Valori di riferimento (LARN) per la dieta in età geriatrica

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1 Valori di riferimento (LARN) per la dieta in età geriatrica 4 LUCA SCALFI, GIULIA CAIRELLA Il fabbisogno di nutrienti nell anziano è condizionato dall invecchiamento, ma anche dalle alterazioni metaboliche secondarie a malattie acute o croniche. Nell anziano i LARN sono uno strumento indispensabile per la valutazione della qualità nutrizionale della dieta. La loro formulazione per l età geriatrica deve tener conto di una serie di end-point che riflettono gli specifici problemi nutrizionali di questa fascia della popolazione. L assunzione minima raccomandata di proteine è più alta nell anziano che negli individui più giovani. Folati, vitamina B 6, B 12 e D sono fra le vitamine che hanno un ruolo particolarmente importante nel garantire l adeguatezza della dieta in età geriatrica, così come i minerali sodio, potassio, calcio e magnesio. Nell anziano può risultare difficile raggiungere un livello sufficiente di assunzione di acqua. Introduzione Gli individui anziani sono maggiormente esposti alle conseguenze di carenze nutrizionali in termini di effetti negativi sullo stato di salute e di ridotta funzionalità dei diversi organi. Per tale ragione, garantire un alimentazione quantitativamente e qualitativamente adeguata è un aspetto particolarmente importante per promuovere un invecchiamento di successo. 1 2 La valutazione dell adeguatezza della dieta dell anziano (tabella 4.1) deve tener conto dei problemi nutrizionali specifici che compaiono in età geriatrica e deve richiamarsi a evidenze scientifiche definite ( evidence-based nutrition ) quali quelle riassunte nei documenti di consenso sui valori di riferimento per la dieta (dietary reference values, DRV) e nelle linee guida alla sana alimentazione. Ulteriori indicazioni possono provenire da documenti di posizione, linee guida specifiche per l età geriatrica o per patologie e meno direttamente da metanalisi, rassegne sistematiche, articoli originali ecc. I documenti DRV sono elaborati da commissioni istituite ad hoc (a livello nazionale o sovranazionale) e in genere sono sottoposti a successive revisioni, secondo una procedura ben definita che porta a testi di variabile com- plessità e articolazione. 3 4 Fra le pubblicazioni più comunemente citate si ricordano i Dietary Reference Intakes (DRI) pubblicati negli Stati Uniti/Canada, 3 i documenti dell Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization, WHO) 5 e quelli editi per l Unione Europea dalla European Food Safety Agency (EFSA). 6 I documenti DRV si interessano degli apporti di energia, macronutrienti, micronutrienti, acqua e in alcuni casi anche di altre sostanze d interesse nutrizionale (ad esempio fibra alimentare e alcol). 3-6 Fanno riferimento agli apporti abituali di energia e nutrienti, senza considerare le variazioni bromatologiche dovute ai processi di cottura o alla Tabella 4.1 OBIETTIVI DI UNA DIETA ADEGUATA PER L ETÀ GERIATRICA (IN PRESENZA DI UN IDONEO LIVELLO DI ATTIVITÀ FISICA) Evitare carenze nutrizionali Assicurare nell or ga nismo riserve adeguate di energia e nutrienti Mantenere una composizione corporea ottimale Garantire l integrità dell or ganismo in termini biochimici e fisiologici Preservare le funzioni dei diversi organi e apparati Limitare il rischio per le malattie cronico-dege nerative non trasmissibili Ridurre morbosità e mortalità Garantire un alimentazione quantitativamente e qualitativamente adeguata è un aspetto particolarmente importante per promuovere un invecchiamento di successo 23

2 ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE NELL ANZIANO Tabella 4.2 VALORI DI RIFERIMENTO PER LA DIETA UTILIZZATI NEI LARN (MODIFICATA DA: SINU, ) LARN Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana L insieme dei valori di riferimento per la dieta nella popolazione e nel singolo individuo sano. I LARN formano la base per definire stru menti come linee guida e obiettivi nutrizionali per la popola zio ne e possono essere usati per la sorveglianza nutrizionale e in dietetica. Comprendono AR, PRI, AI, RI, UL e SDT AR Fabbisogno medio Il livello di assunzione del nutriente che è sufficiente a soddisfare il fabbisogno del 50% degli individui (sani) in uno specifico gruppo di popolazione. È calcolato sulla base della distribuzione dei fabbisogni individuali PRI Assunzione raccomandata per la popolazione Il livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno di quasi tutti (97,5%) i soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione. In genere si calcola aumentando l AR di due deviazioni standard per tener conto della variabilità dei fabbisogni individuali del nutriente nello specifico gruppo di popolazione considerato. LA PRI, quando disponibile, è considerata come riferimento per gli apporti giornalieri minimi del nutriente da garantire per assicurare l adeguatezza della dieta AI Assunzione adeguata Il livello di assunzione del nutriente che si assume adeguato a soddisfare i fabbisogni della popolazione. In genere si ricava dagli apporti medi osservati in una popolazione apparentemente sana ed esente da carenze manifeste. È usato come riferimento per gli apporti giornalieri minimi del nutriente da garantire per assicurare l adeguatezza della dieta quando AR e PRI non possono essere formulati sulla base delle evidenze scientifiche disponibili RI UL SDT Intervallo di riferimento per l assunzione di macronutrienti Livello massimo tollerabile di assunzione Obiettivo nutrizionale per la prevenzione L intervallo di assunzione di lipidi totali o di carboidrati totali (espresso in funzione dell apporto totale con la dieta) che non si associa a eventi avversi e che permette un introduzione adeguata di tutti gli altri macronutrienti e