INFEZIONI GASTROINTESTINALI GASTROENTERITE

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1 INFEZIONI GASTROINTESTINALI GASTROENTERITE Infiammazione della mucosa dello stomaco e dell'intestino che si manifesta prevalentemente con sintomi del tratto GI superiore (anoressia, nausea e vomito), diarrea e disturbi addominali. La perdita di liquidi e di elettroliti associata alla gastroenterite può essere poco più di un semplice inconveniente per un adulto in buona salute, ma può essere molto grave per una persona che non è in grado di sopportarne lo stress (p. es., i soggetti anziani o molto giovani, i soggetti debilitati o quelli con certe malattie concomitanti). Eziologia ed epidemiologia La gastroenterite può avere un'eziologia aspecifica, incerta o sconosciuta o batterica, virale, parassitaria o tossica. Quando può essere identificata una causa specifica, si può utilizzare il nome specifico della sindrome, evitando il termine meno specifico di "gastroenterite." L'infezione da Campylobacter è la causa batterica più frequente della malattia diarroica negli USA. La trasmissione da persona a persona è particolarmente comune con le gastroenteriti causate da Shigella, Escherichia coli O157:H7, Giardia, virus di Norwalk e rotavirus. L'infezione da Salmonella può essere acquisita attraverso il contatto con i rettili (p. es., iguana, tartarughe). Le cause virali della gastroenterite includono il virus di Norwalk e i virus Norwalk-simili, i rotavirus, gli adenovirus, gli astrovirus e i calicivirus. Le epidemie di diarrea virale nei lattanti, nei bambini e negli adulti solitamente si diffondo attraverso l'acqua, i cibi contaminati o la via orofecale. Le infezioni da virus di Norwalk si verificano tutto l'anno e causano il 40% circa delle epidemie di gastroenterite nei bambini e negli adulti. Durante l'inverno, nelle regioni a clima temperato, i rotavirus rappresentano la causa 1

2 principale delle gravi affezioni diarroiche che provocano l'ospedalizzazione dei bambini al di sotto dei 2 anni di età. Gli adulti, che hanno delle infezioni di solito più lievi, probabilmente hanno una qualche immunità. Alcuni parassiti intestinali, in particolare la Giardia lamblia aderiscono o invadono la mucosa intestinale e causano nausea, vomito, diarrea e malessere generale. La giardiasi è endemica in molte regioni a clima freddo (p. es., gli stati delle montagne rocciose, il nord degli USA e l'europa). La malattia può diventare cronica e causare una sindrome da malassorbimento). Di solito è acquisita con una trasmissione da persona a persona (p. es., nei day-hospital) o bevendo acqua contaminata (p. es., dei fiumi). Un altro parassita intestinale, il Cryptosporidium parvum, causa una diarrea acquosa che è a volte accompagnata da dolori addominali crampiformi, nausea e vomito. Nelle persone sane la malattia è, di solito, lieve e autolimitantesi, ma nei pazienti immunocompromessi l'infezione può essere grave, causando una sostanziale perdita di elettroliti e di liquidi. L'infezione da Cryptosporidium è probabilmente contratta più frequentemente bevendo dell'acqua contaminata. Sebbene le uova di Cryptosporidium siano più comunemente trovate nelle riserve municipali di acqua, non si sa quale percentuale di rifornimenti idrici contenga uova vitali e infettive. La gastroenterite virale o influenza e alcuni tipi di diarrea del viaggiatore possono essere causati da enterotossine batteriche o da infezioni virali. Fisiopatologia Alcune specie batteriche producono delle enterotossine che ostacolano l'assorbimento intestinale e possono causare la secrezione di acqua e di elettroliti. In certi casi, è stata caratterizzata una tossina chimicamente pura (p. es., l'enterotossina del Vibrio cholerae); la sola tossina è in grado di produrre la voluminosa secrezione acquosa da parte del tenue, osservata clinicamente, dimostrando, quindi, un adeguato meccanismo patogenetico per la diarrea. Le enterotossine rappresentano, probabilmente, il meccanismo responsabile di altre sindromi diarroiche (p. es., l'enterotossina dell'e. coli può causare 2

3 alcuni episodi di "diarrea pediatrica" e di diarrea del viaggiatore). Alcune specie di Shigella, Salmonella e di E. coli penetrano nella mucosa del piccolo intestino o del colon e producono ulcerazioni microscopiche, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine e secrezione di acqua e di elettroliti. Il processo invasivo e le sue conseguenze si possono verificare indipendentemente dal fatto che il microrganismo elabori o meno l'enterotossina. Una gastroenterite può far seguito all'ingestione di tossine chimiche contenute in alcune piante (p. es., funghi, patate e flora da giardino), in prodotti ittici (pesci, vongole e cozze) o in cibi contaminati. L'ingestione di metalli pesanti (arsenico, piombo, Hg e cadmio) può causare, acutamente, nausea, vomito e diarrea. Molti farmaci, compresi gli antibiotici a largo spettro, hanno notevoli effetti collaterali sull'apparato GI. Diversi meccanismi svolgono un ruolo, inclusa l'alterazione della normale flora intestinale. DI SEGUITO ALCUNE DELLE PRINCIPALI INFEZIONI GASTROINTESTINALI E INTOSSICAZIONI ALIMENTARI INFEZIONE DA ESCHERICHIA COLI O157:H7 Sindrome tipicamente caratterizzata da diarrea ematica acuta che può causare una sindrome emolitica-uremica. Eziologia e fisiopatologia L'E. coli O157:H7 e i ceppi simili di E. coli (detti E. coli enteroemorragici) producono degli elevati livelli di tossine che sono indistinguibili dalla potente citotossina prodotta dalla Shigella 3

