Scompenso Cardiaco OSSERVATORIO PER IL BUON USO. DEL FARMACO Indicazioni per la appropriata condotta terapeutica dello

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3 OSSERVATORIO PER IL BUON USO 5 DEL FARMACO Indicazioni per la appropriata condotta terapeutica dello Scompenso Cardiaco Evidenze e Raccomandazioni In accordo con le indicazioni delle Linee Guida Europee per la diagnosi ed il trattamento dell insufficienza cardiaca acuta e cronica, Definizione di Scompenso Cardiaco Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica in cui i pazienti presentano tutte le seguenti caratteristiche: Sintomi tipici di scompenso cardiaco (dispnea a riposo o da sforzo, facile affaticabilità, stanchezza, edemi declivi). Segni tipici di scompenso cardiaco (tachicardia, tachipnea, rumori umidi polmonari, versamento pleurico, turgore giugulare, edemi periferici, epatomegalia). Evidenza di anomalie strutturali o funzionali del cuore a riposo (cardiomegalia, terzo tono, soffi cardiaci, anormalità dei reperti ecocardiografici, aumento della concentrazione del peptide natriuretico). Terapia non farmacologica Autovalutazione ed autocura L autovalutazione e l autocura sono parte non secondaria di un trattamento ben condotto dello scompenso cardiaco; possono essere definite come tutto ciò che aiuta a mantenere una stabilità clinica e ad evitare i comportamenti che possono arrecare pregiudizio, nonché l individuazione di sintomi precoci di deterioramento. Di conseguenza è auspicabile che chi si dedica alla cura di questi pazienti provveda anche alla educazione, informazione e counseling secondo le seguenti raccomandazioni: Aderenza al trattamento (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). Una buona aderenza al trattamento è in grado di ridurre morbilità e mortalità e di migliorare la qualità della vita; dai dati della letteratura risulta che solo il 20-60% dei pazienti con scompenso aderisce alle prescrizioni farmacologiche e non farmacologiche. Una forte relazione fra i professionisti del SSN ed i pazienti, con eventuale supporto sociale, ha dimostrato invece di migliorare l aderenza al trattamento; è proficuo che i congiunti conviventi o i care-giver partecipino al programma educativo e alle decisioni che riguardano il trattamento. I pazienti dovrebbero avere un adeguata conoscenza dei loro trattamenti, specialmente riguardo all efficacia ed agli effetti collaterali, e essere ben informati su come i farmaci devono essere assunti; questo può essere problematico nei pazienti con disturbi cognitivi. I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che i benefici attesi dalla terapia possono essere non immediati, che alcuni effetti collaterali potrebbero essere transitori e che ci potrebbero volere mesi per portare il trattamento al massimo dosaggio e per valutarne il pieno effetto. Interventi per migliorare l aderenza alle terapie sono raccomandati e dovrebbero essere monitorati. Riconoscimento dei sintomi (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). la sintomatologia in corso di deterioramento dello scompenso può variare notevolmente. I pazienti e/o i care-giver dovrebbero essere istruiti a riconoscere i sintomi di deterioramento e prendere provvedimenti adeguati come incrementare la dose di diuretico o contattare il medico di riferimento. Il dosaggio flessibile dei diuretici basato sulla sintomatologia e sul bilancio idrico dovrebbe essere raccomandato con limiti predefiniti, dando istruzioni dettagliate ed educando il paziente. Monitoraggio del peso (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). L aumento rapido di peso è spesso associato a deterioramento dello scompenso cardiaco e ritenzione idrica. I pazienti dovrebbero essere informati che un peggioramento può essere osservato anche con peso stabile. I pazienti dovrebbero pesarsi regolarmente, preferibilmente come routine giornaliera. In caso di improvviso aumento di oltre 2 Kg in 3 giorni si dovrebbe incrementare

4 la dose di diuretico e allertare il medico. D altro canto occorre tenere presente il rischio di deplezione del volume ematico in caso di eccessiva assunzione di diuretici. Nutrizione (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Nei pazienti sintomatici è raccomandata la restrizione di sodio per prevenire la ritenzione idrica. Introito di liquidi (Classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza C). Nei pazienti con sintomatologia importante dovrebbe essere considerata una restrizione dell assunzione di liquidi fino a 1,5-2 litri/die, specialmente in caso di iponatremia. Una restrizione idrica in pazienti con sintomatologia lieve o moderata non sembra invece utile. Alcool L alcool può avere effetto inotropo negativo e può essere associato con un incremento della PA e