FARMACI E TERZA ETÀ. CENTO DI QUESTI CONSIGLI.

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1 4 FARMACI E TERZA ETÀ. CENTO DI QUESTI CONSIGLI.

2 CHI SONO GLI ANZIANI Con il termine anziani ci si riferisce in genere alle persone con più di anni, ovvero a una popolazione molto eterogenea, non solo perché distribuita lungo un arco di vita variabile dai 20 ai 30 anni, ma soprattutto perché composta da individui che possono arrivare a questa età in condizioni fisiche e mentali molto diverse. GLI ANZIANI E L INVECCHIAMENTO L invecchiamento non è sinonimo di malattia e l età è un modo piuttosto approssimativo di definire il decadimento di un organismo. L età mette insieme ciò che è causato dal processo biologico dell invecchiamento, dalle malattie, dalla disabilità, dagli avvenimenti sociali, dal livello di istruzione e dallo stile di vita che abbiamo scelto. Si possono distinguere tre tipologie di invecchiamento: l invecchiamento normale, quello più comune, il cui inizio è generalmente legato all età del pensionamento, ma che, in assenza di malattie importanti, consente una vita di relazione piena e soddisfacente fino a anni se non oltre; l invecchiamento patologico, quello segnato da malattie croniche, spesso multiple, che possono limitare in maniera importante la vita e le attività di una persona; l invecchiamento di successo, quando una vita sana, socialmente e a volte anche lavorativamente attiva si protrae fino ad una età molto avanzata, vicina ai limiti della durata biologica. Il fatto che una persona imbocchi una o l altra di queste strade dipende da svariati fattori tra cui il patrimonio genetico, le abitudini di vita, il livello culturale ed economico (la povertà è indubbiamente una delle cause maggiori di cattiva salute), la presenza di una buona rete di relazioni familiari e sociali e non ultimo un po di buona sorte. A tutt oggi non esistono farmaci o cure alternative in grado di curare o ritardare l invecchiamento. GLI ANZIANI E I FARMACI Essere anziani non significa necessariamente avere bisogno di farmaci. Spesso però con l età aumentano i problemi di salute e nuovi malanni possono

3 sommarsi ad altri. Accade così che gli anziani consumino più farmaci contemporaneamente. I farmaci oggi disponibili possono curare alcune malattie (antibiotici), lenirne i sintomi (antidolorifici), o prevenirne le complicazioni (farmaci per le malattie cardiovascolari). In alcuni casi possono però essere loro stessi causa di malattie, in conseguenza degli effetti collaterali, che diventano tanto più probabili quanto più un individuo è fragile e quanti più farmaci si è costretti a prendere. E quindi importante che gli anziani imparino ad attribuire il giusto ruolo ai farmaci, evitando di cadere da un lato nell atteggiamento di chi per ogni piccolo problema fa subito ricorso ad una medicina farmacodipendenti (la pillola per regolare l intestino pigro, le gocce per dormire meglio o per combattere l ansia, le pastiglie per la memoria, e così via) o dall altro di chi è in assoluto contrario ai farmaci, perché le medicine fanno sempre più male che bene, per cui è sempre meglio ridurre o dimezzare le dosi (soprattutto se la malattia non dà sintomi). Come sempre, la verità sta nel mezzo, ovvero in un atteggiamento critico verso un uso esasperato ed eccessivo dei farmaci ma nello stesso tempo in un uso corretto dei farmaci veramente necessari. GLI ANZIANI E IL PROBLEMA DELLA CORRETTA ASSUNZIONE DEI FARMACI Con l età, specie in presenza di malattie croniche può risultare più difficile ricordarsi di prendere regolarmente le proprie medicine, soprattutto se nell arco di una giornata bisogna assumere 5-6 farmaci diversi e alcuni più volte al giorno (in orari spesso differenti per ciascun farmaco). Queste difficoltà di memoria assieme a disturbi della vista o a difficoltà manuali possono aumentare la probabilità di commettere errori, creando ansia e apprensione nell anziano causa di ulteriori sbagli. GLI ANZIANI, I FARMACI DA BANCO E L AUTOMEDICAZIONE I farmaci da banco sono quelle medicine che si possono acquistare direttamente senza ricetta, di propria iniziativa o chiedendo consiglio ad un farmacista negli appositi punti vendita, per curare i disturbi più lievi, che incidono transitoriamente sullo stato di salute e che un paziente è in grado di iden-

