1. Premessa 1.1 Malnutrizione 1.2 Prevalenza della malnutrizione 1.3 Condizioni patologiche predisponenti o associate alla malnutrizione

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2 Indice PRIMA PARTE 1. Premessa 1.1 Malnutrizione 1.2 Prevalenza della malnutrizione 1.3 Condizioni patologiche predisponenti o associate alla malnutrizione 2. Le fasi della presa in carico della persona con problemi 2.1 Screening 2.2 Valutazione 2.3 Piano nutrizionale 2.4 Monitoraggio 3. Interventi e terapie nutrizionali 3.1 Intake orale 3.2 Nutrizione artificiale Supplementi nutrizionali orali (ONS) Nutrizione enterale Nutrizione parenterale SECONDA PARTE 4. Utilizzo e consumo dei prodotti dietetici in ASS n La procedura per la nutrizionali 5.1 Obiettivi 5.2 Ambito di applicazione e destinatari 5.3 Fasi del processo Segnalazione del bisogno Valutazione dello stato nutrizionale Piano nutrizionale Monitoraggio 6. Rappresentazione del percorso di presa in carico della persona con problemi 6.1 Rappresentazione delle modalità di gestione del paziente in nutrizione enterale 7. Responsabilità ed attori coinvolti 7.1 Team nutrizionale Pag Strumenti e modulistica Diffusione della procedura ed indicatori di verifica Bibliografia Glossario Allegati 44 1

3 PRIMA PARTE 1 Premessa Il presente documento vuole definire un percorso appropriato di presa in carico del paziente malnutrito o a rischio per rendere i comportamenti omogenei a livello aziendale, coordinando l azione dei diversi professionisti e dei servizi coinvolti. La mancanza di orientamenti ed indicazioni univoche ha infatti portato negli anni ad una significativa variabilità nei comportamenti e, di conseguenza, nei consumi di prodotti nutrizionali tra i vari distretti aziendali (vedi punto 4). Fasi critiche del processo appaiono al momento essere la valutazione dello stato nutrizionale del paziente ed il monitoraggio nel tempo della terapia nutrizionale inizialmente impostata, che può pertanto protrarsi nel tempo in maniera non del tutto appropriata. Per i motivi di cui sopra è stato necessario rivedere il processo di presa in carico delle persone con problemi nutrizionali. Il documento si compone di due parti: - sintesi delle principali indicazioni fornite dalla letteratura sui problemi di malnutrizione; - procedura per la valutazione, il trattamento e il monitoraggio delle persone con o a rischio nei servizi aziendali 1.1. La malnutrizione La malnutrizione è una condizione di alterazione strutturale e funzionale dell organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti (carente o eccessivo apporto) e utilizzazione dei nutrienti (alterato metabolismo). Essa è la risultante di un deficit, acuto o cronico, sia di calorie (substrati energetici) che di proteine (substrati plastici) e viene pertanto anche definita malnutrizione proteico-calorica (MPC). È caratterizzata da una riduzione della massa magra e da un espansione del compartimento extracellulare. Va considerata alla stregua di una malattia nella malattia, in quanto in grado di condizionare negativamente la prognosi della malattia di base che l ha determinata. (1) Accanto al problema della malnutrizione, è importante tenere in considerazione anche il rischio, nelle molteplici situazioni (malattie acute, malattie croniche, abitudini alimentari scorrette, assunzione cronica di farmaci che interferiscono con l assorbimento o il metabolismo dei nutrienti, procedure terapeutiche come la radiochemioterapia, ecc.) che comportano un elevata probabilità di indurre alterazioni in senso negativo dello stato di nutrizione. (1) 1.2 Prevalenza della malnutrizione La malnutrizione è un problema frequente negli ospedali, nelle residenze per anziani e al domicilio nelle persone con malattie croniche. (2) Una recente indagine, che ha coinvolto 13 ospedali italiani rappresentativi delle varie Regioni, ha registrato una prevalenza media del 30,7%, con valori più elevati negli anziani e nei pazienti oncologici. In Europa gli studi più recenti, condotti su ampie popolazioni con metodiche validate, riportano prevalenze molto variabili (30-97%) nelle residenze per anziani. 2

4 In ambito territoriale è difficile stimare l entità del problema perché gli studi di prevalenza della malnutrizione sul territorio sono scarsi ed anche in tali setting sono riportati risultati molto variabili (12-59%) nelle persone anziane. Nei pazienti oncologici in trattamento ambulatoriale un recente studio italiano ha rilevato un rischio del 32%, con percentuali variabili a seconda della sede del tumore e dello stadio di malattia ( %). La malnutrizione è più frequente nei tumori che coinvolgono il distretto capo-collo e il tratto gastroenterico. Nei soggetti in trattamento palliativo sono state rilevate percentuali di malnutrizione del 52-76% e ad oggi, si stima che circa il 20% dei pazienti oncologici muore per le conseguenze della malnutrizione più che per la malattia di base. Più in generale in Ospedale e nelle RSA un paziente su 3 è malnutrito o a rischio. (2) 1.3 Condizioni patologiche predisponenti o associate alla malnutrizione Disfagia. La disfagia orofaringea è molto frequente negli anziani ed è considerata oggi una delle sindromi geriatriche maggiori. La prevalenza è elevata soprattutto negli anziani fragili (44%) e in quelli con patologie neurodegenerative (oltre l 80%). (2) I pazienti con patologie neurologiche acute e croniche e quelli candidati a chirurgia o radioterapia del tratto gastroenterico superiore sono ad alto rischio di disfagia (3) La comparsa di alterazioni della deglutizione è di solito graduale. Riconoscere precocemente segni e sintomi della disfagia ed attuare un intervento nutrizionale appropriato (dieta a consistenza modificata o nutrizione enterale) può prevenire complicanze gravi, quali la polmonite da aspirazione, riducendo nel contempo i costi sanitari. (2) Lesioni da pressione. Sono un problema rilevante sia in ospedale che nelle residenze per anziani. Circa il 10% dei pazienti ospedalizzati presenta lesioni da pressione e il loro trattamento ha costi elevati. La malnutrizione, in particolare i deficit di proteine e micronutrienti, giocano un ruolo fondamentale nella genesi di questa complicanza. Nei soggetti a rischio, l identificazione precoce della malnutrizione e la correzione di eventuali carenze dietetiche può limitare il rischio e contenere i costi associati alle cure delle lesioni da pressione. (2) Oncologia e malattie neurodegenerative. I pazienti maggiormente a rischio per difetto sono quelli oncologici, chirurgici e tutti i pazienti affetti malattie acute o croniche gravi, quali malattie neurodegenerative (demenza, malattia di Parkinson), malattie respiratorie, gastroenteriche, polmonari, insufficienza renale, cardiaca o epatica. Inoltre gli anziani, soprattutto con pluripatologie, sono a rischio per fattori legati all invecchiamento o alle patologie concomitanti. (2) Nella malattia neoplastica, il monitoraggio e l intervento nutrizionale dovrebbero essere assicurati sin dalla diagnosi di neoplasia, includendo, in relazione alla condizione clinica del paziente, il counseling dietetico, l integrazione con supplementi nutrizionali orali, la nutrizione enterale o la nutrizione parenterale. L obiettivo è quello di mantenere uno stato nutrizionale ottimale, con conseguente miglioramento della qualità della vita, riduzione degli effetti collaterali legati ai trattamenti anti-neoplastici e riduzione delle interruzioni del trattamento oncologico curativo. Nelle malattie neurodegenerative, il monitoraggio e l intervento nutrizionale precoci si associano ad una riduzione del rischio di disidratazione e malnutrizione, ad una riduzione del rischio di polmoniti da aspirazione e ad un possibile allungamento della sopravvivenza. (2) 3

