Dr. PASQUALE FRANCO Log. SANTINA FABRIANI Log. DARIA PASTURENZI Log. FRANCESCA BONUGLIA

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1 Dr. PASQUALE FRANCO Log. SANTINA FABRIANI Log. DARIA PASTURENZI Log. FRANCESCA BONUGLIA La Disfagia Servizio di logopedia Resp. Dr.ssa Alba Appicciafuoco

2 Dr. PASQUALE FRANCO Log. SANTINA FABRIANI Log. DARIA PASTURENZI Log. FRANCESCA BONUGLIA La Disfagia 2

3 Indice Introduzione 5 Cos è la disfagia? 7 Cos è la deglutizione? 8 Come avviene la deglutizione? 8 Quali sono gli organi coinvolti nella deglutizione? 10 Quanti tipi di disfagia esistono? 11 Quali sono le principali cause di disfagia? 12 La disfagia è una patologia frequente 13 Le conseguenze della disfagia possono essere gravi 13 Quali sono i segni che ci aiutano a riconoscere la disfagia? 14 A chi ci rivolgiamo quando si presenta il problema della deglutizione? 15 Quali sono le fasi del percorso diagnostico della disfagia? 16 Come viene eseguito e cosa permette di rilevare l esame FEES? 17 Esistono complicanze indotte dalla Fees? 18 Consenso informato 19 Nello specifico cosa intende dirci il medico con le seguenti affermazioni? 20 Qual è l obiettivo dell intervento riabilitativo? 22 Metodiche di compenso 23 Tecniche rieducative 24 Provvedimenti adattativi 25 Modificatori di consistenza 27 Quali sono gli alimenti da evitare in caso di difficoltà di deglutizione? 28 3

4 Le regole per le scelte alimentari del paziente disfagico 29 Il semaforo dei cibi 30 Se l alimentazione per via orale non è possibile o insufficiente anche solo temporaneamente? 32 In caso di soffocamento quali manovre è opportuno adottare? 34 Norme comportamentali da tenersi nell assistenza all alimentazione del paziente disfagico 36 EAT-10 test per il monitoraggio delle capacità deglutitorie 39 Tabella per il calcolo del Body Mass Index ( MBI) 40 Bibliografia 41 Informazioni utili 43 4

5 Introduzione Ci sono cose, azioni, gesti, che vengono considerate scontate, necessarie e ovvie a cui non viene dato il giusto valore fin quando non vengono a mancare. La deglutizione è un atto spontaneo, basti pensare che nell arco delle 24 ore si deglutisce mediamente circa 1500 volte. Per la maggior parte delle persone, mangiare è un attività piacevole, che oltre a soddisfare il fabbisogno nutrizionale, ha dei risvolti di tipo psico-sociali. Quando tutto ciò, o parte delle nostre attività normali diventano difficoltose, o vengono in qualche modo disturbate, ci accorgiamo della loro grande importanza. In quest ottica si inserisce un sintomo spesso ignorato, sottovalutato: la disfagia. La disfagia, oltre a provocare gravi problemi di nutrizione e rischi di morte (soffocamento), o più subdolamente problemi polmonari, provoca anche problemi di socializzazione: spesso i pazienti affetti da questo disturbo evitano il contatto con altre persone pur di evitare situazioni di disagio. E quindi importante capire, se si è di fronte ad un deficit della deglutizione: valutare in modo più preciso e completo possibile, attraverso uno studio clinico strumentale, il grado di difficoltà, fornisce informazioni e indicazioni precise sul tipo di nutrizione da adottare e sul tipo di trattamento da eseguire, per gestire al meglio la situazione del paziente. La realizzazione di questo libretto informativo, nasce dall esigenza di far comprendere, i problemi della deglutizione e dei disturbi ad essa correlati, al paziente stesso e a tutte le figure che se ne occupano: familiari, care-giver, personale sanitario, ecc. Una buona informazione, o più semplicemente conoscere, rende il percorso riabilitativo più facile e più breve, e non ci espone a rischi inaspettati (denutrizione, disidratazione, soffocamento, polmoniti, isolamento sociale). Nella speranza di fare cosa utile, proponiamo un piccolo vademecum sulla disfagia. Log. Santina Fabriani 5

6 Cos è la disfagia? La disfagia è la variante patologica della deglutizione, quindi qualsiasi disturbo, disfunzione, impedimento o rallentamento nella progressione di cibo e bevande dalla bocca allo stomaco. La disfagia non è una malattia ma un sintomo. E un anomalia complessa causata da diverse patologie mediche, chirurgiche o semplicemente dovuta all età. Chi ne soffre, ha difficoltà o impossibilità di attuare un'alimentazione orale autonoma e sicura; oltre a non poter assumere cibo secondo quantità e qualità adeguate, rischia il passaggio di cibo nelle vie respiratorie, con conseguenze spesso gravi, come lo sviluppo di polmoniti. 6

7 Cos è la deglutizione? La deglutizione è l attività di convogliare dall esterno allo stomaco sostanze solide, liquide, gassose o miste. Come avviene la deglutizione? La deglutizione non è limitata al passaggio di cibo dalla bocca allo stomaco, ma riguarda anche le attività che precedono l ingresso delle sostanze nel cavo orale. La deglutizione viene suddivisa in SETTE FASI. Fase anticipatoria Comprende tutte le modificazioni che coinvolgono il cavo orale e faringeo prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale (Owens etal.). La funzione èquella di preparare tutte le strutturedeglutitoriee digestive a svolgere il loro compito. Fase 0 di preparazione extra orale Comprende tutte le modificazioni di consistenza, viscosità, temperatura e dimensioni del bolo che deve essere introdotto nel cavo orale (Schindler ejuliani). Fase 1 di preparazione orale Comprende le modificazioni del cibo fino a trasformarlo in bolo pronto ad essere deglutito; di questa fase fanno parte la salivazione e la masticazione (Schindler et al.). Fase 2 orale propulsiva (Controllo volontario) Inizia quando la lingua spinge il bolo superiormente e posteriormente e termina nel momento in cui viene elicitato il riflesso deglutitorio. 7