rischio di aritmie. L assunzione di alcolici dovrebbe essere limitata a gr/die (1-2 bicchieri di vino) (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Pazienti con miocardiopatia di sospetta origine alcolica dovrebbero astenersi completamente dall alcool. (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). Riduzione di peso La riduzione di peso negli obesi (BMI > 30Kg/m 2 ) con scompenso cardiaco dovrebbe essere presa in considerazione per ridurre la progressione della malattia e migliorare lo stato clinico (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Nei pazienti con scompenso grave la riduzione di peso non è raccomandata dal momento che riduzione spontanea di peso ed anoressia sono complicanze comuni della malattia. Perdita non intenzionale di peso (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). La malnutrizione è comune nei pazienti severamente scompensati ed è indice di prognosi scadente; la fisiopatologia della cachessia cardiaca non è del tutto conosciuta, ma un metabolismo alterato, un insufficiente introito alimentare, la congestione viscerale e meccanismi infiammatori possono essere fattori importanti. Il paziente viene definito cachettico se la perdita di peso durante gli ultimi 6 mesi supera di oltre il 6% il peso stabile precedente in assenza di ritenzione idrica. In tal caso dovrebbe essere valutato e monitorato lo stato nutrizionale anche con l intervento di dietologi e nutrizionisti (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). Fumo (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Il fumo è un noto FDR cardiovascolare, ed il paziente con scompenso dovrebbe essere invitato a smettere di fumare. Vaccinazioni (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). La vaccinazione antiinfluenzale e antipneumococcica dovrebbero essere seriamente considerate nei pazienti sintomatici. Attività fisica La inattività fisica è comune nei pazienti sintomatici per scompenso cardiaco e può contribuire alla sua progressione. Una attività fisica regolare, inizialmente sotto supervisione medica, può migliorare il controllo autonomico incrementando il tono vagale e riducendo l attivazione simpatica; migliorare il tono muscolare, indurre vasodilatazione, ridurre la disfunzione endoteliale e lo stress ossidativo. Esistono evidenze che dimostrano che un training fisico riduce la mortalità e il numero di ricoveri, oltre a migliorare la tolleranza all esercizio fisico e la qualità della vita. Un programma di riabilitazione cardiologica successivo ad un evento cardiovascolare o ad una recidiva di scompenso rappresenta un opzione di trattamento efficace (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B). Il training è raccomandato anche in tutti i pazienti stabili, indipendentemente dall eziologia dello scompenso cardiaco, dalla classe NYHA, dalla FE e dai farmaci in uso, ed è indifferente se praticata in ospedale o a domicilio. (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A). Attività sessuale (Classe di raccomandazione III, livello di evidenza B). Problemi sessuali correlati ai farmaci in uso (betabloccanti e diuretici in particolare) o fattori psicologici sono comuni nei pazienti con scompenso cardiaco. Ci sono poche osservazioni in letteratura. È stato riportato un lieve aumento del rischio di scompenso indotto dall attività sessuale nei pazienti in classe NYHA 3 e 4. Sintomi come cardiopalmo, angina e dispnea raramente si presentano in pazienti che tollerano bene moderati sforzi fisici. Gli inibitori della fosfodiesterasi non sono raccomandati nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato e sono controindicati in quelli che assumono nitroderivati. Gravidanza e contraccezione La gravidanza può provocare o aggravare uno scompenso cardiaco per incremento della volemia e della portata cardiaca e ritenzione di liquidi; inoltre molti dei farmaci usati per lo scompenso sono controindicati in gravidanza. Il rischio di gravidanza è considerato maggiore del rischio di usare contraccettivi. Su raccomanda alle donne in età fertile con scompenso l utilizzo di contraccettivi e la pianificazione di eventuali gravidanze con il medico di riferimento. Viaggi Altezze superiori a metri e viaggi in ambienti molto caldi ed umidi dovrebbero essere evitati dai pazienti sintomatici. Di regola però sono preferibili viaggi in aereo a lunghi viaggi con mezzi di trasporto terrestri. Disturbi del sonno I pazienti sintomatici hanno frequentemente apnee durante il sonno sia di tipo ostruttivo che centrale; questa condizione è associata con incremento di morbilità e mortalità. La perdita di peso in persone obese o in forte sovrappeso dovrebbe essere la prima opzione in caso di apnee ostruttive (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).