4 tificare per comune esperienza. I farmaci da banco sono composti da sostanze (principi attivi) già largamente impiegate e conosciute, a dosaggi considerati di bassa tossicità, da assumersi per periodi molto brevi (non superiori a 3-5 giorni). Se da un lato medicarsi da sé (automedicazione) può contribuire a migliorare il rapporto con il proprio organismo, imparando a riconoscere e distinguere sintomi o disturbi comuni, dall altro è bene non dimenticare che: un eccessivo desiderio di fare da sé può ritardare la diagnosi di un problema più serio; i farmaci da banco sono comunque sempre dei farmaci e, nonostante la loro migliore tollerabilità, possono, come tutti i farmaci, dare effetti collaterali, interagire con le altre medicine prescritte dal medico, o essere controindicati in alcune situazioni particolari. I FARMACI E L ORGANISMO ANZIANO Alcuni farmaci agiscono localmente, cioè dove sono applicati (è il caso delle creme e delle pomate); altri per poter svolgere la loro azione devono essere introdotti nell organismo. Ciò è possibile attraverso le diverse vie di somministrazione disponibili per i diversi farmaci (ad esempio la bocca per le pastiglie o le compresse, i muscoli o le vene per le iniezioni, la cute per le pomate o i cerotti, la mucosa dell intestino retto per le supposte, la mucosa nasale o orale per gli spray, e così via). L inizio dell azione di un farmaco è preceduto da alcune tappe attraverso le quali il farmaco passa dal luogo in cui viene assunto al punto in cui è richiesta la sua presenza per agire. Queste tappe sono l assorbimento (il passaggio nel sistema circolatorio), la distribuzione (ai diversi organi), il metabolismo (la trasformazione) e l eliminazione (escrezione attraverso urine e feci). Nell organismo anziano tutte queste tappe possono subire delle alterazioni, che a loro volta possono modificare gli effetti desiderati e indesiderati di un farmaco. In particolare le modificazioni a carico dell apparato gastrointestinale, di fegato e reni sono le principali responsabili di un ridotto assorbimento e di una più lenta eliminazione dei farmaci. Un ridotto assorbimento può comportare un intervallo di tempo più lungo prima che un farmaco dia l effetto atteso, mentre un ridotto metabolismo e una ridotta eliminazione possono aumentare il rischio di comparsa degli effetti negativi. A ciò va aggiunta la maggiore sensibilità dell anziano agli effetti dei farmaci che agiscono sul sistema

5 nervoso centrale, per una maggior permeabilità del cervello alle sostanze presenti nel sangue e per le alterazioni a cui vanno incontro con l invecchiamento i recettori cerebrali. Ecco perché gli anziani tendono ad essere più sensibili ai farmaci e maggiormente predisposti agli effetti collaterali e alle interazioni tra farmaci. COME NASCE UN FARMACO Prima di diventare un farmaco, una sostanza che può avere origini diverse (minerale, vegetale, organica, biologica, prodotta per sintesi o con metodiche biotecnologiche) deve essere sottoposta a un lungo percorso di studi (sperimentazione) secondo regole ben definite. Solo al termine di questo lungo cammino, che può durare 8-10 anni, e dopo una attenta valutazione dei risultati di diversi studi da parte di specifici organismi scientifici, è possibile ottenere l autorizzazione a mettere in commercio un nuovo farmaco. Il fatto che un farmaco sia disponibile in commercio non assicura di per sé che sia efficace, ovvero in grado di mantenere ciò che promette. COME UTILIZZARE CORRETTAMENTE UN FARMACO Come abbiamo già avuto modo di accennare, gli anziani rispondono ai farmaci in maniera diversa dagli adulti per le variazioni determinate dall invecchiamento. Purtroppo nella maggior parte dei casi tutte le informazioni relative a dosi, modalità di somministrazione, controindicazioni, effetti collaterali, interazioni provengono da studi effettuati in soggetti giovaniadulti, che vengono adattate ai soggetti anziani che non costituiscono una categoria omogenea, sia per età che per stato di salute. Un utile strumento per ottenere informazioni specifiche sul farmaco da assumere è il foglietto illustrativo, che è sempre opportuno consultare prima di iniziare una nuova terapia. Nel caso di dubbi, ci si può sempre rivolgere al proprio medico o al farmacista di fiducia. a. Dosi Per ottenere i benefici attesi, un farmaco deve essere assunto in quantità (dosi) adeguate per ogni singolo individuo in relazione all età, al peso, alla gravità della malattia, allo stato generale di salute e alle cure già in corso.