micronutrienti Il valore più elevato di assunzione del nutriente che si ritiene non associato a effetti avversi sulla salute nella totalità degli individui di uno specifico gruppo di popolazione. Superato l UL, il rischio di eventi avversi cresce all aumentare degli apporti del nutriente Obiettivo (quantitativo o qualitativo) di assunzione di nutrienti o di consumo di alimenti e/o bevande il cui raggiungimento indica la riduzione del rischio di malattie cronico-degenerative nella popolazione generale NB: Si è deciso di conservare gli acronimi in inglese in gran parte quelli proposti dall EFSA 6 per permettere un immediato confronto con la letteratura internazionale. conservazione. Propongono infine, nelle revisioni più recenti, un insieme di diversi valori di riferimento (indicati con termini e acronimi vari) che si differenziano per significato teorico e utilizzo in nutrizione applicata e dietetica (vedi sotto) Livelli di assunzione di riferimento per la popolazione italiana Il documento DRV italiano, identificato dall acronimo LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana), è elaborato a cura della Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). La revisione più recente si è conclusa nel I valori di riferimento forniti dai LARN sono differenziati per età, variano a seconda del genere dai 10 anni in poi, e considerano a parte gravidanza e allattamento. Per quanto riguarda gli individui meno giovani, si prevede una suddivisione in sesso maschile e sesso femminile e in due fasce d età: dai 60 ai 74 anni e al di sopra dei 74 anni. I valori di riferimento presi in considerazione (per le definizioni si rimanda alla tabella 4.2) sono: 24

3 Valori di riferimento per la dieta in età geriatrica 4 fabbisogno medio (Average Requirement, AR); assunzione raccomandata per la popolazione (Population Reference Intake, PRI); assunzione adeguata (Adequate Intake, AI); intervallo di riferimento per l assunzione di macronutrienti (Reference Intake range for macronutrients, RI); obiettivo nutrizionale per la prevenzione (Suggested Dietary Target, SDT); limite massimo tollerabile di assunzione (Tolerable Upper intake Level, UL). Per quanto riguarda i criteri specifici adottati, i LARN per l energia propongono dei valori di riferimento (espressi come AR) che rispondono alla necessità di mantenere un adeguata composizione corporea e un idoneo livello di attività fisica. Per proteine, acidi grassi essenziali, minerali e vitamine si considera come priorità la prevenzione delle carenze nutrizionali (con qualche eccezione, come il sodio); si inizia con lo studio dei fabbisogni individuali in ciascun gruppo di popolazione e si passa poi alla definizione di AR e PRI (tabella 4.2). Il fabbisogno (minimo) è definito come l appor to più basso di un dato nutriente necessario a garantire l adeguatezza della dieta (tabella 4.1). Solo quando le evidenze scientifiche non sono sufficienti a individuare AR e PRI, è necessario ricorrere a un AI; tale valore è in genere ricavato dagli apporti medi del nutriente osservati in gruppi di individui in cui non si manifestano segni di carenza. Per molti micronutrienti si specifica anche l UL, che rappresenta l apporto più elevato che non si associa a effetti avversi sulla salute. Per carboidrati (inclusa la fibra alimentare) e lipidi entrano in gioco considerazioni diverse che tengono conto soprattutto delle relazioni fra composizione della dieta e malattie cronico-degerative. In questo caso, oltre che per le quantità totali di carboidrati e lipidi nella dieta, si propongono indicazioni più specifiche, ad esempio sull assunzione di zuccheri, acidi grassi saturi, acidi grassi polinsaturi ecc. I valori di riferimento utilizzati sono, a seconda dell opportunità, RI, AI e SDT (tabella 4.2). Per l acqua, infine, il valore di riferimento adottato è l AI. I LARN per l anziano La formulazione di DRV per l età geriatrica risponde ai concetti già esposti, ma tiene anche conto di una serie di considerazioni più specifiche (tabella 4.3), a cominciare dal progressivo decadimento della funzionalità dell organismo causato dal processo di invecchiamento e dalla possibile presenza di una o più patologie concorrenti (acute o croniche). Alcuni fenomeni collegati all invecchiamento hanno effetti nutrizionali più marcati. 1 L assunzione dei nutrienti può essere negativamente influenzata dal peggiorare delle funzioni cerebrali così come da una ridotta capacità di masticazione. La composizione corporea si modifica profondamente con un aumento della massa adiposa e un declino progressivo della massa magra. Sono di frequente presenti alterazioni nel controllo della fame e della sazietà, insieme a una riduzione del senso del gusto e dell olfatto. Compare anoressia, con conseguente diminuzione degli apporti di energia e/o di proteine. Si ha un deterioramento delle funzioni dell appara to digerente con disfagia, acloridria gastrica, stipsi ecc., e al contempo diminuisce l assorbimento di taluni nutrienti quali calcio e vitamina B 12. Si osserva una riduzione delle capacità di sintesi di molecole quali acidi grassi polinsaturi a catena lunga (EPA e DHA) e vitamina D. Si ha infine un declino della funzionalità renale, che si accentua soprattutto nelle fasce d età più avanzate. Esiste, nel concreto, un obiettiva difficoltà ad analizzare situazioni nutrizionali e me- Tabella 4.3 ASPETTI SPECIFICI DA CONSIDERARE NELLA FORMULAZIONE DEI VALORI DI RIFERIMENTO PER LA DIETA RELATIVI ALL ETÀ GERIATRICA Riduzione del fabbisogno energetico Alterazioni del gusto e dell olfatto Comparsa di anoressia e/o avversione per taluni alimenti Variazioni della composizione corporea Modifiche nell assorbimento del nutriente Modifiche nell utilizzazione cellulare del nutriente Variazioni nella regolazione ormonale del metabolismo Riduzione delle capacità di sintesi metaboliche Alterazioni nel catabolismo e/o nell eliminazione del nutriente Interazioni con altri nutrienti e con farmaci Alcuni fenomeni collegati all invecchiamento hanno effetti nutrizionali più marcati 25

4 ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE NELL ANZIANO Non esiste un soggetto standard in grado di rappresentare come modello assoluto l individuo anziano; i LARN relativi all energia possono dunque essere stimati sulla base di differenti valori antropometrici e di vari livelli d attività fisica taboliche che possono differire moltissimo da persona a persona. In aggiunta, la definizione dei LARN per l età geriatrica si scontra in molti casi con la carenza di dati che riguardano nello specifico i fabbisogni di energia e nutrienti degli individui più anziani. Nel complesso, l attenzione maggiore va concentrata sui fabbisogni energetici, di proteine e di acidi grassi essenziali, e su quelli di acqua e di un certo numero di micronutrienti che hanno un ruolo primario nel mantenimento di un buono stato di nutrizione (micronutrienti di criticità). A questo aspetto sono dedicate le note specifiche proposte di seguito. ENERGIA Il fabbisogno energetico ideale dell individuo è definito come la quantità d en er gia metabolizzabile che equivale al dispendio energetico totale in presenza di una composizione corporea e di un attività fisica tali da preservare sia lo stato di salute sia la normale partecipazione alle attività lavorative e della vita sociale. Questa definizione resta valida anche per l anziano ma va adattata secondo logica alla specifica situazione, ad esempio per quanto interessa il concetto di appropriato livello di attività fisica. Come ben noto, il dispendio energetico totale si riduce progressivamente con l età; ad esempio, Roberts e Dallal 7 hanno stimato tale declino in 150 kcal/die per decennio. Questo fenomeno, che persiste anche in età geriatrica, 8 è imputabile a varia zioni sia del metabolismo basale sia del livello di attività fisica. La diminuzione del metabolismo basale sembra divenire più evidente a partire dai 50 anni d età e potrebbe essere più marcata nel sesso maschile. 7 8 Essa è dovuta in primo luogo alle variazioni della composizione corporea: per lo stesso peso l individuo anziano presenta in media valori inferiori di massa magra metabolicamente attiva e una percentuale maggiore di massa adiposa. In parallelo, l invecchiamento potrebbe anche associarsi a una riduzione dell utiliz za zione di energia a livello cellulare (una sorta di decelerazione del metabolismo nel suo complesso). 9 Infine, la variabilità del metabolismo basale potrebbe essere particolarmente accentuata nella popolazione istituzionalizzata e nell anziano fragile. 10 L invecchiamento gioca un ruolo decisivo anche nelle variazioni del livello di attività fisica (LAF), che è definito, in termini sintetici, come il rapporto fra dispendio energetico totale e metabolismo basale. Da una parte è vero che anziani con buona autonomia motoria soprattutto in età meno avanzata possono mantenere LAF comparabili con quelli di molti individui più giovani, anche alla luce del prevalere fra questi ultimi di stili di vita sedentari Dall altra, è egualmente chiaro che il LAF tende in genere a ridursi progressivamente dopo i 50 anni, declinando in modo più marcato quando l età è >75 anni e ancor più quando essa raggiunge i 90 anni; 14 si osserva in particolare un evidente diminuzione del tempo destinato ad attività moderatevigorose. 14 In concreto, le fasce d età più avanzata mostrano, salvo poche eccezioni, dei profili motori sempre più ipocinetici, che arrivano a esprimere la sola autosufficienza nelle più semplici attività della vita quotidiana. Le raccomandazioni sugli apporti energetici sono espresse per la popolazione geriatrica, così come per gli individui in età adulta, sotto forma di valori di AR relativi a gruppi di soggetti dello stesso genere, che hanno eguale età, medesime caratteristiche antropometriche (peso e statura) e identica attività fisica. A tali valori, da considerarsi esemplificativi e des crit tivi per gruppi di popolazione, non si riconosce uso prescrittivo nel singolo individuo. Non esiste un soggetto standard in grado di rappresentare come modello assoluto l individuo anziano; i LARN relativi all energia possono dunque essere stimati sulla base di differenti valori antropometrici e di vari LAF, ovviamente da scegliere secondo logica. Ad esempio, per il dietetico destinato a una casa di riposo si può far riferimento ai valori medi di peso e statura determinati in un gruppo considerato rappresentativo della popolazione anziana a livello nazionale o regionale, e considerare nello stesso tempo un LAF che corrisponde a un profilo motorio ipocinetico-sedentario. Diversamente ci si comporta nel caso di anziani che mostrano un elevato livello di autonomia fisica e regolarmente coinvolti in programmi di esercizio muscolare. Stabiliti i riferimenti antropometrici e di LAF, essi possono essere utilizzati secondo 26

5 Valori di riferimento per la dieta in età geriatrica 4 due differenti approcci volti alla stima dei fabbisogni energetici in età geriatrica. Nel primo caso è quanto proposto dal documento DRI 15 i fabbisogni sono quantificati in base ad una formula predittiva (specifica per genere) che considera età, peso, statura e un fattore espressione dell attività fisica. Nel secondo si ricorre al cosiddetto metodo fattoriale: i fabbisogni per l anziano sono calcolati moltiplicando il BMR per il LAF Tale impostazione è quella seguita dai LARN; un approccio del tutto simile è quello illustrato nei documenti EFSA e SACN Il metabolismo basale è dunque stimato usando le equazioni già presenti nella revisione 1996 dei LARN in base al genere, alla fascia d età e al peso corporeo; 16 le altre equazioni proposte in letteratura non mostrano specifici vantaggi e non risultano più accurate. Per quanto interessa il LAF, esso può essere ragionevolmente indicato in circa 1,55 per un età <75 anni e in valori inferiori per le età successive. Per dare un idea di quanto emerge da questo tipo di stime, il fabbisogno risulta pari a 2110 kcal/die in un uomo di 70 kg di 75 anni, mentre è di 2680 kcal/die in un individuo adulto di 50 anni con lo stesso peso e LAF pari a 1,6. PROTEINE La definizione dei fabbisogni proteici in età geriatrica risulta particolarmente difficile a causa delle grandi differenze che negli anziani si osservano in termini di condizioni metaboliche, stato di salute, stato di nutrizione, presenza di comorbilità ecc. L approccio tradizionale prevede che i fabbisogni proteici dell anziano non differentemente da quanto avviene nelle altre età della vita siano calcolati grazie a studi di bilancio d azoto; in altri termini, grazie alla ricerca del punto d equilibrio fra proteine introdotte con la dieta e proteine catabolizzate, cioè ossidate (come aminoacidi) dall organismo. Di fatto, i dati al riguardo disponibili in età geriatrica, in genere datati e raccolti in piccoli campioni sperimentali, non hanno fornito una risposta univoca, indicando fabbisogni proteici simili, e in taluni casi superiori, a quelli suggeriti per gli adulti più giovani Documenti come DRI 15 ed EFSA, 19 in assenza di evidenze scientifiche certe, hanno in- dicato fabbisogni proteici per l anziano eguali a quelli degli individui adulti più giovani. La revisione dei LARN ha cercato di affrontare l argomento in modo più flessibile: da una parte ha preso atto dei dati relativi al bilancio d azoto, dall altra ha voluto tener conto di evidenze sperimentali differenti, anche derivanti da studi di tipo metabolico. Di fatto, l anziano è a rischio di malnutrizione proteico-energetica per una serie di ragioni che vanno dalle variazioni fisiologiche legate all invecchiamento, agli effetti negativi di fattori ambientali-sociali-psicologici, alla presenza di patologie acute e/o croniche, alla comparsa di alterazioni metaboliche complesse ecc. È anche frequente il riscontro di uno stato infiammatorio più o meno evidente: in questo caso l incremento di citochine pro-infiamma to rie può essere coinvolto nello sviluppo dell insulino-resistenza e può altresì contribuire al catabolismo proteico e alla riduzione della massa muscolare Questi fattori, interagendo fra loro, generano situazioni cliniche molto differenti: quando le alterazioni quantitative e qualitative della massa muscolare divengono particolarmente marcate, si definisce il quadro clinico della sarcopenia. 22 Più specificamente, l invecchiamento si associa a importanti modifiche nel metabolismo protei co. Diminuisce la quota del turnover proteico attribuibile alla massa muscolare e si riduce l effetto positivo sulla sintesi proteica esercitato dalle proteine e in particolare dagli aminoacidi essenziali, 20 fino a parlare di una vera e propria resistenza anabolica (presente soprattutto nella fase post-prandiale). Nella fase post-prandiale aumenta l estrazione di aminoacidi a livello splancnico (soprattutto da parte del fegato) 23 e una minor quantità di aminoacidi è in grado di raggiungere il muscolo. In aggiunta, i livelli basali di alcuni ormoni ad azione anabolizzante si riducono, divenendo insufficienti a stimolare la sintesi proteica tissutale. 24 Le evidenze della letteratura indicano che la carenza proteica ha nell anziano conseguenze negative innanzitutto in termini di riduzione della massa magra, di osteoporosi e di risposta immune. 20 Egualmente, sottolineano come in età avanzata l utilizzazione delle proteine (e degli aminoacidi in esse contenute) I fabbisogni energetici dell anziano possono essere stimati con il metodo fattoriale, moltiplicando il BMR per il LAF La definizione dei fabbisogni proteici in età geriatrica risulta particolarmente difficile a causa delle grandi differenze che negli anziani si osservano in termini di condizioni metaboliche, stato di salute, stato di nutrizione, presenza di comorbilità 27

6 ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE NELL ANZIANO Le variazioni del metabolismo dei carboidrati in età geriatrica sono frequenti, ma non sono una conseguenza obbligata dell invecchiamento Alcuni micronutrienti hanno una particolare importanza nella tutela e nella promozione dello stato di salute in età geriatrica possa essere migliorata attraverso una serie di specifiche strategie che tengono conto non solo degli apporti assoluti di proteine con la dieta ma anche della presenza di proteine di elevata qualità nutrizionale, della distribuzione delle proteine nei diversi pasti della giornata, della possibilità di specifiche integrazioni con leucina o aminoacidi essenziali ecc. In definitiva, sulla base delle considerazioni cui si è fatto cenno, i LARN indicano come SDT per l età geriatrica un assunzione leggermente superiore a quanto indicato per l età adulta, e cioè intorno a 1,1 g proteine/kg peso corporeo die. Tale livello di introduzione appare in termini cautelativi più idoneo a garantire lo stato di salute e benessere dell anziano. La valutazione delle necessità proteiche nel singolo individuo resta comunque fortemente condizionata dalle sue condizioni cliniche, della presenza di specifiche patologie, dell associazione con programmi di esercizio fisico ecc. CARBOIDRATI Le variazioni del metabolismo dei carboidrati in età geriatrica sono frequenti e di entità diversa da individuo a individuo, ma non sono una conseguenza obbligata dell invecchiamento. È peraltro indiscutibile che il diabete o una ridotta tolleranza al glucosio siano presenti in una notevole percentuale della popolazione anziana che vive nelle nazioni industrializzate; questi individui sono più esposti al rischio di comorbilità e di complicanze, così come di sindromi geriatriche quali perdita di massa muscolare, fragilità e disabilità. 25 In assenza di evidenze che permettano di elaborare indicazioni specifiche per il complesso della popolazione anziana, 1 2 l ultima revisione dei LARN conferma per gli individui 60 anni quanto previsto per l età adulta: i carboidrati disponibili devono fornire il 45-60% dell apporto totale della dieta (En) mentre l assunzione di zuccheri deve restare <15%. Si aggiunge un RDT sulla preferenza da riconoscere agli alimenti fonte di carboidrati a basso indice glicemico. Egualmente, alla luce del gran numero di anziani che soffre di stipsi, i LARN propongono un SDT che fissa un apporto minimo di fibra alimentare >25 g/die. Adeguati apporti di fibra alimentare risultano anche efficaci per un miglior controllo del metabolismo glucidico e lipidico. 1 2 LIPIDI Una troppo accentuata restrizione dei lipidi può causare variazioni nelle caratteristiche organolettiche della dieta, riducendone varietà e appetibilità, con possibili conseguenze negative in termini sia di apporti d energia che di micronutrienti. Nel concreto, in assenza di diverse evidenze, le raccomandazioni relative ai lipidi della dieta restano per l insieme della popolazione geriatrica quelle espresse per l età adulta. In accordo anche con quanto indicato dall EFSA, 26 l apporto di lipidi totali è fissato nel 20-35% En, con una particolare attenzione al tipo di lipidi presente negli alimenti: in particolare gli acidi grassi saturi devono rappresentare <10% En e in molti casi possono essere convenientemente ridotti a <7%. Resta anche l indicazione a mantenere al minimo l apporto di acidi grassi trans. Per altro verso, l importanza di garantire un sufficiente apporto di PUFA n-3 nell anziano è giustificata dal ruolo da essi svolto nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e probabilmente anche nella riduzione del rischio di declino cognitivo, demenza e malattia di Alzheimer. Poiché la capacità di conversione dell acido α-linolenico in acido eicosapentaenoico (EPA) e docosaesaenoico (DHA) è limitata, le indicazioni fornite dai documenti DRV più recenti, fra cui i LARN, prevedono sia un RI per i PUFA n-3 totali (0,5-2% En) sia un apporto minimo di EPA e DHA (>250 mg/ die) come molecole preformate. MICRONUTRIENTI Alcuni micronutrienti hanno una particolare importanza nella tutela e nella promozione dello stato di salute in età geriatrica. Vale per la prevenzione degli stati di carenza acuta o cronica, così come per la riduzione del rischio (e talora per la terapia) di malattie cardiovascolari, tumori, osteoporosi e decadimento cerebrale. Per la gran parte dei nutrienti di fatto i valori di AR/PRI o di AI proposti dai LARN per l età geriatrica corrispondono a quanto 28

7 Valori di riferimento per la dieta in età geriatrica 4 indicato per la fascia d età anni; solo in alcuni casi esistono indicazioni differenziate. Peraltro, alla luce dei minori apporti energetici degli individui anziani, per mantenere lo stesso livello di assunzione di un dato micronutriente è necessario che ci sia un aumento della sua densità nella dieta, cioè un rapporto più alto fra quantità del nutriente ed energia. 1 SODIO Da un punto di vista nutrizionale il caso del sodio è del tutto particolare: infatti è l unico micronutriente la cui assunzione con la dieta nella popolazione generale è nettamente al di sopra di quanto auspicabile. Si ricorda inoltre che gli apporti di sodio con la dieta devono essere valutati sulla base della sua escrezione con le urine, in genere misurata su base giornaliera. Le preoccupazioni relative a un eccessiva introduzione di sodio (in grandissima parte sotto forma di cloruro di sodio, cioè di sale) sono giustificate dai suoi effetti negativi sullo stato di salute, in primo luogo per la possibile insorgenza di patologie cardiovascolari e di tumore dello stomaco; meno chiare sono le relazioni con l incidenza e la progressione dell in sufficienza renale nella popolazione generale, così come con l osteoporosi e l obesità Nelle fasce più anziane della popolazione gli effetti sulla salute di apporti elevati di sodio acquisiscono una rilevanza particolare in termini non solo di prevenzione ma anche di impatto sociale e di spesa sanitaria (basti pensare all ele va to uso di farmaci antipertensivi). L RDT per il sodio, fissato dai LARN come livello soglia da non superare, deriva per estrapolazione da quanto indicato per l età adulta, corretto per l apporto energetico stimato, e si attesta al di sotto di 1,6 g/die di sodio, cioè <4 g/die di sale. POTASSIO Sulla base delle evidenze relative alla prevenzione delle malattie cardiovascolari, soprattutto in termini di riduzione della pressione arteriosa e del rischio cardiovascolare, 28 per il potassio si definisce un AI ben al di sopra di quanto necessario a prevenire la semplice insorgenza di ipopotassiemia. Il documento LARN indica per l anziano un AI di 3,9 g/die. Questo resta un valore elevato rispetto agli apporti nella popolazione, ma è comunque realisticamente utilizzabile come obiettivo per una corretta politica nutrizionale in età geriatrica. CALCIO L assorbimento di calcio si riduce in modo sostanziale dopo la menopausa nelle donne, e in età geriatrica anche negli uomini, fenomeno che tende a influire negativamente sul bilancio entrate-uscite del minerale. 29 Resta non chiaro quanto ciò dipenda da variazioni nelle concentrazioni e nell azione biologica della vitamina D. La carenza di calcio non si esprime in genere in forma acuta, ma piuttosto ha effetti negativi nel lungo termine sulla salute dell osso, con un aumento del rischio di osteoporosi. Nell anziano gli end-point a cui far riferimento per le relazioni calcio-stato di salute sono rappresentati secondo logica dalla densità ossea (come indice di osteoporosi) e dall incidenza di fratture accidentali (come espressione della salute dell apparato osteo-articolare). 29 I lavori al riguardo, oltre che risultare in parte contradditori, interessano spesso la supplementazione con calcio più vitamina D, e comunque non aiutano a definire con certezza quale sia l apporto minimo di calcio realmente efficace in termini preventivi (manca infatti un analisi dose-risposta). 30 Né esistono d altra parte dati consistenti circa il bilancio del calcio in individui sani >70 anni d età. 29 In termini di nutrizione preventiva si procede quindi in modo prudenziale in accordo anche con quanto suggerito dal recente documento DRI. 29 Nell ultima revisione dei LARN la PRI viene infatti aumentata di 200 mg così come avviene già per le donne in menopausa al di sopra di quanto indicato per gli adulti più giovani (per cui esistono dati sufficienti sul bilancio entrate-uscite del minerale), per un valore finale di 1200 mg/ die. Si ricorda anche che qualche preoccupazione può essere legata all uso di un eccessiva supplementazione di calcio (apporti complessivi > mg/die) per un aumento del rischio di nefrolitiasi e forse anche di malattie cardiovascolari. 31 Da un punto di vista nutrizionale il caso del sodio è del tutto particolare: infatti è l unico micronutriente la cui assunzione con la dieta è nettamente al di sopra di quanto auspicabile Nell anziano gli end-point a cui far riferimento per le relazioni calcio-stato di salute sono rappresentati dalla densità ossea e dall in cidenza di fratture accidentali 29

8 ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE NELL ANZIANO La carenza di vitamina B 6 è relativamente frequente negli anziani ricoverati in ospedale o comunque istituzionalizzati Le evidenze della letteratura indicano nella popolazione geriatrica una carenza di vitamina B 12 che è in genere più palese negli individui d età più avanzata e in presenza di patologie associate ALTRI MINERALI L AI relativo al cloro è fissato considerando che gli apporti di tale minerale sono strettamente correlati a quelli del sodio (insieme al quale è presente negli alimenti come cloruro di sodio). In età geriatrica si riduce quindi in parallelo ed è fissato a 1,9 g/die. Diversi lavori della letteratura hanno indicato come la carenza di magnesio sia frequente nella popolazione anziana, con possibili conseguenze in termini di forza muscolare, risposta immune, prevenzione delle malattie cronico-degenerative. 32 In assenza di dati specifici, al momento la PRI per il magnesio corrisponde per l anziano a quanto indicato per gli adulti più giovani (240 mg/die). La PRI per il ferro (10 mg/die) si riduce nelle donne in post-menopausa (e quindi anche in età geriatrica) per le diminuite perdite dovute all assenza delle mestruazioni. Non si hanno invece variazioni per quanto riguarda il genere maschile. 4 Infine, in ambedue i generi si ha una riduzione dei valori raccomandati relativi al cromo dovuta al fatto che l AI per tale minerale è proporzionale ai fabbisogni energetici (che, come detto, si riducono nell anziano). 4 VITAMINA B 6 L indicatore utilizzato per la formulazione dei LARN per la vitamina B 6 è il piridossal-5 -fosfato (PLP) plasmatico, i cui livelli variano in funzione delle riserve corporee e dell assunzione della vitamina con la dieta. La carenza vitaminica è relativamente frequente negli anziani ricoverati in ospedale o comunque istituzionalizzati. 33 Lo stato carenziale ha conseguenze variabili, talora non facilmente identificabili, quali dermatite seborroica, anemia ipocromica microcitica, irritabilità, depressione, neuropatie periferiche, stato confusionale e convulsioni. Può anche causare iperomocisteinemia ed è stato associato (in particolare negli anziani) 34 a declino cognitivo e ad alcune forme di demenza, nonché all osteoporosi. 35 Sono state pure ipotizzate delle relazioni con la funzione immunitaria, alcuni tipi di tumori e la calcolosi renale. Secondo i limitati dati disponibili, il mantenimento di adeguati livelli plasmatici del PLP richiede, per le fasce più anziane della popolazio- ne, un aumento significativo degli apporti di vitamina B I LARN indicano dunque un incremento dell AR, rispetto a quanto indicato per gli adulti più giovani, pari a 0,4 mg/die negli uomini e a 0,2 mg/die di vitamina B 6 nelle donne (con le PRI rispettivamente a 1,7 e 1,5 mg/die). FOLATI Le evidenze sperimentali indicano che la carenza di folati diviene più frequen te con l età Essa determina anemia megaloblastica, è associata a iperomocisteinemia (con possibile aumento del rischio cardiovascolare) e, insieme all iperomocisteinemia, mostra una qualche relazione con il declino cognitivo e alcune forme di demenza. 2 Si è anche descritta un associazione con l osteoporosi e con talune forme tumorali. L indicatore utilizzato per la formulazione dei LARN è rappresentato dalla concentrazione della vitamina (nel plasma o intraeritrocitaria) e dall omocisteinemia, che sono le variabili comunemente utilizzate per la valutazione dello stato di nutrizione dei folati. Al momento non è possibile definire i fabbisogni sulla base degli effetti protettivi della vitamina rispetto alle patologie cardio-cerebrovascolari e neurodegenerative. Sulla base delle evidenze disponibili, i LARN indicano una PRI che non si modifica rispetto agli adulti più giovani e resta pari a 400 μg/die di folati in entrambi i generi. Tale livello è ritenuto sufficiente anche per la prevenzione delle malattie cronico-degenerative. VITAMINA B 12 I metodi per valutare lo stato di nutrizione della vitamina B 12 includono in primo luogo la determinazione nel plasma della vitamina, dell acido metilmalonico e dell olotranscobalammina. Le evidenze della letteratura indicano nella popolazione geriatrica una carenza di vitamina B 12 che è in genere più palese negli individui d età più avanzata e in presenza di patologie associate. 39 A seconda del metodo utilizzato, la frequenza dello stato carenziale potrebbe arrivare a superare il 20-30% nella popolazione generale e anche il 40% negli anziani istituzionalizzati. 39 Il deficit di vitamina B 12 nell anziano è in parte imputabile alle variazioni delle abitudini 30

