Assistenza sanitaria in favore del personale.

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1 Prot. N /15 del 10/06/2015 DIPARTIMENTO RISORSE UMANE E ORGANIZZAZIONE SERVIZIO RISORSE UMANE (818) DIVISIONE SERVIZI PER IL PERSONALE (018) Rifer. a nota n. del AI CAPI DIPARTIMENTO AI CAPI DEI SERVIZI E Classificazione XIII 2 11 AI DIRETTORI DELLE FILIALI Oggetto Assistenza sanitaria in favore del personale. La Banca ha stipulato un contratto con la Cassa RBM Salute dall al per l assistenza sanitaria in favore del personale in servizio e in quiescenza e dei rispettivi nuclei familiari 1. L assistenza è articolata in tre tipologie: Base, Plus e Grandi Rischi pensionati. Il termine per aderire è il 15 luglio L adesione è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE per l intero periodo di vigenza del contratto (escluse alcune limitate fattispecie); allo stesso modo la mancata adesione alle diverse assistenze impedisce il successivo inserimento. Si allega la Guida all assistenza sanitaria RBM Salute. Ai fini dell adesione si consiglia la lettura dei capitoli 1. (Chi può iscriversi entro il 15 luglio 2015), 3. (Carico fiscale), 6. (Costi), 7. (Modalità e termini di adesione) e 13. (Glossario). La Guida ha il fine di rendere più agevole la consultazione dei contenuti della copertura; per il dettaglio si rinvia ai capitolati (disponibili in allegato), che contengono gli obblighi di RBM Salute nei confronti degli assistiti e della Banca. PRINCIPALI NOVITA 1. L assistenza Base è gratuita per il nucleo a carico 2 (il costo è interamente a carico della Banca per dipendenti e pensionati); 2. l assistenza Plus per il nucleo a carico 2 costa 248,60 all anno per i dipendenti e 161,05 per i pensionati (la Banca integra rispettivamente con 102,95 e 190,50). E inoltre 1 Con riferimento al contratto con la PREVIGEN in scadenza al 30 giugno 2015: - le prestazioni connesse a ricoveri avvenuti entro il 30 giugno prossimo saranno rimborsate dalla Previgen, nei limiti previsti dai disciplinari stessi, anche se le spese saranno sostenute oltre il 30 giugno (cfr. art. 4, lettera A, punto 1, del disciplinare dell'assistenza Base; art. 4, lettera A, dell Assistenza Plus e art. 4, lettera A, punto 1, dell Assistenza Grandi Rischi Pensionati); - per tutte le altre prestazioni, la Previgen rimborserà unicamente le spese sostenute entro il 30 giugno. 2 Per i familiari facoltativamente assistibili sono previste quote individuali. Per l assistenza Base il costo annuo è 876,65; per la Plus 249,20. Sede legale Via Nazionale, 91 - Casella Postale Roma - Capitale versato Euro ,00 Tel. 06/ Partita IVA Pag. 1/ /15

2 previsto un contributo di 20,00 annuo a carico della Banca per ogni figlio fiscalmente a carico del dipendente; 3. nell assistenza Base sono incluse le cure dentarie in convenzione diretta; 4. l assistenza Grandi rischi è prestata fino all età di 80 anni (prima, fino a 75); 5. lo scoperto per ciascun ciclo di cura fuori convenzione per Alta Diagnostica (Base) e Prestazioni Specialistiche (Plus) è del 15% con un minimo di 95,00 (prima 20%, minimo 150,00); 6. possono aderire anche i dipendenti in aspettativa per l assunzione di impieghi e per la frequenza di corsi di studio; 7. sarà presto scaricabile gratuitamente una APP che consente la gestione delle pratiche direttamente tramite smartphone e tablet; 8. le attestazioni sulla sussistenza della copertura assistenziale saranno rilasciate da RBM direttamente on-line (anche in lingua inglese). ADESIONE I dipendenti possono aderire all assistenza sanitaria in Siparium, selezionando Benefit e Anticipi IFR - Assistenza sanitaria. I pensionati, i titolari di assegno di sostegno al reddito, i dipendenti che cesseranno dal servizio dall nonché i dipendenti impossibilitati a utilizzare Siparium oppure assenti dal servizio durante il periodo di adesione devono compilare il modulo cartaceo allegato alla Guida e farlo pervenire entro il 15 luglio 2015, unitamente a copia di un documento di identità, all Unità segretariale di riferimento, che inserirà TEMPESTIVAMENTE la domanda di adesione in Siparium mediante la funzionalità lavora per. NEO-ASSUNTI I dipendenti neo-assunti per i quali non è ancora scaduto il termine per aderire alla Previgen possono iscriversi a entrambe le assistenze sanitarie. L adesione alla Previgen coprirà le prestazioni fino al e comporterà il pagamento del 60% del contributo annuo (cfr. lettera n del ). L adesione alla Previgen non ha effetti sull assistenza RBM, alla quale è necessario aderire in modo esplicito. CALL CENTER Per informazioni sulla nuova assistenza e sulle modalità di adesione, da domani e fino al 15 luglio 2015 è disponibile un call center, attivo al numero (9329 dai telefoni interni) nei giorni lavorativi dalle ore 9,00 alle ore 13,00 e dalle ore 14,00 alle ore 16, Pag. 2/ /15

3 SITO WEB e APP Dal 1 luglio gli assistiti potranno accedere al sito web della RBM Salute all indirizzo o tramite APP (per le modalità di registrazione, vedi Appendice alla Guida), attraverso cui sarà possibile consultare l elenco dei centri e dei sanitari convenzionati e gestire le pratiche (prenotazione di esami e accertamenti, richieste di rimborso, ecc.). Si prega di portare tempestivamente il contenuto della presente comunicazione a conoscenza dei dipendenti, facendo firmare per presa visione. Copia della presente, completa degli allegati, dovrà essere spedita a mezzo raccomandata a.r. o posta celere a.r. (e possibilmente via ) ai dipendenti assenti dal servizio dei quali non si preveda il rientro entro breve termine. Per i pensionati e per i titolari di assegno di sostegno al reddito, l informativa sarà curata direttamente da questo Servizio. La presente lettera, la Guida e i disciplinari sono disponibili nella intranet del Servizio RIU e, per i pensionati, in Gaia raggiungibile via internet. Distinti saluti. PER DELEGA DEL DIRETTORE GENERALE firma 1 51 Pag. 3/ /15

4 Allegato 1.a ASSISTENZA BASE CAPITOLATO PER L'EROGAZIONE AL PERSONALE IN SERVIZIO E IN QUIESCENZA DELLA BANCA D ITALIA DI CONTRIBUTI ECONOMICI A FRONTE DI SPESE SANITARIE PER MALATTIA, INFORTUNIO E PARTO

5 2 ART. 1 - ASPETTI GENERALI 2 La Cassa RBM Salute Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale (di seguito: Cassa), aggiudicataria della gara per la stipula di un contratto avente ad oggetto l erogazione di contributi economici a fronte di spese sanitarie del personale in servizio e in quiescenza della Banca d Italia (di seguito: Banca) e dei rispettivi nuclei familiari, si impegna, sulla base di quanto concordato tramite il presente capitolato, a erogare rimborsi di spesa e contributi economici agli assistiti a fronte di spese sanitarie per malattia, infortunio e parto secondo le seguenti norme. La durata del contratto è pari a tre anni, dalle ore dell alle ore del Le annualità assistenziali decorrono dal 1 luglio al 30 giugno successivo. E sempre facoltà dell assistito ottenere le prestazioni mediche secondo le modalità dell assistenza diretta nel circuito sanitario convenzionato nei casi in cui tale modalità è prevista (c.d. convenzione diretta). ART. 2 - ASSISTITI E OPERATIVITA' DEL CAPITOLATO Possono aderire come titolari dell assistenza (di seguito: Titolari): a) i dipendenti in servizio; b) i dipendenti cessati dal servizio con adesione alle misure di accompagnamento all uscita; c) i pensionati diretti (compresi i capitalizzati al 100% e i differiti ) che siano iscritti al all Assistenza Base della previgente copertura assistenziale. Su richiesta del Titolare l assistenza si estende, senza il pagamento di ulteriori quote, al coniuge e ai figli fiscalmente a carico, siano o no conviventi con il Titolare. L assistenza può inoltre includere i seguenti familiari facoltativamente assistibili, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie: 1. coniuge e figli fiscalmente non a carico e conviventi; 2. coniuge e figli fiscalmente non a carico e non conviventi; 3. convivente more uxorio e figli di questo anagraficamente conviventi con il Titolare; 4. altri parenti e affini entro il 3 grado, anagraficamente conviventi con il Titolare, siano o no a suo carico. In ogni caso, l inclusione in assistenza deve riguardare TUTTI i familiari facoltativamente assistibili risultanti dallo stato di famiglia del Titolare. Nel caso di cui al punto 2 è obbligatoria l inclusione anche di figli/coniuge del Titolare anagraficamente conviventi con il coniuge/figlio che si intende inserire. Non è obbligatorio inserire in assistenza i familiari facoltativamente assistibili che beneficino di altra copertura collettiva delle spese sanitarie stipulata dal datore di lavoro ( analoga assistenza ). TRANNE CONIUGE E FIGLI, NESSUN PARENTE O AFFINE NON CONVIVENTE CON IL TITOLARE PUO ESSERE INSERITO IN ASSISTENZA. L'assistenza è operante: - senza limitazioni territoriali, in quanto vale per il mondo intero; - indipendentemente dalle condizioni fisiche degli assistiti, salve le possibili limitazioni connesse con l esito della compilazione del questionario anamnestico, ove previsto; - durante il permanere del rapporto con la Banca (quale dipendente o pensionato). In caso di cessazione del rapporto senza titolo alla prosecuzione dell assistenza o di mancata opzione per la prosecuzione, l assistenza opera fino alla fine dell annualità assistenziale in cui è

6 3 3 avvenuta la cessazione. In caso di decesso del Titolare, il nucleo già assistito ha facoltà, con oneri a proprio carico, di proseguire nell assistenza fino alla scadenza del presente contratto; a tal fine, un familiare deve subentrare nella posizione di Titolare dell assistenza e pagare il contributo ove ancora dovuto previsto per quest ultimo. Per tutti gli assistiti non aderenti al alla previgente copertura assistenziale Base stipulata dalla Banca, l operatività dell assistenza è subordinata a un periodo di sospensione dall (cd. carenza ), fatta eccezione per i: - neo-assunti con decorrenza successiva al (e relativi nuclei); - dipendenti rientrati da aspettativa (per impieghi in Italia o all estero, cariche politiche, amministrative o sindacali, motivi di studio) con decorrenza successiva al (e relativi nuclei); - casi di nascita, adozione, affidamento di un figlio, matrimonio, maturazione del terzo anno di convivenza more uxorio, insorgere di convivenza con parenti o affini entro il terzo grado, venir meno di analoga assistenza, acquisizione di carico fiscale per coniuge/figlio. La carenza decorre dall ed è pari a: giorni per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. Qualora dalla documentazione medica risulti che il concepimento è avvenuto dopo il 1 luglio 2015, per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio l assistenza decorre dal ; giorni per le malattie che siano la conseguenza di stati patologici diagnosticati o curati prima dell ART. 3 QUESTIONARIO ANAMNESTICO All atto dell adesione devono compilare e trasmettere alla Cassa un questionario anamnestico (all. F4) tutti gli assistiti: 1) non iscritti in assistenza sanitaria al diversi da: Titolare, coniuge, figli, convivente more uxorio e figli di questo, fratello e sorella; 2) che abbiano compiuto 75 anni al Il questionario dev essere inoltre presentato da tutti gli assistiti al compimento del 75 anno (per coloro che raggiungano quest età dall al ). Per effetto di quanto indicato nel questionario, la Cassa può introdurre limitazioni dell assistenza, motivandole per iscritto, che decorrono dall nei casi di cui ai punti 1. e 2. ovvero dall anno assistenziale successivo a quello in cui l assistito abbia compiuto 75 anni. In caso di limitazioni, l assistito può chiedere (alla Banca e per conoscenza alla Cassa) il recesso dall assistenza e la restituzione dei contributi eventualmente versati, purché non abbia usufruito di prestazioni o chiesto rimborsi nell annualità assistenziale da cui decorrono le limitazioni. Il recesso del Titolare comporta automaticamente il recesso di tutti i familiari eventualmente iscritti. Rilevanti omissioni o dichiarazioni non veritiere nel questionario, atte ad alterare significativamente il quadro informativo, possono comportare la sospensione delle prestazioni della Cassa, salva successiva verifica in contraddittorio, e la restituzione dei rimborsi non dovuti nel frattempo versati in favore dell assistito. Il mancato invio del questionario comporta l impossibilità di fruire dell assistenza. L assistenza resta comunque sospesa fino alla risposta della Cassa (che deve essere comunicata entro 30 giorni). ART. 4 - LIMITI DI ASSISTENZA

7 4 4 Per limite di assistenza si intende l importo massimo di contributi e rimborsi erogabili dalla Cassa in ogni anno assistenziale per nucleo familiare assistito. Il limite di assistenza è di ,00 per anno assistenziale, elevato a ,00 per nuclei familiari con tre o più figli fiscalmente a carico, fermi restando i limiti specifici più avanti previsti per singole tipologie di prestazione. Tali somme sono raddoppiate in caso di grande intervento chirurgico compreso nell elenco allegato e ricoveri presso unità coronariche, di terapia intensiva e sub-intensiva. Inoltre, i limiti di assistenza sono maggiorati del 20%, su richiesta, qualora nel nucleo assistito sia presente almeno un portatore di handicap grave ai sensi della legge 104/1992, ovvero certificato dalla ASL come totalmente inabile a qualsiasi proficua attività professionale e/o lavorativa. Nel caso di inserimento in assistenza nel corso dell annualità assistenziale, i limiti annuali di assistenza sono riconosciuti per intero. ART. 5 PRESTAZIONI A - PRESTAZIONI CONNESSE A RICOVERI PRESSO OSPEDALI O ALTRI ISTITUTI O CASE DI CURA La Cassa rimborsa: 1. In caso di intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, in regime di ricovero o day hospital 1 : onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi protesici, terapeutici e le endoprotesi necessari al recupero dell autonomia dell assistito; assistenza medica e infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi necessari al recupero della salute, medicinali, esami post intervento durante il ricovero; rette di degenza fino all importo di 260,00 giornalieri (senza limite di importo giornaliero per gli interventi effettuati in convenzione diretta, per i grandi interventi, per i ricoveri presso unità coronariche, terapie intensive e sub-intensive); accertamenti diagnostici e prestazioni mediche, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 100 giorni precedenti il ricovero, anche in day hospital; esami, medicinali, prestazioni mediche; prestazioni finalizzate al recupero della salute quali prestazioni infermieristiche, cure termali (escluse le spese alberghiere) e trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall'intervento chirurgico. In caso di parto cesareo il limite del rimborso è pari a 6.000,00 per evento, con applicazione della franchigia prevista al punto B. 2. In caso di ricovero che non comporti intervento chirurgico anche in regime di day hospital: accertamenti diagnostici, onorari per prestazioni mediche specialistiche, cure specialistiche, riguardanti il periodo di ricovero; rette di degenza fino all importo di 260,00 giornalieri (senza limite di importo giornaliero per i ricoveri in convenzione diretta, per i ricoveri presso unità coronariche, terapie intensive e sub-intensive); 1 Si intende per day hospital una prestazione assistenziale di ricovero, limitata a una sola parte della giornata, che non prevede il pernottamento; il paziente viene ospitato in una stanza di degenza con l attribuzione di un posto letto attrezzato.