8 Fase 3 Faringea (Controllo involontario) Inizia quando il bolo attraversa il quadrivio faringeo, dove avviene la coordinazione di differenti meccanismi che permettono il transito del bolo, evitando il passaggio di cibo nel naso e la penetrazione e/o l aspirazione di cibo rispettivamente in laringe e/o nell apparato bronco- polmonare. Fase 4 Esofagea (Controllo involontario) Il bolo arriva all esofago attraverso lo sfintere esofageo superiore e lo percorre per mezzo di onde peristaltiche che lo porteranno allo sfintere esofageo inferiore. Fase 5 Gastrica (Controllo involontario) Il bolo arriva nello stomaco, termina la deglutizione e inizia la digestione. LEGENDA COMPETENZA DEL FONIATRA COMPETENZA DEL GASTROENTEROLOGO 8

9 Quali sono gli organi coinvolti nella deglutizione? Palato duro Naso Palato molle Labbra Denti Lingua Ghiandole salivari Faringe Epiglottide Esofago Trachea QUADRIVIO FARINGEO E la zona piùdelicata che il cibo attraversa durante la deglutizione. Nella faringe infatti, si incrociano le vie respiratorie e le vie alimentari. I disordini della deglutizione possono compromettere i rapporti tra queste due vie fino a determinare penetrazione del cibo nelle vie aeree. I QUATTRO SFINTERI 1) sfintere glottico 2) sfintere esofageo superiore 3) sfintere velofaringeo 4) sfintere glossopalatale(istmo delle fauci) 9

10 Quanti tipi di disfagia esistono? Esistono tanti tipi di disfagia, ognuno dei quali necessita di valutazioni, trattamenti e precauzioni specifici. In base alla fase deglutitoria compromessa possiamo distinguere 3 tipi di disfagia: orale, faringea, esofagea. La presbifagia L alterazione della deglutizione nella persona anziana viene definitapresbifagia. Lapresbifagiaprimariaèl alterazione della deglutizione nella persona anzianasana per effetto dei normali processi di invecchiamento sulla deglutizione e deve essere considerata una condizione fisiologica che espone la persona ad una maggior incidenza di rischio. Lapresbifagiasecondariaèl alterazione della deglutizione nella persona anziana per effetto di malattie, traumi, farmaci etc. 10

11 Quali sono le principali cause di disfagia? Le più significative cause di disfagia si dividono in: Neurologiche Tumori del tronco Trauma cranico Stroke Paralisi cerebrale Sindrome di Guillain-Barrè Morbo di Huntington Sclerosi multipla Polio Sindrome post-polio Discinesia tardiva Encefalopatie metaboliche SLA Morbo di Parkinson Demenza Infettive Difterite Botulismo Lyme disease Sifilide Mucosite(herpes,cytomegalovirus, candida, ecc..) Miopatiche Malattie del connettivo (Overlap Syndrome) Dermotomiosite Miastenia grave Distrofia miotonica Distrofia oculo-faringea Polimiosite Sarcoidosi Sindrome paraneoplastiche Strutturali Barra cricofaringea Diverticolo di Zenker Cicatrici cervicali Tumoriorofaringei Osteofiti e anomalie scheletriche Malformazioni congenite (palatoschisi, diverticoli, tasche, ecc..) Iatrogene Metaboliche Amiloidosi Sindrome di Cushing Tirotossicosi Morbo di Wilson Effetti collaterali di terapie farmacologiche(chemioterapia, neurolettici, ecc..) Post-chirurgica muscolare o neurogena Radiazione Corrosiva (lesione da pillole, intenzionale) 11

12 La disfagia è una patologia frequente Prevalenza della disfagia associata alle sue più comuni cause: SLA Radioterapia testa e collo Parkinson Ictus 1 settimana Anziani strutture residenziali % 100% Ospedalizzati acuti 12-13% Sclerosi multipla 33-43% 40-60% 40-80% 50-90% Le conseguenze della disfagia possono essere gravi 75% Rischi di disidratazione 48% Rischi di malnutrizione 34% Rischi di aspirazione Isolamento sociale Compromissionedel sistema immunitario, delle funzioni mentali e fisiche. Presente nei pazienti disfagici, anche in modo silente. Aumenta il rischio di polmonite ab-ingestisdi 10 volte e di 13. volte se è silente. Il paziente rifiuta di mangiare in pubblico o in compagnia. Il 45% dei pazientidisfagiciche presenta aspirazione muore entro 1 anno! 12

13 Quali sono i segni che ci aiutano a riconoscere la disfagia? Le difficoltà di deglutizione sono spesso sintomi poco evidenziati dai pazienti. Secondo una recente ricerca, il 46% delle persone con disfagia non riferisce al medico le proprie difficoltà di deglutizione. Rilevare i segni premonitori della disfagia diventa quindi molto importante. Il passaggio del cibo nelle vie aeree (aspirazione) si può manifestare in modo evidente con senso di soffocamento, tosse insistente, comparsa di colorito rosso o cianotico in volto; in modo più silente con il passaggio di piccole quantità di alimenti nei bronchi, il più delle volte non avvertito neppure dal paziente. Pertanto sintomi che devono indurre il sospetto sono: IN GENERALE Difficoltà nel gestire le secrezioni orali (saliva) Assenza o debolezza della tosse Modificazione di qualità/tono della voce (raucedine) Diminuzione dei movimenti bocca- lingua Schiarimenti di gola frequenti Igiene orale insufficiente Rialzo della temperatura Perdita di peso e/o disidratazione Frequenti infezioni toraciche DURANTE L ASSUNZIONE DI CIBO O BEVANDE: Lentezza ad iniziare una deglutizione e/o ritardo a deglutire Masticazione o deglutizione non coordinate Deglutizione multiple per ogni boccone Rigurgiti orali e nasali di cibo o bevande Tosse o starnuti durante o dopo l alimentazione DOPO LA CONSUMAZIONE DI CIBO O BEVANDE: Sonorità della voce bagnata o rauca Affaticamento Modificazione della modalità di respirazione 13