4 dysenteriae tipo 1. Queste tossine di Shiga sono prodotte nel grosso intestino dopo l'ingestione dell'e. coli enteroemorragico. Sembrano causare un danno diretto alla mucosa, hanno un effetto tossico sulle cellule endoteliali della parete dei vasi intestinali e, se assorbite, esercitano degli effetti tossici sull'endotelio vascolare (p. es., del rene). Epidemiologia Anche se oltre 100 sierotipi di E. coli producono la tossina di Shiga, l'e. coli sierotipo O157:H7 è il più comune nel Nord America. In alcune parti degli USA e del Canada, l'infezione da E. coli O157:H7 può essere una causa di diarrea ematica più frequente della shigellosi o della salmonellosi. Si può verificare in persone di ogni età, anche se l'infezione grave è più frequente nei bambini e negli anziani. L'E. coli 0157:H7 ha un ospite di riserva bovino; le epidemie e i casi sporadici di colite emorragica possono verificarsi entrambi dopo l'ingestione di carne bovina mal cotta (specialmente carne di manzo) o di latte non pastorizzato. Possono trasmettere l'infezione anche i cibi o l'acqua contaminati con letame di mucca o la carne di manzo cruda tritata. L'organismo può anche essere trasmesso da una persona all'altra mediante la via orofecale (soprattutto tra i lattanti con i pannolini). Sintomi, segni e complicanze L'infezione da E. coli O157:H7 inizia tipicamente in modo acuto con gravi crampi addominali e diarrea acquosa che può diventare francamente ematica in 24 h. Alcuni pazienti riferiscono che la loro diarrea è "tutta sangue e niente feci," il che ha motivato il termine di colite emorragica. La febbre, di solito assente o lieve, può occasionalmente raggiungere i 39 C. Nelle infezioni non complicate, la diarrea può durare da 1 a 8 gg. La sigmoidoscopia può evidenziare la presenza di eritema e di edema e il clisma opaco può mostrare l'edema con le tipiche impronte digitali. Circa il 5% dei casi è complicato dalla sindrome emolitica-uremica (SEU), che è caratterizzata dall'anemia emolitica, dalla trombocitopenia e dall'insufficienza renale acuta. Questa sindrome è talvolta diagnosticata come porpora trombotica trombocitopenica 4

5 (PTT) quando si verifica negli adulti. La PTT postdiarroica è probabilmente la stessa sindrome della SEU. Tuttavia, a differenza della SEU, la maggior parte dei casi di PTT non ha un prodromo diarroico. Queste sindromi si sviluppano tipicamente nella seconda settimana di malattia, possono essere annunciate da un aumento della temperatura e dei GB e sono molto più frequenti nei bambini < 5 anni e negli adulti > 60 anni. La morte si può verificare, specialmente negli anziani, con o senza queste complicanze. Diagnosi L'infezione da E. coli O157:H7 deve essere distinta dalla dissenteria e dalle altre forme infettive di diarrea con feci ematiche, isolando l'organismo con l'esame colturale delle feci. Spesso, il medico deve chiedere specificatamente al laboratorio di ricercare l'organismo. Poiché la combinazione di una diarrea ematica e di un grave dolore addominale senza febbre indica diverse eziologie non infettive, l'infezione da E. coli O157:H7 deve essere presa in considerazione nei casi sospetti di colite ischemica, di invaginazione e di malattia infiammatoria dell'intestino. FEBBRE TIFOIDE Malattia sistemica provocata dalla Salmonella typhi e caratterizzata da febbre, prostrazione, dolore addominale ed eruzione cutanea rosata. Epidemiologia e anatomia patologica Negli USA vengono notificati annualmente circa casi di febbre tifoide. I bacilli tifoidi vengono liberati nelle feci dei portatori asintomatici e in urine e feci dei soggetti con malattia attiva. L'igiene inadeguata dopo la defecazione può diffondere la S. typhi al cibo o all'acqua. Nelle aree endemiche, dove le misure sanitarie sono generalmente inadeguate, la S. typhi si trasmette più spesso 5

6 attraverso l'acqua che non attraverso il cibo. Nei paesi sviluppati invece la trasmissione avviene soprattutto attraverso il cibo contaminato da portatori sani durante la preparazione. Le mosche possono trasportare i germi dalle feci al cibo. In via occasionale è stata documentata anche la trasmissione per contatto diretto (via oro-anale), nei bambini durante il gioco e negli adulti durante i rapporti sessuali. Raramente anche il personale sanitario, che non abbia osservato strette precauzioni di tipo enterico, ha contratto la malattia nel cambiare la biancheria sporca di pazienti infetti. Il microrganismo penetra nel corpo attraverso il tratto GI e si apre la via verso il circolo sanguigno attraverso i vasi linfatici. Nell'ileo e nel colon si ha un'infiammazione monocitaria nella lamina propria e nelle placche di Peyer dove è comune la necrosi tissutale. Nei casi gravi si possono avere ulcerazioni, emorragie e perforazioni intestinali. Portatori: circa il 3% dei pazienti non trattati libera i microrganismi nelle feci per > 1 anno e costituisce la categoria dei portatori enterici cronici. Alcuni portatori non hanno anamnesi positiva di malattia clinica e hanno evidentemente avuto un'infezione asintomatica. In certi pazienti con febbre tifoide l'uropatia ostruttiva secondaria a schistosomiasi può predisporre allo sviluppo di una condizione di portatore urinario di salmonelle. La maggior parte dei 2000 portatori presumibilmente presenti negli USA è di sesso femminile e di età avanzata con malattia biliare cronica. I dati epidemiologici indicano che i portatori di S. typhi sviluppano cancro del tratto epatobiliare con maggiore probabilità della popolazione generale. Sintomi e segni Il periodo di incubazione (di solito di 8-14 giorni) è di durata inversamente proporzionale al numero di germi ingeriti. L'esordio è graduale, con febbre, cefalea, artralgie, faringite, costipazione, anoressia e dolore addominale sia spontaneo che alla palpazione. I sintomi più rari comprendono disuria, tosse non produttiva ed epistassi. In assenza di terapia la temperatura sale gradualmente per un periodo di 2-3 giorni, resta quindi elevata (solitamente 39,4-40 C) 6

7 per altri giorni e alla fine decresce dalla fine della 3 a sett. per raggiungere i livelli normali solo in 4 a sett. La febbre prolungata è spesso accompagnata da bradicardia relativa e, nei casi gravi, da prostrazione e sintomi a carico del SNC, come delirio, stato stuporoso e coma. Nel 10% circa dei pazienti compaiono sulla cute macchie isolate e arrotondate di colorito rosato che sbiancano alla pressione (macchie rosacee) specie su addome e torace, con comparsa nel corso della 2 a sett. e risoluzione dopo 2-5 giorni. Nell'1-2% dei pazienti si verifica una perforazione intestinale che interessa di solito l'ileo distale. Un addome acuto con leucocitosi nel corso della terza sett. può essere indicativo di perforazione in atto. Di riscontro frequente sono splenomegalia, leucopenia, anemia, anomalie degli esami di funzionalità epatica, proteinuria e una lieve coagulopatia da consumo. Possono verificarsi anche una colecistite acuta e un'epatite. Nella fase tardiva della malattia, quando sono preponderanti le lesioni intestinali, si può manifestare una diarrea florida e le feci possono contenere sangue (20% occulto, 10% palese). Nel 2% circa dei casi si verifica un sanguinamento grave nel corso della 3 a sett., con una mortalità del 25% circa. Una polmonite si può instaurare tra la 2 a e la 3 a sett. ed è abitualmente provocata da un'infezione pneumococcica, sebbene la S. typhi possa anch'essa provocare infiltrati. La diagnosi può essere ritardata in caso di presentazioni atipiche, come polmonite, sintomi riconducibili a IVU o febbre isolata. Il periodo di convalescenza può durare diversi mesi. In aggiunta la batteriemia porta talvolta a infezioni focali come osteomielite, endocardite, meningite, ascessi dei tessuti molli, glomerulite e interessamento del tratto GU. Nell'8-10% dei pazienti non trattati si possono verificare delle recidive con la comparsa, circa 2 sett. dopo la defervescenza, di sintomi e segni simili a quelli iniziali della sindrome clinica. Per ragioni non ancora del tutto chiare la terapia antibiotica nelle fasi iniziali della malattia aumenta l'incidenza delle recidive febbrili del 15-20%. Se al momento della recidiva viene ripresa la terapia antibiotica la febbre scompare rapidamente, a differenza di quanto si osservava nella malattia primaria, in cui la defervescenza era lenta. Talvolta può verificarsi anche una seconda recidiva. Diagnosi La diagnosi si basa principalmente sull'isolamento dei bacilli tifoidi 7

8 nelle colture ma quadro clinico e anomalie ematologiche possono essere già indicativi di febbre tifoide. I bacilli tifoidi vengono isolati abitualmente dalle colture di sangue o di midollo osseo soltanto durante le prime 2 sett. di malattia, mentre le colture fecali divengono positive solitamente tra la 3 a e la 5 a sett. Le urinocolture sono spesso positive. Le colture di biopsie epatiche o delle macchie rosacee possono anch'esse produrre talvolta la crescita del microrganismo. I bacilli tifoidei contengono Ag (O e H) che stimolano l'ospite a produrre i corrispondenti Ac. Un aumento di 4 volte del titolo di Ac anti-o e anti-h in campioni prelevati nel paziente a 2 sett. di distanza l'uno dall'altro suggerisce un'infezione da S. typhi. Tuttavia, questo test (la reazione di agglutinazione di Widal) è solo moderatamente sensibile (il 30% dei casi con colture positive presenta una reazione negativa) e ha una scarsa specificità (molti ceppi non tifoidi di Salmonella hanno Ag O e H cross-reagenti; la cirrosi si associa a una produzione aspecifica di Ac che danno false positività nella reazione di Widal). Sono in fase di studio test, quali quelli immunoenzimatici, per l'identificazione degli Ag della S. typhi nel siero o nelle urine nelle fasi precoci della malattia. La diagnosi differenziale comprende altre infezioni da Salmonella che provochino febbri enteriche, malattie da rickettsie, leptospirosi, TBC disseminata, malaria, brucellosi, tularemia, epatite infettiva, infezioni da Yersinia enterocolitica e linfomi. La febbre tifoide può assomigliare nelle sue fasi precoci a una IRS o a una IVU. Prognosi Senza antibiotici la mortalità dei pazienti affetti da febbre tifoide è del 12%; con una pronta terapia antibiotica il tasso di mortalità è < 1%. I decessi si verificano soprattutto tra bambini, soggetti malnutriti e anziani. Stato stuporoso, coma e shock sono indizi di patologia grave e di prognosi infausta. Le complicanze si riscontrano soprattutto nei pazienti che non sono trattati o che sono trattati in ritardo. Profilassi 8

9 Per la prevenzione l'acqua da bere deve essere depurata, le fognature devono essere disposte in maniera adeguata, il latte deve essere pastorizzato, i portatori cronici devono evitare di maneggiare il cibo e devono essere messe in atto misure idonee di isolamento dei pazienti. È importante avere un'attenzione particolare alle precauzioni enteriche. Chi si trova in viaggio nelle aree endemiche deve evitare di mangiare vegetali a foglia crudi, altri cibi che vengono conservati o serviti a temperatura ambiente e acqua non imbottigliata. L'acqua, a meno che non si sappia per certo che è pura, andrà bollita o clorata prima di essere consumata. È disponibile un vaccino tifoide per via orale, vivo, attenuato (ceppo Ty21) che possiede un'efficacia di circa il 70%. Deve essere somministrato quotidianamente per un totale di 4 dosi. Poiché il vaccino contiene organismi vivi di S. typhi, è controindicato nei pazienti immunocompromessi. Negli USA il vaccino Ty21a non è approvato per i bambini < 6 anni. Un'alternativa è il vaccino per via parenterale, a dose singola, del polisaccaride Vi, che ha un'efficacia del 64-72% ed è ben tollerato. Questo vaccino viene somministrato come singola iniezione IM. Terapia Gli antibiotici riducono notevolmente la gravità e la durata della malattia nonché l'incidenza delle complicanze e la mortalità. I farmaci di prima scelta sono il ceftriaxone e il cefoperazone. Il cloramfenicolo viene ancora diffusamente utilizzato in tutto il mondo, ma la resistenza è in incremento. I chinolonici possono essere utili. I chinolonici vengono sconsigliati nei bambini in fase prepuberale. I glucocorticoidi possono essere utilizzati in aggiunta agli antibiotici per trattare un grave stato tossico. Con questa terapia si ottengono di solito il miglioramento clinico. Come misura di supporto il paziente va alimentato con pasti frequenti. Nel periodo febbrile i pazienti vengono di solito tenuti a riposo a letto. Andranno evitati i salicilati (che possono provocare ipotermia e ipotensione) nonché i lassativi e i clisteri. La diarrea si può controllare con una dieta liquida in bianco e, se necessario, con un'alimentazione parenterale. Possono rendersi necessarie una 9

10 terapia di reintegrazione idro-elettrolitica e trasfusioni di sangue. La perforazione intestinale e la relativa peritonite richiedono una copertura antibiotica a più ampio spettro, anche nei confronti di germi gram - e anaerobi. Per il trattamento della perforazione, sebbene la sola terapia medica abbia avuto alcuni successi, è raccomandabile assieme agli antibiotici la terapia chirurgica. Le recidive si curano allo stesso modo della malattia iniziale, anche se la terapia antibiotica difficilmente deve essere protratta > 5 giorni. I portatori vanno notificati alle autorità sanitarie locali e bisognerà proibire loro di manipolare il cibo. Bacilli tifoidi possono essere isolati dalle feci fino a 3-6 mesi dopo la malattia acuta nei soggetti che non diventano portatori; successivamente, per escludere l'instaurarsi di uno stato di portatore, bisogna attendere che 3 esami consecutivi delle feci eseguiti a 1 sett. l'uno dall'altro risultino negativi. Nei portatori con vie biliari normali, la percentuale di guarigione è del 60%, con antibiotici quali l'ampicillina (1,5 g qid PO o EV per 6 sett.) o l'amoxicillina (2 g tid PO per 4 sett.). Il probenecid 0,5 g qid PO può essere somministrato con ampicillina. In alcuni portatori con patologia della colecisti è stata raggiunta l'eradicazione con trimetoprim/sulfametoxazolo e rifampicina. In altri casi la colecistectomia, associata a terapia antibiotica (ampicillina 6 g/die EV in 4 dosi frazionate, da 1-2 giorni prima dell'intervento a 2-3 sett. dopo di esso), abitualmente risolve la condizione di portatore. INFEZIONI CAUSATE DA BACILLI GRAM NEGATIVI: INFEZIONI DA SALMONELLA NON TIFOIDEE L'epidemiologia delle altre salmonellosi è simile a quella della febbre tifoide, ma più complessa, perché la malattia si può manifestare nell'uomo anche per contatto diretto o indiretto con numerose specie di animali infetti, con prodotti alimentari da essi derivati o con loro escrementi. Fonti comuni di Salmonella sono 10

