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7 Allegato 1 MARCA DA BOLLO AL COMPARTIMENTO POLIZIA STRADALE Emilia Romagna B O L O G N A OGGETTO: Domanda di ammissione all esame di abilitazione per il RINNOVO dell attestato di abilitazione all esercizio del servizio di scorta tecnica ai trasporti eccezionali. Il sottoscritto, nato a il / / residente in ( ) via/piazza, nr., titolare di patente di guida Cat., rilasciata il / / da Prefettura/Ufficio Provinciale M.C.T.C. di ovvero da (1) e valida sino a / /, e di attestato di abilitazione all esercizio di scorta tecnica nr., rilasciato dal Dirigente del Compartimento Polizia Stradale di, in data / / chiede, ai sensi degli artt. 5 e 6 del D.M. 18 luglio 1997 e successive modifiche, di essere ammesso all esame di rinnovo dell attestato di abilitazione all esercizio del servizio di scorta tecnica nella sessione del giorno / /. Dichiara sotto la propria responsabilità: di essere a conoscenza che l indicazione della sede delle prove di esame è resa pubblica dal 5 giorno precedente la prova scritta mediante affissione dell avviso presso il Compartimento Polizia Stradale Emilia Romagna di Bologna, in Via Muratori nr. 1/2 e presso le Sezioni Polizia Stradale site in ogni Provincia; di voler ricevere eventuali comunicazioni relative alle prove di esame al seguente indirizzo: Via/Piazza nr. C.A.P. città ( ) tel., cell. indirizzo di posta elettronica, riservandosi di segnalare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso (2); di aver assolto i propri obblighi connessi alla presenza sul territorio nazionale dei cittadini stranieri residenti in Paesi diversi dall Unione Europea (3). Data / / Firma Allegati: apple Fotocopia fronte-retro della patente di guida; apple Fotocopia del permesso di soggiorno. (indicare con una X la voce che interessa) 1) In caso di patente conseguita all estero indicare l Autorità che ha rilasciato il documento; 2) La dichiarazione resa da cittadino residente all estero vale quale elezione del domicilio sul territorio nazionale; 3) Depennare se il candidato è cittadino italiano o di Paese dell Unione Europea.

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11 Allegato 1 MARCA DA BOLLO AL COMPARTIMENTO POLIZIA STRADALE Emilia Romagna B O L O G N A OGGETTO: Domanda di ammissione all esame di abilitazione per il RILASCIO dell attestato di abilitazione all esercizio del servizio di scorta tecnica ai trasporti eccezionali. Il sottoscritto, nato a il / / residente in ( ) via/piazza, nr., titolare di patente di guida Cat., rilasciata il / / da Prefettura/Ufficio Provinciale M.C.T.C. di ovvero da (1) e valida sino a / /, chiede, ai sensi dell art. 5 del D.M. 18 luglio 1997 e successive modifiche, di essere ammesso all esame di abilitazione per il rilascio dell attestato di abilitazione all esercizio del servizio di scorta tecnica nella sessione del giorno / /. Dichiara sotto la propria responsabilità: di essere a conoscenza che l indicazione della sede delle prove di esame è resa pubblica dal 5 giorno precedente la prova scritta mediante affissione dell avviso presso il Compartimento Polizia Stradale Emilia Romagna di Bologna, in Via Muratori nr. 1/2 e presso le Sezioni Polizia Stradale site in ogni Provincia; di voler ricevere eventuali comunicazioni relative alle prove di esame al seguente indirizzo: Via/Piazza nr. C.A.P. città ( ) tel., cell. indirizzo di posta elettronica, riservandosi di segnalare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso (2); di aver assolto i propri obblighi connessi alla presenza sul territorio nazionale dei cittadini stranieri residenti in Paesi diversi dall Unione Europea (3). Data / / Firma Allegati: apple Fotocopia della patente di guida fronte-retro; apple Fotocopia del permesso di soggiorno. (indicare con una X la voce che interessa) 1) In caso di patente conseguita all estero indicare l Autorità che ha rilasciato il documento; 2) La dichiarazione resa da cittadino residente all estero vale quale elezione del domicilio sul territorio nazionale; 3) Depennare se il candidato è cittadino italiano o di Paese dell Unione Europea.

12 Allegato 2 Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (D.P.R. n. 445 del ) AL COMPARTIMENTO POLIZIA STRADALE DI BOLOGNA Il/la sottoscritto/a (cognome e nome), nat a Prov. il residente a Prov. via/piazza, nr. Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA di essere nato/a a Prov. il di essere residente nel Comune di Via/Piazza n. di essere cittadino italiano/cittadino e di aver assolto i propri obblighi connessi alla presenza sul territorio nazionale dei cittadini stranieri residenti in paesi diversi dall Unione Europea (1) essere cittadino italiano di avere pendente presso procedimento penale per di aver riportato le seguenti condanne (indicare anche quelle non definitive) di non aver riportato condanne penali, neanche per effetto di sentenze di patteggiamento e decreti penali di condanna di non essere a conoscenza di procedimenti penali a mio carico di non essere sottoposto a misure di prevenzione Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data / / Firma N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1 D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all Autorità Giudiziaria. 1) Depennare se il candidato è cittadino italiano o di Paese dell Unione Europea.

(Allegato A) Al... Posta Elettronica Certificata (PEC) all indirizzo: protocollo @pec.cnr.it BANDO DI SELEZIONE NR. IL SOTTOSCRITTO COGNOME (1) NOME Chiede di essere ammess.. alla selezione per l assunzione

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