14 A chi ci rivolgiamo quando si presenta il problema della deglutizione? Nella gestione del paziente disfagico operano una pluralità di figure professionali che lavorano sinergicamente tra di loro. È importante esporre il problema, già dai primi sintomi, al medico di base, che lo segnalerà allo specialista o in ambito di ricovero in strutture sanitarie, rivolgersi ai medici del reparto o agli infermieri professionali. IL FONIATRA È il laureato in medicina e chirurgia, specialista in Foniatria, che si occupa dei problemi della fisiologia e della patologia della comunicazione umana o più comunemente della voce, della parola, degli apprendimenti, del linguaggio, della valutazione clinica della deglutizione stabilendone il tipo e il grado di alterazione. L OTORINOLARINGOIATRA E il medico specialista che si occupa della diagnosi e della terapia delle patologia dell orecchio, del naso, e della gola. Fra le patologie di sua competenza rientrano quelle della laringe e del cavo orale, che possono essere causa di alterazioni della deglutizione. IL LOGOPEDISTA L operatore sanitario esperto nella prevenzione e nella riabilitazione dei disturbi della voce, del linguaggio e dei problemi di deglutizione. Collabora con il medico specialista alla valutazione del paziente, con test ed osservazioni mirate a precisi requisiti. Fornisce informazioni agli altri operatori sanitari che si prendono cura del paziente ed ai familiari sulle particolari tecniche per rendere più agevole la deglutizione, sulle posture facilitanti, sulle norme alimentari precauzionali e sulle tecniche rieducative orientate al miglioramento dei deficit muscolari e sensoriali. L INFERMIERE L operatore sanitario addetto all assistenza del malato. La gestione infermieristica mira a ridurre il rischio di aspirazione e a mantenere nutrizione e idratazione attraverso pratiche sicure di alimentazione orale. 14

15 Quali sono le fasi del percorso diagnostico della disfagia? Il percorso diagnostico foniatrico della disfagia, può essere descritto in tre momenti principali: 1. L anamnesi; 2. La valutazione clinica; 3. Le indagini strumentali: Videofluorografia digitale (VFG) Fibroscopia endoscopica transnasale (FEES) Raccolta di informazioni generali del paziente Studio non strumentale della deglutizione, condotto utilizzando il metodo clinico e l esame fisico diretto del soggetto Rilevazione dei prerequisiti (vigilanza, attenzione, orientamento) Valutazione della sensibilità,motricitàeprassiedelle strutture oro-faringee e laringee Esecuzione di prove di deglutizione con sostanze e/o alimenti di diversa consistenza Presenza o assenza di segni patologici: - Evocazione di tosse riflessa associata all atto deglutitorio - Voce umida o gorgogliante - Tracce di bolo presenti nella cavità orale Indagine fibroendoscopica della deglutizione 15

16 Come viene eseguito e cosa permette di rilevare l esame FEES? Lo studio fibroendoscopico della deglutizione (Fees) è stato introdotto nella pratica clinica da oltre dieci anni, è minimamente invasivo e si esegue di norma ambulatorialmente. Utilizzando un rinofaringolaringoscopio flessibile, attraverso una fossa nasale, si raggiungono la cavità faringea ed il tratto sovraglottico. Effettuato il posizionamento dello strumento si procede, inizialmente, all esame anatomofunzionale della struttura palato-faringolaringea, compresa la valutazione della sensibilità laringea e, successivamente, all esame della deglutizione con la somministrazione di cibo secondo le necessità del singolo caso. Relativamente a quest ultimo aspetto la Fees permette di valutare caduta predeglutitoria del bolo, penetrazione, aspirazione (predeglutitoria, postdeglutitoria), efficacia detersiva della tosse volontaria e riflessa, ristagni postdeglutitori; permette, inoltre, di verificare le posture di compenso ed elicitare alcune zone trigger faringee e laringee. Lo studio in oggetto ha valenza anche relativamente alla programmazione rimediativa; sulla base di tale valutazione, infatti, verrà stabilito se il paziente può essere nutrito o meno per os; nel caso in cui potrà essere nutrito per os verrà indicata la modalità (in autonomia o con supervisione, con quali cibi, in quale posizione ecc..); verrà, inoltre, indicato se sono necessarie altre modalità nutrizionali (SNG, PEG, ecc..), se è possibile una nutrizione doppia, se è necessario trattamento logopedico, la modalità di somministrazione dei farmaci, verranno, infine, fornite, attraverso un preciso counseling informativo tutte le informazioni necessarie per la cura del paziente (precauzioni comportamentali, modalità di igiene riguardanti bocca, denti e protesi, adozione di eventuali ausili). 16

17 Esistono complicanze indotte dalla FEES? La valutazione della deglutizione in endoscopia diretta flessibile è una procedura sicura e ben tollerata per valutare obiettivamente pazienti con disfagia quando effettuata da foniatri esperti. Il foniatra che utilizza la FEES deve essere cosciente dei rischi, come epistassi, danno mucosale, conati di vomito, reazioni allergiche all anestetico locale, laringospasmo, risposta vasovagale, ecc.. L uso del blu di metilene, utilizzato per rendere visibile il cibo utilizzato nelle prove di deglutizione deve essere evitato nei soggetti che presentano favismo per la possibilità di scatenare crisi emolitiche significative dal punto di vista clinico. L incidenza di complicanze è estremamente bassa, è tuttavia raccomandabile non sottoporre alla FEES pazienti che presentino stati clinici che possano indurre reazioni complesse quasi crisi vasovagali, laringospasmo, reazioni allergiche agli anestetici locali, allergie al lattice. (tratto da Estratti raccomandazioni nutrizionali ADI in tema di disfagia ) Affinché il tuo percorso di cura sia il più trasparente possibile, il tuo medico ha l obbligo di informarti sulle modalità di esecuzione e rischi dell esame da fare,tramite il CONSENSO INFORMATO 17

