Alti utilizzatori di un ambulatorio di Medicina Generale: comorbilità medica, psichiatrica, psicosomatica

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1 Dottorato di Ricerca in PSICOBIOLOGIA DELL UOMO XVIII Ciclo (Coord. Prof. G.P. Guaraldi) Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Anno Accademico Alti utilizzatori di un ambulatorio di Medicina Generale: comorbilità medica, psichiatrica, psicosomatica Tesi di Dottorato Dott.ssa Silvia Ferrari Relatore Chiar.mo Prof. Marco Rigatelli

2 Introduzione 1 Il fenomeno degli Alti Utilizzatori (AU) Pochi pazienti che chiedono molto: Il 5-15% della popolazione responsabile dell utilizzo del 20-40% delle prestazioni sanitarie [Liptzin et al, 1980; Lavik, 1983] Il 3% di pazienti AU responsabili del 15% del carico di lavoro del MMG [Neal et al, 1998] Elevati costi sociali diretti (spese sanitarie doppie,, anche correggendo per eventuali comorbidità) ed indiretti (giornate di lavoro perse, ecc ) Perché? Caratteristiche socio-demografiche demografiche: : sesso femminile, età avanzata Morbilità medica: : prevalenza 40-50% (fino al 94%), OR 1.8, IC95% [Vedsted & Christensen, 2005] Morbilità psichiatrica: : prevalenza 57%, OR 3.1, IC95% Comorbilità medico-psichiatrica: 37 vs. 4% [Karlsson, 1995; 1997] Somatizzazione,, sintomi somatici inspiegabili, s. funzionali

3 Introduzione 2 I Diagnostic Criteria for use in Psychosomatic Research (DCPR) Nosofobia Negazione della malattia Conversione Umore irritabile Ansia per la salute Tanatofobia Sintomi funzionali somatici secondari ad un disturbo psichiatrico Concepiti per: Somatizzazione persistente Reazione agli anniversari Comportamento di tipo A Demoralizzazione Alessitimia integrare e meglio caratterizzare le categorie diagnostiche DSM dei disturbi dell adattamento adattamento,, dei fattori psicologici che influenzano una condizione medica e dei disturbi somatoformi convertire gli aspetti psicosociali individuati dalla ricerca psicosomatica come rilevanti in vari disturbi medici in criteri diagnostici dotati di significatività clinica [Fava et al, 1995] Work-in in-progress

4 Ipotesi Operativa Raccogliere ed analizzare dati relativi alla diagnosi medica, psichiatrica e psicosomatica-dcpr ed alla qualità della vita di un gruppo di pazienti AU di un ambulatorio di MG, confrontati con altrettanti controlli normo-utilizzatori Individuare eventuali rilevanti associazioni tra tali dati ed il fenomeno dell alto utilizzo

5 Metodo 1 Setting: : un ambulatorio di MG,, in un anno ( ) Alti Utilizzatori (AU( AU) ) = i primi 50 pazienti con più alta frequenza di consultazioni ambulatoriali dirette Gruppo di Controllo (GC( GC) ) = 50 soggetti randomizzati tra i normo-utilizzatori (mediana = 3) Consenso Criteri di inclusione

6 Metodo 2 Protocollo di Valutazione Clinica Dati socio-anagrafici Diagnosi Medica (ICD-9): consultazione della cartella clinica ambulatoriale informatizzata del MMG Diagnosi Psichiatrica: : SCID-versione breve per la ricerca Diagnosi Psicosomatica: : intervista basata sui DCPR [Rafanelli et al, 2003],, versione italiana Valutazione della Qualità della vita: : WHO- QOL-versione breve [WHO, 1998] Statistica

7 Risultati 1 Impatto degli Alti Utilizzatori % sul totale di pazienti dell ambulatorio (N = 1530) Media visite/pz/anno AU (N = 50) % (range 13-31) 31) Controlli (N = 50) 3 Visite annue totali % sul totale di visite effettuate dal MMG

8 Risultati 2 Caratteri socio-anagrafici Età media (anni) 50.7 (12.9) 38.8 (14.8) <0.001 Sesso (M/F%) 24/76 44/ AU Stato civile (%) Coniugato/convivente 84 Vedovo/a 10 Single 2 Separato/divorziato/a 4 Scolarizzazione (anni) 6.9 Occupazione (%) Lavoro retribuito 62 Pensionato/a 30 Studente 0 Disoccupato 2 Casalinga 6 Condizione di vita Famiglia acquisita Famiglia d origined Solo/a GC (3.0) (5.4) p (5.4) < <0.001

9 Risultati 3 Morbilità medica e psichiatrica FA Controls Morbilità medica At least 1 medical dg More than 1 medical dg No medical dg At least 1 psych dg More than 1 psych dg No psych dg Morbilità psichiatrica FA Controls

10 Risultati 4 Morbilità psicosomatica DCPR Illness denial Type-A behaviour Demoralisation Alexithymia Health anxiety OR statisticamente significativo per tutte le sindromi FA Controls

11 Risultati 5 Positività a «Tutto» FA Controls

12 Risultati 6 Qualità della vita QOL AU QOL GC Media DS Media DS Totale Morbilità medica Morbilità psichiatrica Morbilità psicosomatica SI NO SI NO SI NO

13 Discussione 1 Risultati sovrapponibili alla letteratura in quanto a: Carico rappresentato dagli AU 14.2 vs. 2.7% Caratteri socio-demografici (sesso femminile, età maggiore, scolarizzazione inferiore) Maggiore frequenza, tra gli AU, di morbilità: Medica 98 vs. 54% Psichiatrica 68 vs 6% Psicosomatica 94 vs. 46% (+ di 1 dg DCPR) Numerosità e distribuzione diagnosi DCPR significativamente diverse nei due gruppi Mediana 4 vs. 1 dg/pz 18% AU positivi a più di metà delle dg DCPR

14 Discussione 2 Rischio relativo di essere AU statisticamente significativo per gran parte delle dg DCPR: valore predittivo rispetto allo status di AU Qualità della vita: Percezione soggettiva inferiore tra gli AU Correlazione negativa stat. significativa tra n. dg DCPR e QOL Il n. dg DCPR predice in modo significativo la QOL I DCPR possono fornire una valida integrazione della diagnosi psichiatrica standardizzata Colgono una quota di morbiltà che rimarrebbe misconosciuta Specificità?

15 Conclusioni Alta morbilità DCPR in un campione di AU di un ambulatorio di Medicina Generale Approfondire il rapporto tra costrutti psicosomatici e malattia medica DCPR come possibile soluzione operativa,, ispirata al paradigma bio-psico psico- sociale, della disputa sui Disturbi Somatoformi Gli stili cognitivi ed affettivi ritratti dai DCPR possono mediare i determinanti psico- sociali del fenomeno dell alto utilizzo