11 animali da carne infetti, pollame, latte fresco, uova e prodotti fatti con le uova. Altre fonti descritte sono le tartarughe domestiche, il colorante rosso carminio e la marijuana contaminata. Condizioni predisponenti per le infezioni da Salmonella sono: gastrectomia subtotale, acloridria (o l'assunzione di antiacidi), anemia perniciosa, splenectomia, febbre ricorrente da pidocchi, malaria, bartonellosi, cirrosi, leucemia, linfoma e infezione da HIV. Esclusa la febbre tifoide, le infezioni da Salmonella enteritidis rimangono un importante problema di salute pubblica negli USA. A molti sierotipi di S. enteritidis è stato dato un nome e vengono ufficiosamente considerati come specie separate, anche se non lo sono. Negli USA i più comuni sierotipi di Salmonella comprendono: S. typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo e S. saint-paul. Sintomi e segni Le infezioni da Salmonella si possono manifestare clinicamente sotto forma di gastroenterite, di febbre enterica, di sindrome batteriemica o di malattia focale. Ogni sierotipo di Salmonella può produrre una o tutte le sindromi cliniche descritte qui di seguito, ma un singolo sierotipo si associa spesso a una sindrome specifica. Può esserci anche uno stato di portatore asintomatico. La gastroenterite compare abitualmente da 12 a 48 h dopo l'ingestione dei microrganismi, con nausea e dolori addominali crampiformi seguiti da diarrea, febbre e talvolta vomito. Le feci solitamente sono acquose, ma possono essere pastose semisolide. Di rado possono notarsi anche muco o sangue. La malattia è di regola benigna e dura da 1 a 4 giorni. Talvolta si può manifestare in forma più grave e protratta. Nei campioni di feci colorati con blu di metilene si riscontrano spesso GB, che sono indice di colite infiammatoria. La diagnosi viene confermata dall'isolamento di Salmonella da campioni di feci o da tamponi rettali. La febbre enterica è una sindrome sistemica caratterizzata da febbre, prostrazione e setticemia. Il prototipo di questa sindrome, la febbre tifoide, è stato descritto più sopra. Una sindrome analoga, ma spesso meno grave, è causata da S. paratyphi A, B e C. 11

12 Le manifestazioni focali delle infezioni da Salmonella possono verificarsi con o senza una batteriemia rilevante. Nei pazienti con batteriemia si può avere un'nfezione localizzata che interessa il tratto GI (fegato, colecisti e appendice), le superfici endoteliali (placche aterosclerotiche, aneurismi ileo-femorali o aortici, valvole cardiache), pericardio, meningi, polmoni, articolazioni, ossa, tratto GU o tessuti molli. Possono talvolta essere infettati dei tumori solidi preesistenti, con formazione di ascessi che rappresentano a loro volta una fonte di batteriemia da Salmonella. S. choleraesuis e S. typhimurium sono le cause più comuni delle infezioni focali. Nei pazienti con gastroenterite la batteriemia è relativamente poco comune. Tuttavia, la S. choleraesuis, la S. typhimurium e la S. heidelberg, tra le altre, possono provocare una sindrome batteriemica rilevante, che dura 1 sett. Sebbene le emocolture siano positive, le coprocolture sono in genere negative. I pazienti con AIDS o con infezione da HIV possono avere episodi ricorrenti di batteriemia o di altre infezioni invasive (p. es., artrite settica) dovute alla Salmonella. Infezioni multiple da Salmonella in un paziente senza altri fattori di rischio impongono il test del HIV. Non sembra che i portatori giochino un ruolo importante nelle grandi epidemie di gastroenterite non tifoidee. La continua liberazione di microrganismi nelle feci per 1 anno si verifica soltanto nello 0,2-0,6% dei pazienti con infezioni da Salmonella non tifoidi. La diagnosi viene effettuata sulla base dell'isolamento del microrganismo dalle feci o da altri siti infetti. La prognosi è generalmente buona, a meno che non sia presente una grave patologia sottostante. Profilassi e terapia Di primaria importanza è prevenire la contaminazione dei cibi da parte di animali e uomini infetti. Il pollame, la carne, le uova e gli altri cibi devono essere cotti, maneggiati, conservati e refrigerati in maniera adeguata. Gli animali infetti (p. es., rettili domestici) e le sostanze potenzialmente contaminate (p. es., il colorante rosso carminio) devono essere identificati e posti sotto controllo. Le misure di prevenzione per chi viaggia sono trattate sopra, in Febbre 12

13 tifoide e si possono applicare per analogia alla maggior parte delle altre infezioni enteriche. La notifica dei casi è fondamentale. La gastroenterite viene sottoposta a terapia sintomatica con liquidi e dieta blanda. Gli antibiotici prolungano l'emissione dei germi e non sono consigliati nei casi non complicati. A causa della maggiore mortalità, i pazienti anziani assistiti a casa, i bambini e i pazienti con infezione da HIV o con AIDS devono essere trattati con antibiotici. L'insorgenza di antibiotico-resistenza è ancora più comune con la Salmonella non tifoide che con la S. typhi. Un regime terapeutico accettabile è costituito da: TMP-SMX 5 mg/kg del composto TMP PO ogni 12 h nei bambini mentre negli adulti ciprofloxacina 500 mg PO q 12. I pazienti non immunocompromessi devono essere trattati per 3-5 giorni, mentre quelli affetti da AIDS possono richiedere una soppressione prolungata per prevenire le recidive. La malattia sistemica o focale deve essere curata con le dosi di antibiotici riportate più sopra per la febbre tifoide. Una batteriemia prolungata viene trattata in genere per 4-6 sett. Gli ascessi richiedono terapia chirurgica, seguita da terapia antibiotica per almeno 4 sett. dopo l'intervento. Aneurismi infetti, valvole cardiache e infezioni ossee o articolari richiedono un intervento chirurgico e trattamenti antibiotici più prolungati. Lo stato di portatore asintomatico è abitualmente autolimitato e di rado si rende necessario il trattamento antibiotico. Gli antibiotici possono prolungare l'eliminazione dei microrganismi nelle feci dopo che si sia interrotta la somministrazione del farmaco. Nei casi meno frequenti (p. es., negli operatori alimentari o nel personale sanitario), si può tentare l'eliminazione dei germi, ma andranno effettuate ulteriori coprocolture nelle settimane successive alla fine del trattamento, in modo da documentare l'eliminazione della Salmonella. DIARREA INDOTTA DAL CLOSTRIDIUM DIFFICILE Il C. difficile, causa recente della colite da antibiotici è sempre più frequentemente riconosciuto quale causa di diarrea nosocomiale. La diarrea da C. difficile si presenta sia isolata sia in piccole epidemie limitate ed è trasmessa per contagio interpersonale. Si verifica in oltre l'8% dei pazienti ospedalizzati ed è responsabile del 20-30% 13