18 CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO ALL ESAME FIBROLARINGOSCOPICO (FEES) Io sottoscritto/a. dichiaro di essere stato informato in modo ed a me comprensibile dal Dott. che per la patologia riscontratomi necessito dell esame FEES. Dichiaro di essere stato informato sulle eventuali complicanze dell esame suddetto e che tale esame può essere ripetuto dal medico, qualora egli lo ritenga necessario. Dichiaro inoltre, di essere stato informato che questo tipo di esame espone a complicanze generiche ( epistassi, elicitazione dei riflessi: vomito/tosse) e a rischi specifici connessi alla patologia. Tali complicanze possono presentarsi nonostante la perizia, la diligenza e la professionalità del medico. Di quanto prospettato mi sono stati spiegati: Gli obiettivi specifici e i benefici perseguibili nel periodo di trattamento Gli eventuali rischi e le possibili sequele. Ciò premesso, acconsento Firma del paziente/familiare... Firma del medico Dichiaro di aver letto, compreso e valutato i punti precedentemente esposti,che ho riletto attentamente. Firma del paziente/ familiare.. Roma,. 18

19 Nello specifico cosa intende dirci il medico con le seguenti affermazioni? Caduta predeglutitoria Il bolo cade nelle strutture faringee prima dell atto deglutitorio intenzionale Rischi: soffocamento (con tosse persistente) Caduta postdeglutitoria Il bolo cade nelle strutture faringee in ritardo rispetto all atto deglutitorio intenzionale Rischi: aspirazione, soffocamento (con tosse persistente) Faringe Vallecole Piano glottico(cc.vv) Regione ipoglottica Quadrivio faringeo Trachea Penetrazione Il bolo entra nel vestibolo della laringe senza superare il piano glottico (corde vocali vere) Rischi: soffocamento e possibile aspirazione Ristagni Parte del bolo deglutito può rimanere a ridosso di alcune strutture laringee: vallecole e/o seni piriformi e/o pieghe ariepiglottiche Rischi: possibile aspirazione nelle ore successive al pasto 19

20 Aspirazione o inalazione Il bolo supera le corde vocali vere e entra nella regione ipoglottica e nella trachea e può arrivare fino ai bronchi. Si può distinguere in: predeglutitoria (alterata funzione linguale, assenza o ritardo innesco riflesso deglutitorio) perdeglutitoria (ridotta chiusura laringea, scarso sollevamento strutture laringee) postdeglutitoria (disfunzioni faringee) Rischi: polmonite ab-ingestis e soffocamento Base lingua Vallecole (tra base lingua e epiglottide) Epiglottide Seni piriformi 20

21 21 Qual è l obiettivo dell intervento riabilitativo? Accertata una situazione patologica, l obiettivo terapeutico primario è il recupero di una deglutizione fisiologica, o quanto meno, il più possibile vicino alla normalità per os (orale). Se questo non è possibile allora ci si pone il problema della costruzione di una deglutizione funzionale, caratterizzata da una maggior durata dell atto deglutitorio, eventuali limitazioni dietetiche, adozione di posture facilitanti. Da ciò discende un piano d intervento personalizzato che siamo soliti suddividere in tre aree di trattamento diversificate: AREA GENERALE Si riferisce ad un supporto logopedico di tipo olistico che comprende nell ambito della gestione delle vie aereo-digestive, anche interventi volti alla stimolazione dell interazione del paziente con l ambiente che lo circonda. Ciò è particolarmente importante in alcune patologie di pazienti, e in generale in quelli neurologici in fase acuta precoce. AREA ASPECIFICA Comprende esercizi e proposte terapeutiche volte a migliorare la sensibilità e la funzionalità neuromuscolare degli organi preposti a ricevere, contenere ed elaborare il bolo, sulla base di quanto evidenziato nel corso dell osservazione clinica. AREA SPECIFICA Qui la scelta delle procedure terapeutiche viene effettuata in base alla fisiopatologia del singolo paziente ed alle sue necessità specifiche. Gli interventi correttivi si suddividono ulteriormente in: Metodiche di compenso: prevedono strategie che modificano il meccanismo fisiologico direttamente durante la deglutizione e hanno come obiettivo l efficienza del transito orofaringeo del bolo e una deglutizione senza inalazione. Comprendono particolari tecniche di deglutizione e posture facilitanti; Tecniche rieducative: servono, attraverso esercizi specifici, al ripristino parziale o completo delle funzioni motorie o sensomotorie alterate; Provvedimenti adattativi: Provvedimenti adattativi: intendiamo tutto ciò che riduce al massimo le difficoltà dell atto deglutitorio e la sua preparazione. Comprendono quindi le modificazioni dietetiche, l adozione di ausili speciali per l alimentazione nonché l adeguato posizionamento del cibo nell abitacolo orale.

