ELEMENTI ORIENTATIVI ALLA DIAGNOSI DELLA DISPEPSIA

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1 ELEMENTI ORIENTATIVI ALLA DIAGNOSI DELLA DISPEPSIA Le forme occasionali sono spesso legate ad eventi esterni (stress, eccesso di cibo, assunzione di farmaci, ecc.) e rispondono prontamente ad una opportuna medicazione. Le forme persistenti sintomi definiti : sono quasi sempre accompagnate da dimagrimento presenza di dolore sangue nelle feci feci abbondanti ed untuose

2 ELEMENTI ORIENTATIVI ALLA DIAGNOSI Un dialogo con il paziente può servire ad escludere le cause più importanti: 1 La disfagia è indice di una patologia esofagea spesso responsabile di un dolore anteriore retrosternale che può far pensare ad un ulcera o ad un ischemia miocardica. 2 Il dolore dell ulcera duodenale è prevalentemente notturno. 3 La irradiazione posteriore del dolore è spesso di origine biliare o pancreatica. 4 I rigurgiti acidi post-prandiali e il miglioramento con la posizione seduta o meglio con una marcia di alcuni minuti, è indicativo di un reflusso gastro-esofageo. In tutti questi casi è opportuno non insistere con i farmaci sintomatici e avviare il paziente al medico per gli opportuni esami di laboratorio e strumentali.

3 EVENTUALI FARMACI ASSUNTI Il rapporto fra assunzione dei farmaci e l insorgenza di dispepsia è il primo fattore da valutare per una corretta indagine sulle cause. Molti farmaci possono provocare dispepsia: antibiotici calcio-antagonisti sali di potassio teofillina anticolinergici digitale regolatori del metabolismo lipidico antidepressivi triciclici Una citazione a parte meritano: corticosteroidi inibitori di fosfolipasi A 2 FANS inibitori COX PGE 2 La cui assunzione protratta porta a dispepsia e dolore epigastrico nel 30% e oltre dei casi.

4 RELAZIONE TRA DISPEPSIA E PASTI Si osserva un miglioramento con l assunzione di cibo nell ulcera duodenale. L insorgenza di dispepsia 30 min dopo il pasto deve far pensare, nell anziano, ad una ischemia delle arterie mesenteriche. L insorgenza subito dopo il pasto è legata a cause gastroesofagee. Un senso di pesantezza e sonnolenza dopo i pasti indica per lo più un insufficienza enzimatica o epato-biliare. L aerofagia e la flatulenza si accompagnano spesso alla sindrome del colon irritabile e sono principalmente di origine funzionale. La nausea preprandiale indica preferenzialmente un origine epato-biliare. Una deposizione drammatica e angosciata è quasi sempre indice di una forma nevrotica.

5 SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO Variano in rapporto alla causa. Sono sospetti: perdita di peso dolore vivace e ricorrente singhiozzo importanti irregolarità dell alvo e dei caratteri delle feci In tutti questi casi la esofagogastroscopia è la regola. Sono invece tranquillizzanti: la conservazione dell appetito e l aumento ponderale (ma attenzione al diabete, possibile causa di dispepsia), la varietà e l incostanza dei sintomi e le correlazioni con determinate abitudini alimentari. Nei bambini la dispepsia può segnalare un allergia alimentare, un difetto enzimatico (ad es. deficit di lattasi) e la celiachia.

6 OBIETTIVI DELL ASSISTENZA PRECLINICA Tranquillizzare il paziente, ma mandarlo dal medico in presenza di disfagia o di un dolore di dubbia origine, di dimagrimento anche modesto e quando i fenomeni accusati dal paziente non recedono prontamente al trattamento. Ridurre i disturbi funzionali senza ricorrere a farmaci maggiori. Normalizzare la dieta e le funzioni digestive. Eliminare le possibili cause: fumo, alcool, farmaci, ecc.

7 OBIETTIVI DELL ASSISTENZA PRECLINICA Per un trattamento il più possibile mirato sono da seguire alcune regole: Non dare trattamenti sintomatici nel sospetto di forme maggiori che la terapia può mascherare. Considerare in base ai criteri indicati (sintomatologia, età...) quale sia la causa più probabile (origine gastro-esofagea, epato-biliare, psicosomatica). Utilizzare, in rapporto ai sintomi accertati, antiacidi oppure i preparati antireflusso, colagoghi, coleretici a base di enzimi. Nell ipotesi di una carenza enzimatica possono essere efficaci sostanze che favoriscono l acidità, come la betaina e/o i blandi sedativi. L uso di procinetici è consigliabile in presenza di nausea e ritardato svuotamento gastrico. Nelle forme di origine epato-biliare possono essere utilizzati alcuni preparati che favoriscono il metabolismo epatico, come la silimarina, o che aumentano la secrezione biliare, favoriscono la contrazione della colecisti, o il rilassamento dello sfintere di Oddi, come l imecromone.

