MODULO PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO E RICHIESTA DEL CONTRIBUTO 1 BANDO ANNO da presentarsi entro il 29 marzo 2013

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1 Alla Fndazine Cmunitaria della Prvincia di Ldi nlus Vicl Barni, Ldi MODULO PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO E RICHIESTA DEL CONTRIBUTO 1 BANDO ANNO 201 da presentarsi entr il 29 marz 201 L rganizzazine che intende effettuare una richiesta di cntribut previst dal 1 Band 201 deve cnsegnare il seguente mdul cmpilat, unitamente agli allegati indicati: - press la sede della Fndazine, Vicl Barni, Ldi - a mezz psta (in cas di spedizine pstale farà fede il timbr di spedizine). È necessari che le infrmazini frnite sian precise e cmplete e che la descrizine dell Organizzazine del prgett sia effettuata cn mdalità tali da suscitare l interesse di ptenziali dnatri. Ente richiedente Titl del prgett Imprt cmplessiv del prgett presentat alla Fndazine: Eur * Imprt del cntribut richiest alla Fndazine: Eur ** (nn ltre il 50% dei csti dcumentabili del prgett e cmunque nn superire a Eur ,00) Pian finanziari (cst ttale del prgett dve gni singla vce, dvrà essere crredata da dcumentazine fiscalmente valida) Specificare sinteticamente le vci di cst del prgett: Descrizine Cst in TOTALE * Cpertura dei csti del prgett (indicare cn quali risrse si intendn cprire i csti imputabili al prgett ed allegare relativa dcumentazine): 1 2 Risrse ecnmiche già dispnibili Imprt 1 Risrse ecnmiche in previsine Imprt 2 1 Cntribut della Fndazine ** 2 Dnazini da raccgliere su c/c della Fndazine 4 TOTALE (imprt 1 + 2) * Valre Aggiunt (indicare il valre rispett ai csti rendicntabili: dnazini in beni e servizi, prestazine di vlntari, scnti particlari, ) Descrizine Iptetic valre di mercat 1 2 Pagina 1 di 7

2 INFORMAZIONI SULL ORGANIZZAZIONE Denminazine (per estes ed eventuale acrnim) Ann Cstituzine Cdice fiscale/partita Iva / Sede perativa nel territri della prvincia: Indirizz CAP Cmune Prv. Telefn Fax Sede legale (se diversa dalla sede perativa): Indirizz CAP Cmune Prv. Sit Web Dati per bnifici (il cnt crrente deve essere intestat all rganizzazine richiedente il cntribut) Banca Agenzia IBAN Frma giuridica: Eventuale tiplgia specifica: Tiplgia fiscale: assciazine ricnsciuta (cn decret del Presidente della Repubblica del Prefett) assciazine nn ricnsciuta fndazine cmitat cperativa sciale di tip A cperativa sciale di tip B rganizzazine di vlntariat iscritta al registr prvinciale assciazine di prmzine sciale iscritta al registr ONG Nessuna tiplgia specifica Mutu sccrs L.818/1886 nlus ente nn cmmerciale ente cmmerciale ente ecclesiastic/religis ente pubblic cnsrzi Pagina 2 di 7

3 Legale rappresentante: Cgnme Nme Indirizz CAP Cmune Prv. Telefn Fax Qualifica nell Organizzazine Referente per la richiesta di finanziament (se divers dal legale rappresentante): Cgnme Nme Indirizz CAP Cmune Prv. Telefn Fax Qualifica nell Organizzazine La vstra Organizzazine fa parte di federazini, cnsrzi, famiglie religise? Se sì indicarne la denminazine: Breve presentazine dell Organizzazine (massim 100 parle), da utilizzare per la presentazine del Prgett a ptenziali dnatri, esplicitand: stria, finalità, principali prgrammi ed attività Pagina di 7

4 INFORMAZIONI SUL PROGETTO Titl del prgett (in grad di attirare l attenzine dei ptenziali dnatri - massim 200 caratteri) Data inizi Data fine Scansine temprale delle tappe fndamentali del prgett Settre nel quale si realizza il prgett: assistenza sciale e sci-sanitaria tutela, prmzine e valrizzazine di beni di interesse artistic e stric attività culturali di particlare interesse sciale tutela e valrizzazine della natura e dell ambiente Territri principalmente cinvlt: Beneficiari principali del prgett:dell attività minri anziani famiglia malati disabili immigrati l intera cmunità altri Tiplgia dell attività prevista dal prgett: frmazine ergazine di servizi acquist, cstruzine, ristrutturazine, restaur, manutenzine strardinaria acquist di beni e attrezzature durevli manifestazini, eventi pubblici cnvegni, studi, ricerche altr In ttale, quanti sarann i beneficiari del prgett? Descrizine sintetica del prgett (in grad di suscitare interesse e partecipazine in quant sarà utilizzata per la presentazine del prgett a ptenziali dnatri), esplicitand: - descrizine del bisgn e mtivazini da cui trae rigine il prgett; - biettivi specifici del prgett; - mdalità di realizzazine. Pagina 4 di 7