5 La CPAP dovrebbe essere presa in considerazione negli altri casi di documentate apnee ostruttive (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Depressione e disturbi dell umore La prevalenza di depressione clinicamente significativa è stata rilevata in più del 20% dei casi, ed è associata ad aumentata morbilità e mortalità. Ci sono limitate evidenze riguardo alla opportunità di fare screening e terapia antidepressiva in questi pazienti, comunque tali provvedimenti dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti con sintomatologia suggestiva in tal senso (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Prognosi Sebbene problematico da discutere è importante che il paziente conosca i fattori prognostici più rilevanti. Il riconoscimento dell impatto del trattamento sulla prognosi può motivare i pazienti ad aderire alle raccomandazioni terapeutiche. Una discussione aperta con i familiari può aiutare nel prendere decisioni realistiche ed informate riguardanti sia la terapia che progetti futuri. Terapia farmacologica Classificazione della gravità dello scompenso Esistono due classificazioni di gravità dello scompenso cardiaco: in base alle alterazioni strutturali (ACC/AHA) o in base ai sintomi correlati alla classe funzionale (NYHA). Stadi dello scompenso cardiaco ACC/AHA Stadiazione basata sulla struttura e sul danno miocardico Classe funzionale NYHA Gravità basata sui sintomi esull attività fisica Stadio A Alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco. Assenza di anomalia strutturale o funzionale; nessun segno o sintomo. Classe I Nessuna limitazione all attività fsica. L attività fisica usuale non causa affaticamento, palpitazioni o dispnea. Stadio B Sviluppo di cardiopati strutturale fortemente associata alla comparsa di scompenso cardiaco, ma in assenza di segni e sintomi. Classe II Lieve limitazione dell attività fisica. Asintomatico a riposo, ma l attività fisica ordinaria determina affaticabiltà, palpitazioni o dispnea. Stadio C Scompenso cardiaoc sintomatico associato alla sottostante cardiopatia strutturale. Classe III Marcata limitazione dell attività fisica. Asintomatico a riposo, ma le più piccole attività ordinarie comportano affaticamento, palpitazioni o dispnea. Stadio D Cardiopatia strutturale grave ed importanti sintomi di scompenso cardiaco a riposo nonostante terapia medica massimale. Classe IV Incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza disagio. Sintomi a riposo. Qualsiasi attività fisica intrapresa aumenta il disagio. Algoritmo terapeutico È possibile delineare un approccio a step per la terapia farmacologica dello scompenso: Step 1 I pazienti sintomatici per scompenso cardiaco e con frazione di eiezione ridotta devono essere trattati con diuretici e ace-inibitori o sartani (il sartano in questa fase è un farmaco di seconda scelta da impiegarsi solo in caso di effetti indesiderati dell Ace-inibitore); la dose di Ace-inibitore deve essere aggiustata in modo da raggiungere la massima dose consigliata o tollerata dal paziente. È previsto anche l utilizzo del beta-bloccante, di cui a sua volta va titolata la dose fino alla raccomandata o alla massima tollerata. Step 2 Persistendo i sintomi è prevista l introduzione in terapia di un antialdosteronico o di un sartano (in questa fase il sartano è usato in aggiunta all Ace inibitore già impiegato). Va tenuto presente che è sconsigliata la terapia contemporanea con Antialdosteronico e Sartano. Step 3 Se nonostante tutto il paziente ha sintomi che limitano le sue quotidiane attività esistono due possibili approcci: se il suo QRS all ECG è maggiore di 120 msec, è indicata la terapia di resincronizzazione; se il QRS è inferiore a 120 msec, può essere aggiunta alla terapia digossina, idralazina/nitrato. Infine possono essere presi in considerazione il trapianto cardiaco o l impianto di sistemi di assistenza ventricolare.