6 Per gli anziani è sempre consigliabile avviare una terapia partendo con le dosi più basse, per valutare la tollerabilità individuale del farmaco e poi, se necessario, salire gradatamente fino a raggiungere la dose meglio tollerata. Per far questo, se si usano farmaci da banco, è sempre opportuno chiedere consiglio al farmacista. Un dosaggio inferiore alla dose minima raccomandata può rendere inefficace la terapia, un dosaggio superiore alla dose massima fa aumentare in rischio di effetti collaterali. b. Tempi di assunzione Anche il rispetto dei tempi tra una dose e l altra è un fattore importante per il corretto funzionamento di un farmaco. Questo può diventare un problema quando si devono assumere più farmaci nell arco della giornata, magari a orari differenti. E consigliabile in questi casi, con l aiuto del medico o del farmacista, suddividere i diversi farmaci da assumere prendendo come riferimento alcuni momenti chiave della giornata (come per esempio la colazione, il pranzo, la cena, o il momento prima di coricarsi) o secondo cadenze e intervalli compatibili con le proprie esigenze e ritmi di vita, in modo da avere dei riferimenti temporali precisi e da poterli rispettare il più precisamente possibile.. In situazioni particolari, può essere opportuno farsi preparare uno schema di come distribuire le proprie terapie nell arco della giornata e se necessario farsi aiutare da un familiare convivente. Nel caso di dimenticanze, evitare di farsi prendere dall ansia, incappando in errori più grossolani come assumere una dose doppia (ciò potrebbe provocare effetti collaterali), meglio nella maggior parte dei casi attendere il tempo della dose successiva, o se è passato solo poco tempo dal momento in cui il farmaco doveva essere assunto, assumere la singola dose saltata. Evitare di sospendere un farmaco solo perché i benefici non si vedono subito (alcuni farmaci come gli antidepressivi o quelli per il colesterolo hanno bisogno di qualche settimane per dare i propri effetti) o perché ci si sente bene e si pensa di non averne più bisogno (come per esempio gli antibiotici per le infezioni batteriche). Malattie croniche come l ipertensione, il diabete, il colesterolo alto pur non dando sintomi particolari, non guariscono da sole e hanno bisogno di una terapia regolare e continuativa per evitare le possibili complicanze. Per i farmaci da banco è bene ricordare che, fatte salve le indicazioni generali sopraccitate, il loro impiego non deve mai superare qualche giorno, dopo di che, se i disturbi persistono è consigliabile consultare il proprio medico. c. Modalità di assunzione In assoluto non c è una via di somministrazione migliore di altre. E del tutto falso che le iniezioni siano sempre farmaci più forti di quelli presi per bocca: andreb-

7 bero utilizzate se serve un azione molto più rapida. Come non è corretto pensare che i farmaci locali sono farmaci più blandi: dipende dalla gravità del problema, se si può risolvere con un farmaco ad azione locale è meglio evitare quelli ad azione generale, così si avranno meno effetti collaterali. Nell anziano in relazione alle specifiche condizioni di salute generale si dovranno privilegiare o evitare alcune formulazioni: le formulazioni per bocca andranno evitate in presenza di vomito, difficoltà di deglutizione e stato di incoscienza; gli spray orali o nasali, gli sciroppi, le iniezioni richiedono spesso una buona manualità, non sempre presente negli anziani, per essere usati correttamente. In ogni caso un consulto con il proprio medico o farmacista potrà aiutare a scegliere la formulazione ottimale per ciascun paziente. d. La distanza dai pasti Molti farmaci vengono ben assorbiti anche se assunti insieme al cibo ed anzi, viene spesso consigliato di assumerli assieme (come per esempio gli antinfiammatori e gli antidolorifici) per ridurne gli effetti collaterali sullo stomaco. Per quanto concerne le limitazioni è opportuno evitare di associare alcuni antibiotici (tetracicline, chinolonici, macrolidi) o antifungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) al latte o ai suoi derivati e non associare al cibo l assunzione dei farmaci per la cura dell osteoporosi (bifosfonati) perché ne può venire ridotto l assorbimento, non assumere bevande alcoliche quando si stanno assumendo farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (ansiolitici, antidepressivi, antipsicotici, oppiacei, antistaminici, alcuni antiepilettici) che potrebbero accentuare gli effetti sedativi. Alcuni farmaci attivi sull apparato digerente (molti dei quali sono farmaci da banco) esplicano meglio i loro effetti se presi a distanza dai pasti: per esempio gli antiacidi dovrebbero essere assunti almeno 30 minuti dopo i pasti, mentre i farmaci che favoriscono la digestione come la metoclopramide o analoghi sono più efficaci se assunti mezz ora prima di sedersi a tavola. Meno conosciuto, ma non meno importante, è l effetto del succo di pompelmo su alcuni farmaci di uso molto comune (farmaci che riducono il colesterolo, alcuni antipertensivi, antidepressivi, ansiolitici, antistaminici, antiepilettici, immunosoppressori per citare i più importanti), che può aumentare il rischio di effetti indesiderati in seguito all aumento della concentrazione di farmaco nel sangue, per effetto di alcune sostanze presenti nel pompelmo che sono in grado di bloccare o rallentare il metabolismo e l eliminazione dei farmaci. Altri cibi che non vanno molto d accordo con i farmaci sono: il succo di mirtillo da evitare se si assumono anticoagulanti, gli alimenti ricchi di potassio se si assumono ACE-inibitori o diuretici risparmiatori di potassio, i cibi ricchi di vitamina K, come per esempio cavolfiori, spinaci, fagioli, rape, lattuga, pesce che sarebbero da evitare se si assumono anticoagulanti. e. Suggerimenti pratici - Le compresse devono essere inghiottite a meno che sia specificato di masticarle.