22 Metodiche di compenso MANOVRE Deglutizionesovraglottica Deglutizione supersovraglottica Deglutizione forzata Manovra dimendelshon Esecuzione Trattenere il fiato, eseguire due attideglutitori, espirare in modo forzato Trattenere il fiato contraendo i muscoli addominali, deglutire, tossire al termine dell atto deglutitorio Deglutire forzando e prolungando il momento in cui la lingua preme contro il palato durante la fase orale Mantenimento manuale dell elevazione laringea per pochi secondi dopo l atto deglutitorio Indicazioni Penetrazione modesta Aspirazione di grado lieve Deficit di spinta della base lingua Aumenta la elevazione laringea e favorisce l apertura dello sfintere esofageo superiore MODIFICAZIONI POSTURALI Capo flesso anteriormente Capo esteso Esecuzione Abbassamento del mento (allarga levallecole, sposta posteriormente la base della lingua e l epiglottide) Facilita il passaggio del bolo verso l istmo delle fauci Indicazioni Ritardo di innesco del riflesso, scolo predeglutitorio Mancanza di motilitàdella lingua Capo inclinato lateralmente (verso il lato sano; es.dx) Facilita la caduta del bolo omolateralmentealla flessione (es. dx) Paralisi o paresi faringea unilaterale Postura a capo ruotato verso il lato leso (es.dx) Isola la parte compromessa (es. dx) dal passaggio del bolo, consentendo il transito del bolo controlateralmente(es.sn) Paralisi o paresi faringea unilaterale Postura a capo ruotato verso il lato leso (es.dx) con una pressione estrinseca sulla cartilagine tiroidea Isola la parte compromessa (es. dx) dal passaggio del bolo, consentendo il transito del bolo controlateralmente(es.sn) Aumenta l adduzione Disfunzione laringea unilaterale Disfunzione faringea unilaterale 22

23 Tecniche rieducative Alcuni esercizi attivi per la bocca Labbra Protrudere ed estendere Sollevare un solo angolo delle labbra alla volta Ritrarre le labbra per mostrare i denti Pernacchie Tenere tra le labbra oggetti più o meno grossi e pesanti, più o meno controresisternza Guance Risucchiarle all interno e gonfiarle Massaggiarle dall interno con la lingua Mandibola Aprire e chiudere Aprire e chiudere controresistenza Battere i denti Movimenti laterali Movimenti rotatori Movimenti di avanzamento e retrazione Lingua Protrudere - Protrudere controresistenza Lateralizzare all interno della bocca - Lateralizzare all esterno della bocca Innalzamento sul labbro superiore Innalzamento controresistenza Leccare il labbro superiore Leccare il margine libero dell arcata dentale superiore Leccare il palato avanti e dietro Toccare le labbra in punti precisi Toccare il palato in più punti precisi Movimenti rotatori dentro la bocca Movimenti rotatori sulle labbra Schiocchi con la lingua Baci piùo meno rumorosi Velo Soffio variante per intensità e durata Risucchio Sbadiglio 23

24 Provvedimenti adattativi In base alle diverse problematiche deglutitorie, la scelta e la preparazione degli alimenti sono di primaria importanza nella gestione del paziente disfagico. I criteri dietetici da tenere in considerazione, secondo l attuale letteratura, sono: COESIONE Gli alimenti che compongono la dieta del paziente disfagico devono presentare caratteristiche di coesione tali da garantire la compattezza del bolo durante il passaggio nel canale alimentare, senza sbriciolarsi o frammentarsi. OMOGENEITA Il cibo assunto deve essere costituito da particelle di uguale consistenza e dimensione. SCIVOLOSITA Un certo grado di scivolosità garantisce una deglutizione più facile. In tal modo determina il minore attrito possibile del bolo nel suo passaggio sulle pareti del canale alimentare. VOLUME DEL BOLO Il porzionamento e le dimensioni del boccone variano per ogni paziente in base ai problemi specifici presentati. In caso di deficit di forza in fase propulsiva, il cibo tende a restare in bocca quindi il boccone deve essere tanto più piccolo quanto maggiore è la difficoltà di spinta lamentata. In caso di deficit di peristalsi faringea, il cibo tende a sostare in gola, quindi il boccone deve essere più grosso, rispettando sempre il grado di consistenza, compattezza ed omogeneità. TEMPERATURA Quando è simile a quella corporea non stimola la percezione del boccone durante le diverse fasi della deglutizione, occorre quindi scegliere temperature più calde o più fredde di C; COLORE Importante soprattutto in pazienti portatori di cannula tracheale; deve essere chiaramente distinguibile da quello delle secrezioni tracheobronchiali permettendo di visualizzare più facilmente, durante le operazioni di pulizia, se c è stato il passaggio nelle vie aeree. SAPORI Bisogna tenere conto che i sapori acido, amaro e piccante possono aumentare il rischio di aspirazione in caso di scarso controllo linguale, ipomobilità faringea o ritardo d innesco del riflesso di deglutizione. Viceversa gli stessi sapori, possono essere d aiuto in caso di ridotta sensibilità. Il sapore acido ha l effetto di aumentare la secrezione salivare (quindi da evitare in caso di scialorrea). APPETIBILITA L aspetto del cibo deve essere curato e invitante, le diverse portate devono essere mantenute distinte anche in caso di assunzione di piccole quantità. 24

25 DENSITA O CONSISTENZA Le caratteristiche di consistenza degli alimenti idonei all assunzione varia in base al tipo di deficit rilevato. Permette la classificazione dei cibi in liquidi, liquidi densi, semiliquidi, semisolidi e solidi. Liquidi Sono utili quando la sola difficoltàdel paziente èrappresentata dalla masticazione, in quanto non necessitano di preparazione orale. Sono invece piùdifficili da deglutire in caso di disfagiaintradeglutitoria, perché meno controllabili a causa dello scarso attrito. L acqua costituisce, se somministrata senza particolari accorgimenti, l agente piùproblematico in quanto incolore, inodore, insapore. Questa tuttavia, insieme a the e tisane prive di zucchero, se aspirate non presentano rischi di infezione polmonare. Liquidi densi Sono rappresentati da bevande che se aspirati possono dare luogo ad infiammazioni a carico dell apparato broncopolmonare. Semiliquidi Semisolidi Solidi Comprendono: latte, yogurt da bere e succhi di frutta con polpa. Necessitano di una modesta preparazione. Comprendono alimenti o preparazioni alimentari dove prevale la percentuale liquida. Comprendono: gelatine, gelati, granite, passati di verdura, yogurt, creme, semolino, crema di riso, frullati di frutta a maggiore percentuale di liquido, omogeneizzati di frutta. Necessitano di una preparazione orale piùimpegnativa delle preparazioni della dieta semiliquida, ma non richiedono un apprestamento dal punto di vista della masticazione. Comprendono: Polenta morbida, semolino, crema di riso, crema di cereali, passati di verdura densi, omogeneizzati di carne o pesce, carni frullate preparate come gelatine, formaggi cremosi, uova alla coque, biscotti savoiardi inzuppati, budini, mousses. E una dieta riservata a pazienti con compromissione di bassa entità della fase orale e con masticazione in parte conservata. Devonoessere preparazioni morbide e omogenee che possono scivolare senza provocare attrito al passaggio sulle pareti del canaleallimentare. Comprendono: pasta e gnocchi di patate ben cotte e ben condite, pasta ripiena (lasagne),agnolotti di magro, polenta con spezzatino, uova sode, filetti di pescedeliscato( sogliola,platessa,palombetto, nasello), verdure cotte nonfilacciose, formaggi tipo crescenza o ricotta, soufflè, pane da tramezzini, frutta a consistenza morbida (banana, o frutta matura in genere, mela cotta) 25

26 Modificatori consistenza di consistenza La consistenza del cibo può essere modulata e adeguata alle esigenze del paziente attraverso l'uso di addensanti (naturali o artificiali), dei diluenti o dei lubrificanti. 26

27 Quali sono gli alimenti da evitare in caso di difficoltà di deglutizione? Pastina in brodo Minestrone con verdure in pezzi Legumi (es. Piselli, fagioli, fave, lenticchie) Frutta secca (es. Noci, arachidi, mandorle, pistacchi) Riso Fette biscottate/panettone Polpettone/frittate con pezzi di verdure Caramelle Cibi irritanti e /o piccanti Alcolici Agrumi Zuppe di pane, fette biscottate, grissini, etc. Carni e verdure filacciose NO DOPPIA CONSISTENZA!!! ( liquidi + solidi) I liquidi e i solidi richiedono meccanismi di deglutizione diversi. Solo una funzionedeglutitoriaintegra ne consente il passaggio dalla bocca allo stomaco senza rischi di passaggio nelle vie respiratorie. 27

28 Le regole per le scelte alimentari del paziente disfagico Nella scelta degli alimenti si devono tenere presenti quattro criteri: 1. La sicurezza del paziente limitando il rischio di aspirazione con la scelta di alimenti, che a seconda del problema del paziente, devono rispettare certe caratteristiche fisiche, cioè: Viscosità Compattezza Omogeneità Consistenza 2. Il fabbisogno alimentare del paziente: a questo scopo la dieta deve essere bilanciata, cioè adeguata ai fabbisogni di calorie e di nutrienti e deve tenere conto delle particolari esigenze dietetiche del paziente. 3. La autonomia durante l alimentazione: fattore importante per il morale del paziente, per rispondere a tale criterio un cibo deve essere facile da trovare in commercio, semplice da preparare, pratico nel suo consumo. 4. Le preferenze alimentari del paziente: bisogna, per quanto possibile, tenere presenti i gusti di ogni singolo paziente, perché alimentarsi, oltre ad essere una funzione prettamente nutritiva, deve essere un piacere; è importante che l aspetto degli alimenti sia invitante, deve esserne curata la presentazione e le diverse portate devono essere mantenute separate tra di loro, anche in caso di assunzione solo di piccole quantità. 28

29 Il semaforo dei cibi SI I cereali che possono essere frullati e le creme di cereali (crema di riso) NO Pane, grissini e tutte le preparazioni friabili I pesci che possono essere privati di lische, testa, pelle, possono essere frullati o omogeneizzati Tutti i pesci che non possono essere privati di lische, pelle, ecc.. Per essere frullati Le carni tenere e non filamentose che possono essere frullate e omogeneizzate. Carni crude, dure Le uova sono utili per la preparazione di creme e come aggiunta per aumentare la quota nutrizionale di cibi Fritto, uova sode I formaggi freschi e compatti. I formaggi duri possono essere grattugiati e aggiunti ad altri cibi Formaggi appiccicosi, filanti, stagionati e semistagionati 29

30 SI NO Latte da usare per aumentare la quota calorica delle preparazioni, yogurt cremoso senza pezzi di frutta o residui Yogurt con pezzi di frutta e/o cereali Verdure non dure o filamentose, che possono essere cotte e ridotte in creme, passati è purè Le verdure a fibra lunga crude o cotte a pezzi (finocchi, carciofi, insalata, foglie di cavolo,ecc..) Se ridotti in creme o purè. Possono essere privati della buccia e passati al setaccio Legumi interi, buccia di piselli, fagioli, ecc.. Ridotte in purè, bollite o schiacciate in modo Omogeneo Fritte, e in tutti i tipi di cottura che le rendono dure e/o friabili Frutta fresca, sbucciata, cotta e passata, Omogeneizzata Frutta fresca a pezzi, con semi, buccia, frutta secca Creme, budini, frappè Caramelle dure o gommose, tutti i dolci friabili, torte secche 30

31 Se l alimentazione per via orale non è possibile o insufficiente anche solo temporaneamente? Esistono modalità di nutrizione artificiale: Nutrizione enterale La nutrizione enterale avviene attraverso sondino naso gastrico (S.N.G.), stomie gastriche e intestinali (P.E.G.). Con la nutrizione enterale i nutrienti sono somministrati direttamente all'interno dell'apparato digerente attraverso una sonda. Viene proposta quando non è possibile una sufficiente alimentazione orale e la funzionalità dell'intestino del paziente è sufficiente. Le vie di somministrazione della nutrizione enterale prevedono l'uso di sonde o sondini da introdurre per via nasale (S.N.G.). Sondino Naso-gastrico 1. narice 2. naso-faringe 3. esofago 4. stomaco Tubicino flessibile che, introdotto in una narice, raggiunge lo stomaco. Serve a nutrire il paziente quando non è in grado di assumere cibo o liquidi tramite la bocca. 31

32 Quando la durata prevista della nutrizione enterale supera i due mesi, si ricorre alla stomia, vale a dire all'introduzione del sondino per via chirurgica, generalmente allo stomaco (P.E.G.). P.E.G Gastrostomia percutanea endoscopica. E possibile posizionare, per via endoscopica, un piccolo tubicino direttamente nello stomaco o nel digiuno del paziente per alimentarlo. Nutrizione parenterale La nutrizione parenterale, invece, è effettuata somministrando soluzioni nutritive direttamente in una vena o in un'arteria, nei casi in cui un soggetto non possa essere alimentato per bocca o attraverso una sonda (alimentazione enterale). Si possono somministrare soluzioni contenenti glucosio (zucchero), lipidi (grassi) derivati dalla soia, amminoacidi (i costituenti delle proteine), sali minerali e vitamine. I rischi possibili sono infezioni (sepsi), (aumento di zucchero nel sangue oltre i valori normali) e steatosi (accumulo di grasso nelle cellule del fegato, con conseguente diminuzione della funzionalità di quest'organo). E' un tipo d'alimentazione artificiale eseguibile anche a domicilio. Nutrizione parenterale La nutrizione parenterale consiste nella somministrazione di nutrienti direttamente per via venosa bypassando l'apparato digerente. 32

33 In caso di soffocamento quali manovre è opportuno adottare? Un soggetto anche senza problemi specifici nella deglutizione può andare incontro a soffocamento se parti di cibo ostruiscono le vie aeree. La prima difesa è fornita dall organismo stesso ed è la tosse. Quando la difesa naturale dell organismo non è sufficiente, si può intervenire dall esterno con alcune manovre che possono aiutare il soggetto a liberarsi dell ostruzione ; non è opportuno né colpire in modo disordinato la schiena con le mani, né dare da bere, né effettuare la respirazione bocca a bocca. Può essere utile invece, se vi è del cibo in bocca o sono presenti protesi dentarie, procedere alla loro rimozione con le dita evitando di far alzare la testa del paziente verso l alto ma ricorrendo all utilizzo di una delle seguenti manovre: 1. Rimanendo in piedi con le gambe distese, piegare la schiena e la testa in avanti, con il mento verso il petto,le braccia abbandonate in giù e la bocca aperta, in modo da sfruttare la forza di gravità e far uscire l alimento che provoca il soffocamento. Per aumentare l efficacia della manovra, potrà essere utile, mantenendo tale posizione, dare dei colpetti con il palmo della mano tra le scapole. 33

34 2. La manovra di Heimlic si attua ponendosi alle spalle del paziente, cingendolo con entrambe le braccia all altezza del suo stomaco e tenendolo con una mano chiusa a pugno e l altra sovrapposta alla prima. In questa posizione premere con entrambe le mani sulla fascia diaframmatica (all altezza delle ultime costole) del paziente, con un movimento verso l alto al fine di favorire l espulsione del cibo. Questa manovra può essere effettuata anche se il soggetto è seduto sulla sedia a rotelle o sdraiato. Si tenga presente che la corretta esecuzione di tali manovre, deve essere il risultato di tentativi pratici di simulazione ripetuti nel tempo e non il frutto di improvvisazioni che potrebbero essere ulteriormente dannose per il paziente. Inoltre non va dimenticato che le situazioni di maggior rischio sono il consumo del pasto con frettolosa avidità e/o in presenza di sonnolenza e affaticamento, tipici del paziente in ambito riabilitativo che spesso arriva al momento del pasto molto stanco e affamato. 34

35 Norme comportamentali da tenersi nell assistenza all alimentazione del paziente disfagico 1. Il paziente, prima di iniziare a mangiare, deve essere correttamente posizionato. La posizione migliore per alimentarsi è certamente quella seduta. Qui di seguito vengono considerate le seguenti eventualità: paziente che si alimenti seduto sulla sedia o sedia a rotelle, seduto sul letto. Paziente seduto sulla sedia/ sedia a rotelle Il paziente deve essere seduto diritto, con un comodo appoggio degli avambracci ed i piedi appoggiati a terra; la sedia deve avere un altezza tale che i piedi raggiungano il suolo e contemporaneamente le articolazioni delle anche e delle ginocchia siano piegate ad angolo retto. Vale il modello di posizione sopra descritto. E necessario che lo schienale abbia un adeguata inclinazione che fornisca sostegno al dorso e che il bacino sia ben allineato e stabilizzato. Tra gli accessori per stabilizzazione del tronco si ricordano i sostegni laterali e quelli anteriori, da applicare alla struttura di base della carrozzina, qualora il paziente non possa tenere la schiena dritta è opportuno posizionare un cuscino tra schiena e spalliera. Per quanto riguarda il posizionamento degli arti superiori, si fa largo impiego di braccioli e tavolino. E importante porre attenzione che gli accessori utilizzati abbiano la corretta altezza per fornire un buon appoggio. Il capo deve essere, salvo indicazioni, diritto o lievemente flesso in avanti. 35

36 Paziente posizionato a letto Per quanto riguarda la posizione a letto, deve essere adottata la posizione seduta con spalliera del letto sollevata da 80 a 90 ; attraverso un cuscino dietro la schiena come appoggio. Gli avambracci sono comodamente appoggiati su una tavola spostabile in alto, che è posta trasversalmente sul letto davanti al paziente. Se il materasso è molto spesso verrà posto il cuscino sotto il gomito. Se si possiede un letto con spalliera non spostabile si sommano tanti cuscini finché il paziente si possa appoggiare sulla schiena e risulti con il capo diritto o, salvo diverse indicazioni, lievemente flesso in avanti. 2. Il paziente quando si alimenta deve essere molto concentrato, non distrarsi in alcun modo per esempio guardando la televisione, leggendo, parlando; verificare, quindi, che lo stato di attenzione del paziente sia sufficientemente adeguato ed interrompere ai primi segni di stanchezza. 3. Il paziente non deve parlare durante il pasto, se non dopo aver deterso la gola con qualche colpo di tosse ed aver deglutito a vuoto. 4. L ambiente dove viene consumato il pasto deve essere tranquillo, silenzioso e ben illuminato. 36

37 5. Il paziente deve mangiare lentamente, rispettando per ogni singolo boccone il volume consigliato, ed introducendo il boccone successivo solo dopo avere deglutito completamente quello precedente. 6. Attenzione ai residui di cibo che permangono in bocca. 7. Ogni 2 o 3 deglutizioni, far eseguire al paziente qualche colpo di tosse, seguiti da qualche deglutizione a vuoto/di saliva. 8. Non utilizzare MAI liquidi per mandare giù il cibo se il paziente non ha dimostrato un adeguata protezione delle vie respiratorie. 9. La somministrazione dei liquidi, quando è consentita, deve avvenire anche con l ausilio del cucchiaio (per dosarne meglio la quantità), ma deve necessariamente essere preceduta dalla rimozione di eventuali residui alimentari dalla bocca. 10. I farmaci, se devono essere somministrati per via orale, vanno prima polverizzati e poi aggiunti ad una piccola quantità di frutta frullata al fine di creare un composto omogeneo e facilmente deglutibile. 11. Mantenere il paziente a busto eretto per almeno 1 ora dopo il pasto. Successivamente è indispensabile provvedere all igiene orale, per prevenire tra l altro l aspirazione di particelle di cibo che possono rimanere in bocca. 37

38 EAT-10: Test per il monitoraggio della capacità deglutitoria Obiettivo Il test EAT-10 aiuta a misurare le sue difficoltà di deglutizione. Può essere importante parlare con il suo medico per stabilire il trattamento adeguato ai suoi sintomi. Istruzioni Risponda ad ogni domanda barrando il valore corrispondente all entità del sintomo. Consideri che : 0 = nessuno problema e 4 = problema serio Punteggio Sommi i singoli punteggi e scriva il totale nelle caselle. Punteggio totale (massimo 40 punti) Cosa fare dopo Se il suo punteggio totale è pari o maggiore di 3, potrebbe avere problemi a deglutire in modo corretto e sicuro. Le consigliamo di condividere i risultati del test EAT-10 con il suo medico. Referenze: sono state determinate la validità e l affidabilità del questionario EAT-10. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10).Annals Otology Rhinology 2008; 117 (12):

39 Tabella per il calcolo del Body Mass Index (BMI) * BMI = Indice di Massa Corporea Peso (Kg) , , , , , , , , Altezza (cm) 39 Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obeso

40 Bibliografia SCHINDLER O. Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione. Ed. Omega, Torino, SCHINDLER O., RUOPPOLO G., SCHINDLER A. Deglutologia. Ed. Omega, Torino, TRAVALCA CUPILLO B., SUKKAR S., SPADOLA BISETTI M. Disfagia.eat. Ed. Omega, Torino, SCHINDLER O., AVANZINI F., VERNERO I., SCHINDLER A.(ED.) L adulto e l anziano che non parlano. Omega edizioni; Torino UNNIA L. Trattamento logopedico del paziente disfagico Adulto. Omega edizioni Torino, AMITRANO A, GAITA A. L alimentazione del paziente traumatizzato cranico. In: salvia A, Formisano R, Villa ME, Mastrilli F, (ed.) Guida per il volontario in ospedale. L assistenza del paziente, Post-comatoso. I quaderni n. 18 Roma: Editrice Erre ; DE FILIPPIS CIPPONE A. Manuale di Logopedia. Mason, Milano RUOPPOLO G., VERNERO I., SCHINDLER A., DE VINCENTIS M. La Presbifagia e la Pedofagia dalla normalità alla devianza e alla patologia. Vol.29, fase ACTA PHONIATRICA LATINA SCHINDLER O., RAIMONDO S. Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia. Vol.29, n.1, 2007 ACTA PHONIATRICA LATINA 40

41 Bibliografia PRESENTAZIONE SCHINDLER O. Disfagia e disturbi della deglutizione. Novartis. SUKKAR S. G., VASSALLO D., ZENTILIN P. Estratti: Raccomandazioni Nutrizionali ADI in tema di disfagia. ADI Gruppo di studio della Disfagia, Rete delle UO di dietetica e nutrizione clinica- regione Piemonte. Guida ai pasti della giornata RESUORCE linea disfagia, Nestle Nutrition. Istituto superiore di Sanita Rapporti ISTISAN 08/38. Il paziente disfagico: manuale per familiari e caregiver. RAIMONDO S., MUÒ R., ACCORNERO A., VERNERO I., CANCIALOSI P. Una corretta informazione è alla base del rispetto delle competenze della qualità e dell efficacia dell atto professionale erogato al cliente. Associazione Logopedisti Piemontesi. BURDESE C., ACCORNERO A., SPADOLA BISETTI M., FARRI A., LOMBARDO A. Quando deglutire diventa difficile. Un vademecum per il paziente disfagico. S.S.N Regione Piemonte ASO S. Giovanni Battista di Torino. dip.otorino maxillo-facciale. 41

42 Informazioni in utili CASA DI CURA VILLA FULVIA Via Appia Nuova Roma Tel. 06/ Centralino attivo dal lunedi alla domenica dalle 7.00 alle Reparto di logopedia-npa-foniatria Interno 541 diretto 06/ logopedia@villafulvia.it Orario : 9.00 / dal lunedi al venerdi 9.00/ il sabato Responsabile del Reparto : Dott.ssa Alba Appicciafuoco Coordinatrice del reparto: Log. Santina Fabriani Foniatra: Dr. Pasquale Franco Assistenza al pasto: Log. Daria Pasturenzi Staff. logopedico: Log. Gisella Giovinazzo Log. Chiara Intino Log. Katia Meloni Log. Simona Niccolai Log Daniela Petretti Log. Rosaria Piselli Log. Mariagrazia Scannapieco Log. Patrizia Vitale 42

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