6 Ricerca di co-morbilità e fattori precipitanti Anemia Malattie polmonari Insufficienza renale Distiroidismo Diabete Cardiovascolari Ischemia/CAD Ipertensione Valvulopatie Disfunzione diastolica Fibrillazione atriale Aritmie ventricolari Bradicardia Scompenso cardiaco sintomatico + frazione di eiezione ridotta Diuretici + ACEI (o ARB) Beta-bloccante Titolati fino alla stabilità clinica Persistenza di segni e sintomi SI NO Aggiungere aldosterone o ARB Sintomi persistenti? SI NO QRF>120ms LVEF<35% SI NO SI NO Considera: CRT-P o CRT-D Considera: digossina, idralazina/nitrato, LVAD, trapianto Considera: ICD Non indicati ulteriori trattamenti

7 Indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali delle principali classi di farmaci Inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Trandolapril. Gli Ace-inibitori sono indicati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico (indipendentemente dai sintomi nei trial sulla re-sincronizzazione) e frazione di eiezione 40%. Migliorano la funzione del ventricolo sinistro, la sensazione di benessere dei pazienti e ne aumentano la sopravvivenza. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A. Modalità di utilizzo Aumento della dose ogni 2-4 settimane. L aumento non deve essere applicato in caso di aggravamento della funzione renale o di incremento della creatininemia. Controllare la funzione renale alla prima e alla quarta settimana. Raggiunta la dose di mantenimento controllare la funzione renale e gli elettroliti a 1, 3 e 6 mesi e successivamente ogni 6 mesi. Controindicazioni: Storia di angioedema Stenosi bilaterale delle arterie renali Kaliemia > 5.0 mmol/l Creatininemia > 2,5 mg/dl Potenziali effetti indesiderati Peggioramento della funzione renale. Un aumento della creatininemia fino al 50% del valore basale e comunque non superiore ai 3 mg/dl è accettabile. Per aumenti della creatininemia fra 3 e 3,5 mg/dl è consigliato dimezzare la dose di ace-inibitore. Valori di creatininemia superiori a 3,5 mg/dl devono indurre a sospendere l ace-inibitore monitorando la funzione renale. Iperkaliemia Sospendere eventuale terapia suppletiva di potassio e diuretici risparmiatori di potassio. Per Kaliemia superiore a 5,5 mmol/l, dimezzare la dose di ace-inibitore; per valori superiori a 6 mmol/l, sospendere l ace-inibitore Ipotensione sintomatica Generalmente migliora con il tempo. Si può considerare di ridurre la posologia di altri agenti ipotensivanti. L ipotensione asintomatica non deve essere trattata. Tosse Sostituire l ace-inibitore con l inibitore per il recettore dell angiotensina. Beta-Bloccanti Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: bisoprololo, carvedilolo, metoprololo succinato, nebivololo I Beta-bloccanti sono indicati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco anche lievemente sintomatico (classe NYHA II-IV) e frazione di eiezione 40%. Il β-bloccante è indicato anche in pazienti asintomatici con lieve disfunzione sistolica del ventricolo sinistro dopo infarto miocardico. Iniziando la terapia il paziente deve essere clinicamente stabile (non devono quindi essere state rilevate di recente variazioni nel dosaggio dei diuretici). Migliorano la funzione del ventricolo sinistro e la sensazione di benessere dei pazienti, aumentano la sopravvivenza e riducono le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A. Modalità di utilizzo Aumento della dose ogni 2-4 settimane fino ad arrivare alla dose ottimale di ciascun farmaco o alla massima tollerata. L aumento non deve essere applciato se compaiono segni di aggravamento dello scompenso cardiaco o se la frequenza sinusale è < 50 bpm. Controindicazioni Asma (la sola diagnosi di BPCO non è un motivo di esclusione). Blocco atrioventricolare di II o III grado (in assenza di stimolazione definitiva con pace maker) o bradicardia sinusale (< 50 bpm). Potenziali effetti indesiderati Ipotensione sintomatica Generalmente migliora con il tempo. Si può considerare di ridurre la posologia di altri agenti ipotensivanti. L ipotensione asintomatica non deve essere trattata. Peggioramento dello scompenso cardiaco Aumentare la dose del diuretico e, se possibile, non sospendere il β-bloccante, ma eventualmente ridurne la dose. Spiccata bradicardia Sospendere