8 5 5 accertamenti diagnostici e onorari per prestazioni mediche specialistiche effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 100 giorni precedenti il ricovero e resi necessari dall'evento che ha causato il ricovero. 3. In caso di parto fisiologico: sala parto, accertamenti diagnostici, onorari medici specialistici e di ogni altro soggetto partecipante al parto, cure specialistiche riguardanti il periodo di ricovero; rette di degenza fino all importo di 260,00 giornalieri (senza limite di importo giornaliero per i ricoveri in convenzione diretta). Il rimborso complessivo massimo sarà comunque pari a 4.000,00 per evento. 4. Per il neonato (limitatamente al periodo di ricovero connesso al parto): retta di degenza (nido), accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica fino all importo di 1.500,00 anno/nucleo, senza applicazione di scoperti/franchigie. 5. Trasporto: le spese di trasporto dell assistito infermo all'istituto di cura e viceversa - in caso di intervento chirurgico - con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato (a eccezione dell autovettura privata), fino all importo di 1.300,00 per ricovero in Italia e 1.600,00 per ricovero all estero. Nei casi in cui nei capoluoghi di provincia di residenza/lavoro dell assistito non esistano strutture sanitarie (ospedali o case di cura private o pubbliche) in convenzione diretta, nonché nei casi in cui le strutture esistenti non possano effettuare un ricovero urgente, sono rimborsate all assistito le spese per il trasporto ferroviario, in 1 a classe (andata e ritorno) per il luogo più vicino in cui esistono strutture convenzionate ove sia possibile effettuare il ricovero urgente. Per gli assistiti della Sicilia e della Sardegna, il rimborso riguarda anche il trasporto aereo o navale, da e per il continente (andata e ritorno). Nei casi di ricovero per il quale l istituto di cura (non convenzionato con la Cassa) richiede il pagamento di un anticipo, la Cassa rimborsa all assistito che ne faccia domanda le spese sostenute entro il 50% del limite di assistenza previsto, salvo conguaglio a cure ultimate. B SCOPERTO Il rimborso delle spese di cui alla lett. A, nn. 1. e 2., prevede: - per i ricoveri effettuati in totale regime di convenzione diretta con la Cassa (sia struttura sanitaria sia équipe medica): nessuno scoperto/franchigia; - per i ricoveri effettuati in regime indiretto con la Cassa: applicazione di un limite di 260,00 giornalieri per la retta di degenza e, per tutte le altre spese, di uno scoperto del 15% con un minimo di 1.120,00 e un massimo di 2.100,00 per ricovero (compresi i ricoveri effettuati in regime di day hospital). In caso di parto cesareo, fermo rimanendo il limite di 260,00 giornalieri per la retta di degenza, viene applicata una franchigia fissa di 1.300,00. Le spese connesse a ricovero, anche se sostenute a cavallo di due annualità assistenziali, vengono rimborsate a valere sul massimale dell anno assistenziale in cui è iniziato il ricovero e con applicazione di unico scoperto/franchigia. In caso dei grandi interventi chirurgici indicati nell'elenco allegato e di ricoveri presso unità coronariche, unità di terapia intensiva e sub-intensiva non verrà applicato limite per la retta di degenza né alcuno scoperto. Per i ricoveri a carico del S.S.N., il rimborso delle spese per prestazioni effettuate nei giorni precedenti e successivi il ricovero nonché della differenza di classe relativa alle spese di degenza (entrambe nei limiti previsti alla lett. A) non prevede l applicazione di alcuno scoperto.

9 6 6 Il rimborso delle spese di cui alla lett. A, nn. 3., 4. e 5., non prevede l applicazione di alcuno scoperto, fermo restando il limite di 260,00 giornalieri per le rette di degenza di cui al punto 3., in convenzione indiretta con la Cassa. C - PRESTAZIONI DI ALTA DIAGNOSTICA La Cassa rimborsa le seguenti prestazioni di alta diagnostica, con un limite complessivo di 4.500,00 per anno assistenziale/nucleo (maggiorato del 20%, su richiesta, qualora nel nucleo assistito sia presente almeno un portatore di handicap grave ai sensi della legge 104/1992 ovvero certificato dalla ASL come totalmente inabile a qualsiasi proficua attività professionale e/o lavorativa): - AGOASPIRATO; - AMNIOCENTESI oltre il 35 anno di età o se prescritta a seguito di sospetta patologia della gestante o del feto; - ANGIOGRAFIA; - ANGIOGRAFIA DIGITALE; - ARTERIOGRAFIA DIGITALE; - ARTROGRAFIA; - BRONCOGRAFIA; - BRONCOSCOPIA; - CARDIOTAC; - CISTERNOGRAFIA; - CLISMA OPACO; - CISTOGRAFIA; - CISTOSCOPIA; - COLONSCOPIA; - COLANGIOGRAFIA; - COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA; - COLECISTOGRAFIA; - CORONAROGRAFIA; - DOPPLER; - DUODENOSCOPIA; - ECOCARDIOGRAMMA; - ECODOPPLER; - ECOCOLORDOPPLER; - ECOGRAFIA; - ECOENDOSCOPIA; - ELETTROCARDIOGRAFIA; - ELETTROENCEFALOGRAFIA; - ESAME CITOLOGICO; - ESAME ISTOLOGICO; - ESOFAGOSCOPIA; - FLUORANGIOGRAFIA RETINICA; - GALATTOGRAFIA; - GASTROSCOPIA; - HOLTER; - LINFOGRAFIA; - MAMMOGRAFIA; - MIELOGRAFIA; - MOC/DOC; - MONITORAGGIO PRESSORIO DELLE 24 H; - PANCOLONSCOPIA; - PET; - RADIONEFROGRAMMA; - RECTOSIGMOIDOCOLONSCOPIA;

10 7 7 - RETINOGRAFIA; - RETTOSCOPIA; - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE; - RX ESOFAGO; - RX TUBO DIGERENTE; - SCINTIGRAFIA; - SPECT; - SPIROMETRIA GLOBALE CON TECNICA PLETISMOGRAFICA; - TAC; - TELECUORE; - TEST ERGOMETRICO MASSIMALE; - UROFLUSSOMETRIA; - UROGRAFIA; - VILLOCENTESI oltre il 35 anno di età o se prescritta a seguito di sospetta patologia della gestante o del feto. Queste prestazioni sono rimborsate come segue: - se effettuate in totale regime di convenzione diretta con la Cassa, viene applicata una franchigia fissa di 40,00 per ciclo di cura; - se effettuate in regime indiretto con la Cassa, viene applicato uno scoperto del 15% con un minimo di 95,00 per ciclo di cura. I ticket relativi alle prestazioni elencate vanno presentati con cadenza semestrale (entro il 30 giugno e il 31 dicembre) e sono integralmente rimborsati. D CICLO DI CURA Il ciclo di cura è il complesso delle prestazioni connesse a un medesimo stato patologico. La Cassa applica in ciascun anno assistenziale un unico scoperto/franchigia per ciclo di cura, anche qualora le prestazioni vengano effettuate in tempi diversi. Nel caso in cui il ciclo di cura includa prestazioni rese in regime sia diretto sia indiretto, al complesso delle spese sostenute viene applicato lo scoperto/franchigia previsto per il regime indiretto. In caso di ricorso al regime indiretto, con la presentazione della richiesta di rimborso l assistito dichiara concluso il ciclo di cura; pertanto, successive richieste per lo stesso stato patologico comportano l applicazione di un nuovo scoperto/franchigia. Per tutte le spese sanitarie diverse da quelle connesse a ricoveri, il ciclo di cura si interrompe il 30 giugno di ciascuna annualità assistenziale; quindi per le spese sostenute successivamente a tale data si apre un nuovo ciclo di cura attraverso una nuova richiesta di rimborso con applicazione del relativo scoperto/franchigia e imputazione ai massimali della nuova annualità. E - PROTESI La Cassa rimborsa le spese per acquisto e riparazione di protesi ortopediche con il limite anno/nucleo di 1.100,00. F - CURE ONCOLOGICHE E DIALISI La Cassa rimborsa, con il limite di ,00 anno/nucleo, le spese sostenute: 1. in seguito a patologie oncologiche per: - assistenza infermieristica domiciliare; - visite specialistiche; - chemioterapia; - terapie radianti; 2. per la dialisi.

11 8 8 Queste prestazioni sono rimborsate senza applicazione di alcuno scoperto/franchigia. G - CURE DENTARIE CONSEGUENTI A INFORTUNIO La Cassa rimborsa le cure dentarie e paradentarie a seguito di infortunio, con un limite assistenziale di 1.250,00 per anno/nucleo; le spese sono rimborsate con applicazione di uno scoperto del 25%. Tali spese saranno rimborsate solo se il danno dentario è certificato da parte del Pronto Soccorso cui si sia fatto immediato ricorso. H - CURE DENTARIE DIVERSE DA QUELLE CONSEGUENTI A INFORTUNIO La Cassa rimborsa le cure dentarie in convenzione diretta con un limite di assistenza complessivo di 700,00 per anno/nucleo. Le prestazioni sono rimborsate come segue: - visite e terapie conservative (ad es. igiene dentale, otturazioni, estrazioni): nessuna franchigia; - paradontologia: scoperto del 20%; - protesi, implantologia, ortodonzia: scoperto del 40%. I OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE La Cassa rimborsa le spese successive a un ricovero sostenute per servizi domiciliari medici, infermieristici, farmacologici, riabilitativi, tendenti al recupero della funzionalità fisica. Tali spese sono rimborsate senza applicazione di scoperto/franchigia, fino a concorrenza del limite di 1.000,00 per anno/nucleo. L FISIOTERAPIA RIABILITATIVA La Cassa rimborsa le spese sostenute per fisioterapia riabilitativa a seguito di infortunio, ictus cerebrale, neoplasie, forme neurologiche degenerative e neuromiopatiche, entro il limite di 700,00 per anno/nucleo (maggiorato, su richiesta, del 20% qualora nel nucleo assistito sia presente almeno un portatore di handicap grave ai sensi della legge 104/1992 ovvero certificato dalla ASL come totalmente inabile a qualsiasi proficua attività professionale e/o lavorativa). Queste prestazioni vengono rimborsate senza applicazione di alcuno scoperto/ franchigia. La fisioterapia a seguito di infortunio viene rimborsata solo se documentata da certificato del Pronto Soccorso. ART. 6 - PRESTAZIONI ESCLUSE Sono escluse dal rimborso le spese per: - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o a uso di allucinogeni nonché a uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; - chirurgia plastica a scopo estetico a eccezione di quella concernente neonati che non abbiano compiuto il terzo anno di età e di quella a scopo ricostruttivo da infortunio o conseguente a intervento chirurgico oncologico; - ricoveri durante i quali vengono compiute solamente terapie fisiche e riabilitative che, in relazione allo stato clinico dell assistito all atto del ricovero, possono essere effettuate anche in ambulatorio; - ricoveri causati dalla necessità dell assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché ricoveri di lunga degenza, intendendo per tali quelli determinati da condizioni fisiche che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale; - pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;

12 9 9 - interventi di chirurgia refrattiva e trattamenti con laser a eccimeri ad eccezione di quelli effettuati in caso di anisometria superiore a quattro diottrie, o deficit visivo, anche di un singolo occhio, pari o superiore a sei diottrie; - prestazioni riconducibili a finalità estetiche (es. visite, trattamenti, ricoveri ambulatoriali, ricoveri in regime di day hospital, etc.); - agopuntura (ove prevista) non effettuata da medico; - prestazioni fisioterapiche (ove previste) non effettuate da medico specialista o da fisioterapista diplomato; - infortuni sofferti sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili, non assunte a scopo terapeutico; - infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; - conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; - infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose dolosamente compiute o tentate dall assistito, nonché da lui volutamente attuate o consentite contro la sua persona. ART. 7 - MODALITA' DI RIMBORSO SERVIZI WEB Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, il Titolare deve presentare una richiesta alla Cassa su apposito modulo, di norma entro 30 giorni dalla data in cui si è conclusa la cura o il ciclo di cura. La richiesta deve essere corredata dalla documentazione attestante la diagnosi di malattia, dalla cartella clinica, dalla prescrizione medico-specialistica anche delle eventuali successive prestazioni nonché dalle ricevute, fatture, notule o parcelle debitamente quietanzate e dalla eventuale ulteriore documentazione sanitaria specificata nel modulo stesso. La documentazione deve essere trasmessa via web. A tal fine la Cassa mette a disposizione degli assistiti un portale web - nel quale sono disponibili le condizioni generali di assistenza, l elenco aggiornato dei centri e dei sanitari convenzionati e la modulistica tramite il quale: inoltrare le richieste di rimborso, allegando tutta la relativa documentazione in forma elettronica; visualizzare le pratiche inoltrate, il relativo status, i rimborsi disposti e i massimali residui. In alternativa, la richiesta di rimborso può essere trasmessa tramite posta cartacea. La Cassa effettua il rimborso direttamente al Titolare di norma mediante accredito sul conto corrente - anche per le spese che riguardano altri componenti il suo nucleo familiare - entro il termine di 30 giorni (decorrente dalla data di ricezione della documentazione completa e conforme alla normativa di cui al presente capitolato, inclusa quella relativa all eventuale struttura sanitaria convenzionata che ha erogato la prestazione). La Cassa può richiedere eventuale documentazione integrativa per una sola volta e secondo principi di correttezza e buona fede entro 15 giorni dalla ricezione della richiesta di liquidazione; in tal caso il termine per la definizione del sinistro è di 15 giorni dalla ricezione della documentazione integrativa o di eventuali controdeduzioni del Titolare. Ove, successivamente, il rimborso risulti superiore a quello dovuto o non dovuto affatto, la Cassa provvederà allo storno parziale o totale dell importo rimborsato. Nei casi eccezionali in cui il rimborso non possa avvenire entro il termine, la Cassa corrisponderà una maggiorazione automatica del rimborso - a titolo di risarcimento danni e sanzione forfetaria - pari allo 0,02% per ogni giorno di calendario. I rimborsi sono effettuati in Italia in euro; per le spese sostenute in Paesi extra area euro, i rimborsi sono effettuati in euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, secondo le rilevazioni della BCE e le quotazioni rese note dalla Banca d'italia. Ogni diniego di rimborso dev essere motivato per iscritto dalla Cassa, anche per via

13 10 10 elettronica. Gli assistiti si impegnano a fornire ogni chiarimento necessario, anche a cura dei medici che li hanno visitati o curati, nonché a sottoporsi a eventuali accertamenti medici che dovessero risultare necessari secondo il motivato giudizio della Cassa, in proporzione al profilo oggetto dell accertamento e in conformità alla disciplina sul trattamento dei dati personali, pena la perdita del diritto al rimborso e/o all assistibilità. ART. 8 REVOCA E MODIFICHE Salve le fattispecie espressamente previste, l'adesione ai piani assistenziali è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE per l'intero periodo di vigenza del contratto, così come la mancata adesione impedisce il successivo inserimento in assistenza. ART. 9 CONTROVERSIE - ARBITRATO Le controversie di natura medica possono essere deferite a un collegio arbitrale composto da tre medici, i cui membri sono nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente competenza nel luogo dove deve riunirsi il collegio. Il collegio medico risiede nel capoluogo di provincia del luogo di residenza dell'assistito. Ciascuna parte sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico, esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del collegio, assunte a maggioranza, sono vincolanti per le parti, che rinunciano a impugnarle salvi i casi di violenza, dolo, errore grave o violazione di patti contrattuali. La volontà di deferire la controversia al collegio arbitrale espressa da una delle parti è vincolante per l altra. La cognizione di qualsiasi controversia di natura medica tra le parti (assistito e Cassa) sull indennizzabilità della malattia o dell'infortunio, nonché sulla misura dei rimborsi, è devoluta alla competenza del Foro di residenza dell assistito, salvo diverso accordo scritto intervenuto successivamente tra i soggetti. LETTO, APPROVATO E SOTTOSCRITTO Roma, CASSA. BANCA D ITALIA per delega del Direttore Generale

14 11 11 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI STOMACO-DUODENO - Resezione (totale o parziale) dello stomaco. - Resezione gastrica da neoplasie maligne. - Gastrectomia totale da neoplasie maligne. - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica. - Intervento per fistola gastro-digiuno-colica. INTESTINO - Colectomia totale, emicolectomia e resezione rettocolica. - Resezione ileo-cecale con linfoadenectomia. - Laparotomia e laparoscopia esplorativa. - Exeresi tumore peritoneale. RETTO-ANO - Amputazione del retto per via addomino perineale: in un tempo. - Idem per via addomino perineale: in più tempi. - Resezione anteriore retto-colica. ERNIE - Intervento iatale con tundoplicatio. FEGATO E VIE BILIARI - Resezione epatica. - Epatico e coledocotomia. - Papillotomia per via trans-duodenale. - Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. - Deconnessione azygos-portale per via addominale. PANCREAS-MILZA - Interventi di necrosi acuta del pancreas. - Interventi per cisti e pseudo-cisti: - enucleazione delle cisti; - marsupializzazione. - Interventi per fistole pancreatiche. - Interventi demolitivi sul pancreas: a) totale o della testa; b) della coda. - Anastomosi porta-cava, spleno renale, mesenterico-cava. CHIRURGIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO - Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni patologiche. - Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico. - Interventi per derivazione liquorale diretta e indiretta. - Operazione per encefalo-meningocele. - Talamotomia-pallidotomia e altri interventi similari. - Interventi per epilessia focale. - Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie e altre affezioni meningomidollari. - Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi. - Emisferectomia. - Ernia del disco dorsale per via transtoracica. - Interventi per traumi vertebrali. - Somatomia vertebrale e relativi interventi sui dischi intervertebrali. SIMPATICO E VAGO - Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splacnici.

