SCHEDA ANAGRAFICA UTENTE TELESOCCORSO (da compilarsi a cura dell utente) in via n telefono / C.a.p. Composizione nucleo famigliare

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1 SCHEDA ANAGRAFICA UTENTE TELESOCCORSO (da comparsi a cura dell utente) residente a Prov. in via n telefono / C.a.p. Composizione nucleo famigliare e nome Data di nascita Grado di parentela Cod. ( vedi tabella) Tipo di presenza all interno dell abitazione dell utente: - cod. 1 Abitualmente presenti h cod. 2 Abitualmente assenti per lavoro diurno... - cod. 3 Abitualmente assenti per lavoro notturno... - cod. 4 Abitualmente presenti ore pasti... - cod. 5 A volte presenti al mattino... - cod. 6 A volte presenti al pomeriggio... - cod. 7 Abitualmente presenti la notte... - cod. 8 Presenti saltuariamente...

2 SCHEDA CHIAMATE PRIORITARIE 1 nominativo residente a Prov. C.a.p. via n telefono abitazione / altro recapito telefonico / c/o legame: C convivente... F figlio/a... G genitore... P parente... V vicino... A amico/conoscente... In possesso di chiavi dell appartamento: SI NO 2 nominativo residente a Prov. C.a.p. via n telefono abitazione / altro recapito telefonico / c/o legame: C convivente... F figlio/a... G genitore... P parente... V vicino... A amico/conoscente... In possesso di chiavi dell appartamento: SI NO

3 3 nominativo residente a Prov. C.a.p. via n telefono abitazione / altro recapito telefonico / c/o legame: C convivente... F figlio/a... G genitore... P parente... V vicino... A amico/conoscente... In possesso di chiavi dell appartamento: SI NO 4 nominativo residente a Prov. C.a.p. via n telefono abitazione / altro recapito telefonico / c/o legame: C convivente... F figlio/a... G genitore... P parente... V vicino... A amico/conoscente... In possesso di chiavi dell appartamento: SI NO

4 SCHEDA RESIDENZIALE TELESOCCORSO (da comparsi a cura dell utente) Piano Scala Interno Suonare a: Posizione - 1 Isolata con accesso diretto dalla strada In stabe condominiale con accesso diretto dalla strada In stabe condominiale con accesso da scala interna Isolata con accesso da corte interno Non isolata con accesso da corte interno... Accesso - 1 Sulla strada In corte interno In vicolo interno... Numero civico - 1 Ben visibe (targa comunale) Poco visibe (targa diversa o deteriorata) Mancante... Campanello - 1 All esterno dello stabe e sulla porta dell appartamento Solo all esterno dello stabe Solo sulla porta dell appartamento Non esiste... Cancello - 1 E normalmente aperto Normalmente chiuso con comando di apertura dall appartamento Normalmente chiuso senza comando di apertura dall appartamento Non esiste Chiuso di notte con lucchetto... Porta dello stabe - 1 E normalmente aperta Normalmente chiusa con comando di apertura dall appartamento Normalmente chiusa senza comando di apertura dall appartamento Non esiste... Porta abitazione - 1 Con sbarra di sicurezza Con serratura multipla di sicurezza Blindata Con cancello di protezione Normale...

5 Terrazze - 1 Esistono terrazze con vista su corte interno Esistono terrazze con vista su strada di accesso allo stabe Esistono terrazze con vista su strada laterale Esistono terrazze con vista su strada posteriore allo stabe Non esistono terrazze... Finestre - 1 Esistono finestre con persiane Esistono finestre con tapparelle Esistono finestre con inferriate Esistono finestre con soli vetri Esistono finestre con blocca tapparelle... Presenza di cani - SI - NO Se SI - taglia piccola - taglia media - taglia grossa Presenza di impianto antifurto - SI - NO Como, lì Firma dell utente

6 Medico curante SCHEDA SANITARIA TELESOCCORSO ( da comparsi a cura del medico curante) Abitazione Ambulatorio tel. tel. residente a Prov. C.a.p. via n Gruppo sanguigno Rh peso Kg. Pressione arteriosa - 1 normale -2 alta - 3 bassa valore Cardiopatie: - 1 portatore di pace maker angina pectoris sotto sforzo angina pectoris a riposo infarto cardiaco esiti portatore di valvole cardiache scompenso cardiaco vizi valvolari disturbi di conduzione e del ritmo cardiaco tachicardia disturbi di conduzione e del ritmo cardiaco extrasistoli disturbi di conduzione e del ritmo card. blocco atrio-ventricolare - 11 cardiopatia ischemica ipertensiva miocardiosclerosi ipertensione arteriosa sindrome da ipotensione ortostatica...

7 Malattie polmonari: - 1 asma bronchiale bronchite cronica enfisema polmonare T.B.C. polmonare tumore polmonare versamenti pleurici broncopolmonite... Malattie renali: - 1 calcolosi renale calcolosi con colica insufficienza renale acuta nefrite sottoposto a emodialisi periodica cistite cronica tumore renale calcolosi urinaria insufficienza renale cronica... Malattie addome: - 1 varici esofagee tumore dell esofago ulcera gastroduodenale tumore gastrico colite ulcerosa diverticoli del colon tumore intestinale cirrosi epatica ascite nelle epatopatie epatopatie virali acute tumore del fegato calcolosi biare insufficienza epatica pancreatiti ernie (iatale gastrica, inguinale)... Malattie del coagulo: - 1 anemie leucemie morbo di Hodgkin linfoma di Hodgkin mieloma multiplo (o plasmocitoma) piastrinopatie emofia A trapianto di midollo...

8 - 9 vasculopatia arteriosclerotica arteriopatie obliteranti degli arti inferiori aneurisma dell aorta varici arti inferiori... Malattie nervose: - 1 arteriosclerosi grave epessia esiti di ictus cerebri con difficoltà di movimento esiti di ictus cerebri con difficoltà di parola morbo di Parkinson esiti di poliomelite con difficoltà di movimento spasmi cerebrali T I A morbo di Alzheimer sclerosi multipla sindrome di Down sindromi convulsive... Malattie mentali: - 1 schizofrenia sindromi depressive gravi nevrosi anoressia mentale autismo bulimia stato ansioso... Malattie endocrine: - 1 ipertiroidismo ipotiroidismo diabete morbo di Addison sindrome di Cushing diabete mellito... Malattie infettive: - 8 AIDS epatite virale di tipo B sifide (lue) meningite... Malattie O.R.L.,sordità - 1 parziale non corretta da apparecchi acustici parziale corretta da apparecchi acustici totale labirintite...

9 - 5 disturbi dell equibrio sindrome di Menierè... Cecità: - 1 parziale (ipovedente) totale cataratta glaucoma miopia grave... Tossicodipendenza: Etismo: Handicap: - 1 grave mutazione al braccio destro grave mutazione al braccio sinistro grave mutazione ad entrambe le braccia grave mutazione alla gamba destra grave mutazione alla gamba sinistra mutazione ad entrambe le gambe tetraplegia paraplegia emiplegia disturbi del linguaggio difficoltà di deambulazione... Sedia a rotelle: SI NO Catetere: SI NO Allergie: - 1 a farmaci noti a farmaci non noti (pregressi episodi lievi) a pollini e polveri nessuna allergia riscontrata altro (specificare natura allergia)... Altre patologie:

10 Terapie: Note: data Il medico curante N.B. Si prega di scrivere tutti i dati in stampatello e comunque in modo leggibe. Grazie.

11 LIBERATORIA PER CUSTODIA ED USO DELLE CHIAVI IL SOTTOSCRITTO... NATO A... IL... RESIDENTE IN... CAP.... VIA... N.... TEL.... C.F.... CONCEDE IN DEPOSITO (ART.1766 C.C. E SEGG.) - ALLA C.R.I. COMITATO PROVINCIALE DI COMO - SERVIZIO DI TELESOCCORSO CON SEDE IN COMO VIA ITALIA LIBERA11, P.I COPIA DELLE CHIAVI DELL'APPARTAMENTO E NE AUTORIZZA L'USO DELLE STESSE AL FINE DI PORTARE SOCCORSO QUALORA LO STATO DI NECESSITA' E DI URGENZA LO RICHIEDANO. A NORMA DEGLI ARTICOLI 2043 E SEGG. OGNI ABUSO VERRA' PUNITO A TERMINI DI LEGGE. Como, lì Firma dell utente

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