l eventuale somministrazione contemporanea di digitale; ridurre la dose o sospendere il β-bloccante. Antialdosteronici Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: Spironolattone, Eplerenone (non in commercio in Italia). Aggiungere un antagonista dell aldosterone a bassa dose in tutti i pazienti con FE 35%, fortemente sintomatici per scompenso cardiaco (classe NYHA III-IV) in assenza di iperkaliemia e di significativa insufficienza renale. Gli antagonisti dell aldosterone riducono i ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco ed aumentano la sopravvivenza, quando prescritti a pazienti già in terapia ottimale con β-bloccanti e ace-inibitori/sartanici, ma non ace-inibitori e sartanici. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B. Modalità di utilizzo Partire con una dose iniziale di spironolattone di 25 mg; controllare funzione renale ed elettroliti a 1 e 4 settimane. Aumentare la dose a 50 mg dopo 4 8 settimane dall inizio e controllare di nuovo funzione renale ed elettroliti a 1 e 4 settimane. Tali parametri devono essere rivalutati a 1, 2, 3

8 e 6 mesi dopo aver raggiunto la dose ottimale ed ogni 6 mesi. Controindicazioni Kaliemia > 5 mmol/l. Creatininemia > 2,5 mg/dl. Contemporanea somministrazione di diuretici risparmiatori di potassio o terapia suppletiva di potassio. Somministrazione contemporanea di ace-inibitori e sartanici. Potenziali effetti indesiderati Peggioramento della funzione renale Un aumento della creatininemia superiore a 2,5 mg/dl richiede di ridurre a dose di spironolattone (es. 25 mg a giorni alterni). Per aumenti della creatininemia superiori a 3,5 mg/dl, è consigliato sospendere lo spironolattone monitorando la funzione renale. Iperkaliemia Se Kaliemia > 5,5 mmol/l, dimezzare la dose di spironolattone (es. 25 mg a giorni alterni); per valori superiori a 6 mmol/l, sospendere spironolattone e monitorare la kaliemia. Ginecomastia dolente Sospendere lo spironolattone. Inibitori dei recettori per l angiotensina (ARBs) Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: Candesartan, Valsartan sono raccomandati sia nei pazienti che non tollerano l aceinibitore, sia in pazienti con scompenso cardiaco FE 40%, che siano sintomatici (classe NYHA II-IV) nonostante un trattamento ottimale con ace-inibitori e β-bloccanti, a meno che non stiano già assumendo antagonisti dell aldosterone. Losartan (non contemplato nelle linee guida europee) ha indicazione nelle linee guida americane (come pure irbesartan, telmisartan, olmesartan) nel trattamento dello scompenso cardiaco solo come alternativa all ace-inibitore in presenza di effetti indesiderati. Lo studio Elite attesta la miglior tollerabilità di losartan rispetto a captopril nello scompenso cardiaco. Il successivo Elite II documenta la non superiorità in termini di riduzione della mortalità di losartan rispetto a captopril in pazienti anziani con scompenso cardiaco. Da questo studio scaturisce indicazione a losartan nei pazienti anziani ( 60 anni) con scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione (FE < 40%), che non tollerano l ace-inibitore. Lo studio HEAAL dimostra invece che dosi alte (150 mg) di losartan siano superiori a dosi basse (50 mg). Il trattamento con sartani migliora la funzione ventricolare sinistra, lo stato di benessere dei pazienti e riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A. Il trattamento riduce la mortalità per cause cardiovascolari. Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B. Un sartanico è raccomandato come alternativa nei pazienti con scompenso da moderato a grave (classe NYHA II-IV) ed intolleranti agli ace-inibitori. In questi pazienti il sartanico riduce la mortalità cardiovascolare e le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B. Modalità di utilizzo Iniziare con una bassa dose di sartanico e controllare funzione renale ed elettroliti dopo una settimana. La dose può essere aumentata dopo 2-4 settimane, a meno che non ci sia stato un aggravamento di una insufficienza renale preesistente o sia aumentata la kaliemia. Controllare nuovamente tali parametri laboratoristici dopo 1-4 settimane dall aumento della dose. Dopo aver raggiunto la dose raccomandata o la massima tollerata, controllare funzione renale ed elettroliti a 1, 3 e 6 e successivamente ogni 6 mesi. Controindicazioni Stenosi bilaterale delle arterie renali. Kaliemia > 5.0 mmol/l. Creatininemia > 2,5 mg/dl. Contemporaneo trattamento con ace-inibitori e anti-aldosteronici. Un sartanico dovrebbe essere somministrato a pazienti con adeguata funzione renale e normale kaliemia; è fortemente raccomandato un monitoraggio della funzione renale e degli elettroliti, soprattutto se in combinazione con un ace-inibitore. Potenziali effetti indesiderati Peggioramento della funzione renale Un aumento della creatininemia fino al 50% del valore basale e comunque non superiore ai 3 mg/dl è accettabile. Per aumenti della creatinine mia fra 3 e 3,5 mg/dl, è consigliato dimezzare la dose di sartanico. Valori di creatininemia superiori a 3,5 mg/dl devono indurre a sospendere il sartanico monitorando la funzione renale. Iperkaliemia Sospendere eventuale terapia suppletiva di potassio e diuretici risparmiatori di potassio. Per Kaliemia superiore a 5,5 mmol/l, dimezzare la dose disartanico; per valori superiori a 6 mmol/l, sospendere il sartanico. Ipotensione sintomatica Generalmente migliora con il tempo. Si può considerare di ridurre la posologia di altri agenti ipotensivanti. L ipotensione asintomatica non deve essere trattata.

9 Dosaggio dei farmaci comunemente usati nello scompenso cardiaco Dose iniziale (mg) Dose da raggiungere (mg) ACEI Captopril 6,25 t.i.d t.i.d. Enalapril 2,5 b.i.d b.i.d. Lisinopril 2,5-5 o.d o.d. Ramipril 2,5-5 o.d. 5 b.i.d. Trandolapril 0,4 o.d. 5 b.i.d. ARB Candesartan 4 o 8 o.d. 32 o.d. Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d. Losartan 12,5-50 o.d o.d. Antagonisti dell aldosterone Eplerenone 25 o.d. 50 o.d. Spironolattone 25 o.d o.d. Β bloccanti Bisoprololo 1,25 o.d. 10 o.d. Carvedilolo 3,125 b.i.d b.i.d. Metoprololo succinato 12,5-25 o.d. 200 o.d. Nebivololo 1.25 o.d. 10 o.d. Idralazina ed isosorbide dinitrato (H-ISDN) In caso di intolleranza sia agli ace-inibitori che ai sartanici la combinazione idralazina-isosorbide dinitrato è una alternativa nei pazienti sintomatici con FE 40%. Inoltre può essere considerata come una ulteriore opzione terapeutica nei pazienti ancora sintomatici nonostante il trattamento con β-bloccanti, ace-inibitori e sartanici o anti-aldosteronici. In questi pazienti l associazione idralazina-isosorbide dinitrato può ridurre la mortalità. Riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B. Migliora la funzione ventricolare sinistra e la capacità di esercizio. Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza A. Modalità di utilizzo La dose di partenza è idralazina 37,5 mg e isosorbide dinistrato 20 mg t.i.d. L aumento della dose deve avvenire dopo 2-4 settimane, ma non in caso di di ipotensione asintomatica. La dose da raggiungere è idralazina 75 mg ed isosorbide dinitrato 40 mg t.i.d. o la massima tollerata. Controindicazioni Ipotensione sintomatica Lupus eritematoso sistemico Insufficienza renale grave (può richiedere riduzione della dose) Potenziali effetti avversi Ipotensione sintomatica. Spesso migliora con il tempo; eventualmente ridurre la dose di altri agenti ipotensivanti. L ipotensione asintomatica non necessita di trattamento. Artralgie/dolori muscolari, dolore o edema delle articolazioni, pericardite/pleurite, eruzioni cutanee, febbre. Considerando che il farmaco può indurre una sindrome simile al lupus, dosare gli ANA e sospendere il farmaco. Digossina In pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e fibrillazione atriale, può esser usata per ridurre la frequenza ventricolare media dell aritmia (FVM > 80 bpm a riposo e > bpm in attività). In pazienti con fibrillazione atriale e FE 40% può essere usata per il controllo della frequenza ventricolare media in associazione o anche prima dei β-bloccanti. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C. In pazienti in ritmo sinusale con scompenso cardiaco sintomatico (classe NYHA II-IV) e FE 40%, la digossina (associata agli ace-inibitori e/o sartanici e β-bloccanti) migliora la funzione ventricolare e la sensazione di benessere dei pazienti, riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, ma non incide sulla sopravvivenza. Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B.

10 Modalità di utilizzzo Non è necessaria una dose di carico. Nel paziente adulto con normale funzione renale la dose standard è di 0,25 mg die; negli anziani ed in coloro affetti da insufficienza renale viene utilizzata una dose di 0,125 mg o di 0,0625 mg o.d. La concentrazione ematica del farmaco deve essere dosata dopo circa 10 giorni. Controindicazioni Blocco atrio-ventricolare di II e III grado (in assenza di stimolazione permanente con pace maker). Sindromi da pre-eccitazione. Precedente evidenza di intolleranza alla digossina. Potenziali effetti avversi Blocco seno-atriale o atrio-ventricolare. Aritmie atriali o ventricolari, specialmente in presenza di ipokaliemia. Segni di tossicità sono: confusione, nausea, anoressia e disturbi della visione dei colori. Diuretici Raccomandati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco e segni o sintomi di congestione. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B. Durante le fasi di scompenso acuto, il primo tentativo è aumentare il dosaggio della terapia diuretica abitualmente assunta dal paziente. Se questa azione non è efficace, può essere utile contattare lo specialista per concordare altre strategie di intervento. La combinazione idralazina-isosorbide dinitrato è una alternativa nei pazienti sintomatici con FE 40% in caso di intolleranza sia agli ace-inibitori che ai sartanici. Inoltre può essere considerata come una ulteriore opzione terapeutica nei pazienti ancora sintomatici nonostante il trattamento con β-bloccanti, ace-inibitori e sartanici o anti-aldosteronici. In questi pazienti l associazione idralazina-isosorbide dinitrato può ridurre la mortalità. Riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B. Migliora la funzione ventricolare sinistra e la capacità di esercizio. Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza A. Modalità di utilizzo La dose di partenza è idralazina 37,5 mg e isosorbide dinistrato 20 mg t.i.d. L aumento della dose deve avvenire dopo 2-4 settimane, ma non in caso di di ipotensione asintomatica. La dose da raggiungere è idralazina 75 mg ed isosorbide dinitrato 40 mg t.i.d. o la massima tollerata. Controindicazioni Ipotensione sintomatica Lupus eritematoso sistemico Insufficienza renale grave (può richiedere riduzione della dose). Potenziali effetti avversi Ipotensione sintomatica. Spesso migliora con il tempo; eventualmente ridurre la dose di altri agenti ipotensivanti. L ipotensione asintomatica non necessita di trattamento. Artralgie/dolori muscolari, dolore o edema delle articolazioni, pericardite/pleurite, eruzioni cutanee, febbre. Considerando che il farmaco può indurre una sindrome simile al lupus, dosare gli ANA e sospendere il farmaco.