9 Valori di riferimento per la dieta in età geriatrica 4 alimentari, ma riconosce anche una causa importante nel malassorbimento da atrofia gastrica e ipocloridria, condizioni che interessano il 20-50% della popolazione anziana. 36 Le conseguenze dello stato carenziale sono anemia megaloblastica, alterazioni neurologiche (in alcuni casi irreversibili) e sintomatologia gastrointestinale. La PRI per la vitamina B 12 indicata dai LARN resta invariata rispetto agli individui adulti più giovani ed è fissata in 2,4 μg/die per ambedue i generi. VITAMINA D Definire le raccomandazioni relative alla vitamina D risulta particolarmente difficile se si considera che la maggior parte della vitamina resa disponibile all organismo risulta provenire dalla sintesi endogena che avviene negli strati profondi dell epidermide (in risposta all esposizione alla luce UV). Lo stato nutrizionale della vitamina D viene valutato con la misura delle concentrazioni sieriche della 25(OH)D, una molecola con emivita pari a 2-3 settimane. 29 Utilizzando questo metodo è stato possibile evidenziare un alta prevalenza di deficit vitaminico anche in aree geografiche ad elevata insolazione, con una frequenza maggiore nella popolazione anziana Gli individui anziani sono a rischio di deficit di vitamina D perché esiste la tendenza a una minore, in qualche caso pressoché assente, esposizione al sole mentre le cellule dell epider mide perdono in parte la loro capacità di sintetizzare la vitamina Lo stato carenziale si associa a un alterato metabolismo del calcio e dell osso, con un aumentato rischio di osteoporosi in età geriatrica, ma ha presumibilmente un significativo impatto anche sul funzionamento di altri organi e apparati: se ne discute in relazione a funzione muscolare, fitness neuro-muscolare, rischio cardiovascolare, tumori, infezioni, performance intellettive ecc., con evidenze tuttavia non sempre definitive e talora ancora incerte. 29 La definizione dei LARN per la vitamina D risulta particolarmente difficile perché nella gran parte dei casi è impossibile stimare le quantità di vitamina sintetizzate dall organismo. Le indicazioni si rifanno, quindi, all ipotesi di una minima, se non nulla, sintesi endogena. Per la popolazione geriatrica la PRI è fissata dai LARN in 20 μg/die per ambedue i generi, un livello più alto rispetto a quanto indicato negli adulti più giovani. ACQUA La disidratazione è un problema di rilievo e comune nelle fasce più anziane della popolazione. 1 Alla sua genesi concorrono fattori fisiologici quali la perdita del senso della sete e la ridotta capacità del rene a concentrare le urine, le alterazioni dello stato mentale e delle capacità cognitive, le condizioni psicologiche e il grado di autonomia fisica ecc. Le indicazioni fornite dai LARN non si modificano in modo sostanziale rispetto a quanto indicato per gli adulti più giovani, attestandosi su un AI di 2500 ml/die per gli uomini e di 2000 ml/die per le donne. Per il singolo individuo resta la necessità di una valutazione più attenta dello stato d idratazione e del bilancio entrate-uscite dei liquidi. Considerazioni finali La dieta dell anziano si presenta spesso non adeguata in termini di promozione della salute e di prevenzione delle malattie Numerose sono le evidenze che indicano nella popolazione geriatrica frequenti carenze di proteine e micronutrienti, ancor più in gruppi a rischio nutrizionale come gli anziani istituzionalizzati e/o fragili. Per quanto riguarda carboidrati e lipidi, può risultare deficitaria l introduzione di fibra alimentare e PUFA n-3 a catena lunga (EPA e DHA) ed eccessiva quella di acidi grassi saturi. Infine, in molti casi sono insufficienti gli apporti di liquidi. La formulazione dei LARN per l età geriatrica presenta qualche specifico problema. Ad esempio, in questa fascia d età le necessità metaboliche dell individuo variano in funzione degli effetti dell invec chiamento ma anche per la presenza di una o più patologie, e risultano quindi particolarmente mutevoli. È logico dunque attendersi che la stima dei fabbisogni tenga conto delle evidenze scientifiche di tipo più strettamente metabolico e/o relative alla prevenzione e alla progressione delle malattie cronico-degenerative. Ma in ambedue i La disidratazione è un problema di rilievo e comune nelle fasce più anziane della popolazione La formulazione dei LARN per l età geriatrica presenta qualche specifico problema per le mutevoli necessità metaboliche e le comorbilità presenti 31

10 ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE NELL ANZIANO casi i dati disponibili sono in genere parziali e insufficienti. I LARN (e gli altri documenti DRV) restano comunque uno strumento indispensabile per l analisi della qualità nutrizionale della dieta anche nelle fasce meno giovani della popolazione; ciò vale per la valutazione della dieta abituale sia dell individuo che di gruppi di individui, così come per la formulazione di dietetici o diete per singoli soggetti. I riferimenti forniti dai LARN sottolineano inoltre come un attenzione particolare è un aspetto talora sottovalutato vada rivolta al mantenimento di apporti sufficienti di proteine, di acidi grassi essenziali e di micronutrienti di criticità, tutti componenti degli alimenti che assumono nell anziano un particolare rilievo nel garantire l adeguatezza della dieta, un migliore stato di salute e una più soddisfacente qualità della vita. Bibliografia 1. Bernstein M, Munoz N; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: food and nutrition for older adults: promoting health and wellness. J Acad Nutr Diet 2012; 112: Lambrinoudaki I, Ceasu I, Depypere H et al. EMAS position statement: Diet and health in midlife and beyond. Maturitas 2013; 74: IOM, Institute of Medicine. Otten JJ, Hellwig JP, Meyers LD, eds. Dietary Reference Intakes: The essential guide to nutrient requirements. Washington D.C.: National Acade my of Science, SINU, Società Italiana di Nutrizione Umana. LARN: Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione Italiana. Bologna: Documento di sintesi per il XXXV Congresso Nazionale SINU, WHO/FAO Joint FAO/WHO Expert Consultation on Human Vitamin and Mineral Requirements. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO expert consultation, Geneva: World Health Organization, EFSA. Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). Scientific opinion on principles for deriving and applying Dietary Reference Values. EFSA Journal 2010; 8: Roberts SB, Dallal GE. Energy requirements and aging. Publ Health Nutr 2005; 8(Special issue 7A): Cooper JA, Manini TM, Paton CM et al. Longitudinal change in energy expenditure and effects on energy requirements of the elderly. Nutr J 2013; 12: EFSA. Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for energy. EFSA Journal 2013; 11: Weiss CO, Cappola AR, Varadhan R, Fried LP. Resting metabolic rate in old-old women with and without frailty: variability and estimation of energy requirements. J Am Geriatr Soc 2012; 60: Manini TM, Everhart JE, Patel KV et al. Daily activity energy expenditure and mortality among older adults. JAMA 2006; 296: SACN, Scientific Advisory Committee on Nutrition. Dietary Recommendations for Energy. London: Crown, Speakman JR, Westerterp KR. Association between energy demands, physical activity, and body composition in adult humans between 18 and 96 y of age. Am J Clin Nutr 2010; 92: Westerterp KR. Physical activity and physical activity induced energy expenditure in humans: measurement, determinants, and effects. Front Physiol 2013; 4: IOM, Institute of Medicine. Dietary Reference Intake for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academy Press, SINU, Società Italiana di Nutrizione Umana. Livelli di Assunzione Raccomandati di Nutrienti ed energia per la popolazione Italiana LARN. Revisione Milano: EDRA, Campbell WW, Johnson CA, McCabe GP, Carnell NS. Dietary protein requirements of younger and older adults. Am J Clin Nutr 2008; 88: Volkert D, Sieber CC. Protein requirements in the elderly. Int J Vitam Nutr Res 2011; 81: EFSA. Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). Scientific opinion on Dietary Reference Values for protein. EFSA Journal 2012; 10: Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: 32

11 Valori di riferimento per la dieta in età geriatrica 4 a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: Bartali B, Frongillo EA, Stipanuk MH et al. Protein intake and muscle strength in older persons: does inflammation matter? J Am Geriatr Soc 2012; 60: Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: Morais JA, Chevalier S, Gougeon R. Protein turnover and requirements in the healthy and frail elderly. J Nutr Health Aging 2007; 10: Boirie Y. Physiopathological mechanism of sarcopenia. J Nutr Health Aging 2009; 13: Kalyani RR, Egan JM. Diabetes and altered glucose metabolism with aging. Endocrinol Metab Clin North Am 2013; 42: EFSA. Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal 2010; 8: WHO, World Health Organization. Guideline: sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization, Aaron KJ, Sanders PW. Role of dietary salt and potassium intake in cardiovascular health and disease: a review of the evidence. Mayo Clin Proc 2013; 88: IOM, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, Rajatanavin R, Chailurkit L, Saetung S, Thakkinstian A, Nimitphong H. The efficacy of calcium supplementation alone in elderly Thai women over a 2-year period: a randomized controlled trial. Osteoporos Int 2013; 24: Van Hemelrijck M, Michaelsson K, Linseisen J, Rohrmann S. Calcium intake and serum concentration in relation to risk of cardiovascular death in NHANES III. PLoS One 2013; 8:e Rosanoff A, Weaver CM, Rude RK. Suboptimal magnesium status in the United States: are the health consequences underestimated? Nutr Rev 2012; 70: Kjeldby IK, Fosnes GS, Ligaarden SC, Farup PG. Vitamin B6 deficiency and diseases in elderly people - a study in nursing homes. BMC Geriatr 2013; 13: Debreceni B, Debreceni L. Why do homocysteine-lowering B vitamin and antioxidant E vitamin supplementations appear to be ineffective in the prevention of cardiovascular diseases? Cardiovasc Ther 2012; 30: Douaud G, Refsum H, de Jager CA, Jacoby R, Nichols TE, Smith SM, Smith AD. Preventing Alzheimer s disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110: McNulty H, Scott JM. Intake and status of folate and related B-vitamins: considerations and challenges in achieving optimal status. Br J Nutr 2008; 99:S48-S Dhonukshe-Rutten RA, de Vries JH, de Bree A, van der Put N, van Staveren WA, de Groot LC. Dietary intake and status of folate and vitamin B 12 and their association with homocysteine and cardiovascular disease in European populations. Eur J Clin Nutr 2009; 63: Green R. Indicators for assessing folate and vitamin B-12 status and for monitoring the efficacy of intervention strategies. Am J Clin Nutr 2011; 94:666S-672S. 39. Allen L. How common is vitamin-b12 deficiency? Am J Clin Nutr 2009; 89:712S-716S. 40. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006; 116: Johnson MA. Strategies to improve diet in older adults. Proc Nutr Soc 2013; 72: