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1 MALATTIA CELIACA La malattia celiaca è un enteropatia cronica che si sviluppa, in soggetti geneticamente predisposti, in seguito all assunzione di glutine, la componente proteica della farina di frumento e di altri cereali. Rappresenta un modello particolare di malattia autoimmune per la quale, a differenza di molte altre patologie del sistema immunitario, sono noti i più rilevanti elementi patogenetici, fra cui: gliadina HLADQ2-o DQ8 autoantigene (transglutaminasi tissutale ttg) Schuppan D. Current concept of coeliac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000;119: INCIDENZA E STATO DIMOSTRATO,RECENTEMENTE CHE L INCIDENZA IN EUROPA E SOVRAPPONIBILE A QUELLA AMERICANA : 0,3 1 % Diversi studi epidemiologici hanno modificato quelle che erano le idee sulla prevalenza della M.C. nella popolazione generale. Prevalenza 1/250 (Catassi C, RatschIM, Fabiani E, et al.:high prevalence of undiagnosed coeliac disease in 5280 Italian students screened by antigliadin antibodies. Acta Pediatr 1995). Prevalenza 1/500 (Corazza G.R., AndreaniM.L. et al.:the small size of the coeliac iceberg in adults. Scand J Gastroenterol 1997). 1

2 Eziopatogenesi Il fattore scatenante è dato dal glutine, componente proteica della farina di frumento,orzo, segale. I meccanismi immunopatogenetici che portano al danno della mucosa sono rappresentati dall attivazione sia della branca cellulo-mediata che dalla branca umorale. Di grande importanza, in quanto rappresenta una connesione tra l immunopatogenesi e l associazione con l HLA DQ2, è stata la dimostrazione che nell intestino di celiaci, ma non dei soggetti normali, si ritrovano linfociti T gliadina- specifici DQ2 ristretti. Molberg O,Kett et al.:gliadin specific, HLA DQ2 restricted T cells are commonly found in small intestinal biopsies from coeliac patients, but not from controls. Scand J Immunol, Tali cloni T cellulari, inoltre, producono un pattern citochinico di tipo Th1, analogo a quello riscontrato nella mucosa intestinale dei pazienti celiaci; pertanto caratterizzato da un aumento di INF-gamma, IL2,IL6 e TNF-alfa. Nilsen E.M., Lundin K.E. A. et al. :Gluten specific, HLA-DQ restricted T cells from coeliac mucosa produce cytockine with Th1 profile dominate by interferon-gamma. Gut 37,

3 L immunità umorale della M.C. è caratterizzata dalla presenza di anticorpi (AGA, EMA, anti-ttg). La transglutaminasi è un enzima citoplasmatico che catalizza il crosslinking proteico. Presenta elevata affinità per la gliadina. Da tale legame, si suppone, che si formino dei neoepitopi in grado di innescare la risposta immune. Un meccanismo cruciale nel determinismo delle manifestazioni autoimmuni associate a M.C. è rappresentato dalla formazione di neoepitopi attraverso meccanismi di crossliking o deamidazione di proteine strutturali/funzionali. La diffusione secondaria di neoepitopi aumenta il rischio di patologia autoimmune associata M.C. fino al 35% dopo 20 anni di esposizione al glutine. Ventura A. et al.: Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in coeliac patients. Gastroenterology PATOLOGIE ASSOCIATE Diabete mellito insulino- dipendente, Tiroiditi autoimmuni, epatite autoimmune, cirrosi biliare primitiva, IBD Artrite reumatoide, LES, polimiosite, S. di Sjogren Miastenia gravis Epilessia con e senza calcificazioni cerebrali, atassia cerebellare, neuropatia periferica, sclerosi multipla Dermatite erpetiforme, anemia emolitica autoimmune Forme cliniche di M.C. Classica o tipica:sindrome da malassorbimento Subclinica o atipica:sintomi transitori, manifestazioni extrainestinali Silente o asitomatica: diagnosi di screening (familiari di I grado) Potenziale:positività anticorpale con architettura intestinale normale. Ferguson A, Arranz et al.:clinical and pathological spectrum of coeliac diseaseactive, silent, latent, potential, Gut

4 Aspetti clinici Sintomi sistemici: astenia, calo ponderale, bassa statura. Sintomi gastrointestinali:diarrea, steatorrea, stipsi, dolore addominale, nausea, inappetenza. Sintomi extraintestinali: dolori ossei, fratture, osteoporosi, crampi, crisi tetaniche, edemi periferici, neuropatia periferica, depressione, lesioni cutanee e degli annessi, lesioni del cavo orale e dei denti,disordini dell apparato riproduttivo. SINTOMI EXTRAINESTINALI Anemia da carenza di ferro, di acido folico e/o vit. B12 Aumento delle transaminasi Osteoporosi Infertilità / aborti Disturbi neurologici Crampi Ritardo della crescita ( nei bambini) Secchezza delle mucose DIAGNOSI AGA:specificità->88-92%, sensibilità ->92%. Vengono ricercati con metodo ELISA Per porre diagnosi di celiachia ci si avvale di: Tecniche non invasive Tecniche invasive Hanno un valore predittivo inferiore agli EMA e anti-ttg. Sono importanti per valutare la compliance alla dieta e per la diagnosi nella prima infanzia(< 3 anni), dal momento che la risposta anticorpale verso la gliadina è la prima a comparire. 4

5 EmA: consentono di identificare dal 95% al 100% casi di celiachia con una specificità assoluta(~ 100%) Vengono dosati con metodi di immunofluorescenza indiretta (IFL) su terzo inferiore di esofago di scimmia o su cordone ombelicale umano. E importante seguire regole fondamentali per un corretto riconoscimento Positività per SMA può mascherare quella degli EmA Anti-tTG: vengono valutati con metodiche immunoenzimatiche utilizzando come antigene il fegato di cavia, successivamente la ttg ricombinante umana. Fabiani E. et al.: Anti-human versus anti-guinea pig tissue transglutaminase antibodies as the first-level serological screening test for coeliac disease in the general population. Digestive and Liver Disease2004. Sensibilità->~95%. Falsi positivi (2%-5%): IBD, LES, cirrosi biliare primitiva, patologia varia dell intestino tenue, patologia epatica cronica. Carroccio A., Giannitrapani L., Soresi M. et al.:guinea pig transglutaminase immunolinked assay does not predict coeliac disease in patient with cronic liver disease. Gut Anti-tTG (IgG): bassa specificità, 20% di falsi positivi(ibd, patologie autoimmuni, soggetti sani). La loro utilità è limitata all identificazione dei pazienti con deficit selettivo di IgA. Cataldo F, Lio D, Marino V. et the Workinf Groups on coeliac disease of SIGEP and Club del Tenue. IgG anti tissue transglutaminase antibodies in coeliac patients with selective IgA deficiency. Gut

6 Classificazione istologica delle lesioni intestinali nella celiachia Aumento IEL (>40/100 ce) Tipo 1 Iperplasia delle cripte Tipo 2 Le tecniche invasive sono rappresentate da esami strumentali: EGDS E la metodica attualmente più usata per ottenere delle biopsie, che di solito sono multiple, a livello del bulbo e della seconda porzione del duodeno. Soltanto la biopsia intestinale ci permette di dimostrare, attraverso l esame istologico, la presenza delle lesioni intestinali che sono alla base della definizione di malattia celiaca Atrofia lieve dei villi Atrofia subtotale dei villi Atrofia totale dei villi Classificazione di March, modificata da Oberhuber, Eur J Gastroenterol Hepatol Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c Soggetti ad elevato rischio (malassorbimento con calo ponderale, astenia e diarrea) Soggetti a moderato-basso rischio: casi mono-paucisintomatici AGA, EmA, anti-ttg, IgA tot.+ biopsia duodenale Sierologia positiva Sierologia positiva + biopsia normale +biopsia positiva Determinazione CELIACHIA HLA DQ2-DQ8 Se pos., monit. sier. e ripetere Se neg. biopsia esclusione di celiachia O GFD per verificare risposta clinico-anticorpale Sierologia negativa + biopsia positiva Esclusione di altre cause di mucosa piatta Determinazione HLA DQ2-DQ8 Sierologia negativa Esclusione di celiachia Istologia pos. (tipo 3a-3c) CELIACHIA AGA, EmA, anti.ttg, IgA tot. IgG anti-ttg(se deficit di IgA) Sierologia positiva Biopsia duodenale Se pos, Monit. sierol. e biopsia duodenale Istologia negativa o tipo 1-2 Determinazione HLA DQ2-DQ8 Se negat., esclusione di celiachia Se pos, Celiachia da confermare con GFD e challenge Se neg., bassa probab di celiachia 6

7 Familiari di I grado E dopo la diagnosi cosa succede? Sierologia negativa AGA, EmA, anti-ttg, IgA tot. IgG anti-ttg (se deficit di IgA) Sierologia positiva NUOVE ABITUDINI Determinazione HLA DQ2-DQ8 Biopsia duodenale Se pos, monitor. sierol. Se neg, esclus. di M.C: Istol. pos. (tipo 3a-3c) CELIACHIA Istol. neg. o tipo 1-2 HLA DQ2-DQ8 Bisogna seguire delle regole per la fornitura dei prodotti in farmacia Se pos e isto nor, monit Se pos e tipo 1-2 valutare caso per casot Se neg. controllo sierologico Bisogna porre attenzione nella preparazione giornaliera dei pasti E DAL PUNTO DI VISTA LEGISLATIVO? LEGGI NAZIONALI IN VIGORE Erogazione dei prodotti dietetici: decreto 8/6/2001 assistenza sanitaria integrativa relativa ai prodotti destinati ad una alimentazione particolare Esenzione dal servizio militare: Gazzetta Ufficiale 14/4/1999 Decreto 26/3/1999 del Ministero della Difesa TETTO DI SPESA MENSILE EROGATO, GRATUITAMENTE DALLE ASL : Età : da 6 mesi ad un anno ( M/F ) circa 44 euro Età : da un anno a tre anni e mezzo ( M/F ) circa 62 euro Età : da tre anni e mezzo fino a dieci anni ( M/F ) circa 94 euro Età : adulti ( M ) circa 140 euro, ( F ) circa 98 euro. 7

8 COME RICONOSCERE I PRODOTTI PER CELIACI? GLUTINE Prodotti notificati dalla legge 111/92: Pane, farina, pasta, pizza, semolino, biscotti, grissini crakers, focacce, taralli, gallette, dolci, dessert, prodotti surgelati impanati, prodotti a base di carne o pesce impanati Possono riportare la scritta: SENZA GLUTINE PER CELIACI Farro Orzo Frumento Segale Il glutine non è presente RISO SESAMO MIGLIO Farina,semolino, pasta di ogni tipo,pasta ripiena, gnocchi, pane comune, integrale, pangrattato, grissini, fette biscotti, pancarrè, focacce, pizza, crusca, malto, dolci contenenti farina, crusca (a meno che sia ricavata dal riso),malto d orzo,miscele di cereali, salse e creme addensate con farina, cibi impanati o in crosta MAIS LEGUMI Farina di riso, creme ed amido di riso, farina di mais, polenta, popcorn, farina di miglio, di soia, di patate, di ceci e di altri legumi, fiocchi di riso, di mais, di soia, tapioca senza aggiunta di malto, grano saraceno, carruba, fecola di patate. 8

9 GLI ALIMENTI: Carne, pesce e uova Tutti i tipi di carne e pesce Pesce conservato: al naturale, sott olio, affumicato o surgelato Uova Prosciutto crudo Salumi (salsiccia, cotechino,zampone, p.cotto, spek, bresaola, wurstel, coppa, pancetta, mortadella, salame ) Sughi pronti del commercio tipo ragù di carne Piatti pronti o precotti di carne o pesce Carne in scatola conservata Carne o pesce impanati, infarinati o cucinati con salse e sughi addensati con farina Pesce surgelato precotto e pronto da cuocere o friggere GLI ALIMENTI: latte e derivati Latte non addizionato di vitamine o di altre sostanze Yogurt naturale, mascarpone, panna Formaggi freschi o stagionati di produzione italiana Panna a lunga conservazione a cui siano stati aggiunti altri alimenti Yogurt alla frutta Formaggi fusi, creme e budini Panna montata Bevande a base di latte Yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti GLI ALIMENTI: verdura e legumi Tutti i tipi di verdura fresca, surgelata senza aggiunta di altre sostanze, conservata sott olio, sott aceto, in salamoia, sotto sale ecc. Tutti i legumi freschi, secchi e conservati in scatola Patatine confezionate in sacchetto snack Piatti di verdura surgelata precotta con aggiunta di altri alimenti Purè istantaneo Minestroni e zuppe con cereali Verdure impanata, infarinata ed in pastella GLI ALIMENTI: la frutta Tutti i tipi di frutta sia fresca che surgelata tal quale Frutta sciroppata Tutti i tipi di frutta oleosa con e senza guscio (tostata e salata tal quale) Frutta secca o disidratata non infarinata: prugne secche, uvetta datteri Frutta candita Frutta disidratata infarinata 9

10 GLI ALIMENTI:bevande Nettare e succhi di frutta Bevande gassate e frizzanti Bustine filtro di: tè, camomilla, caffè, tisane Vino rosso, bianco, spumante Bibite analcoliche ed analcoliche light Caffè e caffè decaffeinato Grappa, cognac, rum, tequila, bevande alcoliche in genere Frappè ( miscele già pronte) Sciroppi, succhi di frutta con aggiunta di fibre Cioccolata preparata con composti del commercio, Integratori salini, tè freddo ( liquido o preparato in polvere) Miscele di caffè solubile, birra e bevande contenenti malto o orzo GLI ALIMENTI: dolciumi Miele, zucchero, Radici di liquirizia grezza Marmellate, zucchero a velo Cacao in polvere Cioccolato: tavolette, ripieno, crema da spalmare al cioccolato o alla nocciola Torte, biscotti e dolci vari ( budini, creme, frittelle.) Gelati confezionati o di gelateria artigianale Caramelle, canditi, gelatine, confetti, gomme da masticare Torte, biscotti, pasticcini Dolciumi preparati con farine o ingredienti non idonei GLI ALIMENTI: grassi di condimento Burro, lardo, strutto, olio di: oliva, mais, girasole, vinacciolo, arachidi, soia, riso, colza e palma Aceto di vino anche balsamico ma non aromatizzato Prodotti conservati con oli non ben specificati Burro light, e margarina light Condimenti a composizione non definita GLI ALIMENTI: vari Pepe, sale, zafferano, spezie ed erbe aromatiche Passata di pomodoro, pomodori pelati o tritati Pappa reale Prodotti conservati sott olio o sott aceto ma non ben specificati Estratto di lievito Lievito così detto di birra Dadi o estratti di carne o preparati per brodo del commercio Lievito chimico Sughi, salse ( anche di soia), maionese, senape del commercio Pasta d acciughe Besciamella lievito acido 10

11 RACCOMANDAZIONI DIETETICHE LA DIETA DEVE ESSERE: normocalorica Deve prevedere integrazioni di Ca, vitamina D e Fe Deve essere, inizialmente, ridotta in lattosio e lipidi Le nuove abitudini alimentari dovranno comprendere : Maggiore utilizzo di legumi Massima variabilità nell utilizzo di cereali e tuberi permessi Buon apporto di fibra ( frutta e verdura) Moderato uso di dolciumi ( spesso troppo ricchi di grassi ) Buon apporto di latte e derivati Preferenza per i grassi vegetali Aumento del consumo di pesce VARIARE LA DIETA IL PIU POSSIBILE I pazienti celiaci a GFD, seguono una dieta equilibrata? 50% dei soggetti celiaci a dieta priva di glutine per un periodo di 8-12 anni presenta un livello plasmatico di folati e vit. B6, inferiore alla norma. Hlllert C, Grant C et al.:evidence of poor vitamin status in coeliac patients on gluten-free diet for 10 years. Aliment Pharmacol Ther 2002 CONCLUSIONI L alimentazione può diventare un momento di educazione alimentare per tutti i componenti della famiglia, anche se non celiaci, ma che frequentemente sono a rischio per altre patologie derivanti da disordini nutrizionali : dislipidemia, obesità, diabete, ipertensione arteriosa, iperuricemia ecc 11

12 IL NOSTRO CIBO DOVREBBE ESSERE LA NOSTRA MEDICINA. LA NOSTRA MEDICINA DOVREBBE ESSERE IL NOSTRO CIBO HIPPOCRATES A.C. 12