15 Surrenelectomia e altri interventi sulla capsula surrenale. CHIRURGIA VASALE - Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachiocefalico, iliache. - Interventi sull aorta e sui grossi vasi arteriosi. CRANIO (Vedi anche Chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico) - Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali. FACCIA E BOCCA - Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario. - Interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia sottomascellare. - Asportazione totale della parotide per neoplasie maligne. - Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale. - Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale. COLLO - Tiroidectomia totale per neoplasie maligne. - Timectomia per via cervicale. - Resezione dell'esofago cervicale. TORACE - Resezioni segmentarie e lobectomia. - Pneumonectomia. - Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi. - Interventi per fistole bronchiali-cutanee. - Pleuropneumonectomia. - Toracectomia ampia. - Resezione bronchiale con reimpianto. - Timectomia per via toracica. - Toracoplastica totale. CHIRURGIA TORACICA - Pericardiectomia parziale o totale. - Sutura del cuore per ferite. - Interventi per corpi estranei al cuore. - Atriosettostomia per trasposizione dei grossi vasi. - Derivazioni aorto-polmonari. - Correzione di coartazione aortica. - Interventi per fistole artero-venose del polmone. - Legatura e resezione del dotto di Botallo. - Operazione per embolia dell arteria polmonare. - Interventi a cuore aperto. - Bypass aorto-coronarico. - Commissurotomia (per stenosi mitralica). ESOFAGO (Vedi anche otorinolaringoiatria). - Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria. - Operazioni sull'esofago per stenosi benigne o megaesofago. - Idem per tumori: resezioni parziali basse - alte - totali. - Esofagoplastica. - Reintervento per megaesofago.

16 13 13 CHIRURGIA PEDIATRICA - Cranio bifido con meningocefalocele. - Idrocefalo ipersecretivo. - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia). - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma). - Atresia congenita dell'esofago. - Fistola congenita dell'esofago. - Torace a imbuto e torace carenato. - Ernia diaframmatica. - Stenosi congenita del piloro. - Occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva. - Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale. - Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale. - Megauretere: a) resezione con reimpianto b) resezione con sostituzione di ansa intestinale. - Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson. - Nefrectomia per tumore di Wilms. - Spina bifida: meningocele o mielomeningocele. ARTICOLAZIONI - Disarticolazione interscapolo toracica. - Emipelvectomia. - Artoplastica delle grandi articolazioni. UROLOGIA - Interventi per fistola vescico-rettale. - Estrofia della vescica e derivazione. - Cistectomia totale ureterosigmoidostomia. - Uretero-ileo anastomosi (o colon). - Nefrotomia bivalve in ipotermia. - Nefrectomia allargata per tumore. - Nefro-ureterectomia totale. - Surrenelectomia. APPARATO GENITALE MASCHILE - Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia. GINECOLOGIA - Pannisterectomia radicale per via addominale per tumore maligno. OCULISTICA - Iridocicloterazione da glaucoma. - Interventi per neoplasie del globo oculare. - Interventi di enucleazione del globo oculare. OTORINOLARINGOIATRIA Naso - Intervento sull'ipofisi per via transfenoidale. Laringe - Laringectomia totale. - Faringolaringectomia. Orecchio - Antro-atticotomia. TRAPIANTI D'ORGANO Tutti.

17 Allegato 1.b ASSISTENZA PLUS CAPITOLATO PER L'EROGAZIONE AL PERSONALE IN SERVIZIO E IN QUIESCENZA DELLA BANCA D ITALIA DI CONTRIBUTI ECONOMICI A FRONTE DI SPESE SANITARIE PER MALATTIA, INFORTUNIO E PARTO

18 2 2 ART. 1 - ASPETTI GENERALI La Cassa RBM Salute Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale (di seguito: Cassa), aggiudicataria della gara per la stipula di un contratto avente ad oggetto l erogazione di contributi economici a fronte di spese sanitarie del personale in servizio e in quiescenza della Banca d Italia (di seguito: Banca) e dei rispettivi nuclei familiari, si impegna, sulla base di quanto concordato tramite il presente capitolato, a erogare rimborsi di spesa e contributi economici agli assistiti a fronte di spese sanitarie per malattia, infortunio e parto secondo le seguenti norme. La durata del contratto è pari a tre anni, dalle ore dell alle ore del Le annualità assistenziali decorrono dal 1 luglio al 30 giugno successivo. E sempre facoltà dell assistito ottenere le prestazioni mediche secondo le modalità dell assistenza diretta nel circuito sanitario convenzionato nei casi in cui tale modalità è prevista (c.d. convenzione diretta). ART. 2 - ASSISTITI E OPERATIVITA' DEL CAPITOLATO Possono aderire all'assistenza Plus i Titolari dell Assistenza Base. Su richiesta del Titolare, l Assistenza Plus si estende, senza il pagamento di ulteriori quote, al coniuge e ai figli fiscalmente a carico inseriti nell Assistenza Base, siano o no anagraficamente conviventi con il Titolare. L assistenza può inoltre includere i familiari facoltativamente assistibili già inseriti nella Base, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie. L inclusione nell Assistenza Plus deve riguardare TUTTI i familiari facoltativamente assistibili iscritti alla Base. TRANNE CONIUGE E FIGLI, NESSUN PARENTE O AFFINE NON CONVIVENTE CON IL TITOLARE PUO ESSERE INSERITO IN ASSISTENZA. L'assistenza è operante: - senza limitazioni territoriali, in quanto vale per il mondo intero; - indipendentemente dalle condizioni fisiche degli assistiti, salve le possibili limitazioni connesse con l esito della compilazione del questionario anamnestico, ove previsto; - a integrazione dell Assistenza Base; - durante il permanere del rapporto con la Banca (quale dipendente o pensionato). In caso di cessazione del rapporto senza titolo alla prosecuzione dell assistenza o di mancata opzione per la prosecuzione, l assistenza opera fino alla fine dell annualità assistenziale in cui è avvenuta la cessazione. In caso di decesso del Titolare, il nucleo già assistito ha facoltà, con oneri a proprio carico, di proseguire nell assistenza fino alla scadenza del presente contratto; a tal fine, un familiare deve subentrare nella posizione di Titolare dell assistenza e pagare il contributo ove ancora dovuto previsto per quest ultimo. Per tutti gli assistiti non aderenti al alla previgente copertura assistenziale Plus stipulata dalla Banca, l operatività nell assistenza è subordinata a un periodo di sospensione dall (c.d. carenza ), fatta eccezione per i: - neo-assunti con decorrenza successiva al (e relativi nuclei); - dipendenti rientrati da aspettativa (per impieghi in Italia o all estero, cariche politiche, amministrative o sindacali, motivi di studio) con decorrenza successiva al (e relativi nuclei); - casi di nascita, adozione, affidamento di un figlio, matrimonio, maturazione del terzo anno di convivenza more uxorio, insorgere di convivenza con parenti o affini entro il terzo grado, venir meno di analoga assistenza, acquisizione di carico fiscale per coniuge/figlio.

19 3 La carenza decorre dall ed è pari a: giorni per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. Qualora dalla documentazione medica risulti che il concepimento è avvenuto dopo il 1 luglio 2015, per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio l assistenza decorre dal ; giorni per le malattie che siano la conseguenza di stati patologici diagnosticati o curati prima dell ART. 3 QUESTIONARIO ANAMNESTICO In caso di limitazioni per effetto di quanto indicato nel questionario anamnestico (ove previsto dal capitolato Assistenza Base), l assistito può chiedere (alla Banca e per conoscenza alla Cassa) il recesso integrale dall assistenza (Base e Plus) o parziale (solo Plus) e la restituzione dei contributi eventualmente versati, purché non abbia usufruito di prestazioni o chiesto rimborsi nell annualità assistenziale da cui decorrono le limitazioni. Il recesso del Titolare comporta automaticamente il recesso di tutti i familiari eventualmente iscritti. ART. 4 - LIMITI DI ASSISTENZA Per limite di assistenza si intende l importo massimo di contributi e rimborsi erogabili dalla Cassa in ogni anno assistenziale per nucleo familiare assistito. Il limite di assistenza, unico per Base e Plus, è lo stesso indicato all art. 4 del capitolato Assistenza Base. Nel caso di inserimento in assistenza nel corso dell annualità assistenziale, i limiti annuali di assistenza sono riconosciuti per intero. ART. 5 PRESTAZIONI A - PRESTAZIONI CONNESSE A INTERVENTI PRESSO OSPEDALI O ALTRI ISTITUTI O CASE DI CURA La Cassa rimborsa: In caso di intervento chirurgico ambulatoriale e di parto cesareo: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi protesici, terapeutici e le endoprotesi necessari al recupero dell autonomia dell assistito; - assistenza medica e infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi necessari al recupero della salute, medicinali, esami post intervento durante il ricovero; - rette di degenza fino all importo di 260,00 giornalieri (senza limite di importo giornaliero per interventi effettuati in convenzione diretta, per i ricoveri presso unità coronariche, terapie intensive e sub-intensive); - accertamenti diagnostici e onorari per prestazioni mediche, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 100 giorni precedenti l intervento, anche in day hospital; esami, medicinali, prestazioni mediche, prestazioni finalizzate al recupero della salute quali: prestazioni infermieristiche, cure termali (escluse le spese alberghiere) e trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 120 giorni successivi al termine dell intervento e resi necessari dall'intervento chirurgico.

20 4 4 In caso di parto cesareo il limite del rimborso è pari a 6.000,00 per evento senza applicazione di alcuna franchigia/scoperto. Nei casi di ricovero per il quale l istituto di cura (non convenzionato con la Cassa) richiede il pagamento di un anticipo, la Cassa rimborsa all assistito che ne faccia domanda le spese sostenute entro il 50% del limite di assistenza previsto, salvo conguaglio a cure ultimate. B - SCOPERTO Il rimborso delle spese di cui alla lett. A prevede: - per gli interventi ambulatoriali effettuati in totale regime di convenzione diretta con la Cassa (sia struttura sanitaria sia équipe medica): nessuno scoperto/franchigia; - per gli interventi ambulatoriali effettuati in regime indiretto con la Cassa: applicazione di una franchigia fissa di 650,00. Le spese connesse a intervento, anche se sostenute a cavallo di due annualità assistenziali, vengono rimborsate a valere sul massimale dell anno assistenziale in cui è iniziato il ricovero e con applicazione di unico scoperto/franchigia. Per gli interventi ambulatoriali a carico del S.S.N., il rimborso delle spese per prestazioni effettuate nei giorni precedenti e successivi l intervento nei limiti previsti alla lett. A non prevede l applicazione di alcuno scoperto. C - PRESTAZIONI SPECIALISTICHE La Cassa rimborsa le prestazioni specialistiche di seguito indicate, con un limite complessivo di 1.650,00 per anno/nucleo, con il sotto-limite di 700,00 per le prestazioni di psicoterapia: a) onorari medici specialistici per visite e prestazioni (escluse quelle odontoiatriche, ortodontiche e pediatriche), visite omeopatiche; b) analisi e esami diagnostici compresi gli onorari dei medici. Le prestazioni di cui ai punti a) e b) sono rimborsabili solo se la relativa documentazione riporti la diagnosi o il sospetto diagnostico; c) terapie: alcolizzazione, chemioterapia, cobaltoterapia, dialisi, terapie radianti, terapia del dolore, psicoterapia, logopedia, fisioterapia a seguito di infortunio, ictus cerebrale, forme neoplastiche, forme neurologiche degenerative e neuromiopatiche (quali ad esempio la sclerosi multipla, la sclerosi amiotrofica e il morbo di Parkinson). Le terapie sono rimborsabili solo se effettuate da medico e dietro prescrizione medicospecialistica attestante una diagnosi documentata e accertata. Relativamente alla psicoterapia, alla logopedia e alla fisioterapia, le terapie sono rimborsabili anche se effettuate rispettivamente da psicoterapeuta, logopedista e fisioterapista diplomato. La fisioterapia a seguito di infortunio viene rimborsata solo se documentata da certificato del Pronto soccorso. Queste prestazioni sono rimborsate come segue: - se effettuate in totale regime di convenzione diretta con la Cassa, viene applicata una franchigia fissa di 30,00 per ciclo di cura; - se effettuate in regime indiretto con la Cassa, viene applicato uno scoperto del 15% con un minimo di 95,00 per ciclo di cura. I ticket relativi alle prestazioni elencate vanno presentati con cadenza semestrale (entro il 30 giugno e il 31 dicembre) e sono integralmente rimborsati. D CICLO DI CURA Il ciclo di cura è il complesso delle prestazioni connesse a un medesimo stato patologico. La Cassa applica in ciascun anno assistenziale un unico scoperto/franchigia per ciclo di cura, anche qualora le prestazioni vengano effettuate in tempi diversi oppure riguardino piani

21 5 5 assistenziali diversi (ad esempio prestazioni di alta diagnostica previste nell Assistenza Base e prestazioni specialistiche previste nell Assistenza Plus). Le prestazioni sono rimborsate nel piano assistenziale che espressamente le prevede; in particolare, le prestazioni di alta diagnostica sono rimborsate a valere sul massimale dell Assistenza Base e successivamente, in caso di esaurimento di tale massimale, su quello delle prestazioni specialistiche previste nell Assistenza Plus. Nel caso in cui il ciclo di cura includa prestazioni rese in regime sia diretto sia indiretto, al complesso delle spese sostenute viene applicato lo scoperto/franchigia previsto per il regime indiretto. In caso di ricorso al regime indiretto, con la presentazione della richiesta di rimborso l assistito dichiara concluso il ciclo di cura; pertanto, successive richieste per lo stesso stato patologico comportano l applicazione di un nuovo scoperto/franchigia. Per tutte le spese sanitarie diverse da quelle connesse a ricoveri e interventi ambulatoriali, il ciclo di cura si interrompe il 30 giugno di ciascuna annualità assistenziale; quindi per le spese sostenute successivamente a tale data si apre un nuovo ciclo di cura attraverso una nuova richiesta di rimborso con applicazione del relativo scoperto/franchigia e imputazione ai massimali della nuova annualità. E - CURE DENTARIE CONSEGUENTI A INFORTUNIO In luogo di quanto previsto nel capitolato Assistenza Base all art. 5, lett. G, la Cassa rimborsa le cure dentarie e paradentarie a seguito di infortunio, con un limite assistenziale di 2.000,00 per anno/nucleo; le spese sono rimborsate con applicazione di uno scoperto del 20%. Tali spese saranno rimborsate solo se il danno dentario è certificato da parte del Pronto Soccorso cui si sia fatto immediato ricorso. F OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE In luogo di quanto previsto nel capitolato Assistenza Base all art. 5, lett. I, la Cassa rimborsa le spese successive a un ricovero sostenute per servizi domiciliari medici, infermieristici, farmacologici, riabilitativi, tendenti al recupero della funzionalità fisica. Tali spese sono rimborsate senza applicazione di scoperto/franchigia, fino a concorrenza del limite di 2.000,00 per anno/nucleo. ART. 6 - PRESTAZIONI ESCLUSE Sono escluse dal rimborso le spese per: intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; chirurgia plastica a scopo estetico ad eccezione di quella concernente neonati che non abbiano compiuto il terzo anno di età e di quella a scopo ricostruttivo da infortunio o conseguente a intervento chirurgico oncologico; ricoveri durante i quali vengono compiute solamente terapie fisiche e riabilitative che, in relazione allo stato clinico dell assistito all atto del ricovero, possono essere effettuate anche in ambulatorio; ricoveri causati dalla necessità dell assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché ricoveri di lunga degenza, intendendo per tali quelli determinati da condizioni fisiche che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale; pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;

22 6 6 interventi di chirurgia refrattiva e trattamenti con laser a eccimeri ad eccezione di quelli effettuati in caso di anisometria superiore a quattro diottrie, o deficit visivo, anche di un singolo occhio, pari o superiore a sei diottrie; prestazioni riconducibili a finalità estetiche (es. visite, trattamenti, ricoveri ambulatoriali, ricoveri in regime di day hospital 1, etc.); agopuntura (ove prevista) non effettuata da medico; prestazioni fisioterapiche (ove previste) non effettuate da medico specialista o da fisioterapista diplomato; psicoterapia non effettuata da medico specialista o da psicoterapeuta; logopedia non effettuata da medico specialista o da logopedista; cure dentarie, paradentarie e protesi dentarie salvo quanto previsto all art. 5, lett. E; infortuni sofferti sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili, non assunte a scopo terapeutico; infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose dolosamente compiute o tentate dall assistito, nonché da lui volutamente attuate o consentite contro la sua persona. ART. 7 - MODALITA' DI RIMBORSO SERVIZI WEB Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, il Titolare deve presentare una richiesta alla Cassa su apposito modulo, di norma entro 30 giorni dalla data in cui si è conclusa la cura o il ciclo di cura. La richiesta deve essere corredata dalla documentazione attestante la diagnosi di malattia, dalla cartella clinica, dalla prescrizione medico-specialistica anche delle eventuali successive prestazioni nonché dalle ricevute, fatture, notule o parcelle debitamente quietanzate e dalla eventuale ulteriore documentazione sanitaria specificata nel modulo stesso. La documentazione deve essere trasmessa via web. A tal fine la Cassa mette a disposizione degli assistiti un portale web - nel quale sono disponibili le condizioni generali di assistenza, l elenco aggiornato dei centri e dei sanitari convenzionati e la modulistica tramite il quale: inoltrare le richieste di rimborso, allegando tutta la relativa documentazione in forma elettronica; visualizzare le pratiche inoltrate, il relativo status, i rimborsi disposti e i massimali residui. In alternativa, la richiesta di rimborso può essere trasmessa tramite posta cartacea. La Cassa effettua il rimborso direttamente al Titolare di norma mediante accredito sul conto corrente - anche per le spese che riguardano altri componenti il suo nucleo familiare - entro il termine di 30 giorni (decorrente dalla data di ricezione della documentazione completa e conforme alla normativa di cui al presente capitolato, inclusa quella relativa all eventuale struttura sanitaria convenzionata che ha erogato la prestazione). La Cassa può richiedere eventuale documentazione integrativa per una sola volta e secondo principi di correttezza e buona fede entro 15 giorni dalla ricezione della richiesta di liquidazione; in tal caso il termine per la definizione del sinistro è di 15 giorni dalla ricezione della documentazione integrativa o di eventuali controdeduzioni del Titolare. Ove, successivamente, il rimborso risulti superiore a 1 Si intende per day hospital una prestazione assistenziale di ricovero, limitata a una sola parte della giornata, che non prevede il pernottamento; il paziente viene ospitato in una stanza di degenza con l attribuzione di un posto letto attrezzato.