5 2. Le fasi della presa in carico della persona con problemi Nel processo di presa in carico possono essere individuate varie fasi: - lo screening, - la valutazione, - il piano nutrizionale, - il monitoraggio (4, 6) 2.1 Screening Sebbene la malnutrizione severa sia clinicamente ovvia, c è ancora incertezza rispetto alle modalità adeguate per identificarne i gradi più leggeri o i primi segnali di allarme. Allo stato attuale non esistono infatti criteri internazionalmente accettati per identificare con elevata sensibilità e specificità la malnutrizione nei diversi gradi di espressione. Gli obiettivi di uno screening del rischio nutrizionale sono: 1. identificare le persone in evidente stato, che necessitano di assistenza nutrizionale immediata; 2. identificare le persone che possono essere in buono stato di nutrizione inizialmente, ma che sono a rischio di sviluppare malnutrizione nel caso non venga pianificato un intervento Nella maggior parte degli screening validati vengono rilevati il peso e l altezza (in alternativa vengono accettati peso e altezza riferiti) e da questi parametri si ricava l Indice di Massa Corporea (IMC o BMI), calcolato con la seguente formula: peso (Kg) / altezza (m 2 ). Si ricorda che l IMC (o BMI) inferiore a 18 è indicativo in difetto mentre quello superiore a 30 è indicativo in eccesso (obesità). Vengono poi presi in considerazione il calo ponderale involontario, superiore al 5% in 3 mesi o del 10% in 6 mesi, la riduzione degli introiti alimentari e la presenza di una malattia grave. In letteratura non vi è evidenza che lo screening nutrizionale migliori la qualità delle cura e gli outcome del paziente (15), tuttavia esso è generalmente indicato in ambito ospedaliero, nelle case di riposo e a domicilio quale anamnesi del paziente, se effettuato da personale con adeguata formazione. BMI < 18.5 kg/m 2 Perdita di peso non intenzionale > 10% negli ultimi 3 6 mesi PAZIENTE MALNUTRITO BMI < 20 kg/m 2 e perdita di peso non intenzionale > 5% negli ultimi 3-6 mesi Alimentazione orale scarsa o nulla per più di 5 giorni e/o previsione di alimentazione orale scarsa o nulla nei successivi 5 giorni o più Scale Scarsa validate capacità di screening di assorbimento e valutazione e/o nutrizionale elevata perdita (1, 6) di nutrienti e/o aumentati fabbisogni nutrizionali da catabolismo PAZIENTE A RISCHIO DI MALNUTRIZIONE Figura 1. Criteri utilizzati negli screening per la definizione della malnutrizione o della condizione di rischio 4

6 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) MNA (Mini Nutritional Assessment) SGA (Subjective Global Assessment) PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) parametri antrometrici misurati BMI, variazioni del peso corporeo perdita di peso, BMI, intake alimentare peso e calo ponderale, altezza, BMI, circonferenza braccio, circonferenza polpaccio, anamnesi alimentare, appetito, abitudini alimentari anamnesi del peso, introito alimentare parametri biochimici misurati presenza di malattia acuta diagnosi (gravità della patologia) diagnosi, albumina, prealbumina, colesterolo, conta linfocitaria diagnosi, livello di stress metabolico albumina, prealbumina, proteina C reattiva, α 1- glicoproteina acida altri parametri valutati propria percezione dello stato di salute e di nutrizione, problemi neuropsichiatrici (demenza), attività motoria, autonomia funzionale, assunzione di farmaci, presenza di decubiti, ulcere cutanee esame obiettivo delle masse muscolari, della massa magra e della presenza di edema, capacità funzionale, sintomi gastrointestinali applicabilità nel paziente adulto in comunità e in ospedale in ospedale nel paziente anziano a domicilio, in casa di riposo, in ospedale in ospedale nella valutazione del rischio di complicanze infettive e morte PNI (Prognostic Nutritional Index) pliche cutanee del tricipite albumina, transferrina, sensibilità della pelle Tabella 1. Test di screening e strumenti di valutazione nella valutazione del rischio di morbilità e mortalità peri-operatoria 2.2 Valutazione dello stato nutrizionale Le informazioni utilizzate dagli screening nutrizionali sono inizialmente sufficienti per identificare coloro che sono a rischio e che è opportuno sottoporre a una più approfondita indagine sullo stato nutrizionale. Tale valutazione viene effettuata dal MMG e/o dal dietista e/o dal medico specialista per l impostazione di un eventuale piano nutrizionale e si avvale di indici appartenenti a categorie diverse: quadro clinico, esami bioumorali, valutazione antropometrica, storia dietetica quantitativa e qualitativa con stima del fabbisogno e del dispendio energetico. Va qui sottolineato che la malnutrizione è associata sia a deficit di apporti nutrizionali che ad alterazioni metaboliche indotte dalla malattia e la valutazione dello stato nutrizionale dovrà pertanto tenere in considerazione sia la componente nutrizionale che quella metabolica. Per la valutazione possono essere considerati anche alcuni parametri biochimici che forniscono indicazioni sullo stato nutrizionale del paziente e il BMI come sintetizzato in tabella 2.(1) 5

7 Parametri Malnutrizione lieve moderata grave calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% > 20% (su peso ideale) 10-20% 21-40% > 40% BMI (kg/m 2 ) 17-18, ,9 < 16 indice creatinina/altezza < 60 albumina (g/dl) 3,5-3 2,9-2,5 < 2,5 transferrina (mg/dl) < 100 prealbumina (mg/dl) < 10 retinol-binding protein (mg/dl) 2,9-2,5 2,4-2,1 < 2,1 linfociti/mm < 800 Tabella 2. Indice e parametri per la valutazione nutrizionale Box 1 Definizione dei fabbisogni nutrizionali I pazienti si giovano di apporti calorici giornalieri compresi fra 20 e 35 Kcal per kg di peso attuale. La tolleranza all apporto calorico è limitata dalla capacità di metabolizzare i substrati calorici, carboidrati (4-5 mg/kg/min) e lipidi (2.5 g/kg/die); in particolare, nel paziente critico si consiglia di non superare i 5 g/kg/die di carboidrati e 1 g/kg/die di lipidi per via venosa. La perdita di azoto (N) definisce lo stato metabolico del paziente: normale (perdita di N < 5 g/die), catabolismo lieve (perdita di N 5-10 g/die), catabolismo aumentato (perdita di N g/die), catabolismo grave (perdita di N > 15 g/die). Il fabbisogno proteico dell adulto, in assenza di insufficienza d organo (con funzione renale ed epatica normale), varia tra 0.8 e 2 g/kg/die (fabbisogno di azoto g/kg/die), e si riduce nell anziano. L apporto di N massimo possibile è di 0.4 g/kg/die. Il fabbisogno idrico dell adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die o tra 1 e 1.5 ml/kcal somministrate. Nell anziano l apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die. I Microelementi, cioè le Vitamine e gli elementi traccia (oligoelementi), costituiscono un gruppo di nutrienti essenziali che sempre devono essere somministrati in corso di Nutrizione Artificiale, tenendo conto dello stato nutrizionale e della patologia di base. (1) Fabbisogni calorico-proteici in corso di nutrizione artificiale (1) Fabbisogni calorici (Kcal/kg /die) proteici (g proteine/kg/die) azotati (gn/kg/die) normali ,16 aumentati ,2-1,8 0,2-0,3 elevati ,5 0,3-0,4 6

8 2.3 Piano nutrizionale Dopo la valutazione viene redatto il piano nutrizionale che definisce: gli obiettivi nutrizionali, i prodotti nutrizionali specifici, le modalità di somministrazione, i parametri e la periodicità del monitoraggio, la durata prevista della terapia nutrizionale, le istruzioni operative di gestione - training e counseling- (4, 1) Gli obiettivi nutrizionali devono essere documentati e comunicati per iscritto nei e tra i vari setting assistenziali per la corretta continuità di cura. (5) Il paziente e/o il caregiver devono essere istruiti sulla corretta gestione della terapia nutrizionale (modalità di conservazione del prodotto nutrizionale, modalità di somministrazione, riconoscimento precoce di complicanze insorte per effetto della terapia nutrizionale che richiedono urgentemente un assistenza). L autogestione della terapia nutrizionale non sostituisce il monitoraggio da parte del personale sanitario. (5) I parametri nutrizionali e di outcome devono essere misurati periodicamente durante il trattamento nutrizionale. Un confronto periodico dei parametri nutrizionali e degli outcome con gli obiettivi prefissati monitora l efficacia della terapia (4). Va aggiunto che in alcuni casi, ad esempio nei pazienti in terapia palliativa, il piano di cura potrebbe non includere un supporto nutrizionale e pertanto tali decisioni richiedono valutazioni etiche. (3) 2.4 Monitoraggio Il paziente sottoposto a terapia nutrizionale deve essere rivalutato a intervalli regolari come indicato dal piano nutrizionale. Tale monitoraggio è indispensabile per prevenire o minimizzare le complicanze, per valutare l efficacia della terapia nutrizionale e adeguarla alle variazioni cliniche. Deve essere effettuato più frequentemente se il paziente è metabolicamente instabile. (1) Il monitoraggio consente di valutare: - il raggiungimento degli obiettivi nutrizionali; - i parametri biochimici e antropometrici; - l insorgenza di eventuali complicanze; Tra le complicanze più temibili della nutrizione artificiale si segnala la Sindrome da rialimentazione, o Refeeding Syndrome (RS), che può comparire all inizio di una rialimentazione a base di carboidrati per via parenterale o enterale in un paziente cronicamente semi-digiunante, il cui organismo si sia adattato a metabolizzare i corpi chetonici e gli acidi grassi (vedi box 2). 7

9 Box 2 Sindrome da rialimentazione, o Refeeding Syndrome (RS) I parametri di allarme della RS sono l ipofosfatemia, l ipocaliemia e l ipomagnesiemia, oltre alla ritenzione idrica dovuta all effetto antinatriuretico dell aumento dell insulina, oppure alla disidratazione dovuta alla diuresi osmotica indotta dalla somministrazione di glucosio. Nei casi più gravi l ipofosfatemia si associa a alterazioni ematologiche, respiratorie, cardiache e neuromuscolari. (1) Pazienti ad alto rischio di sviluppare sindrome da refeeding (3) a) Pazienti che hanno una o più delle seguenti caratteristiche: BMI < 16 Kg/m 2 perdita di peso non intenzionale > 15% negli ultimi 3-6 mesi intake nutrizionale scarso o assente per più di 10 giorni bassi livelli di potassio, fosfati o magnesio b) Pazienti che hanno due o più delle seguenti caratteristiche: BMI < 18,5 Kg/m2 perdita di peso non intenzionale > 10% negli ultimi 3-6 mesi intake nutrizionale scarso o assente per più di 5 giorni una storia di abuso di alcol o farmaci quali insulina, chemioterapia, antiacidi o diuretici In corso di Nutrizione Enterale (NE) un attento monitoraggio consente di prevenire alcune complicanze più frequenti quali il reflusso gastroesofageo, l aspirazione polmonare e la diarrea. (1) Di seguito sono riportati i parametri nutrizionali, antropometrici e clinici che possono essere utilizzati come riferimento per effettuare un efficace monitoraggio (3). 8

10 Oggetto del monitoraggio Frequenza Razionale Obiettivi nutrizionali Inizialmente ogni giorno, poi 2 volte alla settimana e progressivamente ogni 3-6 mesi in riferimento alle condizioni cliniche Apporto nutrienti forniti Inizialmente ogni giorno, poi 2 volte alla settimana quando il paziente è stabile Apporto di acqua fornito Inizialmente ogni giorno, poi 2 volte alla settimana quando il paziente è stabile Peso Settimanalmente o mensilmente tranne che nei casi di ritenzione o perdita idrica BMI All inizio del trattamento e poi mensilmente Mensilmente nel caso in cui sia impossibile valutare il peso Ogni giorno o al bisogno Circonferenza del braccio e delle pliche cutanee Condizioni generali con particolare attenzione al funzionamento del tratto gastro intestinale (nausea, vomito, stipsi, diarrea e distensione addominale) Temperatura corporea, pressione Inizialmente ogni giorno, poi al sanguigna bisogno Terapia farmacologica Inizialmente ogni giorno, poi mensilmente quando il paziente è stabile Se presente SNG-D 1 : Posizionamento dell estremità della sonda; corretto funzionamento; lesione perinasale; fissaggio Se presente gastrostomia o digiunostomia: cute peristomale; posizione della stomia; rotazione della gastrostomia; volume di acqua del palloncino interno Se presente Nutrizione Parenterale: sito dell accesso venoso, cute in sede dell accesso venoso Prima di ogni somministrazione della NE Ogni giorno Settimanalmente Ogni giorno Assicurarsi che la terapia nutrizionale sia adeguata Assicurarsi che i nutrienti soddisfino il fabbisogno nutrizionale del paziente Assicurarsi che il paziente sia idratato Assicurare il raggiungimento del peso atteso Assicurare la giusta composizione corporea tra grasso e muscolo Assicurare il raggiungimento del peso atteso Assicurarsi che il paziente stia tollerando la nutrizione artificiale e che la terapia nutrizionale e la via di somministrazione siano appropriate Verificare la comparsa di eventuali infezioni e squilibri idrici Prevenire ridurre l interazione farmaco-nutriente Evitare la manipolazione non corretta del farmaco e l incidenza dell ostruzione della sonda Assicurare il corretto posizionamento: pervietà e funzionamento, prevenire la dislocazione, l intolleranza al presidio e insorgenza lesioni Prevenire l ipergranulazione interna o la sindrome di buried bumper e la dslocazione della stomia Individuare precocemente segni di infezione, flogosi e prevenzione complicanze (tromboflebite) Tabella 3. Elenco dei parametri nutrizionali, antropometrici e clinici per il monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza del supporto nutrizionale (3) 1 SNG-D: Sondino naso-gastrico o naso-digiunale 9

11 3. Interventi e terapie nutrizionali La terapia nutrizionale può essere attuata mediante l intake nutrizionale, che rimane sempre la scelta prioritaria, o ricorrendo alla nutrizione artificiale con la somministrazione di supplementi nutrizionali orali (ONS), di nutrizione enterale (NE) o nutrizione parenterale (NP). 3.1 Intake orale Nel caso di persone con problemi e senza disfagia l intervento prioritario consiste nel migliorare l intake alimentare attraverso la fortificazione della dieta.(3) In tali situazioni è necessario fornire: Cibo e liquidi in quantità e qualità adeguate in un ambiente tranquillo che favorisce l alimentazione Appropriato supporto, ad esempio assistenza durante l assunzione di cibo a consistenza modificata, ai pazienti che potenzialmente riescono a masticare e deglutire, ma non sono capaci di alimentarsi da soli Una bilanciata miscela di proteine, energia, fibre, elettroliti, vitamine e minerali Paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione Valutazione della disfagia Se il paziente NON è disfagico Migliorare l intake nutrizionale, con consulenza dietitica: fortificando la dieta con alimenti naturali, ricchi di proteine, carboidrati, grassi, minerali e vitamine, oppure integrando la dieta con supplementi nutrizionali orali STOP al supporto nutrizionale orale quando viene raggiunto un adeguato intake orale con la dieta alimentare Figura 2. Intake orale nel paziente malnutrito non disfagico 10

12 In figura 3 sono rappresentati i criteri e le modalità per un appropriato intake nutrizionale Figura 3. Diagramma per l intake nutrizionale (3) 11

13 3.2 Nutrizione artificiale La Nutrizione Artificiale (NA) 2 è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per via naturale (7) secondo i criteri sintetizzati in tabella 4. Con la NA vengono forniti nutrienti per via orale, enterale o parenterale per mantenere o recuperare uno stato nutrizionale e di salute. (4) La figura 4 definisce il supporto nutrizionale più indicato in relazione alle condizioni del paziente. Condizioni Obiettivo della NA Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale >10% negli ultimi Correzione della malnutrizione 6 mesi) con apporto alimentare previsto o stimato insufficiente (<50% già esistente del fabbisogno) per un periodo superiore ai 5 giorni; Stato nutrizionale a rischio dovuto a : Prevenzione della malnutrizione - stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 e/o controllo del catabolismo giorni - ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15 g/die); - ipercatabolismo moderato (perdita azotata g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 giorni; - alterazioni dell'assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni) La NA è controindicata: quando la durata del trattamento è < 5 giorni; quando il paziente è ben nutrito, normo-catabolico ed il periodo di insufficiente apporto alimentare è < 10 gg Tabella 4. Indicazioni alla NA (1) La nutrizione artificiale necessita di protocolli terapeutici e di monitoraggio personalizzati a seconda dello stato metabolico e delle esigenze nutrizionali del singolo paziente. (8) La somministrazione della terapia nutrizionale non è mai un emergenza; essa non deve essere iniziata finché il paziente non è emodinamicamente stabile. (4) 2 L effettuazione della NAD, come altre attività di carattere diagnostico e terapeutico, presuppone l acquisizione del consenso informato da parte del soggetto interessato. (Consenso informato DGR FVG n del ) 12

14 Figura 4. Diagramma per la nutrizione artificiale (1, 3) I prodotti nutrizionali orali ed enterali previsti per la terapia nutrizionale appartengono alla categoria degli Alimenti Dietetici destinati a Fini Medici Speciali, regolamentata dal D.P.R. n 57 del Sono pertanto definiti come prodotti destinati. all alimentazione completa o parziale di pazienti che presentano alterazioni, disturbi o disordini della capacità di assunzione, digestione, assorbimento, metabolismo o escrezione di alimenti comuni o di determinati nutrienti contenuti negli alimenti o di metaboliti. Sono dedicati a pazienti con esigenze nutrizionali dettate da motivi clinici e devono essere utilizzati sotto controllo medico (2) Supplementi nutrizionali (ONS) I prodotti nutrizionali assunti per bocca sono definiti Supplementi Nutrizionali Orali e si distinguono in: Supplementi nutrizionali orali (ONS) nutrizionalmente completi, la cui composizione equilibrata è definibile standard perché destinati all integrazione della dieta di pazienti ancora in grado di alimentarsi, ma che non riescono a soddisfare i fabbisogni generali di nutrienti e calorie e che non presentano necessità particolari legate ad uno stato patologico. Supplementi nutrizionali orali (ONS) completi disease- specific, la cui composizione è definita in modo da soddisfare i fabbisogni di nutrienti e calorie in presenza però di 13

15 patologie o alterazioni metaboliche (ad es. neoplasie, diabete mellito, invecchiamento, presenza di piaghe da decubito, ecc ). Sono adatti all integrazione della dieta di pazienti ancora in grado di alimentarsi, ma con alimentazione orale carente in alcuni nutrienti specifici o comunque insufficiente a coprire i fabbisogni nutrizionali. I prodotti per disfagia (addensanti, acque gelificate e ONS a consistenza modificata) sono prodotti specificatamente formulati per pazienti con alterazioni della deglutizione che ancora non precludono in modo assoluto l alimentazione naturale, ma che la condizionano più o meno fortemente in alcuni suoi componenti, con rischio di indurre uno stato e disidratazione e non ultimo di infezione (polmonite ab ingestis). (2) Per la somministrazione dei farmaci nel paziente disfagico, non si deve usare l'addensante o l'acqua gelificata, ma eventualmente la purea di frutta. Il supporto nutrizionale orale va interrotto quando viene ristabilito un adeguato intake orale con la normale dieta. (3) Nutrizione Enterale (NE) Con la nutrizione enterale (NE), i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell intestino mediante l impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, nasoduodenale, naso-digiunale, gastrostomia, digiunostomia). (7) La nutrizione enterale rappresenta la metodica di prima scelta in tutti i pazienti che presentino un indicazione alla nutrizione artificiale e abbiano un intestino funzionante. Nelle tabelle 5 e 6 sono riassunte le principali indicazioni alla nutrizione enterale. I vantaggi della Nutrizione Enterale (NE) sulla Nutrizione Parenterale (NP) sono noti: da un punto di vista fisiopatologico e dagli studi sperimentali, la NE presenta molti vantaggi per il mantenimento dell integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, per il miglioramento l utilizzazione dei substrati nutritivi, per la facilità e sicurezza di somministrazione, per la qualità della vita ed il minor costo. Quando la NE non è sufficiente a coprire i fabbisogni del paziente, è comunque indicata una nutrizione mista (NE + nutrizione parenterale) piuttosto che una nutrizione parenterale totale. (1) 14

16 Indicazioni alla NE Impossibilità o controindicazione all'alimentazione orale, ma tratto gastrointestinale funzionante e praticabile necessità di integrazione all'alimentazione per via orale, con tratto gastrointestinale funzionante e praticabile necessità di integrazione alla nutrizione parenterale, con tratto gastrointestinale funzionante e praticabile patologie neoplastiche patologie neurologiche alterazioni della motilità delle prime vie digestive (acalasia, spasmi esofagei) Situazioni cliniche tumori della regione capocollo, esofago, stomaco, duodeno coma cerebrale esiti di eventi cerebrovascolari acuti e di traumi cerebrali demenze Alzheimer Parkinson Sclerosi multipla malattia del motoneurone anoressia o iporessia da qualsiasi causa patologie croniche catabolizzanti postumi di gravi patologie (es. malattia di Crohn) Tabella 5. Indicazioni alla NE (7, 8) disfagia ostruttiva del tratto gastrointestinale superiore e del distretto cervicocefalico disfagia funzionale (disordini della deglutizione di origine neurologica) all'avvio della nutrizione artificiale, per coprire in tempi brevi i fabbisogni caloricoproteici 15