8 - Le capsule vanno inghiottite intere evitando di far sciogliere l involucro gelatinoso che le ricopre. - Sciogliere sempre con cura e completamente i granulati; se rimane del fondo nel bicchiere vuol dire che è rimasta anche parte del farmaco. - Trattenere le supposte per il tempo sufficiente perché il farmaco sia assorbito. - Per gli inalatori attenersi attentamente alle istruzioni riportate sul foglietto illustrativo. - Non scambiare o sostituire contagocce o dosatori di sciroppi: la dose del farmaco potrebbe non essere più la stessa. - Prima di applicare un farmaco sulla pelle pulire accuratamente le mani e la zona dove il farmaco deve essere applicato; creme e cosmetici in genere potrebbero ostacolare la diffusione e l assorbimento del farmaco. - Le iniezioni è bene siano eseguite da mano esperta e in condizioni di massima igiene. - Se dopo aver assunto per bocca un farmaco si verifica vomito o diarrea è probabile che l assorbimento sia avvenuto solo in parte. - Non esitare a chiedere spiegazioni o precisazioni al medico o al farmacista inerenti il corretto uso di un farmaco. - Evitare di togliere i farmaci dalle loro confezioni per metterli in portapillole, è più facile confondere tra loro le diverse pillole. COME CONSERVARE CORRETTAMENTE UN FARMACO Leggere sempre attentamente quanto riportato sul foglietto illustrativo. Se non vengono riportate particolari raccomandazioni (per esempio conservare il farmaco in frigorifero ) il farmaco, nella sua confezione originale, può essere tenuto a temperatura ambiente tra gli 8 e i 30 gradi. E preferibile un luogo fresco (lontano da fonti di calore come stufe o termosifoni), asciutto (non il bagno), riparato dalla luce e non accessibile ai bambini. Colliri, sciroppi, soluzioni, pomate, creme una volta aperti si deteriorano molto più facilmente che non le compresse o le capsule: se un medicinale mostra evidenti alterazioni di colore o aspetto è bene non utilizzarlo ed eliminarlo negli appositi raccoglitori. Si raccomanda di non fare scorte di medicinali, di verificare la data di scadenza prima di assumere un farmaco che si ha in casa e di controllare periodicamente i farmaci che si hanno in casa per gettare quelli eventualmente scaduti.

9 EFFETTI COLLATERALI E INTERAZIONI Non esiste alcun farmaco (o prodotto di erboristeria o omeopatia) che sia completamente privo del rischio di effetti negativi indesiderati. Tra gli effetti negativi indesiderati di un farmaco si possono distinguere: quelli correlati alla dose: come per esempio l eccessivo abbassamento della pressione arteriosa in corso di terapia con antipertensivi, più facili da prevedere e quindi prevenire; quelli non correlati alla dose: reazioni idiosincrasiche, come le miopatie da ipocolesterolemizzanti e le allergie, come le reazioni cutanee ad alcuni antibiotici, più difficili da prevedere e da prevenire. Gli anziani presentano più spesso dei giovani e degli adulti effetti indesiderati. Questi risultano più spesso sfumati, difficili da distinguere da malattie già presenti. Tra i fattori che aumentano il rischio di effetti indesiderati è bene ricordare: la dose di farmaco assunta (più alta e più alto è il rischio): spesso le dosi raccomandate per i giovani o gli adulti possono già mettere a rischio un paziente anziano. il numero di farmaci che si assumono: più farmaci si assumono più alta è la probabilità di avere effetti collaterali. Tra questi vanno considerate anche le cosiddette medicine alternative, che a differenza di quanto si crede possono interagire con i farmaci di uso comune e provocare anche gravi effetti collaterali. le interazioni tra farmaci: questo è un problema molto importante nell anziano, ma troppo spesso sottovalutato se non addirittura ignorato. Prima di assumere un nuovo farmaco, anche se da banco, il consiglio è di informare sempre il proprio medico o farmacista di tutti i farmaci, convenzionali e non, che si stanno assumendo. Quando si inizia una nuova terapia, sarebbe buona regola chiedere al proprio medico o al farmacista quali sono gli effetti collaterali a cui bisogna porre maggiore attenzione. In caso di comparsa di un effetto indesiderato riferirlo immediatamente al proprio medico o farmacista che, oltre a indicarvi il da farsi, dovrà segnalarlo mediante una apposita scheda e in relazione alle normative vigenti al servizio di farmacovigilanza competente, che provvederà a trasmetterlo al Ministero della Salute. La segnalazione degli effetti indesiderati oltre ad un dovere di legge è un atto che può contribuire a migliorare le conoscenze su un dato farmaco.

10 COSA CHIEDERE SEMPRE AL PROPRIO MEDICO O AL FARMACISTA QUANDO SI DEVE PRENDERE UN NUOVO FARMACO 1. Effetti del farmaco: come funziona e cosa può succedere se non lo si prende; 2. Istruzioni sull uso: quando, come (dose) e per quanto tempo prenderlo, come comportarsi se si dovesse assumere una dose eccessiva o se ci si dimentica di assumere il farmaco; 3. Precauzioni: se il farmaco può influenzare la capacità di guida o altre attività; 4. Effetti indesiderati: quali effetti indesiderati possono verificarsi, come riconoscerli, per quanto possono persistere, cosa fare se compaiono; 5. Interazioni: quali medicine, bevande, alimenti è bene evitare durante l assunzione del nuovo farmaco; 6. Visite di controllo: quando tornare (o non tornare), quali esami o controlli possono essere necessari per verificare l efficacia e i rischi connessi all assunzione del farmaco, cosa riferire al prossimo incontro. Accertarsi sempre che tutto sia chiaro, in caso contrario chiedere ulteriori spiegazioni. DECALOGO PER UN USO CORRETTO DEI FARMACI Ogni anziano dovrebbe accettare consapevolmente che l invecchiamento e la condizione di anziani costituiscono una ulteriore, inevitabile tappa della vita che, se vissuta con lo spirito giusto e consapevoli dei limiti e delle modificazioni a cui l organismo va incontro, può dare le stesse soddisfazioni delle età trascorse. In questa prospettiva, se l assunzione di un farmaco può contribuire a raggiungere quel benessere e quella soddisfazione di vita, allora vale la pena assumerlo, se invece può essere lui stesso fonte di problemi, è opportuno astenersi dall assumerlo. 1. Non sempre in presenza di un disturbo di salute è necessario dover ricorrere a un farmaco. 2. Anche se è più comodo assumere una pillola, molti sintomi o malattie sono causate da cattive abitudini di vita che è necessario modificare.

11 3. Quando si deve assumere un farmaco è bene seguire attentamente (o chiedere espressamente) quando come e per quanto prenderlo. 4. Non dimenticare che un farmaco accanto ai benefici può provocare anche effetti negativi indesiderati. 5. Non farsi suggestionare da farmaci che promettono miracoli o di restituire la giovinezza, siano essi farmaci convenzionali che medicine alternative. 6. Più farmaci si prendono, maggiori sono i rischi di interazioni e di effetti indesiderati. 7. Non dimenticare che se alcuni farmaci possono essere acquistati direttamente, si tratta pur sempre di farmaci e come tali devono essere considerati. Prima di assumerli leggere sempre le istruzioni riportate nel foglietto illustrativo o chiedere spiegazioni al farmacista. 8. Non accumulare farmaci in casa: se infatti è ragionevole avere poche cose per un eventuale emergenza, non è altrettanto logico accumulare farmaci per eventualmente riutilizzarli. Per i farmaci che comunque si hanno in casa, fare sempre attenzione alla data di scadenza 9. Diffidare della pubblicità ed evitare di farsi consigliare o condizionare da vicini, amici, parenti o peggio da giornali e riviste; per ogni problema di salute è meglio consultare il proprio medico o il farmacista di fiducia. 10. Non dimenticare che quando si è anziani tutti i problemi legati all uso dei farmaci crescono. Presso l Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri è attivo un Servizio di Informazione sull uso dei Farmaci nell Anziano che è possibile contattare telefonicamente tutti i giorni lavorativi dalle 10 alle 12 al seguente numero telefonico:

12 A cura di Alessandro Nobili, Luca Pasina, Silvio Garattini Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano