Protocollo di sorveglianza attiva per enterobatteri produttori di carbapenemasi. Direzione Sanitaria Rev. 2 del 04/11/2013 INDICE
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1 Pag. 1 di 17 INDICE MODIFICHE... 2 SCOPO... 3 CAMPO DI APPLICAZIONE... 4 DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI... 4 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 5 CONTENUTO... 5 A. SORVEGLIANZA ATTIVA NEGLI STABILIMENTI DEL PRESIDIO E DEL NUOVO OSPEDALE DI SASSUOLO... 5 Premessa... 5 Metodologia Screening microbiologico Applicazione delle misure di isolamento standard e da contatto Verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le UU.OO. coinvolte Attivazione dell indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening Strumenti di comunicazione Flusso informativo Raccolta ed elaborazione dati Trattamento dei pazienti colonizzati B. INDICAZIONI PER I PAZIENTI COLONIZZATI DA ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI CARBAPENEMASI CHE VENGONO DIMESSI DALL OSPEDALE E TRASFERITI IN STRUTTURE RESIDENZIALI PER ANZIANI C. INDICAZIONI AI MMG E AL PERSONALE ASSISTENZIALE PER L ASSISTENZA AI PORTATORI DI ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI CARBAPENEMASI D. NUOVA DIAGNOSI DI INFEZIONE O COLONIZZAZIONE DA CRE IN PAZIENTE A DOMICILIO O RESIDENTE IN STRUTTURA SOCIO-SANITARIA TERRITORIALE ALLEGATI Documento redatto da: Dott. Vincenzo Ciccarese - Direzione di Stabilimento NOCSAE Dott. Donato Martella - Direzione di Stabilimento NOCSAE Dott.ssa Francesca Torcasio Direzione Sanitaria Nuovo Ospedale di Sassuolo Dott. Mario Sarti - Laboratorio di Microbiologia Dott. Stefano Giordani Coordinatore CCI Aziendale Dott. Giuseppe Macrì Dipartimento Cure Primarie CPSE/ICI Claudia Gallerani Direzione di Presidio Con la condivisione delle Direzioni degli Stabilimenti, della Direzione Infermieristica Tecnica e Riabilitativa Aziendale, del Dipartimento di Cure Primarie e del Dipartimento di Sanità Pubblica. Verifica Approvazione Emissione Coordinatore CCI Aziendale f.to Dr. Stefano Giordani Direttore Sanitario f.to Dr.ssa Cristina Marchesi Direttore Servizio Qualità e Accreditamento f.to Dr.ssa Viola Damen Data di emissione 04/11/2013
2 Pag. 2 di 17 MODIFICHE Rev. Approvazione Pagine Data Visto Modificate Tipo - natura della modifica 0 18/07/2011 Prima emissione 1 30/03/2012 pagina 7 pagina 7 pagine allegato n 2 allegato n 3 allegato n 6 allegato n 7 allegato n /11/2013 pagina 6 pagina 7 E stata inserita la modalità di richiesta informatizzata del tampone rettale da effettuare per lo screening in ingresso. E stata aggiornata la modalità di comunicazione dei referti da parte del Laboratorio di Microbiologia agli Uffici Igiene Ospedaliera di Stabilimento, alle ICI e ai reparti anche in funzione dell introduzione della richiesta informatizzata. Il Protocollo di sorveglianza attiva è stato esteso al territorio con l inserimento: del punto B, Indicazioni per i pazienti colonizzati da enterobatteri che vengono dimessi dall ospedale e trasferiti in strutture residenziali per anziani, del punto C, Indicazioni ai MMG e al personale assistenziale per l assistenza ai portatori di enterobatteri del punto D, Nuova diagnosi di infezione o colonizzazione da CRE in paziente a domicilio o residente in struttura socio-sanitaria territoriale Allegato n 2: è stato modificato prevedendo il suo utilizzo soltanto per effettuare la richiesta dei tamponi per lo screening dei contatti. Allegato n 3: le indicazioni all utilizzo dei prodotti DEX ambiente Plus e DEX al 10% sono state integrate sottolineando che, dal momento della preparazione la soluzione è stabile per 24 ore. E stato aggiornato l Allegato 6 Informazioni per i portatori di enterobatteri E stato aggiornato l Allegato 7 Indicazioni per i portatori di enterobatteri dimessi dall Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani. E stato inserito l Allegato 12 Indicazioni ai mmg e agli infermieri per l assistenza ai portatori di enterobatteri (CRE) Screening microbiologico: - è stata modificata la tempistica di screening in ingresso; saranno sottoposti a screening i pazienti che hanno avuto un ricovero nei sei mesi precedenti. - in caso di paziente colonizzato in una U.O., terminato lo screening, la U.O. esce dall attività, ma per il solo paziente colonizzato prosegue il monitoraggio microbiologico anche se è risultato negativo a tre tamponi rettali consecutivi. pagina 7 La richiesta per i tamponi rettali dei contatti è stata modificata, sostituendo il modulo cartaceo con la richiesta informatizzata.
3 Pag. 3 di 17 pagina 9 pagina 10 pagina 11 pagina 12 e allegato n 7 allegato n 7 pagina 15 allegato n 2 allegato n 3 allegato n 11 allegato n 13 allegato n 14 E stato aggiornato l elenco dei referenti del Distretto. Strumenti di comunicazione: - è stata predisposta una macro da inserire nella lettera di dimissione/trasferimento dei pazienti colonizzati: Paziente risultato positivo al test di screening per Enterobatteri - è stato inserito il percorso di incident reporting in caso di mancata o ritardata comunicazione di paziente colonizzato/infetto tra U.O. e Struttura territoriale. Flusso informativo: è stato inserito il percorso di notifica delle batteriemie da Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli CPE. E stato inserita la possibilità di eseguire un controllo microbiologico (TR) anche per gli ospiti colonizzati di Struttura territoriale a distanza indicativamente di 6 mesi dalla dimissione dall Ospedale. Sono state aggiunte alcune indicazioni in caso di rientro dell ospite al proprio domicilio. E stato modificato l indirizzo per la comunicazione di una nuova diagnosi di infezione/colonizzazione da CRE in paziente a domicilio o residente in Struttura socio-sanitaria, da parte del Laboratorio di Microbiologia al DPS Eliminato. E stato aggiornato con le indicazioni per la decolonizzazione della cute. E stata modificata la Flow-chart per lo screening e l isolamento dei pazienti. E stato inserito l allegato n 13 Isolamento funzionale. E stato inserito l allegato Scheda di sorveglianza delle batteriemie da CPE. SCOPO Descrivere le modalità di attuazione del sistema di sorveglianza attiva per Enterobatteri Resistenti ai Carbapenemi nel Presidio Ospedaliero, nel Dipartimento di Cure Primarie, nelle Strutture del Territorio dell Azienda USL di Modena e del Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo al fine di: monitorare le colonizzazioni e le infezioni dei pazienti, riconoscere tempestivamente il paziente colonizzato/infetto applicare tempestivamente le misure di prevenzione per evitare la diffusione e la trasmissione ad altri pazienti/residenti e quindi prevenire l insorgenza di eventi infettivi.
4 Pag. 4 di 17 CAMPO DI APPLICAZIONE Il protocollo si applica alle UU.OO. del Presidio Ospedaliero, al Dipartimento di Cure Primarie, alle Strutture del Territorio dell Azienda USL di Modena e alle UU.OO. del Nuovo Ospedale di Sassuolo. DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI CRE: Enterobatteri Resistenti ai Carbapenemi MMG: Medico di Medicina Generale KPC: Klebsiella pneumoniae Carbapenemase U.O.: Unità Operativa UU.OO.: Unità Operative Alert organism Microrganismi ad elevata pericolosità e diffusibilità, segnalati in letteratura per essere più frequentemente causa di eventi epidemici, spesso con profilo di multiresistenza antibiotica, per i quali devono essere attivati tempestivamente interventi specifici anche in presenza di un solo caso di infezione/colonizzazione. Caso indice Il primo caso individuato avente una specifica malattia o condizione. Contatto Sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe assistenziale (ossia personale medico e infermieristico o altre figure con contatti stretti e ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico pazienti colonizzati/infetti. Cluster epidemico Aggregazione temporale e spaziale di casi di infezione verosimilmente di origine comune, senza che, necessariamente, vi sia stato un incremento statisticamente significativo di infezioni. Epidemia Il verificarsi di due o più casi della stessa malattia in un gruppo di persone appartenenti ad una stessa comunità (famiglia, scuola, caserma, istituto di ricovero, ecc.) o comunque esposti ad una comune fonte di infezione. Più in generale una epidemia si definisce come un incremento dei casi di infezione statisticamente significativo se confrontato alla frequenza attesa. Colonizzazione Presenza e crescita di un microrganismo in un ospite (ad esempio sulla cute, le mucose, ecc.) senza manifestazioni cliniche evidenti o danno cellulare; un ospite colonizzato (portatore) può rappresentare una sorgente di infezione.
5 Pag. 5 di 17 Infezione L invasione e la moltiplicazione di un microrganismo in un ospite, accompagnata da sintomi e segni clinicamente evidenti, locali e/o sistemici, dovuti alla proliferazione nei tessuti del microrganismo e alla conseguente reazione infiammatoria. Infezione correlata alle pratiche assistenziali Infezione conseguente all esposizione a una sorgente infettiva temporalmente correlata ad una prestazione sanitaria. Può interessare i pazienti, il personale, i visitatori. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Circolare Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri (CPE) Ministero della Salute Dipartimento della sanità Pubblica e dell Innovazione 26/02/2013 Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie Area Rischio Infettivo Agenzia sanitaria e sociale regionale RER Gennaio Indicazioni pratiche per la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi in Sanità Pubblica e nel territorio: strutture socio-sanitarie, residenze private. Area Rischio Infettivo Agenzia sanitaria e sociale regionale RER Ottobre Epidemie di infezioni correlate all assistenza sanitaria Sorveglianza e Controllo Dossier Area Rischio Infettivo Agenzia sanitaria Regione Emilia Romagna. Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere Procedura di Presidio Ospedaliero Azienda USL Modena, cod.po004 del 02/07/2010. Misure di isolamento nelle strutture sanitarie Procedura di Presidio Ospedaliero Azienda USL Modena, cod.po009 del 05/10/2010. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza CCM Regione Emilia Romagna Agenzia sanitaria e sociale regionale Gennaio Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare setting CDC Atlanta 2007 Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Setting HICPAC CDC Atlanta 2006 CONTENUTO A. Sorveglianza attiva negli Ospedali del Presidio e nel Nuovo Ospedale di Sassuolo Premessa Il Documento di Presidio Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere (PO004 del 02/07/2010) prevede la sorveglianza di microrganismi definiti alert organism. Si tratta di microrganismi di particolare interesse per la sanità pubblica perchè ad elevata diffusibilità nelle strutture sanitarie e pericolosità per il loro profilo di antibioticoresistenza.
6 Pag. 6 di 17 Fra gli alert organism, per i quali è prevista una sorveglianza attiva presso gli Ospedali dell Azienda, sono inclusi gli Enterobatteri resistenti a carbapenemi, quali: Escherichia coli Klebsiella Proteus Enterobacter Citrobacter Negli ultimi mesi sono stati effettuati, in diversi ospedali della Regione Emilia Romagna, isolamenti di Klebsiella pneumoniae KPC+, Enterobatteriacea resistente a diverse classi di antibiotici e in grado di produrre una carbapenemasi che inattiva anche gli antibiotici della classe dei carbapenemi. La conseguenza di questa multiresistenza è l estrema difficoltà della gestione clinica dei pazienti con infezione da Kp KPC+. Metodologia Il programma di sorveglianza prevede: 1. screening microbiologico e tempestiva comunicazione dell esito, 2. applicazione delle misure di isolamento standard-contatto ai pazienti infetti/colonizzati, 3. verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le UU.OO. coinvolte, 4. attivazione dell indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening, 5. strumenti di comunicazione (lettera di dimissione, opuscolo informativo, ecc.), 6. flusso informativo, 7. raccolta ed elaborazione dati. L attività di sorveglianza attiva, viene coordinata da un Gruppo Operativo Aziendale che si riunisce a cadenza almeno mensile, composto da: Direttori degli ospedali o Medici della Direzione Microbiologo Infettivologo Direttore del Servizio Infermieristico, Tecnico e della Riabilitazione o suo delegato Infermiere addette al controllo delle infezioni Referenti degli Uffici di Igiene Ospedaliera degli ospedali Referenti del Dipartimento di Cure Primarie.
7 Pag. 7 di Screening microbiologico Modalità Lo screening microbiologico viene effettuato mediante l esecuzione di tampone rettale e, in alternativa, mediante l esame colturale delle feci per i pazienti che rifiutano il tampone rettale. Allegato n. 1 Modalità di prelievo, raccolta e conservazione del tampone rettale. Per l esame colturale delle feci riferirsi al documento presente in intranet Modalità di prelievo, raccolta e conservazione campioni per esami microbiologici. Popolazione interessata Pazienti nuovi entrati provenienti da altra struttura ospedaliera o territoriale aziendale ed extraziendale. Pazienti provenienti dal domicilio che abbiano avuto nei sei mesi precedenti un ricovero presso una struttura ospedaliera. Pazienti provenienti dal domicilio per i quali è nota una precedente colonizzazione. Tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva. Nei casi suddetti lo screening deve essere effettuato in prima giornata. Contatti: pazienti ricoverati nelle UU.OO. dove si è verificato l isolamento di CRE nei materiali biologici raccolti con finalità diagnostica e gestiti dalla stessa equipe assistenziale, pazienti ricoverati nelle UU.OO. dove è presente almeno un paziente risultato colonizzato da CRE nel corso dello screening e gestiti dalla stessa equipe assistenziale. Il primo intervento di screening dei contatti dovrà essere programmato in terza giornata. Compatibilmente con le condizioni cliniche non spostare/trasferire il paziente sino all arrivo del referto al fine di contenere il numero dei contatti. Tempistica La frequenza dello screening è settimanale per ogni U.O. inserita nella sorveglianza attiva. L U.O. esce dall attività di screening quando non sono presenti casi di colonizzazione o infezione per tre settimane consecutive. Il paziente colonizzato invece dovrà comunque essere sottoposto a screening settimanale per tutto il periodo di ricovero anche qualora risulti negativo a tre tamponi consecutivi. Richiesta La richiesta dei tamponi sia per i contatti che per i pazienti da sottoporre a screening all ingresso in reparto deve essere effettuata informaticamente utilizzando l applicativo del SIO gestione richieste. Al momento della richiesta dovrà essere indicato se si tratta di paziente: proveniente da altra struttura ospedaliera
8 Pag. 8 di 17 proveniente da struttura territoriale proveniente dal domicilio che abbia avuto un ricovero ospedaliero negli ultimi sei mesi proveniente dal domicilio per il quale è nota una precedente colonizzazione. ricoverato in terapia intensiva Risposta Il referto degli esami colturali richiesti informaticamente è visualizzabile sul SIO. Il Laboratorio di Microbiologia anticipa telefonicamente al Coordinatore infermieristico dell U.O. interessata (o in sua assenza al Medico di guardia) l esito del primo esame colturale positivo per quel paziente e comunica via mail agli Uffici Igiene Ospedaliera di Stabilimento e alle ICI tutti i referti positivi (tamponi rettali e isolati da materiali biologici richiesti a scopo diagnostico) fornendo i seguenti dati: XXX (prime tre lettere del cognome) YYY (prime tre lettere del nome) data di nascita reparto richiedente nel caso di richiesta informatizzata data di accettazione campione. Inoltre, qualora si tratti di un paziente risultato positivo per la prima volta sarà indicato come new. La positività deve essere segnalata nella cartella clinica e tutti i referti, negativi e positivi, devono essere inseriti nella cartella clinica. 2. Applicazione delle misure di isolamento standard e da contatto. Appena nota la positività, devono essere applicate le misure di isolamento standard e da contatto descritte nei seguenti documenti: allegato n. 3 Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri produttori di carbapenemasi. Precauzioni standard-contatto ; documento del Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie (PO009 del 05/10/2010), in particolare per gli allegati: - Allegato E Scheda infermieristica di applicazione delle misure di isolamento, - Allegato G Foglio informativo per i visitatori, - Allegato H foglio informativo Igiene delle mani da appendere nelle zone dedicate al lavaggio delle mani, - Allegato I foglio informativo Frizionamento alcolico, per l igienizzazione delle mani, - Allegato L Check-list per la gestione dei visitatori in caso di patologia infettiva diffusiva, - Allegato M cartello Camera di isolamento, - Allegato P cartello Sequenza di utilizzo dei DPI,
9 Pag. 9 di 17 - Allegato Q cartello Sequenza per la rimozione dei DPI da appendere nelle zone dedicate alla vestizione/svestizione degli operatori sanitari, - Allegato U Foglio informativo paziente. allegato n. 13 Isolamento funzionale Tali misure vengono sospese quando il paziente (colonizzato/infetto) risulta negativo allo screening effettuato per tre settimane consecutive. Inoltre devono essere isolati i pazienti che, al momento del ricovero, riferiscono una precedente colonizzazione alla quale non ha fatto seguito il riscontro di tre tamponi negativi. Non devono, invece, essere isolati i pazienti, provenienti da altra U.O. oggetto di screening, risultati sempre negativi. 3. Verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le UU.OO. coinvolte L Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento e la Struttura Semplice Controllo Infezioni Ospedaliere effettuano una supervisione diretta e supportano le UU.OO. interessate nell applicazione delle misure suddette. Lo strumento di verifica delle conformità relative alle misure di isolamento attuate nell U.O. è l allegato n. 4 Scheda di rilevazione delle non conformità che deve essere utilizzato dall Ufficio di Igiene Ospedaliera di Stabilimento. 4. Attivazione dell indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening. L indagine epidemiologica deve essere eseguita secondo i criteri contenuti nella procedura del Presidio Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere (PO004 del 02/07/2010), allegato n. 5 Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico (PO.DO.005). E prevista l attivazione del Nucleo Operativo di Base, presente nello Stabilimento Ospedaliero, composto da: Direttore di ospedale o Medico della Direzione, Responsabile dell Ufficio Infermieristico e Tecnico o suo delegato, Infermiere dell Ufficio di Igiene Ospedaliera, Direttore e Coordinatore o delegati alla funzione, delle Unità Operative coinvolte. La Direzione di Stabilimento, a supporto del Nucleo Operativo di Base, può attivare l infettivologo, l ICI della Struttura Semplice Controllo delle Infezioni Ospedaliere, il microbiologo (Team Allargato).
