CONGRESSO NAZIONALE. PRONTO SOCCORSO e NUOVE FUNZIONI : innovazioni e vincoli economici

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1 CONGRESSO NAZIONALE 6-8 maggio Como- Hotel Palace PRONTO SOCCORSO e NUOVE FUNZIONI : innovazioni e vincoli economici TRAUMA CRANICO LIEVE E NUOVI E VECCHI ANTICOAGULANTI QUALI STRATEGIE? Dott. Lerza Roberto Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale San Paolo - Savona

2 LINEE GUIDA DEL TRAUMA CRANICO MINORE

3 New Orleans Criteria 2000 GCS Med Urg Canadian 2001 GCS Eur Fed Neurol Societies 2002 GCS Neurol Med Urg Epidemiol-NCH Scandinavian 2000 GCS NCH Italian 2006 GCS MD Scottish 2009 GCS MD NICE 2003, 2007, 2014 GCS MD

4 IL PAZIENTE SCOAGULATO (TAO-NAO) La giusta Definizione Lo specialista giusto IL PAZIENTE ANTIAGGREGATO La migliore linea guida Ospedale appropriato I veri fattori di rischio Gestione e tempistica La diagnostica appropriata

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6 TCM - Quale Definizione? GCS 14-15? o GCS 13-15? mortalità 1-4 % 9-13 mortalità % 3-8 mortalità 20-40%

7 TCM Quale specialista? Neurologo Neurochirurgo Anestesista/rianimatore Radiologo Medico d urgenza 100% dei TCM che giungono in ospedale sono visitati dal MU ~ 95% è dimesso dal PS

8 TCM Fattori di rischio Fattori preesistenti al trauma Abuso di sostanze Coagulopatie Terapie anticoagulanti Storia di epilessia Età > 65 anni Fattori conseguenti al trauma Cefalea diffusa Perdita di coscienza Vomito Amnesia post traumatica Convulsioni post trauma Dinamica del trauma Frattura cranica

9 Fino ad 80 anni l età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti a basso rischio (gruppo 0) 2149 pz >65 età media 81 aa Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa

10 TCM - Quale gestione? Gruppo 0 GCS 15 A basso rischio No FR No TC Dimissione Gruppo 1 GCS 15 Rischio intermedio 1 FR o sintomo minaccioso TC Oss 6-24 h Gruppo 2 GCS Alto rischio Più FR o sintomi Comizialità post traumatica TC Oss. 24 h e Eventuale ricovero

11 TCM quale diagnostica? TC sempre tranne che nel Gruppo a basso rischio quale tempistica? quando va ripetuta?

12 TC Subito GCS 13 GCS 15 in riduzione vomito ripetuto sospetta frattura base cranica Segni affossamento convulsioni post traumatiche deficit neurologico TC entro 8 h GCS 15 e almeno uno di età > 65 coagulopatie o anticoagulanti dinamica minacciosa amnesia retrograda 30 Perdita di coscienza Referto entro 1 h NICE Clinical Guidelines 2014 head injury

13 TCM e Terapia Antiaggregante (TA) Tauber J Trauma 2009 Fabbri J Neurol Neurosurg 2010 Bonville Surgery 2011 Beynon Critical Care 2012 Heydel Emerg Med Practice 2012 La TA è fattore di rischio per emorragia intracranica (ICH) anche nel TCM Il rischio aumenta progressivamente : aspirina< ticlopidina< clopidogrel e doppia antiaggregazione

14 TC e Terapia Antiaggregante (TA) A.Fabbri e coll. Critical Care 2013 Peck KA J Trauma Acute Care Surg 2014

15 TCM e Terapia Antiaggregante (TA) -La sospensione della TA dopo TCM va individualizzata al paziente -- Trasfondi piastrine se il paziente va in NCH e se si deteriora, ma non a scopo preventivo Haydel M, Emerg Med Practice 2012 Benyon C, Critical Care 2012

16 La % di emorragie alla prima TAC era superiore con clopidogrel che con warfarin Nishijima Dk Ann Emerg med 2012 e Acad Emerg Med 2013 Thompson 2014 Dept Emergency San Francisco University

17 TCM e Terapia Antiaggregante - I pazienti in TA e TCM devono essere sottoposti a TAC cranio - Non ci sono sufficienti evidenze per ripetere la TAC a 24 h o comunque per una seconda TAC Haydel Emerg Med Practice 2012 Nishijima Ann Emerg Med 2012 Peck J Trauma 2011 Thompson Dpt Emerg University San Francisco 2014

18 Do patients need admission and a second TC scan? After 24 h? 72h, 7 days, 14 days? Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson, University of Arizona. 2014

19 Conclusioni Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson, University of Arizona, Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged from 0 to 1,1% (review of four studies) - It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1 million dollar per patient undergoing NCH - Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a amirable but unrealistic goal - It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of their risk profile WE UNDERSTAND THAT WE WILL NEVER BE PERFECT BUT STRIVE TO BE GOOD

20 ISTRUZIONI PER I PAZIENTI CHE HANNO SUBITO UN TRAUMA CRANICO LIEVE INVIATI A DOMICILIO DOPO VALUTAZIONE IN PRONTO SOCCORSO Data e dati anagrafici Nome del familiare a cui viene riaffidato il paziente Sintomi possibili Sintomi minacciosi Raccomandazioni per le successive 48 h Recapiti del Pronto Soccorso Firma del medico di guardia

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