ATTENZIONE: La presente segnalazione deve essere presentata, in duplice copia a firma originale (una copia verrà restituita timbrata all interessato)

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1 Al Responsabile del Servizio Attività Produttive - S.U.A.P. Comune di Genzano di Roma Via Italo Belardi, Genzano di Roma RM SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ S.C.I.A. AI SENSI DELL ART. 19 DELLA L. 241/90 e s.m.i. PER L ESERCIZIO DI ATTIVITÀ: di apparecchi automatici da gioco in pubblico esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande (artt. 86 a 110 TULPS) Il dichiarante, ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. 445/2000, si dichiara a conoscenza che i dati forniti devono essere veritieri ed è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale. Ne consegue la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera. Prende atto che, a norma della normativa vigente in materia, tutta la documentazione dichiarata e/o asseverata/certificata, deve essere posseduta al momento della protocollazione della presente SCIA e che, in caso contrario, la stessa non ha efficacia. ATTENZIONE: La presente segnalazione deve essere presentata, in duplice copia a firma originale (una copia verrà restituita timbrata all interessato) Il/La sottoscritto/a... nato/a a... Prov. il residente a... Prov. Via/piazza n.... C.A.P. Telefono.Cod. Fisc.... P. IVA in qualità di della società... con sede legale in... prov.. Via/Piazza... n... P. IVA....Cod. Fiscale..... Iscritt... al Registro Imprese presso la Camera di Commercio di. in data. al n

2 (per i cittadini extracomunitari) dichiara di essere in possesso del premesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di. in data con scadenza. secondo le disposizioni dell articolo 19 della legge n. 241/90 ed in riferimento al TULPS Regio Decreto n. 773/193, del decreto Ministero economia e finanze 27 ottobre 2003, 19 settembre 2006 e 18 gennaio 2007 nonché del Decreto del ministero dell Economia e delle Finanze del 05/08/2011, prot. 2011/30011, della circolare del Direttore Generale della AAMS, del 31/01/2012, prot. 2011/3263 e del D. L. 158/2012; SEGNALA l inizio dell attività relativamente alla: INSTALLAZIONE di VIDEOGIOCHI all interno del proprio esercizio/area pubblica denominato... e situato in Genzano di Roma, Via... Autorizzazione Amministrativa n... del... concessa per mq.... AL TAL FINE DICHIARA A norma degli artt. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. N. 445/2000): Che nel suddetto locale verranno installati i seguenti apparecchi: 1. VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello)

3 6. VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello) VIDEOGIOCO (marca e modello) di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S. (R.D. 773/1931) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 e successive modificazioni (antimafia); che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. (R.D. n. 773/1931) e dell art. 38 della Legge n.388/2000 e successive modifiche e ai Decreti Ministero dell Economia e delle Finanze 11 marzo 2003,10 aprile 2003 e 05/08/2011, prot. 2011/30011; di aver rispettato i termini entro cui gli apparecchi di cui all art. 110, comma 7, lettera b), del T.U.L.P.S. installati sono stati convertiti in apparecchi per il gioco lecito di cui all art. 110, comma 6 o 7, lettere a) e c), del T.U.L.P.S., ovvero, se non convertiti, rimossi dal locale; che gli apparecchi installati nell esercizio non riproducono il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti Nulla Osta di cui all art. 38 della Legge 388/2000 e successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza; che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell art.14-bis, comma 1, del D.P.R. 640/1972 e successive modifiche; che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi di cui alla presente SCIA, è esposta, in luogo visibile, la tabella dei giochi proibiti vidimata dal questore di Roma; di avere la disponibilità degli apparecchi di cui alla presente SCIA a titolo di: - proprietà - affitto 3

4 - comodato d uso - altro (specificare) di essere iscritto ai Tributi Comunali relativamente ai locali in cui è esercitata l attività; che l immobile ove è esercitata l attività è censito nel Catasto Fabbricati con i seguenti dati catastali: Foglio Particella. Subalterno ; che l immobile sede dell attività è conforme alle norme e alle prescrizioni in materia: urbanistico - edilizia; igienico sanitaria; sicurezza; prevenzione incendi; impatto acustico. A tal proposito allega: - Attestazioni e/o asseverazioni di tecnici abilitati corredate degli elaborati tecnici e degli atti attinenti al rispetto delle norme urbanistico edilizie, igienico sanitarie, di prevenzione incendi, di sicurezza dei luoghi ed impatto acustico; che i locali sede dell attività rispettano i requisiti di Sorvegliabilità di cui al D.M. (D.M. 564/92), come da modello che si produce in allegato; di rispettare quanto disposto dal decreto Interdirettoriale 27 ottobre 2003 (G.U. n. 255 del ) recante Determinazione del numero massimo di apparecchi e congegni di cui all art. 110 comma 6 che possono essere istallati presso esercizi pubblici sia per quanto riguarda il numero degli apparecchi installati sia per le modalità di installazione; di rispettare quanto previsto dal decreto Direttoriale Ministero dell Economia e delle Finanze del 18/01/2007 e del 05/08/2011; che l attività prevalente dell esercizio/area all interno del quale vengono installati i videogiochi rimarrà quella originariamente autorizzata e che non sarà alterata la destinazione urbanistica dell esercizio/area. Spazio riservato al richiedente per ogni eventuale integrazione, dichiarazione o precisazione rispetto a quanto già esplicitato nel presente modulo: 4

5 ALLEGA Copia del certificato di conformità di ogni apparecchio da gioco installato; Copia autorizzazione rilasciata, per ogni apparecchio da gioco, dalla competente Amministrazione Finanziaria; Copia dell attestazione di disponibilità degli apparecchi da gioco (contratto comodato d uso/affitto, titolo di proprietà, ecc ); Copia documento di identità; Copia permesso di soggiorno; Copia del contratto di locazione; Attestazioni e/o asseverazioni di tecnici abilitati corredata degli elaborati tecnici e degli atti attinenti al rispetto delle norme urbanistico edilizie, igienico sanitarie, di prevenzione incendi, di sicurezza e di impatto acustico; Copia contratto ACEA; Dichiarazione di Sorvegliabilità ai sensi del D.M. 564/92 (allegare modulo debitamente compilato); Attestazione di iscrizione ai tributi comunali. L attività può essere iniziata il giorno stesso della presentazione della dichiarazione di inizio attività, previa ulteriore ed eventuale comunicazione, contestualmente all effettivo inizio dell attività medesima (CIA Comunicazione Inizio Attività), qualora quest ultimo non coincida con la presentazione della DIA. Genzano di Roma, lì... Firma.. 5