14 delle diarree nosocomiali. I fattori di rischio sono rappresentati dall'età avanzata, da gravi patologie sottostanti, da degenze ospedaliere prolungate e da residenza in case di cura. L'infezione produce una citotossina e un'enterotossina. Le alterazioni della flora GI provocate dagli antibiotici sono il più importante fattore predisponente. La storia naturale va da uno stato di portatore asintomatico, frequente soprattutto nei bambini e negli anziani, fino a forme gravi di enterite necrotizzante. Raramente si verifica una disseminazione tissutale limitata, come anche sepsi e addome acuto. Sono elementi tipici feci semiformate (non liquide), leucocitosi fecale e precedente trattamento con cefalosporine. I pazienti asintomatici colonizzati nelle feci con il C. difficile superano il numero dei pazienti sintomatici di 3:1. Dopo diarrea indotta da C. difficile è stata descritta un'artrite reattiva. La diagnosi viene generalmente effettuata ricercando nelle feci la tossina del C. difficile. Generalmente è sufficiente un unico campione, ma quando il sospetto è forte, e il primo prelievo risulta negativo, devono essere raccolti campioni ripetuti. Per ridurre la diffusione del C. difficile dal personale sanitario sano ai pazienti e tra i pazienti stessi sono indispensabili misure di controllo dell'infezione. Nella determinazione della diffusione clonale possono aiutare gli studi di epidemiologia molecolare dei tipi di pattern di DNA. La riduzione dell'uso della clindamicina in tutti gli ospedali ne ha fatto diminuire l'incidenza. Nel 15-20% dei pazienti possono verificarsi recidive. Il metronidazolo rappresenta il farmaco di scelta. Per i pazienti che falliscono con tutti i tipi di trattamento, per l'eradicazione della colite da C. difficile alcuni casi anedottici suggeriscono di effettuare un clisma di feci (clisma effettuato con feci di un donatore sano per rimpiazzare la normale flora intestinale). Alcuni pazienti, per ottenere la guarigione, hanno richiesto una colectomia totale. ENTERITE NECROTIZZANTE Infiammazione del piccolo e del grosso intestino determinate dal C. perfringens. 14

15 Oltre alle intossicazioni alimentari da C. perfringens, i clostridi possono talvolta provocare malattie infiammatorie acute, a volte necrotizzanti, dell'intestino tenue o del crasso. Queste enterotossiemie da clostridi possono manifestarsi come casi isolati e come piccole epidemie e alcuni sembrano dovuti, almeno in parte, a carni contaminate. Un processo simile può verificarsi in pazienti in trattamento per leucemia. Il "pigbel" (o ventre da maiale), che si presenta in Nuova Guinea, deriva probabilmente dal consumo di carne di maiale contaminata dal C. perfringens di tipo C; va da una forma con lieve diarrea fino a una con tossiemia fulminante e disidratazione, cui segue stato di shock e talvolta morte. Neonati e bambini piccoli sono soggetti a rischio, rispetto agli adulti. Nei bambini più grandi l'intenzione è stata associata all'anoressia nervosa. È stato sviluppato un vaccino sperimentale con anatossina, ma non è ancora disponibile in commercio. L'enterite necrotizzante si verifica in popolazioni con deprivazione proteica, scarsa igiene alimentare, episodica alimentazione carnea e dieta a base di inibitori della tripsina, come in Nuova Guinea, in alcune regioni dell'africa, dell'america Centrale e del Sud e dell'asia. L'enterocolite neonatale necrotizzante (ENN), che si verifica nei reparti di terapia intensiva neonatale, può essere causata da C. perfringens, C. butyricum e C. difficile. ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE DEL NEONATO E DEL LATTANTE Patologia acquisita che interessa specialmente il neonato prematuro o il neonato patologico, caratterizzata da una necrosi della mucosa o anche degli strati più profondi della parete intestinale, più comunemente è interessato l'ileo terminale, meno frequentemente il colon e il piccolo intestino prossimale. Alcuni neonati sono particolarmente a rischio di NEC: il 75% dei casi di NEC si ha nei prematuri, soprattutto se c'è stata una rottura prolungata delle membrane, con amnionite o asfissia alla nascita. L'incidenza nei bambini alimentati con formule ipertoniche o che hanno subito un'exsanguinotrasfusione può anche essere più alta. Si pensa che ritardare l'alimentazione orale di parecchi giorni o 15

16 settimane, nei bambini prematuri di basso peso o malati, sostituendo nel frattempo con una nutrizione parenterale totale, e in seguito un lento reinserimento di un'alimentazione enterale per qualche settimana, possa diminuire il rischio di sviluppo della enterocolite necrotizzante (NEC). Tuttavia, altri studi non hanno evidenziato questo effetto benefico. La NEC nelle unità di terapia intensiva neonatale si può verificare in forma epidemica o sporadica; gli studi epidemiologici hanno evidenziato alcuni casi sporadici, associati a specifici germi (p. es., Klebsiella, Escherichia coli, stafilococchi coagulasi-negativi), ma spesso non è possibile identificare alcun patogeno specifico. Eziologia e patogenesi Nei bambini che sviluppano una NEC, tre fattori sono solitamente presenti nell'intestino: un insulto ischemico; la colonizzazione batterica dell'intestino e un substrato intraluminare (come gli alimenti per via enterale). La causa della NEC non è nota. Si ipotizza che una situazione ischemica interessi l'intestino per cui la mucosa non produce il normale muco protettivo, lasciando l'intestino esposto alle invasioni batteriche. Una volta che si inizia l'alimentazione orale si fornisce un ampio substrato per la proliferazione intraluminale dei batteri che può penetrare la parete intestinale; ivi si determina la produzione di gas idrogeno la cui presenza conferisce la caratteristica immagine rx di pneumatosi intestinale. Il gas può penetrare anche nella vena porta e i gas intraportali possono essere evidenziati sul fegato da una rx diretta dell'addome o da un'ecografia epatica. La progressione può comportare necrosi di tutta la parete intestinale, perforazione, peritonite, sepsi e morte. La lesione ischemica si può avere per vasospasmo delle arteriole mesenteriche, prodotto da un insulto anossico che è la situazione scatenante per un riflesso primitivo di centralizzazione del circolo che diminuisce il flusso ematico a livello intestinale. La lesione ischemica può essere conseguente a stati di basso flussosi durante un'exsanguinotrasfusione, nel corso di una sepsi o per l'uso di formule iperosmolari. Allo stesso modo, una cardiopatia congenita che determina una ridotta perfusione sistemica o una desaturazione 16