23 7 7 quello dovuto o non dovuto affatto, la Cassa provvederà allo storno parziale o totale dell importo rimborsato. Nei casi eccezionali in cui il rimborso non possa avvenire entro il termine, la Cassa corrisponderà una maggiorazione automatica del rimborso - a titolo di risarcimento danni e sanzione forfetaria - pari allo 0,02% per ogni giorno di calendario. I rimborsi sono effettuati in Italia in euro; per le spese sostenute in Paesi extra area euro, i rimborsi sono effettuati in euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, secondo le rilevazioni della BCE e le quotazioni rese note dalla Banca d'italia. Ogni diniego di rimborso dev essere motivato per iscritto dalla Cassa, anche per via elettronica. Gli assistiti si impegnano a fornire ogni chiarimento necessario, anche a cura dei medici che li hanno visitati o curati, nonché a sottoporsi a eventuali accertamenti medici che dovessero risultare necessari secondo il motivato giudizio della Cassa, in proporzione al profilo oggetto dell accertamento e in conformità alla disciplina sul trattamento dei dati personali, pena la perdita del diritto al rimborso e/o all assistibilità. ART. 8 REVOCA E MODIFICHE Salve le fattispecie espressamente previste, l'adesione ai piani assistenziali è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE per l'intero periodo di vigenza del contratto, così come la mancata adesione impedisce il successivo inserimento in assistenza. ART. 9 CONTROVERSIE - ARBITRATO Le controversie di natura medica possono essere deferite a un collegio arbitrale composto da tre medici, i cui membri sono nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente competenza nel luogo dove deve riunirsi il collegio. Il collegio medico risiede nel capoluogo di provincia del luogo di residenza dell'assistito. Ciascuna parte sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico, esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del collegio, assunte a maggioranza, sono vincolanti per le parti, che rinunciano a impugnarle salvi i casi di violenza, dolo, errore grave o violazione di patti contrattuali. La volontà di deferire la controversia al collegio arbitrale espressa da una delle parti è vincolante per l altra. La cognizione di qualsiasi controversia di natura medica tra le parti (assistito e Cassa) sull indennizzabilità della malattia o dell'infortunio, nonché sulla misura dei rimborsi, è devoluta alla competenza del Foro di residenza dell assistito, salvo diverso accordo scritto intervenuto successivamente tra i soggetti. LETTO, APPROVATO E SOTTOSCRITTO Roma, CASSA. BANCA D ITALIA per delega del Direttore Generale

24 Allegato 1.c ASSISTENZA GRANDI RISCHI PENSIONATI CAPITOLATO PER L'EROGAZIONE AL PERSONALE IN QUIESCENZA DELLA BANCA D ITALIA DI CONTRIBUTI ECONOMICI A FRONTE DI SPESE SANITARIE PER MALATTIA E INFORTUNIO

25 2 ART. 1 - ASPETTI GENERALI La Cassa RBM Salute Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale (di seguito: Cassa), aggiudicataria della gara per la stipula di un contratto avente ad oggetto l erogazione di contributi economici a fronte di spese sanitarie del personale in quiescenza della Banca d Italia (di seguito: Banca) e dei rispettivi nuclei familiari, si impegna, sulla base di quanto concordato tramite il presente capitolato, a erogare rimborsi di spesa e contributi economici agli assistiti a fronte di spese sanitarie per malattia e infortunio secondo le seguenti norme. La durata del contratto è pari a tre anni, dalle ore dell alle ore del Le annualità assistenziali decorrono dal 1 luglio al 30 giugno successivo. E sempre facoltà dell assistito ottenere le prestazioni mediche secondo le modalità dell assistenza diretta nel circuito sanitario convenzionato nei casi in cui tale modalità è prevista (c.d. convenzione diretta). L adesione all Assistenza Grandi rischi è alternativa rispetto all Assistenza Base e all Assistenza Plus. 2 ART. 2 - ASSISTITI E OPERATIVITA' DEL CAPITOLATO Possono aderire come titolari dell assistenza (di seguito: Titolari) i pensionati diretti (compresi i capitalizzati al 100% e i differiti ) fino all età di 80 anni. Su richiesta del Titolare l assistenza si estende, senza il pagamento di ulteriori quote, al coniuge anagraficamente convivente (anche se fiscalmente non a carico) fino all età di 80 anni. L assistenza può inoltre includere i figli fiscalmente a carico e anagraficamente conviventi con il Titolare, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie. L inserimento di un figlio comporta l obbligatoria inclusione di tutti gli altri figli fiscalmente a carico e anagraficamente conviventi con il Titolare. Non è obbligatorio inserire in assistenza i figli che beneficino di altra copertura collettiva delle spese sanitarie stipulata dal datore di lavoro ( analoga assistenza ). Possono aderire a tale assistenza i pensionati diretti iscritti o meno alle vigenti assistenze nonché il personale che cesserà dal servizio con diritto a pensione successivamente al L assistenza viene prestata, nei confronti dell intero nucleo assistibile, fino al termine dell annualità assistenziale in cui il Titolare raggiunge l 80 anno di età; l estensione al coniuge cessa comunque al termine dell annualità assistenziale in cui raggiunge l 80 anno di età. Le previsioni di cui sopra sono valide fatti salvi i casi di cui all art. 6. L'assistenza è operante: - senza limitazioni territoriali, in quanto vale per il mondo intero; - indipendentemente dalle condizioni fisiche degli assistiti, salve le possibili limitazioni connesse con l esito della compilazione del questionario anamnestico, ove previsto. In caso di decesso del Titolare, il nucleo già assistito ha facoltà, con oneri a proprio carico, di proseguire nell assistenza fino alla scadenza del presente contratto, fermo restando il limite degli 80 anni previsto per il coniuge superstite; a tal fine, un familiare deve subentrare nella posizione di Titolare dell assistenza e pagare il contributo ove ancora dovuto previsto per quest ultimo. Per tutti gli assistiti non aderenti a uno dei previgenti piani assistenziali stipulati dalla Banca, l operatività dell Assistenza Grandi rischi è subordinata a un periodo di sospensione (c.d. carenza ), fatta eccezione per i casi di nascita, adozione, affidamento di un figlio, insorgere di convivenza e/o acquisizione di carico fiscale di un figlio, matrimonio e/o insorgere di convivenza con il coniuge. La carenza decorre dall ingresso in assistenza ed è pari a 180 giorni per le malattie che siano la conseguenza di stati patologici diagnosticati o curati prima della data di decorrenza dell inserimento nella Grandi rischi.

26 3 ART. 3 QUESTIONARIO ANAMNESTICO 3 All atto dell adesione devono compilare e trasmettere alla Cassa un questionario anamnestico (all. F4) tutti gli assistiti che abbiano compiuto 75 anni al Il questionario dev essere inoltre presentato da tutti gli assistiti al compimento del 75 anno (per coloro che raggiungano quest età dall al ). Per effetto di quanto indicato nel questionario, la Cassa può introdurre limitazioni dell assistenza, motivandole per iscritto, che decorrono dall nei casi di cui al primo comma ovvero dall anno assistenziale successivo a quello in cui l assistito abbia compiuto 75 anni. In caso di limitazioni, l assistito può chiedere (alla Banca e per conoscenza alla Cassa) il recesso dall assistenza e la restituzione dei contributi eventualmente versati, purché non abbia usufruito di prestazioni o chiesto rimborsi nell annualità assistenziale da cui decorrono le limitazioni. Il recesso del Titolare comporta automaticamente il recesso di tutti i familiari eventualmente iscritti. Rilevanti omissioni o dichiarazioni non veritiere nel questionario, atte ad alterare significativamente il quadro informativo, possono comportare la sospensione delle prestazioni della Cassa, salva successiva verifica in contraddittorio, e la restituzione dei rimborsi non dovuti nel frattempo versati in favore dell assistito. Il mancato invio del questionario comporta l impossibilità di fruire dell assistenza. L assistenza resta comunque sospesa fino alla risposta della Cassa (che deve essere comunicata entro 30 giorni). ART. 4 - LIMITI DI ASSISTENZA Per limite di assistenza si intende l importo massimo di contributi e rimborsi erogabili dalla Cassa in ogni anno assistenziale per nucleo familiare assistito. Il limite di assistenza è di ,00 per anno assistenziale, fermi restando i limiti specifici più avanti previsti per singole tipologie di prestazione. Nel caso di inserimento in assistenza nel corso dell annualità assistenziale, i limiti annuali di assistenza sono riconosciuti per intero. ART. 5 PRESTAZIONI A - PRESTAZIONI CONNESSE A RICOVERI PRESSO OSPEDALI O ALTRI ISTITUTI O CASE DI CURA 1. La Cassa rimborsa, in caso di grande intervento chirurgico di cui all elenco allegato: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento - compresi gli apparecchi protesici, terapeutici e le endoprotesi necessari al recupero dell autonomia dell assistito; - assistenza medica e infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi necessari al recupero della salute, medicinali, esami post intervento durante il ricovero; - rette di degenza fino all'importo di 260,00 giornalieri (senza limite di importo giornaliero per i grandi interventi effettuati in convenzione diretta); - accertamenti diagnostici e onorari per prestazioni mediche effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 60 giorni precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche; prestazioni finalizzate al recupero della salute quali prestazioni infermieristiche, cure termali (escluse le spese alberghiere) e trattamenti fisioterapici e rieducativi,

27 4 effettuati nei 60 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall'intervento chirurgico. Nei casi di ricovero per il quale l'istituto di cura (non convenzionato con la Cassa) richiede il pagamento di un anticipo, la Cassa rimborsa all'assistito che ne faccia domanda le spese sostenute entro il 100% del limite di assistenza previsto, salvo conguaglio a cure ultimate. 2. La Cassa rimborsa inoltre le spese sostenute a fronte di: - compensi a squadre di soccorso per trasporto all'istituto di cura con qualsiasi mezzo idoneo, immediatamente e strettamente necessario, con un massimo di 1.100,00 per evento; - vitto e pernottamento in istituto di cura o struttura alberghiera per un accompagnatore dell'assistito infermo, con il limite giornaliero di 110,00 e con un massimo di 30 giorni per anno/nucleo; - trasporto all'estero e ritorno in caso di intervento per l'assistito infermo e un eventuale accompagnatore con il massimo di 2.100,00 per evento. B - SCOPERTO Il rimborso delle spese di cui alla lett. A, punto 1., prevede: - per gli interventi effettuati in totale regime di convenzione diretta con la Cassa (sia struttura sanitaria sia équipe medica): nessun limite per la retta di degenza e l applicazione di uno scoperto del 15%, con un minimo di 750,00 e un massimo di 2.750,00, per ricovero; - per gli interventi effettuati in regime indiretto con la Cassa: applicazione di un limite di 260,00 giornalieri per la retta di degenza e di uno scoperto del 20%, con il minimo di 1.250,00 ed il massimo di 2.750,00, per ricovero. Le spese connesse a ricovero, anche se sostenute a cavallo di due annualità assistenziali, vengono rimborsate a valere sul massimale dell anno assistenziale in cui è iniziato il ricovero e con applicazione di unico scoperto/franchigia. Il rimborso delle spese di cui alla lett. A, punto 2., non prevede l applicazione di alcuno scoperto. C - SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Se tutte le spese di cui alla lett. A, punto 1., sono state a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Cassa corrisponderà un'indennità per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito di intervento di cui all elenco allegato al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio. L indennità per ogni giorno di ricovero (intendendo come tale il periodo del giorno che comprende anche il pernottamento) è pari ad 80,00, con un massimo di 300 giorni per anno/nucleo. In concomitanza di ricovero in struttura ospedaliera a carico del S.S.N., nel caso in cui siano state sostenute anche delle spese da parte dell'assistito infermo, la Cassa rimborsa il maggiore importo tra il conteggio relativo al totale delle diarie giornaliere spettanti e il rimborso delle altre spese sostenute di cui alla lett. A, punto 1. D - TRASPORTO DEL DEFUNTO La Cassa rimborsa le spese sostenute per il trasporto della salma al luogo di sepoltura in Italia, in caso di morte dell'assistito infermo a seguito di ricovero in istituto di cura all'estero per uno degli interventi di cui all elenco allegato con un limite annuo di 1.550,00 pro capite. Sono escluse dal rimborso le spese relative alle cerimonie funebri e all'inumazione. 4