10 Pag. 10 di Strumenti di comunicazione. L Unità Operativa che trasferisce un paziente sottoposto alle misure di isolamento standard e da contatto (infetto/colonizzato oppure negativizzato allo screening ma per meno di tre test) deve darne comunicazione telefonica all U.O. ospedaliera o territoriale aziendale o extraziendale che accoglie il paziente e alla propria Direzione Medica di Stabilimento. La Direzione Medica di Stabilimento deve: comunicare il trasferimento alla Direzione di Stabilimento che accoglie il paziente, in caso di trasferimento presso una struttura territoriale aziendale darne comunicazione via , utilizzando gli indirizzi riportati di seguito, al referente del Distretto Sanitario a cui afferisce la Struttura stessa, g.bulgarelli@ausl.mo.it s.ascari@ausl.mo.it a.spano@ausl.mo.it l.obici@ausl.mo.it c.maccaferri@ausl.mo.it g.darienzo@ausl.mo.it a.fabbo@ausl.mo.it Modena - Castelfranco Sassuolo Pavullo Vignola Carpi Mirandola in caso di trasferimento presso una Struttura territoriale extraziendale, comunicare il trasferimento al referente del Distretto Sanitario a cui afferisce la Struttura. Nella lettera di trasferimento/dimissione devono essere contenute le seguenti informazioni: la positività della colonizzazione del paziente al fine di renderlo tracciabile anche in funzione di eventuali nuovi successivi ricoveri, consentendo così l applicazione immediata delle misure di isolamento, inserendo la macro Paziente risultato positivo al test di screening per enterobatteri il numero dei tamponi effettuati e il relativo risultato, per permettere agli operatori del reparto accettante di continuare, eventualmente, l attività di screening e l adozione delle misure di isolamento su quel paziente, secondo le modalità previste. In caso di riscontro di colonizzazione in un paziente già ricoverato si dovrà fornire all assistito l allegato n. 6 Informazioni per i portatori di enterobatteri. In caso di dimissione in strutture residenziali, la lettera di dimissione dovrà essere accompagnata dall allegato n. 7 Indicazioni per i portatori di enterobatteri dimessi dall Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani. In Ospedale, l Unità Operativa che accoglie un paziente di cui, dal reparto inviante, è stata omessa o comunicata tardivamente la condizione di colonizzazione/infezione deve attivare il percorso di incident reporting.
11 Pag. 11 di 17 La Struttura territoriale che riceve un paziente di cui è stata omessa o comunicata tardivamente la condizione di colonizzazione deve darne comunicazione ai referenti del Distretto Sanitario di competenza territoriale (vedi sopra) per potere attivare il percorso di incident reporting. L attivazione del suddetto percorso prevede la compilazione dell apposita scheda reperibile al seguente indirizzo web: 6. Flusso informativo I flussi informativi per CRE sono quelli riportati nella procedura Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere. In particolare devono essere segnalati: il primo caso di colonizzazione/infezione riscontrato in ogni struttura ospedaliera, attraverso il flusso informativo del sistema di segnalazione rapida di microrganismi isolati con profilo di antibioticoresistenza inusuale cod. PO.DO.003, allegato n. 8. Si ricorda che in caso di infezione, il Medico dell U.O. deve segnalare l evento compilando la scheda SSCMI/2006; gli eventi epidemici determinati da infezioni, attraverso il flusso informativo del sistema di segnalazione rapida che si presentano come epidemie o cluster epidemici nelle strutture ospedaliere cod. PO.DO.002, allegato n. 9, indicando il numero dei casi individuati per mezzo dei test microbiologici eseguiti per motivi clinici e il numero di colonizzati individuati con lo screening del tampone rettale; secondo le indicazioni della Circolare Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri (CPE) Ministero della Salute Dipartimento della Sanità Pubblica e dell Innovazione del 26/02/2013 devono essere segnalati i pazienti con batteriemia per Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli, resistenti ai carbapenemi. La segnalazione prende l avvio dal Laboratorio di Microbiologia che entro 48 ore invia la scheda (allegato 14) compilando i campi per i quali dispone delle informazioni alla Direzione Sanitaria dell ospedale. La Direzione Sanitaria completa la scheda con i dati eventualmente mancanti e, preferibilmente entro 48 ore, li registra nell apposita sezione dello SMI. Ad integrazione dei suddetti flussi informativi è prevista la trasmissione alla Regione Emilia Romagna (ASSR) di dati aggregati relativi ai microrganismi resistenti ai carbapenemi (sia dei microrganismi per i quali è stato possibile individuare il meccanismo di resistenza che per quelli per cui ciò non è stato possibile). 7. Raccolta ed elaborazione dati L Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento registra quotidianamente i dati relativi alla sorveglianza attiva nel facsimile di scheda allegato n. 10 Scheda sorveglianza attiva enterobatteri (file excel). Trattamento dei pazienti colonizzati La colonizzazione di per sé non richiede alcun trattamento antibiotico.
12 Pag. 12 di 17 B. Indicazioni per i pazienti colonizzati da enterobatteri produttori di carbapenemasi che vengono dimessi dall ospedale e trasferiti in strutture residenziali per anziani Nelle strutture residenziali per anziani non è possibile adottare le stesse misure indicate per gli ospedali per acuti. La colonizzazione può essere cronica o comunque durare molti mesi, non è sempre possibile l isolamento in stanza singola, né è fattibile la limitazione permanente delle attività sociali. L attività di screening microbiologico è limitata al ricovero ospedaliero. Pertanto, qualora un paziente inserito nello screening durante il ricovero, venga dimesso al domicilio o trasferito presso una struttura territoriale non deve continuare il monitoraggio indipendentemente dal risultato di essere o meno un colonizzato. Per i residenti di cui è nota la colonizzazione e a cui sono applicate le misure standard-contatto di seguito riportate, è preferibile un controllo a distanza di circa 6 mesi con la finalità di verificare la persistenza della colonizzazione. Il controllo prevede almeno tre tamponi rettali a distanza di due giorni l uno dall altro. Il Laboratorio di riferimento per l analisi dei tamponi, per tutta l Azienda, è il Laboratorio di Microbiologia del Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense di Baggiovara. Bisognerà mettere in atto le misure di base per ridurre il rischio di trasmissione dal residente colonizzato ad altri residenti attraverso il personale di assistenza. Le misure di base da adottare sono: Corretta igiene delle mani attraverso il lavaggio delle mani con acqua e sapone o frizione con gel alcolico (in ambito aziendale viene utilizzato ESOSAN GEL MANI ), prima e dopo le manovre assistenziali. Oltre alla igiene delle mani prima del contatto con il residente, è importante eseguire una corretta igiene delle mani anche dopo le attività assistenziali, in particolare: dopo aver cambiato il paziente, dopo averlo pulito, dopo aver manipolato i pannoloni, dopo un contatto con le feci o con i liquidi biologici, dopo l igiene intima. E importante eseguire l igiene delle mani prima di indossare i guanti e dopo averli rimossi. Indossare i guanti, oltre che per le indicazioni standard (ad es. prima del contatto con sangue e liquidi biologici), anche quando si fornisce assistenza nelle attività quotidiane (accompagnare il residente, alimentarlo, durante la terapia fisica o occupazionale). Togliere i guanti prima di assistere altri residenti. Indossare un sovracamice, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti, quando si presume il contatto con fluidi biologici e durante le attività assistenziali che prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del paziente, igiene orale, ecc.).
13 Pag. 13 di 17 Quando il residente lascia la stanza per qualsiasi attività, coprire le eventuali ferite. Prestare attenzione alla igiene ambientale della stanza del residente, pulendo con cura le superfici e gli arredi più frequentemente toccati/manipolati, quali comodino, maniglie, sponde del letto, sedia, piano di lavoro, ecc.. Le attività di pulizia e disinfezione possono essere effettuate in unica fase utilizzando un prodotto che abbia sia azione detergente che disinfettante (il disinfettante associato al detergente deve essere cloro derivato 1000 ppm). In ambito aziendale viene utilizzato ANTISAPRIL DETERGENTE DISINFETTANTE al 5% (50 ml di prodotto ml di acqua) per un tempo di contatto di 5 minuti. In alternativa eseguire prima la pulizia utilizzando un prodotto detergente e subito dopo la disinfezione con un disinfettante a base di cloro derivato 1000 ppm. Si evidenzia l importanza di rispettare le indicazioni riportate nelle schede tecniche dei prodotti utilizzati relativamente ad eventuali diluizioni e tempi di contatto. Gli indumenti del residente colonizzato devono essere lavati separatamente dagli altri. Applicare scrupolosamente le buone pratiche nella gestione dei devices a permanenza, quali cateteri venosi, cateteri vescicali, tracheostomie, ecc.. La positività per gli enterobatteri deve essere sempre segnalata in caso di: ricovero in ospedale, alle strutture/reparti accoglienti, con il duplice obiettivo di permettere l isolamento del paziente, indicato nelle strutture per acuti, e un adeguata scelta terapeutica empirica nel caso di infezioni gravi. accesso a cure ambulatoriali (anche cura dentistica, fisioterapica, visita specialistica, ecc ), affinché l operatore (infermiere, dentista, fisioterapista, medico ) possa prendere le precauzioni necessarie. Le informazioni suddette sono riportate anche nell allegato 7 Indicazioni per i portatori di enterobatteri dimessi dall Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani.
14 Pag. 14 di 17 C. Indicazioni ai MMG e al personale assistenziale per l assistenza ai portatori di enterobatteri I pazienti colonizzati possono tornare presso la loro abitazione e non vi è alcuna indicazione al ricovero ospedaliero o al suo prolungamento per la presenza di colonizzazione da CRE. A domicilio non è in generale indicata nessuna precauzione particolare. E possibile riprendere le normali attività relazionali e professionali, anche se è necessario rispettare l igiene personale quotidiana e lavarsi le mani ogni volta sia opportuno (ad esempio dopo aver utilizzato i servizi igienici) e prima di ogni attività in cui si viene a contatto con alimenti (ad esempio prima di mangiare o di cucinare). Possono essere indicate misure specifiche di prevenzione della trasmissione qualora, nell ambiente di vita del paziente colonizzato da CRE, siano presenti persone con aumentata suscettibilità alle infezioni da opportunisti, quali ad esempio: portatori di cateteri vescicali, di cateteri vascolari o di drenaggi, pazienti con soluzioni di continuo della cute, in dialisi peritoneale, con neoplasie in fase avanzata, o in condizione di grave immunodepressione (anche temporanea come quella dovuta a chemioterapie particolarmente aggressive). In questi casi i sanitari il medico di medicina generale ed eventualmente il personale dell ADI dovranno concordare con il paziente e i familiari le modalità di gestione della situazione e, ove necessario, implementare misure analoghe a quelle indicate per le strutture socio-sanitarie (vedere punto B). Non è indicato eseguire ulteriori esami microbiologici (tamponi rettali) per valutare la persistenza della colonizzazione a domicilio. In caso di visite ambulatoriali Istruire il paziente e chi lo accudisce che, in occasione di qualunque cura o terapia (anche cura dentistica, fisioterapica, ecc ), deve segnalare a chi lo assiste (infermiere, dentista, fisioterapista, medico ) di essere portatore di un enterobatterio altamente resistente agli antibiotici, perché l operatore possa prendere le precauzioni necessarie. Nelle comuni visite ambulatoriali (es. presso ambulatorio del medico di medicina generale), è sufficiente che il medico provveda a eseguire correttamente l igiene delle mani (lavaggio con acqua e detergente o frizione con una soluzione alcolica) prima e dopo il contatto con il paziente. In casi selezionati in base alle condizioni del paziente (es. soggetto incontinente, con catetere vescicale, ferita aperta ecc.) e alle tipologia/invasività della prestazione ambulatoriale potrà essere necessario implementare misure analoghe a quelle indicate per le strutture socio-sanitarie (vedere punto B). In caso di nuovo ricovero in ospedale o inserimento in struttura territoriale Istruire il paziente e chi lo accudisce che dovrà informare il personale della struttura ricevente della presenza di colonizzazione da CRE. Le informazioni suddette sono riportate anche nell allegato 12 Indicazioni ai MMG e agli infermieri per l assistenza ai portatori di enterobatteri produttori di Carbapenemasi (CRE)
15 Pag. 15 di 17 D. Nuova diagnosi di infezione o colonizzazione da CRE in paziente a domicilio o residente in struttura socio-sanitaria territoriale Non è indicata la ricerca attiva (tramite tampone rettale) dei pazienti colonizzati da CRE al di fuori dell ospedale. Ciò vale anche per i contatti dei casi individuati nelle residenze socio-sanitarie. La presenza di CRE potrà comunque emergere da esami microbiologici effettuati per diagnosi clinica (es. urinocoltura). I laboratori pubblici della regione hanno infatti attivato protocolli specifici per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi. In molti laboratori privati della regione i test di conferma della produzione di carbapenemasi non sono disponibili. Nei casi in cui il medico curante riceva un referto di antibiogramma relativo a enterobatteri gram negativi multi-resistenti (in particolare appartenenti ai generi Klebsiella, Enterobacter o Escherichia) in cui sia possibile/probabile la produzione di carbapenemasi è necessario utile che un nuovo campione venga inviato a un laboratorio in grado di effettuare test di conferma per la produzione di carbapenemasi. La produzione di carbapenemasi deve essere sospettata non solo quando il microrganismo risulti francamente resistente a imipenem, meropenem o ertapenem ma anche quando il referto indichi una sensibilità intermedia (risultato interpretativo I ) ovvero una elevata concentrazione minima inibente (MIC 1) ad almeno uno di questi antibiotici. Comunicazione della nuova diagnosi agli operatori sanitari e socio-sanitari territoriali Qualora la diagnosi di presenza di CRE sia posta per un paziente non ricoverato in ospedale, il Laboratorio di Microbiologia del NOCSAE ne da comunicazione al Dipartimento di Sanità Pubblica (DSP), tramite , al seguente indirizzo: - infodsp-cre@ausl.mo.it La comunicazione contiene le seguenti informazioni: XXX YYY (iniziali del cognome e nome), DATA DI NASCITA, PROVENIENZA CAMPIONE (centro prelievi, struttura protetta...) MATERIALE (urina, tampone cutaneo..) SPECIE MICROBICA, DATA ISOLAMENTO La comunicazione è relativa ai nuovi casi individuati per quel materiale. Il DSP provvederà a comunicare in Regione il profilo di antibiotico resistenza inusuale e informare il medico di medicina generale e, se diverso da questi, il medico che ha richiesto l indagine colturale.
16 Pag. 16 di 17 Sul referto relativo all isolamento di Enterobatteri, in campioni provenienti da pazienti non ospedalizzati, è presente la seguente nota: L`isolamento di questo microrganismo multiresistente dalle urine di pazienti con cateterizzazione in atto o recente, campioni cutanei o respiratori superficiali potrebbe essere espressione di una semplice colonizzazione piuttosto che di una vera infezione. Valutare clinicamente l`opportunità della antibioticoterapia. Il reperto viene segnalato dal laboratorio al Servizio di Igiene Pubblica. Gestione terapeutica del paziente L isolamento di CRE in assenza di sintomi clinici non costituisce indicazione al trattamento né al ricovero. In presenza di infezione sintomatica da CRE, la necessità di terapia antibiotica e di un eventuale ricovero andrà concordata con uno specialista infettivologo. Le informazioni suddette sono riportate anche nell allegato 12 Indicazioni ai MMG e agli infermieri per l assistenza ai portatori di enterobatteri produttori di Carbapenemasi (CRE).
17 Pag. 17 di 17 ALLEGATI Allegato n. 1 Modalità di prelievo, raccolta e conservazione del tampone rettale. Allegato n. 3 Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri produttori di carbapenemasi. Precauzioni standard-contatto. Allegato n. 4 Scheda di rilevazione delle non conformità. Allegato n. 5 Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico (PO.DO.005). Allegato n. 6 Informazioni per i portatori di enterobatteri. Allegato n. 7 Indicazioni per i portatori di enterobatteri dimessi dall Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani. Allegato n. 8 flusso informativo del sistema di segnalazione rapida di microrganismi isolati con profilo di antibioticoresistenza inusuale cod. PO.DO.003. Allegato n. 9 flusso informativo del sistema di segnalazione rapida che si presentano come epidemie o cluster epidemici nelle strutture ospedaliere cod. PO.DO.002. Allegato n. 10 facsimile di scheda Scheda sorveglianza attiva enterobatteri produttori di carbapenemasi. Allegato n. 11 Flow chart per lo screening e l isolamento dei pazienti in ospedale. Allegato n. 12 Indicazioni ai MMG e agli infermieri per l assistenza ai portatori di enterobatteri produttori di Carbapenemasi (CRE). Allegato n. 13 Isolamento funzionale - Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri Allegato n. 14 Scheda di sorveglianza delle batteriemie da CPE Allegati alla procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie (PO009 del 05/10/2010): Allegato E Scheda infermieristica di applicazione delle misure di isolamento. Allegato G Allegato H Allegato I Allegato L Allegato M Allegato P Allegato Q Allegato U Foglio informativo per i visitatori. Foglio informativo Igiene delle mani. Foglio informativo Frizionamento alcolico. Check-list per la gestione dei visitatori in caso di patologia infettiva diffusiva. Cartello Camera di isolamento. Cartello Sequenza di utilizzo dei DPI. Cartello Sequenza per la rimozione dei DPI. Foglio informativo paziente.
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