17 arteriosa di O 2 può indurre una ipossia/ischemia intestinale e quindi predisporre alla NEC. L'ipotesi che il latte materno offra protezione non è provata. La necrosi inizia nella mucosa e può progredire fino a coinvolgere l'intero spessore della parete intestinale, determinando una perforazione. In 1/ 3 di bambini si verifica una sepsi. Sintomi, segni e diagnosi I bambini possono presentarsi con ileo evidenziato dalla distensione addominale, ristagno gastrico biliare (dopo i pasti) che può arrivare fino all'emesi biliare o con sangue microscopico o macroscopico nelle feci. La sepsi si può manifestare con letargia, instabilità termica e/o aumentate crisi di apnea e acidosi metabolica. I test sulle feci per la ricerca di sangue occulto o di sostanze riducenti nei bambini prematuri (che sono alimentati) possono aiutare a diagnosticare precocemente la NEC. Soltanto una rx precoce può rivelare l'ileo. D'altra parte la presenza di un'ansa intestinale fissa, dilatata, che non si modifica nelle successive rx, è indice di NEC. Segni rx diagnostici di NEC sono la pneumatosi intestinale e la presenza di aria nella vena porta. L'evidenza di pneumoperitoneo indica perforazione intestinale e richiede un intervento chirurgico urgente. Prognosi e terapia Circa 2/3 dei bambini che hanno presentato la NEC sopravvivono; la prognosi è migliorata grazie a un'aggressiva terapia di supporto e a un tempestivo intervento chirurgico, quando indicato. Un supporto non chirurgico è necessario nel 70% circa dei casi. L'alimentazione deve essere immediatamente sospesa se si sospetta una NEC e si può decomprimere l'intestino con una sonda naso-gastrica a due vie, collegata a un aspiratore. Si devono somministrare per via parenterale soluzioni di colloidi o cristalloidi per sostenere il circolo, poiché un processo infiammatorio e una peritonite possono determinare una perdita considerevole di liquidi dal terzo spazio. L'alimentazione parenterale totale si impone per 17

18 14-21 giorni, mentre migliorano le condizioni intestinali. Bisogna iniziare subito una terapia antibiotica per via sistemica con un antibiotico b-lattamico (ampicillina, ticarcillina) e un aminoglicoside. Può anche essere presa in considerazione una copertura addizionale per gli anaerobi (p. es., clindamicina, metronidazolo) e il trattamento deve essere continuato per 10 giorni. La cosa più importante è che il bambino richiede frequenti rivalutazioni (p. es., almeno q 6 h) e deve eseguire rx dirette dell'addome sequenziali, EECC, conta delle piastrine ed emogasanalisi. È necessario l'intervento chirurgico in un 1/3 dei neonati. Indicazioni assolute sono la perforazione intestinale (pneumoperitoneo), i segni di peritonite (assenza della peristalsi, difesa addominale e dolorabilità o eritema ed edema della parete addominale) o l'aspirazione di materiale purulento dal cavo peritoneale. L'intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nel caso di un lattante con NEC, che mostra un peggioramento delle condizioni cliniche e dei dati di laboratorio nonostante la terapia medica (v. sopra). All'atto dell'intervento, si deve resecare il tratto intestinale gangrenoso ed esteriorizzare i 2 tratti terminali. (Una rianastomosi primaria pùo essere eseguita se il resto dell'intestino non mostra segni di ischemia). Con la guarigione della sepsi e della peritonite si può ristabilire la continuità intestinale diverse settimane o mesi più tardi. Raramente, i bambini trattati non chirurgicamente sviluppano una stenosi intestinale nelle successive settimane o mesi, solitamente in corrispondenza della flessura splenica del colon. Per risolvere l'ostruzione intestinale, è allora richiesta la resezione della stenosi. Se si verificano in poco tempo diversi casi di NEC, poichè possono esistere focolai contagiosi, si raccomanda di prendere in considerazione l'isolamento dei bambini e l'identificazione di una coorte di bambini che possono essere stati esposti. GASTROENTERITE DA FARMACI Molti farmaci producono, come effetti collaterali, la nausea, il vomito e la diarrea. Deve essere raccolta un'accurata anamnesi sui farmaci assunti. Nei casi lievi, l'interruzione seguita da una nuova assunzione del farmaco può stabilire una relazione causale. 18

19 Comunemente i farmaci responsabili includono gli antiacidi che contengono il magnesio quale ingrediente principale, gli antibiotici, gli antielmintici, i citotossici (usati nella terapia del cancro), la colchicina, la digitale, i metalli pesanti, i lassativi e la terapia radiante. L'uso degli antibiotici può causare la diarrea da C. difficile. L'avvelenamento iatrogeno, accidentale o intenzionale, con metalli pesanti, frequentemente, produce nausea, vomito, dolore addominale e diarrea. L'abuso di lassativi, talvolta negato dai pazienti, può portare a debolezza, vomito, diarrea, deplezione elettrolitica e disturbi metabolici. La sindrome del ristorante cinese è un fenomeno farmacologico, non allergico. Il glutammato monosodico, spesso usato nei cibi cinesi, produce una sindrome legata alla dose assorbita, che si manifesta con una sensazione di bruciore per tutto il corpo, senso di pressione facciale, ansia e dolore toracico. La dose soglia varia considerevolmente da un individuo all'altro. GASTROENTERITE VIRALE Sindrome causata dall'infezione con uno tra diversi virus, di solito caratterizzata da vomito, diarrea acquosa e dolori addominali crampiformi. Eziologia e fisiopatologia La gastroenterite virale è la causa più frequente di diarrea infettiva negli USA. Quattro categorie di virus sono ritenute responsabili della gastroenterite: i rotavirus, i calicivirus (incluso il virus di Norwalk), l'adenovirus enterico (sierotipi 40 e 41) e gli astrovirus. I virus causano la malattia infettando gli enterociti dell'epitelio villoso del piccolo intestino. La distruzione delle cellule di questo strato causa una trasudazione di liquidi e sali nel lume intestinale. Anche il malassorbimento dei carboidrati, che causa la diarrea osmotica, può avere un ruolo. 19