28 5 ART. 6 - CASI DI NON ASSISTENZA O DI ASSISTENZA CON PATTO SPECIALE 5 Non sono di norma assistibili - e l'assistenza cessa al manifestarsi delle relative patologie - le persone affette da apoplessia, epilessia, infermità mentale, alcoolismo, tossicomania, diabete (solo nei casi in cui il tasso di glicemia enzimica superi i 200 mg/100 ml), difetti fisici rilevanti, infermità gravi e permanenti che riducano singolarmente o nel complesso l'efficienza psicofisica in misura pari o superiore al 40%. Al verificarsi di una delle condizioni patologiche sopra elencate, deve essere inoltrata tempestiva comunicazione alla Cassa. La mancata comunicazione rende inattivabile, per l'assistito, il ricorso alle prestazioni della Cassa e non dà titolo a ottenere il rimborso dei contributi versati fino alla data in cui tali condizioni vengono accertate dalla Cassa. In presenza di tali patologie, la Cassa può comunque deliberare l assistibilità tramite un patto speciale, che ne fissa condizioni e limiti. ART. 7 - MODALITA' DI RIMBORSO SERVIZI WEB Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, il Titolare deve presentare una richiesta alla Cassa redatta su apposito modulo, di norma entro 30 giorni dalla data in cui si è conclusa la cura o il ciclo di cura. La richiesta deve essere corredata dalla documentazione attestante la diagnosi di malattia, dalla cartella clinica, dalla prescrizione medico-specialistica anche delle eventuali successive prestazioni nonché dalle ricevute, fatture, notule o parcelle debitamente quietanzate e dalla eventuale ulteriore documentazione sanitaria specificata nel modulo stesso. La documentazione deve essere trasmessa via web. A tal fine la Cassa mette a disposizione degli assistiti un portale web - nel quale sono disponibili le condizioni generali di assistenza, l elenco aggiornato dei centri e dei sanitari convenzionati e la modulistica tramite il quale: inoltrare le richieste di rimborso, allegando tutta la relativa documentazione in forma elettronica; visualizzare le pratiche inoltrate, il relativo status, i rimborsi disposti e i massimali residui. In alternativa, la richiesta di rimborso può essere trasmessa tramite posta cartacea. La Cassa effettua il rimborso direttamente al Titolare di norma mediante accredito sul conto corrente - anche per le spese che riguardano altri componenti il suo nucleo familiare - entro il termine di 30 giorni (decorrente dalla data di ricezione della documentazione completa e conforme alla normativa di cui al presente capitolato, inclusa quella relativa all eventuale struttura sanitaria convenzionata che ha erogato la prestazione). La Cassa può richiedere eventuale documentazione integrativa per una sola volta e secondo principi di correttezza e buona fede entro 15 giorni dalla ricezione della richiesta di liquidazione; in tal caso il termine per la definizione del sinistro è di 15 giorni dalla ricezione della documentazione integrativa o di eventuali controdeduzioni del Titolare. Ove, successivamente, il rimborso risulti superiore a quello dovuto o non dovuto affatto, la Cassa provvederà allo storno parziale o totale dell importo rimborsato. Nei casi eccezionali in cui il rimborso non possa avvenire entro il termine, la Cassa corrisponderà una maggiorazione automatica del rimborso - a titolo di risarcimento danni e sanzione forfetaria - pari allo 0,02% per ogni giorno di calendario. I rimborsi sono effettuati in Italia in euro; per le spese sostenute in Paesi extra area euro, i rimborsi sono effettuati in euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, secondo le rilevazioni della BCE e le quotazioni rese note dalla Banca d'italia. Ogni diniego di rimborso dev essere motivato per iscritto dalla Cassa, anche per via elettronica. Gli assistiti si impegnano a fornire ogni chiarimento necessario, anche a cura dei medici che li hanno visitati o curati, nonché a sottoporsi a eventuali accertamenti medici che dovessero risultare necessari secondo il motivato giudizio della Cassa, in proporzione al profilo oggetto dell accertamento e in conformità alla disciplina sul trattamento dei dati personali, pena la perdita

29 6 del diritto al rimborso e/o all assistibilità. 6 ART. 8 REVOCA E MODIFICHE Salve le fattispecie espressamente previste, l'adesione ai piani assistenziali è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE per l'intero periodo di vigenza del contratto, così come la mancata adesione impedisce il successivo inserimento in assistenza. ART. 9 CONTROVERSIE - ARBITRATO Le controversie di natura medica possono essere deferite a un collegio arbitrale composto da tre medici, i cui membri sono nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente competenza nel luogo dove deve riunirsi il collegio. Il collegio medico risiede nel capoluogo di provincia del luogo di residenza dell'assistito. Ciascuna parte sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico, esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del collegio, assunte a maggioranza, sono vincolanti per le parti, che rinunciano a impugnarle salvi i casi di violenza, dolo, errore grave o violazione di patti contrattuali. La volontà di deferire la controversia al collegio arbitrale espressa da una delle parti è vincolante per l altra. La cognizione di qualsiasi controversia di natura medica tra le parti (assistito e Cassa) sull indennizzabilità della malattia o dell'infortunio, nonché sulla misura dei rimborsi, è devoluta alla competenza del Foro di residenza dell assistito, salvo diverso accordo scritto intervenuto successivamente tra i soggetti. LETTO, APPROVATO E SOTTOSCRITTO Roma, CASSA. BANCA D ITALIA per delega del Direttore Generale

30 7 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI STOMACO-DUODENO - Resezione (totale o parziale) dello stomaco. - Resezione gastrica da neoplasie maligne. - Gastrectomia totale da neoplasie maligne. - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica. - Intervento per fistola gastro-digiuno-colica. 7 INTESTINO - Colectomia totale, emicolectomia e resezione rettocolica. - Resezione ileo-cecale con linfoadenectomia. - Laparotomia e laparoscopia esplorativa. - Exeresi tumore peritoneale. RETTO-ANO - Amputazione del retto per via addomino perineale: in un tempo. - Idem per via addomino perineale: in più tempi. - Resezione anteriore retto-colica. ERNIE - Intervento iatale con tundoplicatio. FEGATO E VIE BILIARI - Resezione epatica. - Epatico e coledocotomia. - Papillotomia per via trans-duodenale. - Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. - Deconnessione azygos-portale per via addominale. PANCREAS-MILZA - Interventi di necrosi acuta del pancreas. - Interventi per cisti e pseudo-cisti: - enucleazione delle cisti - marsupializzazione. - Interventi per fistole pancreatiche. - Interventi demolitivi sul pancreas: a) totale o della testa b) della coda. - Anastomosi porta-cava, spleno renale, mesenterico-cava. CHIRURGIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO - Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni patologiche. - Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico. - Interventi per derivazione liquorale diretta e indiretta. - Operazione per encefalo-meningocele. - Talamotomia-pallidotomia e altri interventi similari. - Interventi per epilessia focale. - Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie e altre affezioni meningomidollari. - Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi. - Emisferectomia. - Ernia del disco dorsale per via transtoracica. - Interventi per traumi vertebrali. - Somatomia vertebrale e relativi interventi sui dischi intervertebrali. SIMPATICO E VAGO - Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splacnici.

31 8 - Surrenelectomia e altri interventi sulla capsula surrenale. CHIRURGIA VASALE - Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachiocefalico, iliache. - Interventi sulla aorta e sui grossi vasi arteriosi. 8 CRANIO (Vedi anche Chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico) - Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali. FACCIA E BOCCA - Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario. - Interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia sottomascellare. - Asportazione totale della parotide per neoplasie maligne. - Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale. - Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale COLLO - Tiroidectomia totale per neoplasie maligne. - Timectomia per via cervicale. - Resezione dell'esofago cervicale. TORACE - Resezioni segmentarie e lobectomia. - Pneumonectomia. - Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi. - Interventi per fistole bronchiali-cutanee. - Pleuropneumonectomia. - Toracectomia ampia. - Resezione bronchiale con reimpianto. - Timectomia per via toracica. - Toracoplastica totale. CHIRURGIA TORACICA - Pericardiectomia parziale o totale. - Sutura del cuore per ferite. - Interventi per corpi estranei al cuore. - Atriosettostomia per trasposizione dei grossi vasi. - Derivazioni aorto-polmonari. - Correzione di coartazione aortica. - Interventi per fistole artero-venose del polmone. - Legatura e resezione del dotto di Botallo. - Operazione per embolia della arteria polmonare. - Interventi a cuore aperto. - Bypass aorto-coronarico. - Commissurotomia (per stenosi mitralica). ESOFAGO (Vedi anche otorinolaringoiatria). - Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria. - Operazioni sull'esofago per stenosi benigne o megaesofago. - Idem per tumori: resezioni parziali basse - alte - totali. - Esofagoplastica. - Reintervento per megaesofago.

32 9 CHIRURGIA PEDIATRICA - Cranio bifido con meningocefalocele. - Idrocefalo ipersecretivo. - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia). - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma). - Atresia congenita dell'esofago. - Fistola congenita dell'esofago. - Torace ad imbuto e torace carenato. - Ernia diaframmatica. - Stenosi congenita del piloro. - Occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva. - Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale. - Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale. - Megauretere: a) resezione con reimpianto b) resezione con sostituzione di ansa intestinale. - Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson. - Nefrectomia per tumore di Wilms. - Spina bifida: meningocele o mielomeningocele. 9 ARTICOLAZIONI - Disarticolazione interscapolo toracica. - Emipelvectomia. - Artoplastica delle grandi articolazioni. UROLOGIA - Interventi per fistola vescico-rettale. - Estrofia della vescica e derivazione. - Cistectomia totale ureterosigmoidostomia. - Uretero-ileo anastomosi (o colon). - Nefrotomia bivalve in ipotermia. - Nefrectomia allargata per tumore. - Nefro-ureterectomia totale. - Surrenelectomia. APPARATO GENITALE MASCHILE - Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia. GINECOLOGIA - Pannisterectomia radicale per via addominale per tumore maligno. OCULISTICA - Iridocicloterazione da glaucoma. - Interventi per neoplasie del globo oculare. - Interventi di enucleazione del globo oculare. OTORINOLARINGOIATRIA Naso - Intervento sull'ipofisi per via transfenoidale. Laringe - Laringectomia totale. - Faringolaringectomia. Orecchio - Antro-atticotomia. TRAPIANTI D'ORGANO Tutti.

33 Guida all assistenza sanitaria RBM Salute

34 INDICE PREMESSA CHI PUÒ ISCRIVERSI entro il 15 LUGLIO Assistenza Base Assistenza Plus Assistenza Grandi Rischi pensionati Chi può iscriversi dopo il 15 luglio Neoassunti Rientro da aspettativa per impieghi, per la frequenza di corsi di studio, per cariche politiche, amministrative e sindacali Adesione/prosecuzione all atto della cessazione dal servizio Carico fiscale Variazione di carico fiscale di coniuge/figlio Assistenze Base e Plus Assistenza Grandi Rischi Carenza Prestazioni Riepilogo prestazioni Assistenza Base e Plus Riepilogo prestazioni Assistenza Grandi rischi Ciclo di cura Costi Dipendenti Pensionati Pensionati capitalizzati al 100% e differiti Pagamenti pensionati capitalizzati e differiti e nucleo assistito subentrato al Titolare deceduto Trattamento contributivo e fiscale Modalità e termini di adesione Dipendenti, titolari di assegno di sostegno, pensionati Subentrati al Titolare deceduto Modifiche consentite in entrata e in uscita Fattispecie di inserimento Nascita/adozione/affidamento Assistenze Base e Plus

35 Assistenza Grandi Rischi Matrimonio Assistenze Base e Plus Assistenza Grandi Rischi Convivenza more uxorio Insorgere di convivenza anagrafica con un familiare entro il 3 grado (compresi coniuge e figli) Assistenze Base e Plus Assistenza Grandi Rischi Venir meno di analoga assistenza di un familiare facoltativamente assistibile Assistenze Base e Plus Assistenza Grandi Rischi Riepilogo delle regole d ingresso in assistenza di un familiare facoltativamente assistibile Fattispecie di uscita Adesione di un familiare ad altra copertura sanitaria collettiva ( analoga assistenza ) Assistenze Base e Plus Assistenza Grandi Rischi Venir meno di convivenza anagrafica con familiare entro il 3 grado o con convivente more uxorio e relativi figli Assistenze Base e Plus Assistenza Grandi Rischi Divorzio Collocamento in aspettativa per impieghi o per la frequenza di corsi di studio Collocamento in aspettativa per cariche politiche, amministrative o sindacali Cessazione dal servizio Decesso del dipendente/pensionato e subentro dei familiari assistiti Decesso del coniuge/figlio fiscalmente a carico Decesso di altro familiare facoltativamente assistibile Questionario anamnestico Legge 104/ Controversie e Arbitrato

36 12. Glossario Modulistica All. 1 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA BASE E PLUS (dipendenti, pensionati e titolari di assegno di sostegno) All. 2 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA GRANDI RISCHI All. 3 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA (SUBENTRATI) All. 4 - RICHIESTA DI REVOCA DELL ASSISTENZA IN ESITO A QUESTIONARIO ANAMNESTICO All. 5 - RICHIESTA DI REVOCA DELL ASSISTENZA IN CASO DI ASPETTATIVA All. 6 - INFORMATIVA BANCA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - TITOLARE All. 7 - INFORMATIVA BANCA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - FAMILIARI All. 8 - INFORMATIVA RBM SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003) APPENDICE Documentazione RBM GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSI PROCEDURA RECLAMI MODULO QUESTIONARIO ANAMESTICO MODULO PER LA PROPOSIZIONE DI RECLAMO

37 PREMESSA La Banca ha stipulato un contratto per l assistenza sanitaria in favore del personale con la Cassa RBM Salute per il periodo dall al L assistenza sanitaria è operante senza limitazioni territoriali, in quanto vale per il mondo intero. Ci sono tre tipologie di assistenza: Assistenza Base; Assistenza Plus; Assistenza Grandi Rischi pensionati. L adesione alle diverse assistenze è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE (escluse alcune limitate fattispecie) per l intero periodo di vigenza del contratto. Allo stesso modo la mancata adesione alle diverse assistenze con decorrenza 1 luglio 2015 impedisce, per tutti i soggetti assistibili, il successivo inserimento in assistenza nel corso del periodo di vigenza del contratto. 5

38 1. CHI PUÒ ISCRIVERSI ENTRO IL 15 LUGLIO ASSISTENZA BASE Piano Base Titolare e nucleo a carico Possono aderire come titolari dell assistenza (di seguito: Titolari): i dipendenti in servizio 1 ; 2 i dipendenti cessati dal servizio con adesione alle misure di accompagnamento all uscita; i pensionati diretti (compresi i capitalizzati al 100% e i differiti) che siano iscritti al , anche da dipendenti, all Assistenza Base della previgente copertura assistenziale; il familiare che abbia avanzato richiesta di subentrare al Titolare deceduto nel corso del contratto Previgen (limitatamente al nucleo assistito al ). 1 Esclusi quelli che l sono in aspettativa per assunzione di cariche politiche, amministrative o sindacali. 2 Possono iscriversi anche i dipendenti a contratto assunti ai sensi degli artt. 85/I Reg. Pers. e 108/II Reg. Pers. Su richiesta del Titolare, l assistenza si estende, senza il pagamento di ulteriori quote, al coniuge e ai figli fiscalmente a carico, siano o no conviventi con il Titolare. Piano Base familiari facoltativamente assistibili L assistenza può inoltre includere i seguenti familiari facoltativamente assistibili, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie: 1. coniuge e figli fiscalmente non a carico e conviventi; 2. coniuge e figli fiscalmente non a carico e non conviventi; 3. convivente more uxorio e figli di questo anagraficamente conviventi con il Titolare; 4. altri parenti e affini entro il 3 grado, anagraficamente conviventi con il Titolare, siano fiscalmente o no a suo carico. In ogni caso, l inclusione in assistenza deve riguardare TUTTI i familiari facoltativamente assistibili risultanti dallo stato di famiglia del Titolare. Nel caso di cui al punto 2 è obbligatoria l inclusione anche di figli/coniuge del Titolare anagraficamente conviventi con il coniuge/figlio che si intende inserire. 6

39 Non è obbligatorio inserire in assistenza i familiari facoltativamente assistibili che beneficino di altra copertura collettiva delle spese sanitarie stipulata dal datore di lavoro ( analoga assistenza ) 3. Tranne coniuge e figli, nessun parente o affine non convivente con il Titolare può essere inserito in assistenza. Non possono iscriversi alla Base i pensionati attualmente iscritti all Assistenza Grandi Rischi. 1.2 ASSISTENZA PLUS Piano Plus Titolare e nucleo a carico Possono aderire all'assistenza Plus i Titolari dell Assistenza Base, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di una quota che include coniuge e figli fiscalmente a carico inseriti nell Assistenza Base, siano o no anagraficamente conviventi con il Titolare. Piano Plus familiari facoltativamente assistibili L assistenza può inoltre includere i familiari facoltativamente assistibili già inseriti nella Base, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie. L inclusione nell Assistenza Plus deve riguardare TUTTI i familiari facoltativamente assistibili iscritti alla Base ed è subordinata all iscrizione alla Plus del Titolare. Riepilogo familiari facoltativamente assistibili (Base e Plus) Familiare Coniuge fiscalmente non a carico, figli fiscalmente non a carico Convivente more uxorio; figli del convivente more uxorio; genitori; suoceri; generi e nuore; fratelli e sorelle; nonni; nipoti (figli dei figli); cognati; bisnonni; bisnipoti (figli dei nipoti da parte dei figli); zii; nipoti (figli di fratelli e sorelle) Requisito convivenza obbligatorio no sì 3 Tale circostanza dovrà essere segnalata dal Titolare mediante Dichiarazione sostitutiva di atto notorio. 7

40 1.3 ASSISTENZA GRANDI RISCHI PENSIONATI L assistenza Grandi Rischi pensionati è ALTERNATIVA rispetto all Assistenza Base. Piano Grandi Rischi pensionato e coniuge Possono aderire come titolari dell assistenza (di seguito Titolari): i pensionati diretti (compresi i capitalizzati al 100% e i differiti) fino all età di 80 anni, iscritti o meno alle vigenti assistenze; il familiare che abbia avanzato richiesta di subentro al Titolare deceduto nel corso del contratto Previgen (limitatamente al nucleo assistito al ). Su richiesta del Titolare l assistenza si estende, senza il pagamento di ulteriori quote, al coniuge anagraficamente convivente (anche se fiscalmente non a carico) fino all età di 80 anni. L assistenza viene prestata nei confronti dell intero nucleo fino al termine dell annualità assistenziale in cui il Titolare raggiunge l 80 anno di età; l estensione al coniuge cessa comunque al termine dell annualità assistenziale in cui il medesimo raggiunga l 80 anno di età. Piano Grandi Rischi figli L assistenza può inoltre includere i figli fiscalmente a carico e anagraficamente conviventi con il Titolare, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie. L inserimento di un figlio comporta l obbligatoria inclusione di tutti gli altri figli fiscalmente a carico e anagraficamente conviventi con il Titolare. Non è obbligatorio inserire in assistenza i figli che beneficino di altra copertura collettiva delle spese sanitarie stipulata dal datore di lavoro ( analoga assistenza ) CHI PUÒ ISCRIVERSI DOPO IL 15 LUGLIO NEOASSUNTI Il personale di nuova assunzione può aderire all Assistenza Base ed eventualmente alla Plus, tramite Siparium, entro 60 giorni dalla data di presa di servizio; l assistenza decorre in ogni caso dalla data di presa di servizio. 4 Tale circostanza dovrà essere segnalata dal Titolare mediante Dichiarazione sostitutiva di atto notorio. 8

41 I contributi sono dovuti nella misura del 60% in caso di presa di servizio successiva al 31 dicembre dell anno assistenziale. 2.2 RIENTRO DA ASPETTATIVA PER IMPIEGHI, PER LA FREQUENZA DI CORSI DI STUDIO, PER CARICHE POLITICHE, AMMINISTRATIVE E SINDACALI I dipendenti che rientrano da aspettativa per impieghi, per la frequenza di corsi di studio, per cariche politiche, amministrative e sindacali possono aderire alle assistenze Base e Plus entro 60 giorni dalla data del rientro in servizio. 2.3 ADESIONE/PROSECUZIONE ALL ATTO DELLA CESSAZIONE DAL SERVIZIO In caso di cessazione dal servizio con diritto a pensione a carico della Banca dal al , le assistenze rimangono in essere fino al 30 giugno dell anno assistenziale in corso. Nel processo di cessazione in Siparium i dipendenti iscritti in assistenza possono scegliere tra: - proseguire nell assistenza in essere; - recedere da tutte le assistenze; - aderire all Assistenza Grandi Rischi pensionati. I dipendenti non iscritti possono aderire unicamente all assistenza Grandi Rischi pensionati (o rimanere fuori da ogni assistenza). La copertura sarà attiva dal 1 luglio successivo alla cessazione. 3. CARICO FISCALE Per ciascun periodo assistenziale (1 luglio/30 giugno) si prende in considerazione la situazione del carico fiscale relativo all anno solare precedente. Ad esempio, per l annualità assistenziale si fa riferimento alla situazione fiscale relativa all anno Nei casi di inserimento in assistenza a seguito di matrimonio o nascita/ adozione/ affidamento di un figlio, si fa riferimento alla situazione del carico fiscale dell anno dell inserimento (ad esempio per un figlio nato il 3 maggio 2015 si fa riferimento al carico fiscale del 2015). 3.1 VARIAZIONE DI CARICO FISCALE DI CONIUGE/FIGLIO Le variazioni di carico fiscale devono essere comunicate alla Banca entro il 15 giugno successivo rispetto all anno in cui si è verificato l evento e operano dal successivo 1 luglio. 9

42 3.1.1 ASSISTENZE BASE E PLUS In caso di acquisizione del carico fiscale di coniuge/figlio già iscritti come familiari facoltativamente assistibili, la quota capitaria è dovuta fino al 30 giugno successivo. In caso di perdita del carico fiscale di coniuge/figlio, la quota capitaria è dovuta dal 1 luglio dell anno successivo; l inserimento come familiare facoltativamente assistibile è consentito previo obbligatorio inserimento contestuale degli altri familiari facoltativamente assistibili anagraficamente conviventi con il coniuge/figlio che non siano già iscritti in assistenza. Tale inserimento è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza ASSISTENZA GRANDI RISCHI In caso di acquisizione del carico fiscale di un figlio convivente con il Titolare, l inserimento: è obbligatorio nel caso in cui altri figli anagraficamente conviventi con il Titolare e fiscalmente a carico siano già iscritti nell assistenza con decorrenza ; non è consentito qualora altri figli anagraficamente conviventi con il Titolare e fiscalmente a carico non siano stati iscritti nell assistenza con decorrenza L inserimento del figlio nel nucleo degli assistiti come familiari a carico avrà quindi effetto dal successivo 1 luglio; la quota capitaria è dovuta a far tempo dal 1 luglio dell anno successivo a quello di acquisizione del carico fiscale. In caso di perdita del carico fiscale da comunicare entro il 15 giugno dell anno successivo all evento la quota capitaria per l assistenza resta comunque dovuta fino al 30 giugno successivo all anno solare in cui è cessato il carico fiscale; la cessazione del figlio dall assistenza avrà effetto dal successivo 1 luglio. 4. CARENZA Per tutti gli assistiti non aderenti al alla copertura assistenziale Previgen, l operatività dell assistenza RBM Salute è subordinata a un periodo di sospensione dall (cd. carenza) fatta eccezione per: neo-assunti con decorrenza successiva al (e relativi nuclei); 10

43 dipendenti rientrati da aspettativa (per impieghi, cariche politiche, amministrative o sindacali, motivi di studio) con decorrenza successiva al (e relativi nuclei); casi di nascita, adozione, affidamento di un figlio, matrimonio, maturazione del terzo anno di convivenza more uxorio, insorgere di convivenza con parenti o affini entro il terzo grado, venir meno di analoga assistenza, acquisizione di carico fiscale per coniuge/figlio. La carenza sarà attiva soltanto per la Plus per i Titolari e i familiari iscritti al alla sola Assistenza Base Previgen. La carenza decorre dall ed è pari a: giorni per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. Qualora dalla documentazione medica risulti che il concepimento è avvenuto dopo il 1 luglio 2015, per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio l assistenza decorre dal ; giorni per le malattie che siano la conseguenza di stati patologici diagnosticati o curati prima dell

44 5. PRESTAZIONI Gli assistiti possono effettuare le prestazioni mediche in convenzione diretta tramite la rete convenzionata oppure chiedere il rimborso delle spese sostenute presso medici e centri non convenzionati. I rimborsi possono essere chiesti anche per le spese sostenute all estero. Per le modalità con cui chiedere le prestazioni, v. Appendice. 5.1 RIEPILOGO PRESTAZIONI ASSISTENZA BASE E PLUS Per il dettaglio delle prestazioni vedi i relativi capitolati. ASSISTENZA PLUS PRESTAZIONI Limite di assistenza annuo (+20% se presente almeno un portatore di handicap grave ex L. 104/92) ASSISTENZA BASE ,00 annui/nucleo ,00 annui/nucleo per famiglie con tre o più figli fiscalmente a carico. Le somme si raddoppiano in caso di grande intervento chirurgico e ricoveri presso unità coronariche, di terapia intensiva e sub-intensiva Sono riportate esclusivamente le prestazioni integrative rispetto all Assistenza Base. Il rimborso massimo ove avvalorato è da considerarsi sostitutivo rispetto all Assistenza Base 12

45 1) Intervento chirurgico in regime di ricovero o day hospital (comprese le spese sostenute nei 100 gg. precedenti e nei 120 gg. successivi al ricovero) 2) Intervento chirurgico ambulatoriale (comprese le spese sostenute anche in day hospital nei 100 gg. precedenti e nei 120 gg. successivi all intervento) 3) Ricovero senza intervento (anche in day hospital) (comprese le spese sostenute per accertamenti diagnostici e onorari medico-specialistici nei 100 gg. precedenti il ricovero) Scoperti/franchigie: *In regime di convenzione diretta o SSN: nessuno *Grandi interventi, unità coronariche, terapie intensive e subintensive: nessuno *Fuori convenzione: scoperto 15% con un minimo di 1.120,00 e un massimo di 2.100,00; per la retta di degenza: massimo 260,00 al giorno Scoperti/franchigie: *In regime di convenzione diretta o SSN: nessuno *Per ricoveri in unità coronariche, terapie intensive e sub-intensive: nessuno *Fuori convenzione: scoperto 15% con un minimo di 1.120,00 e un *In convenzione diretta: nessuno scoperto/franchigia *Fuori convenzione: franchigia di 650,00. 13

46 massimo di 2.100,00; per la retta di degenza: massimo 260,00 al giorno 4.a) Parto fisiologico Rimborso massimo: 4.000,00 per evento. Scoperti/franchigie: *In regime di convenzione diretta o SSN: nessuno *Fuori convenzione: per la retta di degenza: massimo 260,00 al giorno 4.b) Parto cesareo Rimborso massimo: 6.000,00 per evento Scoperti/franchigie: *in regime di convenzione diretta o SSN: nessuno *Fuori convenzione: franchigia: 1.300,00; per la retta di degenza massimo 260,00 al giorno Scoperti/franchigie: nessuno 4.c) Assistenza al neonato (durante il ricovero connesso al parto) Rimborso massimo: 1.500,00 per evento Scoperti/franchigie: nessuno 14

47 5) Trasporto dell assistito infermo all istituto di cura e viceversa in caso di intervento chirurgico con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato (ad eccezione dell autovettura privata) 6) Alta diagnostica (vedi 12. Glossario) Rimborso massimo: * 1.300,00 per ricovero in Italia; * 1.600,00 per ricovero all estero. Rimborso massimo: 4.500,00 per anno/nucleo (+20% se presente almeno un portatore di handicap grave ex L. 104/92). Scoperti/franchigie: *in regime di convenzione diretta: franchigia 40,00 per ciclo di cura *SSN: nessuno *fuori convenzione: scoperto del 15% con il minimo di 95,00 per ciclo di cura. 15

48 7) Prestazioni specialistiche Rimborso massimo: 1.650,00 per anno/nucleo con il sotto-limite di 700,00 anno/nucleo per le prestazioni di psicoterapia. Scoperti/franchigie: *in regime di convenzione diretta: franchigia 30,00 per ciclo di cura; *SSN: nessuno *fuori convenzione: scoperto del 15%, con un minimo di 95,00 per ciclo di cura. 8) Protesi ortopediche Rimborso massimo: 1.100,00 anno/nucleo 9) Cure oncologiche e dialisi Rimborso massimo: ,00 annuo/nucleo Scoperti/franchigie: nessuno 10.a) Cure dentarie e paradentarie (conseguenti a infortunio) Rimborso massimo: 1.250,00 anno/nucleo, Scoperti/franchigie: scoperto del 25%. Rimborso massimo: 2.000,00 anno/nucleo, Scoperti/franchigie: scoperto del 20%. 16

49 10.b) Cure dentarie (diverse da quelle conseguenti a infortunio) SOLO in convenzione diretta 11) Ospedalizzazione domiciliare (post ricovero) 12) Fisioterapia riabilitativa a seguito di infortunio, ictus cerebrale, neoplasie, forme neurologiche degenerative e neuromiopatiche Rimborso massimo: 700,00 annuo/nucleo Scoperti/franchigie: *visite e terapia conservativa (igiene, otturazioni, estrazioni): nessuna franchigia; *parodontologia: scoperto 20%; *protesi, implantologia, ortodonzia: scoperto 40%. Rimborso massimo: 1.000,00 anno/nucleo Scoperti/franchigie: nessuno Rimborso massimo: 700,00 anno/nucleo (+20% se presente almeno un portatore di handicap grave ex L. 104/92). Scoperti/franchigie: nessuno Rimborso massimo: 2.000,00 anno/nucleo 17

50 5.2 RIEPILOGO PRESTAZIONI ASSISTENZA GRANDI RISCHI Per il dettaglio delle prestazioni vedi il relativo capitolato. PRESTAZIONI LIMITI DI ASSISTENZA, SCOPERTI E FRANCHIGIE Limite di assistenza annuo/nucleo ,00 1) Grande intervento (vedi Glossario) comprese le spese sostenute nei 60 giorni precedenti e successivi al termine del ricovero 2) Trasporto all'istituto di cura da parte di squadre d'emergenza; vitto e pernottamento dell'accompagnatore; trasporto all'estero e ritorno per infermo e accompagnatore 3) Trasporto del defunto (in caso di morte all estero a seguito di grande intervento) Scoperti/franchigie: * In regime di convenzione diretta: scoperto del 15%, con un minimo di 750,00 e un massimo di 2.750,00 per ricovero. * SSN: 80,00 al giorno per massimo 300 giorni anno /nucleo (se non sono state rimborsate spese per un importo complessivamente maggiore). * Fuori convenzione: scoperto del 20%, con un minimo di 1.250,00 e un massimo di 2.750,00 per ricovero; per la retta di degenza massimo 260,00 al giorno ,00 per evento 110,00 al giorno per massimo 30 giorni anno/nucleo 2.100,00 per evento 1.550,00 annui pro-capite. 18

51 5.3 CICLO DI CURA Il ciclo di cura è il complesso delle prestazioni connesse a un medesimo stato patologico. La Cassa applica in ciascun anno assistenziale un unico scoperto/franchigia per ciclo di cura, anche qualora le prestazioni vengano effettuate in tempi diversi oppure riguardino piani assistenziali diversi. Le prestazioni sono rimborsate nel piano assistenziale (Base o Plus) che le prevede. Nel caso in cui il ciclo di cura includa prestazioni rese in regime sia diretto sia indiretto, al complesso delle spese sostenute viene applicato lo scoperto/franchigia previsto per il regime indiretto. In caso di ricorso al regime indiretto, con la presentazione della richiesta di rimborso l assistito dichiara concluso il ciclo di cura; pertanto, successive richieste per lo stesso stato patologico comportano l applicazione di un nuovo scoperto/franchigia. Per tutte le spese sanitarie diverse da quelle connesse a ricoveri e interventi ambulatoriali, il ciclo di cura si interrompe il 30 giugno di ciascuna annualità assistenziale. 19

52 6. COSTI 6.1 DIPENDENTI Piano Assistenziale Assistenza Base dipendenti e nucleo a carico Assistenza Base familiari facoltativamente assistibili Assistenza Plus dipendenti e nucleo a carico Assistenza Plus familiari facoltativamente assistibili Costo annuo in euro Quota a carico della Banca in euro Quota a carico del Titolare in euro Importo rate trimestrali (set-dic-mar-giu) in euro 1.197,05 per nucleo 1.197,05 0,00-876,65 pro capite 0,00 876,65 3 rate di 219,15 l'ultima di 219,20 351,55 per nucleo 102,95 248, rate di 62,10 l'ultima di 62,30 249,20 pro capite 0,00 249,20 3 rate di 62,28 l'ultima di 62,36 Assistibili Dipendenti e titolari di assegno di sostegno, coniuge e figli fiscalmente a carico anche non conviventi Anche se non conviventi: coniuge e figli fiscalmente non a carico; solo se conviventi: convivente more uxorio e relativi figli; parenti e affini entro il 3 grado Iscritti all Assistenza Base nucleo a carico Familiari facoltativamente assistibili iscritti nell Assistenza Base purché anche il Titolare sia iscritto alla Plus 5 È previsto un ulteriore contributo a carico della Banca di 20 euro l anno per ciascun figlio fiscalmente a carico iscritto all Assistenza Plus al 1 luglio di ciascun anno assistenziale. 20

53 6.2 PENSIONATI Piano Assistenziale Assistenza Base pensionati e nucleo a carico Assistenza Base familiari facoltativamente assistibili Assistenza Plus pensionati e nucleo a carico Assistenza Plus familiari facoltativamente assistibili Assistenza Grandi Rischi pensionati Assistenza Grandi Rischi figli Costo annuo in euro Quota a carico della Banca in euro Quota a carico del Titolare in euro Importo rate trimestrali (sett-dic-mar-giu) in euro 2.269,50 per nucleo 2.269,50 6 0,00-876,65 pro capite 0,00 876,65 351,55 per nucleo 190,50 161,05 249,20 pro capite 0,00 249,20 3 rate di 219,15 l'ultima di 219,20 3 rate di 40,26 l ultima di 40,27 3 rate di 62,28 l'ultima di 62,36 267,00 per nucleo 267,00 0,00-137,95 pro capite 137,95 0,00 - Assistibili Pensionati diretti, coniuge e figli fiscalmente a carico anche non conviventi Anche se non conviventi: coniuge e figli fiscalmente non a carico; solo se conviventi: convivente more uxorio e relativi figli; parenti e affini entro il 3 grado Iscritti all Assistenza Base nucleo a carico Familiari facoltativamente assistibili iscritti nell Assistenza Base purché anche il Titolare sia iscritto alla Plus Pensionati diretti e coniuge convivente (fino a 80 anni) Figli fiscalmente a carico e conviventi 6 In caso di non iscrizione all Assistenza Plus, la differenza fra il Contributo per le spese sanitarie a carico della Banca ( 2.460,00) e il costo annuo dell Assistenza Base ( 2.269,50) viene erogata al pensionato in un'unica soluzione. 21