17 Indicazioni gastroparesi ileo paralitico (in corso di pancreatite acuta, nel postoperatorio precoce, dopo trauma, ecc) fistole enteriche a bassa portata fistole digestive alte (esofago, stomaco, pancreas) resezioni intestinali massive anoressia con intestino funzionante (per insufficienza d'organo, irradiazione sovradiaframmatica) malattia di Crohn, non responsiva alla terapia medica convenzionale o complicata dalla presenza oppure condizionante un ritardo di crescita Tabella 6. Ulteriori indicazioni alla NE razionale infusione postpilorica, se non esiste ostacolo più distale al transito permane la funzione assorbente dell'enterocita e l'infusione di nutrienti per via enterale a bassa velocità stimola la ripresa della peristalsi documentato effetto positivo sulla loro chiusura; se le fistole sono insorte su tessuto neoplastico e/o irradiato, si ottengono risultati assai più scadenti infusione in sede digiunale, con riduzione dei tempi di chiusura della fistola valutare la tollerabilità individuale alla NE; qualora ripetuti tentativi con la NE, anche con diete oligomeriche, non fossero fruttuosi, si deve porre indicazione alla NP Le diete-formula per la Nutrizione Enterale prodotte industrialmente sono il modo più sicuro ed affidabile per gestire la Nutrizione Enterale in ambito clinico e domiciliare. I vantaggi sono la sterilità del prodotto, la composizione certa e dichiarata, la sua conservabilità per lunghi periodi, la bassa viscosità e l osmolarità non elevata. Tali prodotti si distinguono: Diete-formula per Nutrizione Enterale nutrizionalmente complete, la cui composizione equilibrata è definibile standard perché è adatta a coprire i fabbisogni nutrizionali di pazienti che non presentano richieste nutrizionali particolari imposte da specifiche malattie, ma che non possono o non devono alimentarsi, temporaneamente o in via definitiva, con gli alimenti comuni. Diete-formula per Nutrizione Enterale complete disease- specific, arricchite in specifici nutrienti o con composizione modificata e formulata per soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti affetti da specifiche patologie (ad es. diabete mellito, malassorbimento, neoplasie, insufficienza renale, insufficienza epatica, ecc ) o di condizioni cliniche particolari (malattia critica, paziente chirurgico). A fronte del costo maggiore rispetto alle diete-formula standard, le diete-formula speciali per patologia consentono di supportare meglio lo stato metabolico del paziente indotto dalla condizione clinica cronica sottostante o dall evento acuto subito. (2) 16

18 Prodotto nutrizionale per sonda (composizione quali-quantitativa) standard 1 kcal/ml - con o senza fibre ipercalorico 1,2-2 kcal/ml - con o senza fibre a base di peptidi privo di proteine del latte (standard 1 kcal/ml) per l'insufficienza renale (disease - specific) per l'insufficienza respiratoria (disease - specific) Indicazioni adatto alla maggior parte dei pazienti. Fibre solubili ed insolubili, nella nutrizione enterale a lungo termine nei pazienti con restrizione idrica o aumentati fabbisogni nutrizionali. Fibre solubili ed insolubili, nella nutrizione enterale a lungo termine azoto fornito da peptidi (anziché proteine intere), in presenza di severi disturbi della digestione o malassorbimento a base di proteine della soia contiene ridotte quantità di sodio, potassio e fosfato. L'apporto proteico è variabile (simile o minore rispetto ai prodotti standard). Possono essere ad alta densità calorica per ottenere una restrizione dei fluidi. contiene un alto contenuto in lipidi, per ridurre la quantità di CO 2 prodotta con immunonutrienti contiene specifici aminoacidi, lipidi e micronutrienti con proprietà immunologiche Tabella 7. Alcuni esempi di formule nutrizionali enterali e rispettive indicazioni (3) In letteratura sono riportate alcune controindicazioni alla nutrizione enterale che sono sintetizzate nella tabella 8. controindicazioni alla NE (indicazioni assolute alla NP) grave ischemia intestinale su base non ipovolemica fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400 ml/die) grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie assorbente vomito intrattabile ileo paralitico e/o diarrea severa che renda difficoltosa la gestione metabolica del paziente occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica negato consenso da parte del paziente o del tutore Tabella 8. Controindicazioni alla NE razionale mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente compromissione del transito intestinale Nutrizione Parenterale (NP) Pur non essendo obiettivo specifico del presente documento, si ricorda che con la nutrizione parenterale (NP) i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.). (7) 17

19 La NP deve essere riservata ai pazienti che necessitano di una nutrizione artificiale, ma nei quali la via enterale è controindicata ed impraticabile (NP totale) o non consente la copertura dei fabbisogni (NP integrativa). (1) I trattamenti di Nutrizione parenterale (NP) sono generalmente più costosi rispetto ai trattamenti di Nutrizione enterale (NE). L impiego della NP è riservato a tutti quei casi in cui non sia possibile impiegare la NE, essenzialmente per una condizione di insufficienza intestinale. L impiego dei cateteri venosi centrali ad inserzione periferica sta contribuendo a ridurre il rischio di infezioni legate al catetere (CRBSI) anche nella NP a lungo termine. (2) Box 3. NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE (NAD) La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD), con le sue varianti NED (Nutrizione Enterale Domiciliare) e NPD (Nutrizione Parenterale Domiciliare), è l insieme delle modalità organizzative della nutrizione artificiale condotta a domicilio del paziente, quando consentito dallo stato clinico del paziente e dalla sussistenza di condizioni socio-familiari tali da assicurare sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell ambiente ospedaliero. Uno dei principali criteri di eleggibilità alla domiciliazione della nutrizione artificiale è che il recupero nutrizionale sia in grado di migliorare la qualità di vita e la condizione clinica senza implicare rischi maggiori; in ogni caso è necessaria anche una periodica rivalutazione dell indicazione alla NAD. La NAD rappresenta una terapia extra-ospedaliera indispensabile per assicurare al malato un globale reinserimento nel proprio contesto familiare, sociale e lavorativo (de-ospedalizzazione), il miglioramento della sua qualità di vita e di quella del suo nucleo familiare, un contenimento della spesa sanitaria legata ad una più breve ospedalizzazione e ad una riduzione dei successivi ricoveri. L indicazione alla NAD viene posta su base clinica, etica, di adeguatezza ambientale e del paziente/caregiver alla gestione domiciliare del trattamento. (7) Il domicilio del paziente deve avere caratteristiche minime di salubrità che assicurino la possibilità di una gestione corretta della NAD. Nei pazienti non autosufficienti per la gestione, deve essere presente un caregiver adeguato o, in sua assenza, il trattamento deve essere inserito in un servizio di assistenza domiciliare territoriale. Nel caso di inadeguatezza ambientale o del paziente/caregiver, la NA deve comunque essere assicurata al paziente in ambiente non ospedaliero, ma idoneo alla corretta gestione del trattamento. (7) I pazienti in nutrizione artificiale domiciliare, o i loro familiari, devono ricevere adeguata formazione ed addestramento, in modo chiaro e completo. L indagine epidemiologica nazionale SINPE 2012 sulla Nutrizione Clinica extra-ospedaliera ha rilevato la prevalenza di Nutrizione Domiciliare (NAD) di 325 casi/milione di abitanti; dei quali l 85% viene alimentato per via enterale (NED) e il 15 % per via parenterale (NPD). Le indicazioni principali sono quelle neurologiche (65%), oncologiche (19%) e l insufficienza intestinale cronica benigna (6%). Per quanto riguarda invece la Nutrizione Clinica in RSA la prevalenza è di 102 casi/milione di abitanti; nelle maggioranza (97%) si tratta di Nutrizione Enterale (NE) e solo nel 3% di Nutrizione Parenterale (NP). Le principali indicazioni sono quelle neurologiche (88%), oncologiche (4%) e l insufficienza intestinale cronica benigna (1%). Per quanto attiene, infine, gli ONS, la prevalenza è di circa 254 casi/ milione di abitanti. Le principali indicazioni sono quelle neurologiche (68%), oncologiche (29%) e l insufficienza intestinale cronica benigna (3%). I dati disaggregati per Regione mostrano una notevole variabilità interregionale. (2) Tutti i pazienti in trattamento enterale domiciliare devono essere assistiti con l intervento di professionalità multidisciplinari che includono dietisti, infermieri ed altre professionalità coinvolte nell assistenza domiciliare (terapisti della riabilitazione e del linguaggio). Accanto al paziente è necessaria la presenza di un familiare e del medico di famiglia o il pediatra di libera scelta per la diagnosi ed il trattamento di eventuali problemi (7). 18

20 SECONDA PARTE Come indicato in premessa in questa seconda parte, dopo una breve analisi su alcuni dati di attività (utenti, prodotti e consumi) nelle strutture aziendali, sono declinati alcuni standard di processo e di comportamento attuabili nei servizi in coerenza con quanto indicato nella prima parte del documento. Tali standard potranno essere modificati o integrati anche in relazione al futuro assetto aziendale e alle relative modalità organizzative dell assistenza territoriale. 4. Utilizzo e consumi dei prodotti dietetici in ASS n. 4 Di seguito sono riportati a titolo esemplificativo i consumi riferiti all anno 2013 per tipologia di prodotto e per macro setting di cura. anno 2013 pazienti domiciliari assistiti SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI ORALI a composizione standard a composizione particolare (iperproteici, ipercalorici, (per intolleranza glucidica, ipercalorici-iperproteici) insufficienza renale, confezioni erogate costo ( ) confezioni erogate costo ( ) per la disfagia (budini, addensanti, acqua gelificata) confezioni erogate costo ( ) tot costo ( ) / paziente assistito Distretto di Udine , , ,19 282,54 Distretto di Cividale , , ,62 157,08 Distretto di S. Daniele , , ,14 141,30 Distretto di Codroipo , , ,17 265,23 Distretto di Tarcento , , ,36 173,68 Totale , , ,48 218,86 19

21 SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI ORALI anno 2013 a composizione standard (iperproteici, ipercalorici, ipercalorici-iperproteici) a composizione particolare (per intolleranza glucidica, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, LLD, neoplasie, immunonutrizione, MICI; integratori modulari) per la disfagia (budini, addensanti, acqua gelificata) posti letto confezioni confezioni confezioni tot costo ( ) / costo ( ) costo ( ) costo ( ) erogate erogate erogate posto letto CdR Codroipo , , ,92 108,59 CdR Cividale , , ,90 32,43 CdR Tarcento , , ,76 28,93 CdR Zaffiro Martignacco , , ,85 6,45 CdR S. Daniele , , ,44 38,37 La Quiete , , ,06 62,80 RSA S.Daniele , , ,27 46,50 RSA La Quiete , , ,18 197,67 RSA Udine , , ,14 12,40 RSA Codroipo , , ,07 51,41 RSA Cividale , , ,23 34,52 RSA Tarcento , , ,53 11,28 Ospedali di S.Daniele e Gervasutta , , ,31 48,19 Totale , , ,66 52,99 PRODOTTI NUTRIZIONALI PER SONDA anno 2013 a composizione standard (iperproteici, ipercalorici, ipercalorici-iperproteici) a composizione particolare (per intolleranza alle proteine del latte; con fibra solubile; con FOS; con peptidi; con immunonutrienti) pazienti domiciliari assisititi confezioni erogate costo ( ) confezioni erogate costo ( ) tot costo ( )/ paziente assistito Distretto di Udine , , ,08 Distretto di Cividale , ,79 999,33 Distretto di S. Daniele , ,69 792,18 Distretto di Codroipo , , ,94 Distretto di Tarcento , ,93 220,75 Totale , ,24 921,73 20

22 PRODOTTI NUTRIZIONALI PER SONDA anno 2013 a composizione standard (normocaloricinormoproteici; normocalorici con fibra; ipercalorici; iperproteici), nell'adulto e nel bambino a composizione particolare (per intolleranza alle proteine del latte; con fibra solubile; con FOS; con peptidi; con immunonutrienti) posti letto confezioni confezioni tot costo ( )/ costo ( ) costo ( ) erogate erogate posto letto CdR Codroipo , ,47 41,46 CdR Cividale , ,48 11,47 CdR Tarcento , ,32 32,49 CdR Zaffiro Martignacco , ,25 4,71 CdR S. Daniele , ,76 37,36 La Quiete , ,10 29,34 RSA S.Daniele , ,07 27,66 RSA La Quiete , ,78 23,12 RSA Udine , ,35 6,58 RSA Codroipo , ,36 22,14 RSA Cividale , ,67 27,14 RSA Tarcento , ,64 11,10 Ospedali di S.Daniele e Gervasutta , ,97 59,20 Totale , ,22 31,83 Tabelle 9. Consumi per tipologia di prodotto e per Servizio. Anno 2013 I dati di cui sopra evidenziano una variabilità significativa nel numero di utenti presi in carico (si pensi a distretti con popolazioni simili), nei comportamenti prescrittivi e di conseguenza nei costi pro-capite (ad esempio in setting omogenei come RSA e case di riposo). Tra gli obiettivi di tale procedura vi è pertanto quello di ridurre tale variabilità codificando alcuni standard professionali ed organizzativi nelle varie fasi del processo di presa in carico. 21