20 Epidemiologia I rotavirus sono la causa più frequente della grave diarrea disidratante nei bambini piccoli (picco d'incidenza, 3-15 mesi). Sono altamente contagiosi e la maggior parte delle infezioni avviene attraverso una via di trasmissione orofecale. Gli adulti si possono infettare dopo uno stretto contatto con un lattante infetto, ma la malattia negli adulti è generalmente lieve. Nei climi temperati, la maggior parte delle infezioni si verifica durante i mesi invernali. Ogni anno negli USA, un'ondata di infezioni da rotavirus inizia a SudEst in novembre e finisce a NordEst in marzo. L'incubazione dura da 1 a 3 giorni. Il virus di Norwalk, il prototipo dei calicivirus, infetta più frequentemente i bambini più grandi e gli adulti e l'infezione si verifica durante tutto l'anno. Il virus di Norwalk è la principale causa della gastroenterite epidemica virale; le epidemie trasmesse attraverso l'acqua o il cibo sono ben documentate. La trasmissione da persona a persona si verifica anche perché il virus è altamente contagioso. L'incubazione dura da 1 a 3 giorni. I sierotipi 40 e 41 dell'adenovirus sono la seconda causa più comune della gastroenterite virale dell'adolescenza. L'infezione si verifica durante tutto l'anno, con un lieve aumento in estate. I bambini < 2 anni sono maggiormente colpiti e la trasmissione si verifica da persona a persona attraverso la via di trasmissione orofecale. L'incubazione dura da 8 a 10 giorni. Si conosce meno a proposito dell'epidemiologia dei calicivirus non Norwalk e degli astrovirus. Entrambi possono infettare persone di tutte le età, ma di solito infettano i lattanti e i bambini piccoli. Le infezioni da calicivirus si verificano durante tutto l'anno, mentre le gastroenteriti causate dagli astrovirus sono più frequenti durante l'inverno. La trasmissione avviene attraverso la via orofecale. L'incubazione dura da 1 a 3 giorni per entrambi i virus. Sintomi e segni La maggioranza delle infezioni causata da enteropatogeni virali è asintomatica. Nelle infezioni sintomatiche, la diarrea acquosa è il 20

21 sintomo più frequente; le feci raramente contengono del muco o del sangue. I reperti obiettivi (p. es., le membrane mucose secche, la tachicardia) sono aspecifici e correlati al grado di disidratazione. I lattanti e i bambini piccoli affetti da una gastroenterite da rotavirus possono avere una grave diarrea acquosa che dura da 5 a 7 giorni e causa una disidratazione isotonica. Il vomito si verifica nel 90% dei pazienti e la febbre > 39 C si verifica in circa il 30% dei casi. Il virus di Norwalk causa tipicamente un vomito a inizio acuto, dei dolori addominali crampiformi e la diarrea, con sintomi che durano solo 1-2 giorni. Nei bambini, il vomito è più importante della diarrea, mentre negli adulti, la diarrea è, di solito, più grave. I pazienti possono avere anche febbre, cefalea e mialgie. Il segno di riconoscimento della gastroenterite da adenovirus è una diarrea che dura 1-2 sett. I lattanti e i bambini affetti possono presentare un vomito di lieve entità che inizia 1-2 giorni dopo l'inizio della diarrea. Una febbre moderata si verifica in circa il 50% dei pazienti. Le infezioni da calicivirus non Norwalk nei lattanti e nei bambini sono di solito indistinguibili dalle infezioni da rotavirus. Tuttavia, gli adulti possono sviluppare dei reperti clinici più tipici dell'infezione da virus di Norwalk. L'astrovirus causa una sindrome simile a una lieve infezione da rotavirus. Diagnosi, prevenzione e terapia La gastroenterite virale viene spesso diagnosticata clinicamente. L'esame colturale delle feci per i batteri e la ricerca delle uova e dei parassiti saranno negativi, ma questi esami, spesso, non sono necessari nei pazienti che presentano i sintomi tipici della gastroenterite virale. Le infezioni da rotavirus e da adenovirus enterico possono essere rapidamente diagnosticate usando dei test disponibili in commercio che identificano l'antigene virale nelle feci. I test per identificare gli altri enteropatogeni virali sono disponibili solo nei laboratori di ricerca. La prevenzione dell'infezione è complicata dalla frequenza dell'infezione asintomatica e dalla facilità con cui questi virus sono trasmessi da persona a persona, specialmente tra i bambini con i pannolini. È probabile che l'allattamento al seno permetta una certa protezione dall'infezione. Il personale sanitario si deve lavare le mani a fondo con sapone e acqua dopo aver cambiato i pannolini e la zona dove si cambiano i pannolini deve essere disinfettata con 21

22 candeggina diluita o con alcol al 70%. Durante le epidemie di rotavirus nei reparti pediatrici, tutti i bambini devono essere studiati per l'escrezione dell'organismo. I bambini infetti e quelli non infetti possono quindi essere trasferiti per essere curati in aree diverse e da personale sanitario differente. Diversi promettenti vaccini contro i rotavirus sono in fase di sviluppo. Il punto cardine della terapia è l'appropriata infusione di liquidi. Anche se vomita, la maggior parte dei pazienti può essere efficacemente reidratata con soluzioni reidratanti orali, diverse delle quali sono disponibili come prodotti da banco. Le bevande per sportivi e le bevande gassate non sono delle appropriate soluzioni reidratanti per i bambini con < 5 anni di età. La reidratazione EV è necessaria solo per i pazienti con una grave disidratazione. DIARREA DEL VIAGGIATORE La gastroenterite dei viaggiatori è solitamente causata da batteri endemici nell'acqua locale. Eziologia, epidemiologia e fisiopatologia La diarrea del viaggiatore può essere causata da diversi batteri, virus o parassiti. Tuttavia, l'e. coli enterotossigenico è la causa più frequente. Gli organismi dell'e. coli sono frequentemente presenti nelle provviste d'acqua di aree che mancano di una sua adeguata purificazione. L'infezione è frequente nelle persone che viaggiano attraverso alcune aree del Messico e dell'america latina, del medioriente, dell'asia e dell'africa. I viaggiatori spesso evitano di bere l'acqua locale, ma si infettano lavandosi i denti con uno spazzolino sciacquato impropriamente, bevendo dei liquidi raffreddati con del ghiaccio fatto con acqua locale o mangiando cibi preparati con acqua locale. Sintomi, segni e diagnosi 22

