CITTA DI POTENZA UNITA DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI

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Valerio Pinna
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1 Protocollo N. Del CITTA DI POTENZA UNITA DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA SERVIZIO DI TAXI A CHIAMATA ANNO

2 Dati anagrafici del richiedente Il/la sottoscritto/a C.F. nat a il e residente a alla via /piazza tel. In caso di impedimento alla sottoscrizione e dichiarazione, trova applicazione il D.P. R. 28 dicembre 2000 n.445, art. 4 (impedimento temporaneo) resa dal familiare e art. 5 (dichiarazione e documenti relativi agli incapaci) resa dal rappresentane legale; pertanto, la richiesta è inoltrata da: da chi ne ha la rappresentanza legale art.5; (impedimento temporaneo) resa dal familiare art.4 INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE RICHIEDE NELL INTERESSE DEL SOGGETTO IMPEDITO O A NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO INCAPACE Cognome Nome Comune o stato estero di nascita prov. Data di nascita Comune di residenza prov. CAP Indirizzo n. telefonico CHIEDE Gli/le sia concesso il servizio Taxi a chiamata per raggiungere il: posto di lavoro alle ore alle ore nei giorni presidio ospedaliero alle ore alle ore nei giorni altro(specificare) alle ore alle ore nei giorni Nel caso di trasporto occasionale la prenotazione va effettuata con un preavviso di almeno 24 ore. DICHIARA sotto la propria responsabilità di essere: residente nel Comune di Potenza; portatore di handicap (ai sensi della Legge 104/1992); cittadino con età uguale o superiore ad anni sessantacinque, e/o con patologie assimilabili a quelle geriatriche e/o dei disabili anche temporanei, accertati e documentati, che siano privi di parenti ed affini; di non possedere o guidare una autovettura personale attrezzata per il proprio handicap. Documenti necessari: Fotocopia del verbale di invalidità rilasciato dall apposita commissione medica (da acquisir e d ufficio); Fotocopia del verbale di accertamento dello stato di handicap rilasciato dall apposita commissione medica, ai sensi della Legge 104/92 (da acquisire d ufficio); Attestazione ISEE sociosanitario ai sensi del D. P. C. M. n 159 del 5 dicembre 2013 (nel caso di persona con disabilità maggiorenne, non coniugata e senza figli che vive con i genitori, il nucleo ristretto è composto dalla sola persona con disabilità) (da allegare a cura del richiedente); Fotocopia tessera sanitaria (da allegare a cura del richiedente).

3 Gli utenti compartecipano al costo del servizio in misura diversa, in base all'indicatore della situazione economica equivalente dichiarata.* Le tariffe indicate nella tabella seguente sono quelle previste dalla Delibera di Giunta Comunale di Potenza N 211 del 18/12/2014 e dalla Delibera del Consiglio Comunale n 118 del 30/12/2014. Per l applicazione delle tariffe si individuano due tipologie di trasporto, come di seguito specificate. a) trasporto non quotidiano/occasionale, per l accompagnamento presso centri diagnostici ospedalieri o territoriali, sportelli bancari, ecc. E prevista una quota di compartecipazione, se dovuta, per singolo viaggio A/R. tariffa - anno ,00 costo viaggio A/R b) trasporto quotidiano/continuativo, per l accompagnamento presso centri diurni sociali o sanitari, strutture sanitarie per effettuare terapie cicliche mensili, presso luoghi di lavoro, ecc. E prevista una quota di compartecipazione, se dovuta, di tipo mensile. tariffa - anno ,00 costo mensile TABELLA DI COMPARTECIPAZIONE SERVIZIO TRASPORTO OCCASIONALE Corsa singola. 6,00 Valore ISEE Costo a carico carico del Comune carico dell'utente dell utente Fino a 5.000,00 0 % 0 100% da 5.000,01 a 6.000,00 5%. 0,30 95% da 6.000,01 a 7.000,00 10 % 0,60 90 % da 7.000,01 a 8.000,00 15 % 0,90 85% da 8.000,01 a 9.000,00 20 % 1,20 80 % da 9.000,01 a ,00 25 % 1,50 75% da ,01 a ,00 30% 1,80 70% da ,01 a ,00 40%. 2,40 60% da ,01 a ,00 50% 3,00 50% da ,01 a ,00 60% 3,60 40% da ,01 a ,00 70% 4,20 30% Oltre ,00 100% 6,00 0% TABELLA DI COMPARTECIPAZIONE SERVIZIO TRASPORTO CONTINUATIVO Costo abbonamento mensile. 100,00 Valore ISEE carico dell'utente Costo a carico dell utente carico del Comune Fino a 5.000,00 0 % 0 100% da 5.000,01 a 6.000,00 5%. 5,00 95% da 6.000,01 a 7.000,00 10 %. 10,00 90 % da 7.000,01 a 8.000,00 15 % 15,00 85% da 8.000,01 a 9.000,00 20 % 20,00 80 % da 9.000,01 a ,00 25 % 25,00 75% da ,01 a ,00 30% 30,00 70% da ,01 a ,00 40% 40,00 60% da ,01 a ,00 50% 50,00 50% da ,01 a ,00 60% 60,00 40% da ,01 a ,00 70% 70,00 30% Oltre ,00 100% 100,00 0% *In caso di mancata presentazione di dichiarazione I.S.E.E. l utente verrà collocato automaticamente nell ultima fascia I.S.E.E., oltre ,00. Compilazione a cura dell ufficio preposto Compartecipazione Comune ; Compartecipazione Utente a corsa ;. mensile Potenza, FIRMA

4 Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 11), il trattamento delle informazioni e dei dati personali è improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti. L interessato può rivolgersi, in ogni momento, all Ente al quale ha presentato i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge. Il Comune informa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003, che : 1. i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per l attuazione degli interventi socio-assistenziali dell Ente; 2. il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; 4. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione/l annullamento dei procedimenti amministrativi; 5. i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici e, nell ambito del procedimento amministrativo, possono essere comunicati: - a uffici interni competenti per l attuazione di fasi del procedimento; - a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell attività procedimentale; - nei casi previsti dalla legge. 6. I dati vengono raccolti, trattati e comunicati unicamente da incaricati espressamente designati con Determinazione Dirigenziale. CONSENSO Il sottoscritto Ricevuta informativa di cui all art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate Potenza, lì Firma

5 Questionario all utenza Per il miglioramento dei servizi Gentile Signore/a, il Comune di Potenza sta conducendo un indagine sui servizi offerti dall Unità di Direzione dei Servizi Sociali. La Sua opinione è per noi preziosa. Vorremmo pertanto chiederle di rispondere alle seguenti domande. Il seguente questionario non deve essere firmato e le risposte ottenute sono del tutto anonime. 1. Come è venuto/a a conoscenza di questo servizio? Sito Web del Comune di Potenza Altri siti web Volantini/manifesti Quotidiani/riviste Altri uffici Passaparola Non so Altro 2. Con quale frequenza si rivolge a questo ufficio? E la prima volta Uno o più volte la settimana 2-3 volte al mese 1 volta al mese 1 volta ogni 2-3 mesi Più raramente Non so, non quantificabile 3. Ha incontrato difficoltà nell avere informazioni e/o nell accedere ai nostri servizi? Sì No 4. Se sì, quali difficoltà? 5. Quanto si sente soddisfatto/a del servizio ricevuto? Molto Abbastanza Poco Per niente Non so 6. Quale nuovo servizio attiverebbe?

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