11 Considerazioni pratiche nel trattamento dello scompenso cardiaco con diuretici dell ansa Problemi Ipokaliemia/ipomagnesemia Iponatriemia Iperuricemia/gotta Ipovolemia/disidratazione Insufficiente risposta al diuretico o diuretico-resistenza Azioni suggerite Aumentare il dosaggio di ACEI/ARB Aggiungere antagonisti dell aldosterone Somministrare potassio Somministrare magnesio Restrizione dei fluidi Eliminare diuretici tiazidici o sostituire con diuretici dell ansa, se possibile Ridurre o sospendere i diuretici dell ansa, se possibile Considerare gli antagonisti di adiuretina/vasopressione, es tolvaptan, se disponibile Supporto inotropo e.v. Considerare ultrafiltrazione Considerare allopurinolo Per alleviare il dolore della gotta sintomatica usare la colchicina Evitare FANS Determinare la volemia Considerare la riduzione del dosaggio dei diuretici Controllare la compliance e l assunzione di liquidi Aumentare la dose del diuretico Sostituire la furosemide con la bumetanide o la torasemide Aggiungere gli antagonisti dell aldosterone Associare diuretici dell ansa e tiazidici/metolazone Dare i diuretici dell ansa in due somministrazioni giornaliere o a stomaco vuoto Considerare infusione di diuretici dell ansa e.v. per breve tempo Insufficienza renale (aumento importante dell azotemia e/o della creatininemia) Cercare eventuale ipovolemia/disidratazione Escludere l utilizzo di sostenza nefrotossiche, come i FANS d il trimetoprim Sospendere gli antagonisti dell aldosterone Se somministrati contemporaneamente diuretici dell ansa e tiazidici, sospendere questi ultimi Ridurre il dosaggio di ACEI/ARB Considerare l ultrafiltrazione Dosaggio dei diuretici in pazienti con scompenso cardiaco Diuretici Dose iniziale (mg) Dose giornaliera usuale (mg) Diuretici dell ansa Furosemide Bumetanide Torasemide Tiazidici Bendroflumetiazide Idroclorotiazide Metolazone Indapamide Diuretici risparmiatori di potassio Spironolattone/eplerenone Amiloride Triamterene +ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB

12 Anticoagulanti (antagonisti della vitamina K) Raccomandati in pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale parossistica, persistente o permanente in assenza di controindicazioni alla terapia anti-coagulante. La dose regolata sull INR riduce il rischio di complicanze tromboemboliche, compreso lo stroke. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A. La terapia anticoagulante è anche raccomandata in pazienti con trombi intracardici o evidenza di embolismo sistemico. Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C. Antiaggraganti Gli antiaggreganti non hanno la stessa efficacia del warfarin nel ridurre il rischio di tromboembolismo nei pazienti con fibrillazione atriale. Non ci sono evidenze che gli antiaggreganti riducano il rischio aterosclerotico in pazienti con scompenso cardiaco. Inibitori del HMG CoA reduttasi (statine) Negli anziani con scompenso cardiaco cronico sintomatico e disfunzione sistolica dovuta a cardiopatia ischemica, il trattamento con statine può ridurre le ospedalizzazioni per cause cardiovascolari. Classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza B. Non ci sono evidenze per l uso delle statine nello scompenso cardiaco ad eziologia non ischemica. Lo studio LIFE dimostra che nei pazienti con scompenso cardiaco con FC > 70 nonostante un dosaggio pieno di betabloccante, o con controindicazione al betabloccante, l utilizzo di ivabradina, in aggiunta alla terapia medica ottimale suggerita dalle linee guida, riduce la morte e le riospedalizzazioni per scompenso cardiaco del 18% a 30 mesi. Legenda: significato delle classi di raccomandazione e dei livelli di evidenza. Classe di raccomandazione Classe I Classe II Classe IIa Classe IIb Classe III Definizione Evidenza/generale accordo che un determinato trattamento o procedura è benefico, utile ed efficace Evidenze contrastanti e/o divergenze di opinione sull utilità/efficacia di un determinato trattamento o procedura Il peso dell evidenza/opinione è a favore dell utilità/efficacia Utilità /efficacia è meno ben stabilita da evidenza/opinione Evidenza o accordo generale che un determinato trattamento o procedura non è utile/efficace ed in alcuni casi può essere dannoso Livelli di evidenza Livello di evidenza A Livello di evidenza B Livello di evidenza C Dati derivanti da molteplici trial clinici randomizzati o metanalisi Dati derivanti da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati Consenso di opinione degli esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri

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