8 ANTIACIDI: Impiegati come sintomatici nell ipercloridria gastrica. 1) Scelta del farmaco: i preparati commerciali sono molto diversi per composizione, capacità di neutralizzare l acidità gastrica e per gli effetti collaterali. Il NaHCO 3 è efficace ma dà luogo ad alcalosi sistematica. CaC0 3 possiede efficace effetto tampone ma provoca ipercalcemia ed alcalosi sistemica. Al(OH 3 ) determina stipsi Mg(OH 2 ) induce diarrea Preferite le associazioni Al(OH 3 ) Mg(OH 2 ) - Madralgato 2) Scelta della preparazione: privileggiare gli antiacidi liquidi per la maggior dispersione nell ambiente gastrico (compresse non indicate). 3) Modalità di somministrazione: l assunzione dell antiacido durante o immediatamente dopo i pasti non ha senso perché l effetto tamponante del cibo è massima. Usare quando compare bruciori o 1-2 ore dopo i pasti o al momento di coricarsi (aumentata acidità intragastrica).

9 ANTIACIDI: Effetti collaterali: rebound gastrico o secrezione di rimbalzo: l alcalinizzazione del contenuto gastrico fa aumentare la secrezione di gastrina che causa secrezione di HCl. alcalosi sistemica: di solito l HCl gastrico è neutralizzato dall NaHCO 3 intestinale in modo da non disturbare l equilibrio acidobase sistemico. Un antiacido esogeno neutralizza l HCl gastrico e l NaHCO 3 intestinale viene quindi assorbito alcalosi sistemica. alcalinizzazione delle urine: modificazione della clearence di farmaci acidi o basi deboli. modificazione del ph gastrico modifica l assorbimento di farmaci destinati all assorbimento sistemico. (es: antibiotici)

10 Maggiore cautela nell uso in gravidanza di antiacidi, contenuti anche in prodotti da automedicazione facilmente disponibili: sindrome latte-alcali potenzialmente fatale da uso di antiacidi in gravidanza. Descrizione della sindrome: è caratterizzata da ipercalcemia, alcalosi metabolica ed insufficienza renale ed è associata all assunzione di alte dosi di calcio ed alcali facilmente assorbibili. Prima della commercializzazione dei trattamenti più nuovi per l ulcera peptica, l ipercalcemia era più frequentemente causata da un eccessiva assunzione di calcio, presente nelle preparazioni antiacido da banco. Nel corso di questi ultimi anni si è registrato un aumento dell incidenza della sindrome latte-alcali. E stato valutato, su una popolazione di 100 pazienti ricoverati in ospedale per ipercalcemia tra il 1990 ed il 1993, che quest ultima rappresenta la terza causa più comune (12%) di ricovero, dopo l iperparatiroidismo e l ipercalcemia associata a tumori. Questo aumento è probabilmente imputabile al recente aumento nell uso del calcio per l osteoporosi, alla larga facilità con la quale sono disponibili i preparati da banco contenenti calcio. E noto che, tra i vari composti, il carbonato di calcio ad uso orale è la principale fonte di calcio ed alcali e soprattutto ad esso è associata l insorgenza della sindrome latte-alcali.

11 Maggiore cautela nell uso in gravidanza di antiacidi, contenuti anche in prodotti da automedicazione facilmente disponibili: sindrome latte-alcali potenzialmente fatale da uso di antiacidi in gravidanza. Il trattamento consiste nella sospensione della causa scatenante, assieme ad una reidratazione. Il limite di una dose giornaliera di di calcio elementare ( g di carbonato di calcio) è ritenuto sicuro. L insorgenza di tale sindrome durante la gravidanza è comune dal momento che durante la gravidanza per il reflusso gastroesofageo spesso non vengono prescritti antagonisti del recettore H 2 ed inibitori di pompa protonica. Molte donne per risolvere tale frequente sintomo ricorrono a prodotti antiacidi da banco a base di calcio. Questa sindrome può comportare complicazioni anche per il feto come soppressione della funzionalità paratiroidea fetale, ipercalcemia neonatale e tetania. Raccomandazioni Risulta importante quindi che le donne in gravidanza vengano informate circa le possibili conseguenze dell uso di prodotti da banco a base di calcio come ad esempio gli antiacidi contenenti calcio utilizzati nel reflusso gastroesofageo.

12 FARMACI UTILI ANTIACIDI: Digerall (cpr mast.) (OTC) Gaviscon (cpr mast.) (SP) Protegge la mucosa gastrica impedisce meccanicamente il reflusso formando strato vischioso sul contenuto gastrico acido alginico+algeldrato+ magnesio trisilicato+sodio bicarb. Biochetasi (bustine, cpr efferv.) (OTC) potassio citrato+sodio citrato+tiamina (B 1 )+riboflavina(b 2 )+ piridossina (B 6 ) Chimodil (cpr mast.) (OTC) alluminio ossido idrato+magnesio idross. Citrosodina (granul.) (OTC) sodio citrato Digestivo Antonetto (cpr mast.) (OTC) poliamina+glicina+calcio carb. Gastrodue (cpr, sciroppo) (OTC) Gaviscon (sciroppo) (SP) magnesio carb. legg.+oxetacaina+ alluminio ossido idrato acido alginico+sodio bicarbonato

13 FARMACI UTILI ANTIACIDI: Magnesia S.Pellegrino (gran.eff., buste eff.) (OTC) magnesio idrossido Magnesia Bisurata Aromatica (pastiglie) (OTC) magnesio carb.legg.+sodio bicarb.+calcio carb. Neutrolac (cpr mast.) (OTC) calcio carb.+alluminio ossido idrato+magnesio trisilicato Neutrose S.Pellegrino (cpr mast.) (OTC) calcio carb.+magnesio carb. legg.+caolino pes.+magnesio trisilicato Pepciddual (cpr mast.) (OTC) famotidina+magnesio idross.+calcio carb. Rennie (tavolette) (OTC) calcio carb.+magnesio carb. legg.

14 FARMACI UTILI ANTIACIDI in associazione con ANTIMETEORICI: Agente antischiuma riduce il reflusso gastroesofageo e la flattulenza Aerofagil (cpr) (OTC) sodio citrato+dimeticone Anacidol (cpr mast.) (OTC) allum. ossido idrato+magnesio idross.+dimeticone+latte in polv. Carbonesia (cpr mast., cialde, buste) (OTC) calcio carb.+ carbone attivo+ magnesio ossido legg.+magnesio diossido Maalox Plus (cpr, scir.) (OTC) algeldrato+magnesio idross.+dimeticone Antiacido Giuliani (cpr) (OTC) Contracide (scir.) (OTC) allum. idross.+magnesio idross.+ dimeticone idross.+dimeticone

15 PROCINETICI: domperidone e metoclopramide Usati nella ipomobilità gastrica con ritardato svuotamento gastrico. I sintomi sono nausea, vomito, malessere postprandiale e indigestione con reflusso esofageo. Effetti: la motilità gastrica svuotamento gastrico tono basale dello sfintere esofageo reflusso esofageo - scarso effetto sulla motilità intestinale e sulla secrezione gastrica Meccanismo d azione: antagonisti dopaminergici a livello periferico e dotati di attività antiemetica centrale (solo metoclopramide) per inibizione dei chemorecettori della trigger zone

16 FARMACI UTILI PROCINETICI: Citroplus (bustine gran. efferv.) (OTC) metoclopramide Geffer (bustine) (OTC) metoclopram.+dimeticone+potassiocitrato+ac.citrico+ ac.tartarico+sodio bicarbonato Digestivo Giuliani (bustine gran. efferv.) (OTC) domperidone Gastronorm (bustine gran. efferv.) (OTC)

17 SPASMOLITICI: Alcaloidi della Belladonna come l atropina, la scopolamina (joscina). Sono farmaci antimuscarinici in grado di ridurre la secrezione e la motilità gastrointestinale indotta dalla stimolazione parasimpatica. Utilizzati in un ampia varietà di condizioni patologiche in cui interviene un aumento del tono o della motilità gastrointestinale: - sindrome del colon irritabile - efficaci nella diarrea - aumentata secrezione gastrica

18 FARMACI UTILI SPASMOLITICI: Alginor (cpr) (SP) Antispasmina Colica (cnf) (OTC) Buscopan (cnf, supposte) (OTC) cimetropio bromuro belladonna+papaverina clorid. joscina N-butilbromuro Buscopan Compositum (cpr, supp.) joscina N-butilbromuro+paracetamolo

19 CONSIGLI PRATICI Gli antiacidi vanno somministrati in presenza dei sintomi dispeptici lontano dai pasti e al momento di coricarsi. Gli antiacidi non dovrebbero essere assunti insieme ad altri farmaci poiché possono alterarne l assorbimento. I procinetici vengono generalmente assunti circa minuti prima del pasto.