23 5. PROCEDURA PER LA CORRETTA GESTIONE DELLA PERSONA CON PROBLEMI DI MALNUTRIZIONE La necessità di tale strumento nasce pertanto dall esigenza di uniformare alcuni comportamenti degli operatori in merito alla gestione della terapia nutrizionale attraverso la definizione e condivisione di un percorso comune e sostenibile per la presa in carico del paziente con problemi. 5.1 Obiettivi specifici Come indicato in premessa sono obiettivi specifici: definizione di standard di processo per la presa in carico della persona con problemi ; definizione di criteri condivisi per la valutazione del bisogno, dello stato nutrizionale e le modalità di trattamento più adeguate adozione di una modulistica unica aziendale; riduzione della variabilità dei comportamenti nei servizi aziendali e nel consumo dei prodotti nutrizionali. 5.2 Ambito di applicazione e destinatari La presente procedura contiene indicazioni generali e standard di processo sulle modalità di presa in carico del paziente con problemi. Si applica nei Distretti (a livello domiciliare), negli Ospedali 3, nelle RSA. Non riguarda i pazienti affetti da patologie particolari nei setting ospedalieri e trattati, pertanto, dai rispettivi specialisti. I contenuti del documento sono rivolti in via prioritaria ai professionisti coinvolti nel processo, ossia a: medici di medicina generale, medici specialisti, dietiste, infermieri, fisioterapisti, logopedisti, operatori socio-sanitari che possono rilevare e segnalare il bisogno 4 medici di medicina generale, medici specialisti e dietiste che svolgono la valutazione del rischio nutrizionale e dello stato nutrizionale medici specialisti e dietiste che impostano la terapia nutrizionale gli operatori di distretto e farmacisti che verificano l appropriatezza prescrittiva e autorizzano l erogazione dei prodotti operatori e servizi impegnati nella distribuzione/consegna dei prodotti nutrizionali. In riferimento alle residenze per anziani convenzionate si segnala che ad oggi tali strutture prescrivono ed acquisiscono i prodotti nutrizionali richiedendone la tipologia e la quantità direttamente alla Farmacia, poiché non vi sono sistemi e procedure di prescrizione individualizzata. Per tale motivo, anche in base ai dati di consumo il distretto di competenza si riserva di svolgere un attività di verifica a campione sulla gestione del processo di presa in carico all interno delle residenze, rispetto ai contenuti e agli standard indicati nel presente documento. 3 La stesura della procedura è stata avviata nel corso del 2014 prima della legge di riforma del SSR. Poiché è diventata operativa nel corso del 2015 non include più le strutture che dal 1 gennaio c.a. sono è transitate in altra Azienda (Ospedale di San Daniele, Distretti di San Daniele di Codroipo). Tuttavia il documento viene inviato agli operatori di San Daniele e Codroipo che hanno fatto parte del gruppo di lavoro e ai rispettivi responsabili.. 4 Da condividere con UDMG il ruolo degli MMG nella valutazione del bisogno e prescrizione del trattamento 22

24 5.3 Fasi del processo Le fasi del processo sono cosi distinte: segnalazione del bisogno e valutazione dello stato nutrizionale; stesura del piano nutrizionale; conduzione del monitoraggio e rivalutazione. L'allegato 1), Scheda per la presa in carico della persona con problemi consente di gestire e documentare l intero processo. Vi sono tre sezioni dedicate rispettivamente alla valutazione, al piano nutrizionale e al monitoraggio Tale modulo unico aziendale va compilato in tutte le sue parti, e conservato nella documentazione sanitaria del paziente. Copia di tale modulistica deve essere consegnata alla dimissione per facilitare la continuità ospedale-territorio. Per la presa in carico da parte del territorio (in dimissione o dal domicilio), il distretto e la farmacia ricevono la modulistica per le opportune valutazioni di appropriatezza e per l'autorizzazione alla dispensazione dei prodotti nutrizionali al paziente. Per la prescrizione medica della terapia nutrizionale parenterale, in ospedale e sul territorio, è previsto invece un modulo dedicato, già in uso con aggiornamento febbraio Segnalazione del bisogno In relazione ai diversi setting sono individuate modalità operative diverse per la segnalazione del bisogno ai servizi competenti alla presa in carico del paziente, come descritto nella seguente tabella 10. Setting Domicilio RSA/Ospedale Residenza anziani per Chi fa che cosa Il paziente, il suo caregiver o l operatore sanitario segnala al medico di medicina generale la necessità di una valutazione dello stato nutrizionale. Il medico di medicina generale, rilevato il bisogno (condizione clinica di possibile malnutrizione) dell assistito, coinvolge il Distretto, attraverso una richiesta di Trattamento dietetico formulata alla dietista. Ciò, anche nel caso di pazienti dimessi dall ospedale con indicazione generica di integrazione alimentare o richiesta integratori. Il medico, se ritiene, segnala al distretto la necessità di consulenza della dietista Il medico, se ritiene, segnala al distretto la necessità di consulenza della dietista Tabella 10. Setting ed operatori coinvolti nella segnalazione del bisogno 23

25 5.3.2 Valutazione dello stato nutrizionale Gli operatori effettuano la valutazione dello stato nutrizionale in relazione ai diversi setting, secondo le modalità previste nella tabella 11 e compilano la sezione relativa alla valutazione nutrizionale prevista nell allegato 1, riportato nella figura n. 5. Setting Chi fa che cosa Domicilio La dietista, sentito l infermiere del servizio domiciliare, il caregiver e ove necessario lo stesso medico, raccoglie da questi i dati anamnestici, clinici, antropometrici, le abitudini alimentari del paziente, le capacità di alimentarsi per via orale, nonché qualsiasi altra informazione utile a stabilire i suoi fabbisogni nutrizionali. Viene compilata la scheda di valutazione nutrizionale (allegato 1). RSA/Ospedale Il medico di reparto effettua la valutazione adottando gli strumenti validati e allegati alla presente procedura. Per tale valutazione può avvalersi della collaborazione della dietista. Residenza per anziani Il medico della struttura, se ritiene, può richiedere al distretto la consulenza della dietista nella valutazione dello stato nutrizionale del paziente e nella definizione dei suoi fabbisogni nutrizionali. Tabella 11. Setting ed operatori coinvolti nella valutazione del bisogno 24