23 La nausea, il vomito, i borborigmi, i dolori addominali crampiformi e la diarrea iniziano da 12 a 72 h dopo l'ingestione dei cibi o dell'acqua contaminati. La gravità è variabile. Alcune persone presentano febbre e mialgie. La maggior parte dei casi è lieve e autolimitantesi, anche se si può verificare una disidratazione, specialmente nei climi temperati. Profilassi e terapia I viaggiatori devono servirsi di ristoranti noti per l'igiene ed evitare l'assunzione di cibi provenienti da venditori ambulanti. Devono mangiare soltanto cibi cotti che sono ancora caldi, frutta che può essere sbucciata e bevande gassate in bottiglia senza ghiaccio; devono essere evitate le verdure non cotte. Le sospensioni di bismuto salicilato sono protettive se assunte in dosi abbondanti (60 ml qid). Il ruolo profilattico degli antibiotici è controverso. Questi devono probabilmente essere riservati ai pazienti particolarmente suscettibili alle conseguenze della diarrea del viaggiatore (p. es., pazienti immunocompromessi). Il punto chiave del trattamento è la reidratazione con l'infusione dei liquidi. Il trattamento sintomatico con il bismuto subsalicilato o con un agente antiperistaltico può essere utile. Questi farmaci devono essere sospesi se i sintomi persistono per > 4 giorni. Gli agenti antiperistaltici sono controindicati nei pazienti con febbre o con feci ematiche e nei bambini < 2 anni di età. La iodocloridrossichina, che può essere trovata in alcuni paesi in via di sviluppo, non deve essere usata perché può causare dei danni neurologici. Gli antibiotici sono, generalmente, controindicati per la diarrea lieve nei pazienti senza febbre o sangue nelle feci; questi farmaci possono alterare sfavorevolmente la flora intestinale e possono essere responsabili dello sviluppo di germi resistenti. Gli antibiotici possono essere indicati nei casi di diarrea più grave (tre o più scariche di diarrea nelle 8 h), specialmente se sono presenti il vomito, i crampi addominali, la febbre o le feci ematiche. 23

24 INFEZIONI CAUSATE DA BACILLI GRAM NEGATIVI: COLERA Infezione acuta provocata dal Vibrio cholerae che interessa l'intero intestino tenue, caratterizzata da diarrea acquosa profusa, vomito, crampi muscolari, disidratazione, oliguria e collasso. Eziologia, epidemiologia e fisiopatologia Il germe responsabile è il Vibrio cholerae, sierogruppi 01 e 0139, un bacillo aerobio corto, incurvato e mobile. Sia i biotipi classici di V. cholerae che i biotipi El Tor possono provocare malattia grave; tuttavia con i biotipi El Tor sono assai più frequenti forme di infezione lieve o asintomatica. Il colera si diffonde per ingestione di acqua, pesci, crostacei e altri tipi di cibi contaminati dalle feci di soggetti con infezione sintomatica o asintomatica. Il colera è endemico in alcune regioni dell'asia, nel Medio Oriente, in Africa, nell'america Centrale e Meridionale e nella costa prospiciente il golfo del Messico negli USA. I casi trasferitisi in Europa, Giappone e Australia hanno provocato talora epidemie localizzate. Nelle aree endemiche le epidemie si hanno solitamente durante i mesi caldi con un'incidenza che è massima per i bambini; nelle zone in cui invece la malattia non è endemica le epidemie possono verificarsi in qualsiasi stagione e risultano ugualmente soggetti all'infezione gli individui di tutte le età. Una forma di gastroenterite più lieve, provocata da vibrioni non colerici, viene trattata in questo stesso capitolo in Infezioni da Campylobacter e da Vibrioni non colerici. La suscettibilità all'infezione è variabile ed è maggiore nei soggetti di gruppo sanguigno O. Poiché il vibrione è sensibile all'acidità gastrica, una condizione di acloridria o di ipocloridria possono costituire fattori predisponenti. Gli individui che vivono nelle aree endemiche acquisiscono gradualmente un'immunità naturale contro il vibrione. I V. Cholerae 01 e 0139 producono un'enterotossina proteica che induce l'ipersecrezione di una soluzione elettrolitica isotonica da parte della mucosa dell'intestino tenue intatta. La mucinasi può essere importante nella riduzione di un effetto protettivo della mucina intestinale, mentre la neuraminidasi può 24

25 alterare la struttura dei gangliosidi delle membrane delle cellule mucose aumentando il contenuto del ganglioside specifico (GM 1 ) che lega l'enterotossina. Il processo di colonizzazione delle mucose può essere favorito da un'emoagglutinina associata alle cellule, ma il flagello sembra avere una maggiore importanza. Sintomi e segni Il periodo di incubazione va da 1 a 3 giorni. Il colera si può presentare come forma subclinica; come un episodio diarroico lieve e non complicato oppure come una malattia fulminante e rapidamente letale. Di regola i reperti iniziali sono una diarrea improvvisa, non dolorosa e acquosa e il vomito: negli adulti le feci possono ammontare a oltre 1 l/h, ma solitamente sono assai meno. La grave perdita di acqua e di elettroliti che ne consegue porta a sete intensa, oliguria, crampi muscolari, debolezza e marcata perdita della consistenza dei tessuti con occhi affossati e grinze nella cute delle dita. La manifestazioni del colera sono dovute all'eliminazione di feci acquose isotoniche ricche di sodio, cloro, bicarbonato e potassio. Si hanno anche ipovolemia, emoconcentrazione, oliguria e anuria e acidosi metabolica grave con perdita di potassio (ma con normale concentrazione di Na nel siero); inoltre, in mancanza di terapia, si ha esito in collasso circolatorio, cianosi e stato stuporoso. un'ipovolemia prolungata può provocare necrosi tubulare renale. Il colera non complicato ha un decorso limitato: si ha guarigione in 3-6 giorni. Il tasso di mortalità nei casi gravi non trattati può essere > 50% a causa della disidratazione ma è < 1% con una terapia liquida ed elettrolitica tempestiva e adeguata. Nella maggior parte dei pazienti il V. cholerae scompare nell'arco di 2 sett., ma alcuni soggetti divengono portatori cronici del tratto biliare. Diagnosi La diagnosi è confermata dall'isolamento di V. cholerae nelle colture da tamponi rettali diretti o da feci fresche e dalla successiva identificazione come sierogruppo 01 o 0139 mediante agglutinazione con antisiero specifico. Il colera deve essere distinto 25