5 Il prgett è necessari ed urgente rispett al bisgn sciale della zna in cui si realizza? Se sì, perché. Il prgett ha caratteristiche innvative e distintive? Se sì, quali sn? Sn previste mdalità che permettan una maggire efficacia nell utilizz del cntribut (mbilitazine di vlntari, beni e servizi, sfruttament di ecnmie di scala, ecc.)? Se sì, quali sn? Il prgett si cllca in ambiti carenti di rispste istituzinali? Se sì, specificare: Il prgett si integra cn altri servizi presenti sul territri? Se sì, specificare cme. Esistn altre rganizzazini nn prfit, enti pubblici e privati cinvlti nella realizzazine del prgett? Se sì, descrivete le lr mdalità di partecipazine: Il Prgett fa parte di un più ampi prgramma di iniziative? Se sì, datene una breve descrizine: Pagina 5 di 7

6 Sn previste specifiche frme di cmunicazine, di presentazine, di diffusine del prgett e dei risultati cnseguiti? Se sì, datene una breve descrizine: Se il prgett è destinat a durare nel temp, cme prevedete di finanziarl quand il cntribut della Fndazine sarà esaurit? Risrse umane cinvlte nella realizzazine del prgett (mettere in evidenza il cntribut di vlntari e le qualifiche atte a garantire il success del prgett): Dcumenti allegati: Necessari: (se cntrassegnati cn ( ) l bblig è limitat agli enti alla prima dmanda di cntribut in cas di intervenute mdifiche) a) per certificazine ente Statut dell Organizzazine ( ) Ultim bilanci e relazine attività apprvati dagli rgani sciali cmpetenti Cpia del cdice fiscale dell ente ( ) Cpia del prvvediment di nmina dell Organ Amministratre; cpia della nmina a Parrc Cpia del dcument di identità del Legale Rappresentante Lg (se esistente) e immagine (ft, disegn) relativa all Organizzazine, pssibilmente in frmat digitale ( ) (da utilizzare per iniziative di pubblicizzazine) b) a sstegn del prgett Preventiv dettagliat del prgett Pian finanziari, cme da allegat, da cui risulti cme vengn frnteggiate le spese relative alla cmpleta realizzazine del prgett. Indicare i cntributi richiesti ad altri Enti sl se già ttenuti. Se si includn nel pian finanziari risrse nn ancra in pssess dell Organizzazine ma che sn state prmesse da terzi, ccrre allegare alla presente dmanda una lettera di impegn sttscritta da cstr Qualra l rganizzazine ttenesse per il prgett presentat dnazini in beni e servizi, cntribut di vlntari, particlari scnti rispett alle cnsuetudini di mercat, vglia indicare nel pian finanziari una stima ecnmica di tali apprti nn fiscalmente dcumentabili. Ciò faciliterà la Fndazine nella valutazine dei prgetti, ma nn ptrà cmunque incrementare l entità del cntribut ergat dalla Fndazine stessa. Dcumentazine che attesti l accrd degli altri Enti cinvlti sl ve ricrra tale pprtunità ad esempi Autrizzazine della Curia per le Parrcchie. Autrizzazine della cmpetente Sprintendenza cpia della richiesta inltrata. Immagine (ft, disegn) del prgett, pssibilmente in frmat digitale (da utilizzare per iniziative di pubblicizzazine) da cnsegnare a prgett cnclus. Facltativi: Attuale cmpsizine degli rgani sciali ed rganigramma dell Organizzazine Eventuali integrazini per megli specificare le rispste alle single dmande e/ altra dcumentazine relativa al prgett. Nte: Pagina 6 di 7

7 DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA DOCUMENTAZIONE L Organizzazine in persna del su legale rappresentante CHIEDE alla Fndazine Cmunitaria della prvincia di Ldi nlus un cntribut finanziari a sstegn del prgett descritt nel presente mdul e relativa dcumentazine. DICHIARA di accettare integralmente quant richiest dal Band in ggett. RICONOSCE che: - l assegnazine dei cntributi avverrà ad insindacabile giudizi della Fndazine, nei mdi stabiliti dal Band; - il materiale frnit a crred della presente richiesta nn sarà restituit al richiedente. DICHIARA che: nn esistn ptenziali situazini di cnflitt di interessi cn espnenti della Fndazine; esistn ptenziali situazini di cnflitt di interessi cn espnenti della Fndazine (specificarne la natura) SI IMPEGNA fin da ra, in cas di cncessine del cntribut a: - rendere perativ il prgett, anche limitatamente alla cifra autrizzata dalla Fndazine che ptrà essere inferire a quella riginariamente prpsta, ma a giudizi del C.d.A., sstanzialmente cmpatibile cn gli biettivi perseguiti; - autrizzare l effettuazine di cntrlli, da parte della Fndazine, vlti a garantire la reglare attuazine delle iniziative sstenute ed il crrett impieg dei cntributi cncessi; - frnire un rescnt cnsuntiv alla cnclusine del prgett, sulla base del mdell di rendicnt predispst dalla Fndazine; - nn richiedere, sul medesim prgett, cntributi a Fndazine Caripl DICHIARA stt la prpria respnsabilità che quant affermat nella dcumentazine frnita crrispnde al ver. Data Firma (ed eventuale timbr) Il sttscritt pres att dell infrmativa di cui all art.1 D.Lgs 0 giugn 200, n.196, e dei diritti di cui all art.7 del medesim decret, esprime il cnsens al trattament dei dati persnali frniti in relazine alla presente richiesta di cntribut, cmpres il trattament dei dati sensibili e giudiziari, per le finalità indicate nell infrmativa stessa e nei limiti ivi indicati. Data Firma (ed eventuale timbr) Pagina 7 di 7