MCTC di Numero documento.. Data di scadenza..... DICHIARA di essere a conoscenza che, in relazione all offerta pubblica di sottoscrizione degli Strumenti Finanziari, è stato pubblicato il prospetto di base a seguito di approvazione della Consob (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa), comunicata con nota n del 16 novembre 2011 (il Prospetto di Base ). Detto Prospetto di Base è composto dal Documento di Registrazione (depositato presso Consob in data 11 maggio 2011, a seguito dell approvazione comunicata con nota n del 4 maggio 2011) dalla Nota Informativa relativa al Programma (comprensiva del regolamento degli Strumenti Finanziari), dalla Nota di Sintesi nonché dalle Condizioni Definitive dell'offerta relative agli Strumenti Finanziari. DICHIARA DI ESSERE STATO INFORMATO che copia del Prospetto di Base e relative Condizioni Definitive, nonché copia del fascicolo di bilancio relativo all esercizio chiuso il 31 dicembre 2011 approvato dall Assemblea dei Soci dell Emittente in data 19 aprile 2012 comprensivo della relazione della società di revisione, sono disponibili gratuitamente presso la direzione generale e sede operativa dell'emittente in via Roncaglia 12, Milano,e sul sito internet DICHIARA DI ESSERE STATO AVVISATO circa i Fattori di rischio relativi all investimento negli Strumenti Finanziari, riportati rispettivamente al Paragrafo 2 della Nota Informativa, al Paragrafo 3 del Documento di Registrazione sull Emittente e al Paragrafo 1 delle Condizioni Definitive ; DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE i termini e le condizioni dell offerta al pubblico degli Strumenti Finanziari oggetto dell offerta illustrati nella documentazione sopra indicata, composta dal Prospetto di Base e relative Condizioni Definitive; PRENDE ATTO che Banca Aletti S.p.A. ha nell operazione in esame un interesse in conflitto in quanto emittente ed Agente per il calcolo; DICHIARA di essere stato compiutamente informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con l offerta in oggetto; PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente definiti nel presente documento e/o nelle Condizioni Definitive dell'offerta relativa agli Strumenti Finanziari, hanno il significato ad essi attribuito nel Prospetto di Base;

2 RICONOSCE esplicitamente che, nel corso dell offerta: a) l Emittente si riserva di incrementare l ammontare della medesima anche oltre il massimo inizialmente previsto; b) l Emittente si riserva di chiudere anticipatamente la presente offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo) ovvero di prorogare la stessa; PRENDE ATTO che i sottoscrittori pagheranno complessivamente commissioni pari allo 0,50% del valore nominale dei Covered Warrant (con un massimo di 5,00 per ciascun Covered Warrant ); PRENDE ATTO che gli Strumenti Finanziari saranno immesse in gestione accentrata presso Monte Titoli S.p.A. ed assoggettati al regime di dematerializzazione; DICHIARA* altresì che gli eventuali cointestatari del [conto corrente / deposito titoli] non sono cittadini statunitensi o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi di imposta negli Stati Uniti; DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l acquisto e l accettazione della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste; RICHIEDE N. Strumenti Finanziari da nominali Euro 1.000,00 cadauno, al prezzo di emissione di Euro 12,50 per un valore nominale complessivo di Euro ; CHIEDE che gli Strumenti Finanziari, per un importo pari alla propria sottoscrizione: vengano immesse nel deposito acceso presso l'intermediario n... allo/a stesso/a intestato; e quindi autorizza l Intermediario ad addebitare con valuta...l importo in Euro del controvalore degli Strumenti Finanziari sul conto n. intestato a ; CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nel presente modulo di adesione. Gli Strumenti Finanziari non sono stati né saranno registrati ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d'america. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza degli Stati Uniti d'america ha approvato o negato l'approvazione dell'emissione e/o dell'offerta degli Strumenti Finanziari o si è pronunciata sull'accuratezza o inaccuratezza del Prospetto di Base. L'Offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino statunitense o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d'imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si rende noto che i dati personali forniti all'atto della sottoscrizione del presente modulo di adesione saranno oggetto di trattamento, anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche per finalità direttamente connesse e strumentali all'offerta (raccolta delle adesioni, verifica delle regolarità delle stesse, riparto e assegnazione). Relativamente al suddetto trattamento l'interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n L'acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale degli stessi, determinerà l'irricevibilità della presente. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. Luogo Data e Ora Firma del Richiedente Timbro e Firma dell Intermediario COPIA PER L'INTERMEDIARIO

3 D. LGS. 30 GIUGNO 2003, n. 196 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

4 Offerta Pubblica di Sottoscrizione dei seguenti Strumenti Finanziari Covered Warrant Euribor Cap SERIE 1035 (Codice ISIN IT ) ( Strumenti Finanziari ) emessi da Aletti & C. Banca di Investimento Mobiliare S.p.A., in forma breve Banca Aletti & C. S.p.A. (l'"emittente") nell'ambito del Programma denominato Covered Warrant EURIBOR CAP " ( Programma ) Soggetto Collocatore:.. (l"intermediario") Il/la sottoscritto/a Residente a. Via... n... tel. C.F... Tipo documento d'identità: carta d identità passaporto patente auto emessa da Prefettura/MCTC di Numero documento.. Data di scadenza..... DICHIARA di essere a conoscenza che, in relazione all offerta pubblica di sottoscrizione degli Strumenti Finanziari, è stato pubblicato il prospetto di base a seguito di approvazione della Consob (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa), comunicata con nota n del 16 novembre 2011 (il Prospetto di Base ). Detto Prospetto di Base è composto dal Documento di Registrazione (depositato presso Consob in data 11 maggio 2011, a seguito dell approvazione comunicata con nota n del 4 maggio 2011) dalla Nota Informativa relativa al Programma (comprensiva del regolamento degli Strumenti Finanziari), dalla Nota di Sintesi nonché dalle Condizioni Definitive dell'offerta relative agli Strumenti Finanziari. DICHIARA DI ESSERE STATO INFORMATO che copia del Prospetto di Base e relative Condizioni Definitive, nonché copia del fascicolo di bilancio relativo all esercizio chiuso il 31 dicembre 2011 approvato dall Assemblea dei Soci dell Emittente in data 19 aprile 2012 comprensivo della relazione della società di revisione, sono disponibili gratuitamente presso la direzione generale e sede operativa dell'emittente in via Roncaglia 12, Milano,e sul sito internet DICHIARA DI ESSERE STATO AVVISATO circa i Fattori di rischio relativi all investimento negli Strumenti Finanziari, riportati rispettivamente al Paragrafo 2 della Nota Informativa, al Paragrafo 3 del Documento di Registrazione sull Emittente e al Paragrafo 1 delle Condizioni Definitive ; DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE i termini e le condizioni dell offerta al pubblico degli Strumenti Finanziari oggetto dell offerta illustrati nella documentazione sopra indicata, composta dal Prospetto di Base e relative Condizioni Definitive; PRENDE ATTO che Banca Aletti S.p.A. ha nell operazione in esame un interesse in conflitto in quanto emittente ed Agente per il calcolo; DICHIARA di essere stato compiutamente informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con l offerta in oggetto;

5 PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente definiti nel presente documento e/o nelle Condizioni Definitive dell'offerta relativa agli Strumenti Finanziari, hanno il significato ad essi attribuito nel Prospetto di Base; RICONOSCE esplicitamente che, nel corso dell offerta: a) l Emittente si riserva di incrementare l ammontare della medesima anche oltre il massimo inizialmente previsto; b) l Emittente si riserva di chiudere anticipatamente la presente offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo) ovvero di prorogare la stessa; PRENDE ATTO che i sottoscrittori pagheranno complessivamente commissioni pari allo 0,50% del valore nominale dei Covered Warrant (con un massimo di 5,00 per ciascun Covered Warrant ); PRENDE ATTO che gli Strumenti Finanziari saranno immesse in gestione accentrata presso Monte Titoli S.p.A. ed assoggettati al regime di dematerializzazione; DICHIARA* altresì che gli eventuali cointestatari del [conto corrente / deposito titoli] non sono cittadini statunitensi o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi di imposta negli Stati Uniti; DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l acquisto e l accettazione della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste; RICHIEDE N. Strumenti Finanziari da nominali Euro 1.000,00 cadauno, al prezzo di emissione di Euro 12,50 per un valore nominale complessivo di Euro ; CHIEDE che gli Strumenti Finanziari, per un importo pari alla propria sottoscrizione: vengano immesse nel deposito acceso presso l'intermediario n... allo/a stesso/a intestato; e quindi autorizza l Intermediario ad addebitare con valuta...l importo in Euro del controvalore degli Strumenti Finanziari sul conto n. intestato a ; CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nel presente modulo di adesione. Gli Strumenti Finanziari non sono stati né saranno registrati ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d'america. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza degli Stati Uniti d'america ha approvato o negato l'approvazione dell'emissione e/o dell'offerta degli Strumenti Finanziari o si è pronunciata sull'accuratezza o inaccuratezza del Prospetto di Base. L'Offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino statunitense o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d'imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si rende noto che i dati personali forniti all'atto della sottoscrizione del presente modulo di adesione saranno oggetto di trattamento, anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche per finalità direttamente connesse e strumentali all'offerta (raccolta delle adesioni, verifica delle regolarità delle stesse, riparto e assegnazione). Relativamente al suddetto trattamento l'interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n L'acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale degli stessi, determinerà l'irricevibilità della presente. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. Luogo Data e Ora Firma del Richiedente Timbro e Firma dell Intermediario

6 COPIA PER IL CLIENTE Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti D. LGS. 30 GIUGNO 2003, n L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: f) dell'origine dei dati personali; g) delle finalità e modalità del trattamento; h) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; i) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; j) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: d) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; e) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; f) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: c) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; d) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. COPIA PER IL CLIENTE