54 6.3 PENSIONATI CAPITALIZZATI AL 100% E DIFFERITI Piano Assistenziale Assistenza Base pensionati e nucleo a carico Assistenza Base familiari facoltativamente assistibili Assistenza Plus pensionati e nucleo a carico Costo annuo in euro Importo annuale a carico del Titolare (settembre) in euro 2.269,50 per nucleo 2.269,50 876,65 pro capite 876,65 Assistibili Pensionati capitalizzati e differiti, coniuge e figli fiscalmente a carico anche non conviventi Anche se non conviventi: coniuge e figli fiscalmente non a carico; solo se conviventi: convivente more uxorio e relativi figli; parenti e affini entro il 3 grado 351,55 per nucleo 351,55 Iscritti all Assistenza Base nucleo a carico Assistenza Plus familiari facoltativamente assistibili 249,20 pro capite 249,20 Familiari facoltativamente assistibili iscritti nell Assistenza Base purché anche il Titolare sia iscritto alla Plus Assistenza Grandi Rischi pensionati 267,00 per nucleo 267,00 Pensionati capitalizzati e differiti e coniuge convivente (fino a 80 anni) Assistenza Grandi Rischi figli 137,95 pro capite 137,95 Figli fiscalmente a carico e conviventi 22

55 6.4 PAGAMENTI PENSIONATI CAPITALIZZATI E DIFFERITI E NUCLEO ASSISTITO SUBENTRATO AL TITOLARE DECEDUTO. I pensionati capitalizzati al 100% e differiti che abbiano aderito alle assistenze, nonché il nucleo assistito al che abbia presentato domanda di subentro al Titolare deceduto, pagano a loro intero carico i contributi per i piani assistenziali prescelti e devono effettuare il pagamento in un unica rata annuale entro il mese di settembre di ciascun anno. 6.5 TRATTAMENTO CONTRIBUTIVO E FISCALE Le contribuzioni a carico del datore di lavoro non concorrono alla determinazione del reddito dell'assistito, né ai fini contributivi né - entro un limite annuo che per il 2015 è pari a 3.615,20 - ai fini fiscali. Tutte le contribuzioni a carico dell'assistito sono deducibili dal reddito imponibile ai fini fiscali entro lo stesso limite annuo. Per quanto riguarda la detraibilità dall'irpef delle spese sostenute, essa è limitata alle sole spese non rimborsate. 7. MODALITÀ E TERMINI DI ADESIONE 7.1 DIPENDENTI, TITOLARI DI ASSEGNO DI SOSTEGNO, PENSIONATI. La volontà di aderire alle diverse assistenze deve essere comunicata formalmente alla Banca entro il 15 luglio In particolare: i dipendenti devono effettuare l adesione in Siparium> Benefit e Anticipi IFR> Assistenza sanitaria); i dipendenti temporaneamente impossibilitati all utilizzo di Siparium, i dipendenti che andranno in pensione dal 1 luglio 2015, i titolari di assegno di sostegno al reddito e i pensionati devono compilare e sottoscrivere il modulo cartaceo (All. 1 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA Base e plus (dipendenti, pensionati e titolari di assegno di sostegno) o all. 2 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA Grandi Rischi e consegnarlo, corredato di copia del documento di identità, alla Segreteria di riferimento. Ai fini dell inserimento in assistenza è vincolante la situazione anagrafica risultante in Siparium Dati dei familiari. Ad esempio è possibile inserire solo un figlio già 23

56 presente nell anagrafica o un genitore che risulti presente nell anagrafica e convivente. In caso di discordanza, è necessario aggiornare la situazione dell anagrafica in Siparium prima di inserire il familiare in assistenza. Nel caso di due congiunti (coniugi, genitore/figlio, altri familiari assistibili) entrambi dipendenti/pensionati, trovano applicazione le seguenti previsioni: - ciascuno ha autonoma facoltà di aderire o meno alle assistenze; - i figli fiscalmente a carico possono essere iscritti da entrambi i genitori, ciascuno dei quali ha titolo, in alternativa, a richiedere le prestazioni con imputazione ai propri massimali; - i familiari facoltativamente assistibili possono essere iscritti da uno solo dei congiunti. L adesione alle diverse assistenze è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE per l intero periodo di vigenza del contratto. Sono previste alcune fattispecie, tassativamente indicate al capitolo 8. Modifiche consentite in entrata e in uscita e al capitolo 9. Questionario anamnestico, che consentono eccezionalmente l inserimento, la cessazione o la variazione dell assistenza nel corso del periodo di vigenza del contratto. 7.2 SUBENTRATI AL TITOLARE DECEDUTO Il familiare legittimato a subentrare come nuovo Titolare nella posizione assistenziale del dipendente/pensionato deceduto nel corso del contratto con la Previgen Assistenza per aderire deve compilare il modulo ( all. 3 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA (subentrati) e inviarlo, corredato di copia del documento, all indirizzo servizio.riu.serviziperilpersonale@bancaditalia.it entro il 15 luglio I piani assistenziali e i familiari iscrivibili sono esclusivamente, senza possibilità di variazione, quelli della copertura scelta dal deceduto al momento dell adesione a Previgen. 24

57 8. MODIFICHE CONSENTITE IN ENTRATA E IN USCITA L adesione alle diverse assistenze è IRREVOCABILE e IMMODIFICABILE per l intero periodo di vigenza del contratto. Sono tuttavia previste alcune limitate fattispecie, elencate di seguito, nelle quali sono eccezionalmente consentiti l inserimento, la cessazione o la variazione dell assistenza. Tutte le modifiche, esclusa la revoca in caso di collocamento in aspettativa per impieghi o per la frequenza di corsi di studio, devono essere effettuate entro 60 giorni dalla data dell evento in Siparium, o, in caso di impossibilità all accesso, attraverso la Segreteria di riferimento. 8.1 FATTISPECIE DI INSERIMENTO Nei casi in cui è consentito l ingresso, le assistenze sono attive dalla data dell evento che le ha determinate. Il contributo per l anno assistenziale di inserimento, ove previsto, è dovuto nella misura del 60% se la data dell evento è successiva al 31 dicembre dell anno assistenziale NASCITA/ADOZIONE/AFFIDAMENTO Assistenze Base e Plus È consentito l inserimento di un figlio nell Assistenza Base (che si estende contemporaneamente alla Plus, se attivata) in caso di nascita, adozione, affidamento. Se il figlio è fiscalmente a carico (sia o meno convivente), il costo dell assistenza non cambia. Dal 1 luglio successivo spetta il contributo di 20,00 euro a carico della Banca previsto per i figli iscritti alla Plus. Se il figlio è fiscalmente non a carico e convivente, può essere inserito in assistenza come familiare facoltativamente assistibile, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili presenti nello stato di famiglia del Titolare al momento della variazione. L inserimento del figlio come familiare facoltativamente assistibile è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza. Se il figlio è fiscalmente non a carico e non convivente, può essere inserito in assistenza come familiare facoltativamente assistibile, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili presenti nello stato di 25

58 famiglia del Titolare al momento della variazione nonché i figli/coniuge del Titolare anagraficamente conviventi con il coniuge/figlio che si intende inserire. L inserimento del figlio come familiare facoltativamente assistibile è obbligatorio qualora siano già iscritti figli/coniuge del Titolare anagraficamente conviventi con il figlio che si intende inserire Assistenza Grandi Rischi È consentito l inserimento nell assistenza di un figlio fiscalmente a carico e convivente con il Titolare in caso di nascita, adozione, affidamento, con pagamento di quota capitaria. Il contributo per l anno assistenziale di inserimento è dovuto nella misura del 60% se la data dell evento è compresa nel secondo semestre dell annualità assistenziale MATRIMONIO È consentito l inserimento nelle assistenze del coniuge in caso di matrimonio Assistenze Base e Plus È consentito l inserimento del coniuge nell Assistenza Base (che si estende contemporaneamente alla Plus, se attivata). Se il coniuge è fiscalmente a carico (sia o meno convivente), il costo dell assistenza non cambia. Se il coniuge è fiscalmente non a carico e convivente, può essere inserito in assistenza come familiare facoltativamente assistibile, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili presenti nello stato di famiglia del Titolare al momento della variazione. L inserimento del coniuge come familiare facoltativamente assistibile è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza. Se il coniuge è fiscalmente non a carico e non convivente, può essere inserito in assistenza come familiare facoltativamente assistibile, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili presenti nello stato di famiglia del Titolare al momento della variazione nonché i figli del Titolare anagraficamente conviventi con il coniuge che si intende inserire. L inserimento del coniuge come familiare facoltativamente assistibile è obbligatorio qualora siano già iscritti figli del Titolare anagraficamente conviventi con il coniuge che si intende inserire. 26

59 Assistenza Grandi Rischi È consentito l inserimento del coniuge solo se è convivente. Il costo dell assistenza non cambia CONVIVENZA MORE UXORIO È consentito l inserimento del convivente nell Assistenza Base (che si estende contemporaneamente alla Plus, se attivata) in caso di maturazione di convivenza more uxorio o dell insorgere di convivenza anagrafica con i figli del convivente. Il convivente more uxorio e gli eventuali suoi figli possono essere inseriti in assistenza come familiari facoltativamente assistibili, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili presenti nello stato di famiglia del Titolare al momento della variazione. L inserimento del convivente more uxorio e degli eventuali suoi figli fra i familiari facoltativamente assistibili è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza INSORGERE DI CONVIVENZA ANAGRAFICA CON UN FAMILIARE ENTRO IL 3 GRADO (COMPRESI CONIUGE E FIGLI) Assistenze Base e Plus È consentito l inserimento di familiari (parenti e affini) entro il 3 grado nell Assistenza Base (che si estende contemporaneamente alla Plus, se attivata) in caso di insorgenza della convivenza anagrafica con il Titolare. Se il familiare è il coniuge/figlio fiscalmente a carico, il costo dell assistenza non cambia. Dal 1 luglio successivo spetta il contributo di 20,00 euro a carico della Banca previsto per i figli iscritti alla Plus. Se il familiare è il coniuge/figlio fiscalmente non a carico, può essere inserito in assistenza come familiare facoltativamente assistibile, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili presenti nello stato di famiglia del Titolare al momento della variazione. L inserimento del coniuge/figlio come familiare facoltativamente assistibile è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza. Tutti gli altri familiari diversi da coniuge/figlio possono essere inseriti in assistenza come familiari facoltativamente assistibili, con pagamento di quota capitaria. 27

60 L inserimento del familiare è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza. L inserimento del familiare non è consentito qualora alla data dell' fossero già conviventi con il Titolare familiari facoltativamente assistibili non iscritti in assistenza Assistenza Grandi Rischi È consentito l inserimento del coniuge (sia o meno fiscalmente a carico) e del figlio fiscalmente a carico se insorge convivenza anagrafica con il Titolare. Nel caso di inserimento del coniuge il costo dell assistenza non cambia. Nel caso di inserimento del figlio è prevista una quota capitaria. Il contributo per l anno assistenziale di inserimento è dovuto nella misura del 60% se la data è compresa nel secondo semestre dell annualità assistenziale VENIR MENO DI ANALOGA ASSISTENZA DI UN FAMILIARE FACOLTATIVAMENTE ASSISTIBILE Le modifiche in ingresso sono operanti dal giorno successivo alla data dell evento Assistenze Base e Plus È consentito l inserimento di familiari facoltativamente assistibili nell Assistenza Base (che si estende contemporaneamente alla Plus, se attivata) in caso di venir meno di altra copertura collettiva delle spese sanitarie predisposta dal datore di lavoro ( analoga assistenza ). Il coniuge/figlio fiscalmente non a carico, il convivente more uxorio e i suoi figli possono essere inseriti in assistenza come familiari facoltativamente assistibili, con pagamento di quota capitaria. In questo caso devono essere iscritti tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili eventualmente presenti nello stato di famiglia del Titolare al momento della variazione. L inserimento come familiare facoltativamente assistibile è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza. Tutti gli altri familiari possono essere inseriti in assistenza come familiari facoltativamente assistibili, con pagamento di quota capitaria. L inserimento è obbligatorio qualora ci siano già familiari facoltativamente assistibili iscritti in assistenza. 28

61 L inserimento non è consentito qualora alla data dell' fossero già conviventi con il Titolare familiari facoltativamente assistibili non iscritti in assistenza Assistenza Grandi Rischi È consentito l inserimento di un figlio fiscalmente a carico e convivente con il Titolare nell assistenza, con pagamento di quota capitaria, in caso di venir meno di altra copertura collettiva delle spese sanitarie predisposta dal datore di lavoro ( analoga assistenza ). L inserimento è obbligatorio qualora ci siano già altri figli a carico e conviventi iscritti in assistenza. L inserimento non è consentito qualora alla data dell' vi fossero già figli fiscalmente a carico e conviventi con il Titolare non iscritti in assistenza. 29

62 RIEPILOGO DELLE REGOLE D INGRESSO IN ASSISTENZA DI UN FAMILIARE FACOLTATIVAMENTE ASSISTIBILE Premessa Caso 1 Effetto Si verifica per un familiare uno dei seguenti eventi: nascita/adozione/affidamento/matrimonio familiare fiscalmente non a carico insorgere di convivenza anagrafica con familiare facoltativamente assistibile entro il 3 grado convivenza more uxorio venir meno di analoga assistenza di un familiare facoltativamente assistibile Il Titolare ha aderito dall' all'assistenza Base (ed eventualmente Plus) per familiari facoltativamente assistibili. Caso 2 Il Titolare non ha aderito dall' all'assistenza Base (ed eventualmente Plus) per familiari facoltativamente assistibili, perché a tale data non erano presenti familiari di tale tipologia. Caso 3 Il familiare per il quale si è verificato l'evento va inserito obbligatoriamente in assistenza. Il familiare per il quale si è verificato l'evento può essere inserito nell'assistenza Base (ed eventualmente Plus). Il Titolare non ha aderito dall' all'assistenza Base per familiari facoltativamente assistibili, pur essendo questi presenti nel suo stato di famiglia. E consentito esclusivamente l'ingresso di coniuge, figlio o convivente more uxorio, previo inserimento contestuale di tutti gli altri familiari facoltativamente assistibili. 8.2 FATTISPECIE DI USCITA Nei casi in cui è consentita l uscita, le assistenze attive rimangono in essere fino al 30 giugno dell annualità assistenziale nella quale si è verificato l evento (salvo quanto indicato ai paragrafi Collocamento in aspettativa per impieghi o per la frequenza di corsi di studio 30

63 e Decesso di altro familiare facoltativamente assistibile. I contributi sono pertanto dovuti fino alla fine dell anno assistenziale ADESIONE DI UN FAMILIARE AD ALTRA COPERTURA SANITARIA COLLETTIVA ( ANALOGA ASSISTENZA ) Assistenze Base e Plus Qualora un familiare facoltativamente assistibile aderisca alla copertura sanitaria collettiva predisposta dal datore di lavoro ( analoga assistenza ), il Titolare ha facoltà di recedere dalle assistenze attive a nome del familiare Assistenza Grandi Rischi Qualora un figlio fiscalmente a carico e convivente con il Titolare aderisca alla copertura sanitaria collettiva predisposta dal datore di lavoro ( analoga assistenza ), il Titolare ha facoltà di recedere dalle assistenze attive a nome del figlio VENIR MENO DI CONVIVENZA ANAGRAFICA CON FAMILIARE ENTRO IL 3 GRADO O CON CONVIVENTE MORE UXORIO E RELATIVI FIGLI Assistenze Base e Plus Nel caso di venir meno di convivenza anagrafica con un familiare facoltativamente assistibile entro il 3 grado, con il convivente more uxorio e i figli di questo: se è il coniuge o il figlio, il Titolare ha facoltà di recedere dalle assistenze attive a loro nome; per gli altri familiari, il recesso è obbligatorio Assistenza Grandi Rischi La variazione viene acquisita automaticamente ai fini dell assistenza sanitaria dopo che il Titolare avrà aggiornato l anagrafica nel processo Dati dei familiari in Siparium DIVORZIO La variazione viene acquisita automaticamente ai fini dell assistenza sanitaria dopo che il Titolare avrà aggiornato l anagrafica nel processo Dati dei familiari in Siparium COLLOCAMENTO IN ASPETTATIVA PER IMPIEGHI O PER LA FREQUENZA DI CORSI DI STUDIO Qualora il dipendente che abbia aderito all assistenza sia collocato in aspettativa per assunzione di impieghi o per la 31

64 frequenza di corsi di studio, l assistenza rimane in essere per tutta la durata del contratto (fino al ). È tuttavia consentita la revoca dell assistenza presentando presso la Segreteria del Dipartimento RUO esplicita richiesta (all. 5 - RICHIESTA DI REVOCA DELL ASSISTENZA IN CASO DI ASPETTATIVA COLLOCAMENTO IN ASPETTATIVA PER CARICHE POLITICHE, AMMINISTRATIVE O SINDACALI CESSAZIONE DAL SERVIZIO In caso di cessazione dal servizio, i contributi eventualmente non ancora versati vengono recuperati in unica soluzione in occasione della prima liquidazione utile DECESSO DEL DIPENDENTE/PENSIONATO E SUBENTRO DEI FAMILIARI ASSISTITI In caso di decesso del Titolare, i contributi eventualmente non ancora versati vengono recuperati in unica soluzione in occasione della prima liquidazione utile. I familiari assistiti hanno la facoltà di proseguire nelle assistenze nelle quali sono inseriti fino alla scadenza del contratto ( ), con onere a loro esclusivo carico, presentando istanza attraverso la Segreteria di riferimento entro 60 giorni dal decesso del Titolare. A tal fine uno dei familiari deve subentrare nella posizione assistenziale del deceduto, con obbligo di versare il contributo nella misura in precedenza prevista a carico del deceduto DECESSO DEL CONIUGE/FIGLIO FISCALMENTE A CARICO La variazione viene acquisita automaticamente ai fini dell assistenza sanitaria dopo che il Titolare avrà aggiornato l anagrafica nel processo Dati dei familiari in Siparium DECESSO DI ALTRO FAMILIARE FACOLTATIVAMENTE ASSISTIBILE Le assistenze attive a nome del deceduto rimangono in essere fino all ultimo giorno del mese in cui si è avuta notizia del decesso. Nella sola ipotesi in cui il deceduto non abbia ricevuto prestazioni o rimborsi nell anno assistenziale, il Titolare può chiedere, con apposita istanza alla Segreteria di riferimento, la restituzione dei contributi versati dal mese successivo a quello di presentazione della richiesta. La variazione viene acquisita automaticamente ai fini dell assistenza sanitaria dopo che l interessato avrà aggiornato l anagrafica nel processo Dati dei familiari in Siparium. 32

65 9. QUESTIONARIO ANAMNESTICO All atto dell adesione devono compilare e trasmettere alla RBM Salute un questionario anamnestico (pag. 86) tutti gli assistiti: che abbiano compiuto 75 anni al e che, per le sole assistenze Base e Plus, non siano iscritti in assistenza sanitaria al diversi da: Titolare, coniuge, figli, convivente more uxorio e figli di questo, fratello e sorella. Il questionario dev essere inoltre presentato da tutti gli assistiti al compimento del 75 anno (per coloro che raggiungano quest età dall al ). Per effetto di quanto indicato nel questionario, la Cassa può introdurre limitazioni dell assistenza, motivandole per iscritto, che decorrono dall anno assistenziale successivo a quello in cui l assistito abbia compiuto 75 anni. In caso di limitazioni, l assistito può chiedere (alla Banca e per conoscenza alla Cassa) il recesso integrale dall assistenza (Base e Plus, ove sottoscritta, o Grandi Rischi) o parziale (solo Plus) e la restituzione dei contributi eventualmente versati, purché non abbia usufruito di prestazioni o chiesto rimborsi nell annualità assistenziale da cui decorrono le limitazioni (cfr all. 4 - RICHIESTA DI REVOCA DELL ASSISTENZA IN ESITO A QUESTIONARIO ANAMNESTICO). Il recesso del Titolare comporta automaticamente il recesso di tutti i familiari eventualmente iscritti. Rilevanti omissioni o dichiarazioni non veritiere nel questionario, atte ad alterare significativamente il quadro informativo, possono comportare la sospensione delle prestazioni della Cassa, salva successiva verifica in contraddittorio, e la restituzione dei rimborsi non dovuti nel frattempo versati in favore dell assistito. Il mancato invio del questionario comporta l impossibilità di fruire dell assistenza. L assistenza resta comunque sospesa fino alla risposta di RBM Salute (che deve essere comunicata entro 30 giorni). 10. LEGGE 104/92 I Titolari interessati alle agevolazioni previste per gli assistiti portatori di handicap grave ai sensi della Legge 104/1992 ovvero certificati dalla ASL come totalmente inabili a qualsiasi proficua attività professionale o lavorativa devono spedire idonea documentazione, 33

66 TEMPESTIVAMENTE, dopo l iscrizione in assistenza, allegando il consenso al trattamento dei dati sensibili (all. 8 - INFORMATIVA RBM SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003) direttamente a RBM Salute, in busta chiusa recante la dicitura Riservata Contiene dati sanitari, ovvero inviarla a RBM Salute con modalità web all indirizzo di posta elettronica. 11. CONTROVERSIE E ARBITRATO Le controversie di natura medica possono essere deferite a un collegio arbitrale composto da tre medici, i cui membri sono nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente competenza nel luogo dove deve riunirsi il collegio. Il collegio medico risiede nel capoluogo di provincia del luogo di residenza dell'assistito. Ciascuna parte sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico, esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del collegio, assunte a maggioranza, sono vincolanti per le parti, che rinunciano a impugnarle salvi i casi di violenza, dolo, errore grave o violazione di patti contrattuali. La volontà di deferire la controversia al collegio arbitrale espressa da una delle parti è vincolante per l altra. La cognizione di qualsiasi controversia di natura medica tra le parti (assistito e Cassa) sull indennizzabilità della malattia o dell'infortunio, nonché sulla misura dei rimborsi, è devoluta alla competenza del Foro di residenza dell assistito, salvo diverso accordo scritto intervenuto successivamente tra i soggetti. 34

67 12. GLOSSARIO ALTA DIAGNOSTICA agoaspirato; amniocentesi (oltre il 35 anno di età o se prescritta a seguito di sospetta patologia della gestante o del feto); angiografia; angiografia digitale; arteriografia digitale; artrografia; broncografia; broncoscopia; cardiotac; cisternografia; clisma opaco; cistografia; cistoscopia; colonscopia; colangiografia; colangiografia percutanea; colecistografia; coronarografia; doppler; duodenoscopia; ecocardiogramma; ecodoppler; ecocolordoppler; ecografia; ecoendoscopia; elettrocardiografia; elettroencefalografia; esame citologico; esame istologico; esofagoscopia; fluorangiografia retinica; galattografia; gastroscopia; holter; linfografia; mammografia; mielografia; moc/doc; monitoraggio pressorio delle 24 ore; pancolonscopia; pet; radionefrogramma; rectosigmoidocolonscopia; retinografia; rettoscopia; risonanza magnetica nucleare; rx esofago; rx tubo digerente; scintigrafia; spect; spirometria globale con tecnica pletismografica; tac; telecuore; test ergometrico massimale; uroflussometria; urografia; villocentesi oltre il 35 anno di età o se prescritta a seguito di sospetta patologia della gestante o del feto. ANALOGA ASSISTENZA Copertura collettiva delle spese sanitarie stipulata da altro datore di lavoro. ANNUALITA ASSISTENZIALE Periodo di valenza contrattuale decorrente dal 1 luglio al 30 giugno successivo. ASSISTENZA (O CONVENZIONE) DIRETTA Modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie coperte dal capitolato presso strutture sanitarie convenzionate senza anticipo della spesa e con delega alla Cassa a saldare in vece dell assistito la documentazione di spesa emessa, nei limiti del rimborso spettante. ASSISTENZA INFERMIERISTICA Assistenza prestata da personale fornito di titolo che abilita all'esercizio professionale dell infermieristica. ASSISTITI Persone fisiche iscritte alle diverse Assistenze. 35

68 CAPITOLATO Documento allegato al contratto contenente la disciplina delle prestazioni sanitarie erogabili. CARENZA Periodo durante il quale l assistenza non è operante. CENTRALE OPERATIVA Struttura specializzata che, per conto della Cassa e a seguito di contatto telefonico con l assistito oppure tramite sito internet, fornisce informazioni e consulenza medica telefonica per le prestazioni coperte dai capitolati. La centrale operativa è detta anche call center. CICLO DI CURA Complesso delle prestazioni connesse a un medesimo stato patologico. Le richieste di rimborso delle spese per prestazioni effettuate anche in tempi diversi sono considerate un unico evento, se determinate da un unica causa. CIRCUITO SANITARIO CONVENZIONATO Insieme delle strutture sanitarie (ospedali, case di cura e centri diagnostici) e dei professionisti convenzionati presso i quali l assistito può ottenere l Assistenza diretta. CONVENZIONE (O ASSISTENZA DIRETTA) Modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie coperte dal capitolato presso strutture sanitarie convenzionate senza anticipo della spesa e con delega alla Cassa a saldare in vece dell assistito la documentazione di spesa emessa, nei limiti del rimborso spettante. CONVIVENTE Soggetto risultante nello stato di famiglia del Titolare dell Assistenza. CONVIVENTE MORE UXORIO Soggetto che abbia instaurato con il Titolare un vincolo stabile ed esclusivo, con o senza prole, tale da realizzare una situazione familiare di fatto e, comunque a condizione che: - abbia costituito con il Titolare una famiglia anagrafica ai sensi dell art. 4 del D.P.R. 223/1989 perdurante da almeno 3 anni al momento della richiesta di inserimento in assistenza; 36

69 - lo stato di convivenza more uxorio sia espressamente dichiarato dal Titolare. DAY HOSPITAL Prestazione assistenziale di ricovero, limitata a una sola parte della giornata, che non prevede il pernottamento; il paziente viene ospitato in una stanza di degenza con l attribuzione di un posto letto attrezzato. È detto anche Day surgery qualora vengano effettuati interventi chirurgici e procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive in anestesia locale, loco-regionale o generale. EVENTO/SINISTRO Causa che determina la richiesta di rimborso. L onere della prova è a carico dell assistito. FAMILIARE FACOLTATIVAMENTE ASSISTIBILE Familiare avente diritto a essere iscritto nell assistenza sanitaria, su richiesta del Titolare e dietro pagamento di quote capitarie. FRANCHIGIA Importo di spesa, espresso in cifra fissa, che rimane a carico dell assistito. GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI stomaco-duodeno: resezione totale o parziale dello stomaco; resezione gastrica da neoplasie maligne; gastrectomia totale da neoplasie maligne; resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica; intervento per fistola gastro-digiuno-colica; intestino: colectomia totale, emicolectomia e resezione rettocolica; resezione ileo-cecale con linfoadenectomia; laparotomia e laparoscopia esplorativa; exeresi tumore peritoneale; retto-ano: amputazione del retto per via addomino perineale in un tempo; idem per via addomino perineale in più tempi; resezione anteriore retto-colica; ernie: intervento iatale con tundoplicatio; 37

70 fegato e vie biliari: resezione epatica; epatico e coledocotomia; papillotomia per via trans-duodenale; interventi per la ricostruzione delle vie biliari; deconnessione azygos-portale per via addominale; pancreas-milza: interventi di necrosi acuta del pancreas; interventi per cisti e pseudo-cisti (enucleazione delle cisti; marsupializzazione); interventi per fistole pancreatiche; interventi demolitivi sul pancreas (totale o della testa; della coda); anastomosi porta-cava, spleno renale, mesenterico-cava; chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico: asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni patologiche; operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico; interventi per derivazione liquorale diretta e indiretta; operazione per encefalomeningocele; talamotomia-pallidotomia e altri interventi similari; interventi per epilessia focale; interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie e altre affezioni meningomidollari; eurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi; emisferectomia; ernia del disco dorsale per via transtoracica; interventi per traumi vertebrali; somatomia vertebrale e relativi interventi sui dischi intervertebrali; simpatico e vago: interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splacnici; surrenelectomia e altri interventi sulla capsula surrenale; chirurgia vasale: interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco, brachiocefalico, iliache; interventi sull aorta e sui grossi vasi arteriosi; cranio (vedi anche Chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico); craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali; faccia e bocca: operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario; interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia sottomascellare; asportazione totale della parotide per neoplasie maligne; resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale; parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale; 38

71 collo: tiroidectomia totale per neoplasie maligne; timectomia per via cervicale; resezione dell'esofago cervicale; torace: resezioni segmentarie e lobectomia; pneumonectomia; interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi; interventi per fistole bronchiali-cutanee; pleuropneumonectomia; toracectomia ampia; resezione bronchiale con reimpianto; timectomia per via toracica; toracoplastica totale; chirurgia toracica: pericardiectomia parziale o totale; sutura del cuore per ferite; interventi per corpi estranei al cuore; atriosettostomia per trasposizione dei grossi vasi; derivazioni aorto-polmonari; correzione di coartazione aortica; interventi per fistole artero-venose del polmone; legatura e resezione del dotto di Botallo; operazione per embolia dell arteria polmonare; interventi a cuore aperto; bypass aorto-coronarico; commissurotomia (per stenosi mitralica); esofago (vedi anche otorinolaringoiatria): interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria; operazioni sull'esofago per stenosi benigne o megaesofago; idem per tumori: resezioni parziali basse - alte totali; esofagoplastica; reintervento per megaesofago; chirurgia pediatrica: cranio bifido con meningocefalocele; idrocefalo ipersecretivo; polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia); cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma); atresia congenita dell'esofago; fistola congenita dell'esofago; torace a imbuto e torace carenato; ernia diaframmatica; stenosi congenita del piloro; occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva; atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale; atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale; megauretere: resezione con reimpianto, resezione con sostituzione di ansa intestinale; megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson; nefrectomia per tumore di Wilms; spina bifida: meningocele o mielomeningocele; 39

72 articolazioni: disarticolazione interscapolo toracica; emipelvectomia; artoplastica delle grandi articolazioni; urologia: interventi per fistola vescico-rettale; estrofia della vescica e derivazione; cistectomia totale ureterosigmoidostomia; uretero-ileo anastomosi (o colon); nefrotomia bivalve in ipotermia; nefrectomia allargata per tumore; nefro-ureterectomia totale; surrenelectomia; apparato genitale maschile: orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia; ginecologia: pannisterectomia radicale per via addominale per tumore maligno; oculistica: iridocicloterazione da glaucoma; interventi per neoplasie del globo oculare; interventi di enucleazione del globo oculare; otorinolaringoiatria: naso (intervento sull'ipofisi per via transfenoidale); laringe (laringectomia totale; faringolaringectomia); orecchio (antro-atticotomia); trapianti d'organo: tutti. INTERVENTO CHIRURGICO Atto medico, praticato in istituto di cura o anche in ambulatorio ( intervento chirurgico ambulatoriale ), attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, luminosa o termica. INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Intervento chirurgico eseguito senza ricovero, presso ambulatorio o studio medico. ISTITUTO DI CURA Struttura sanitaria (ospedale pubblico, clinica universitaria o casa di cura, sia accreditati dal Servizio Sanitario Nazionale sia privati) regolarmente autorizzata in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità al ricovero dei malati. Non si considerano Istituto di cura gli stabilimenti termali, le strutture che hanno finalità dietologiche ed estetiche, le case di convalescenza e di riposo. INFORTUNIO Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili. 40

73 LIMITE DI ASSISTENZA Importo massimo di contributi e rimborsi erogabili dalla Cassa in ogni anno assistenziale per nucleo familiare assistito. MALATTIA Alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano inclusi parto e aborto terapeutico. Sono incluse anche le menomazioni fisiche che possono essere compensate con l uso di protesi anatomiche, purché insorte successivamente alla data di inclusione in garanzia di ciascun assistito. Sono incluse le malattie che siano in corso al momento dell iscrizione o che siano espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di iscrizione. La copertura degli eventi cessa, se non diversamente previsto nei capitolati, al termine dell iscrizione, anche se gli eventi continuano il loro decorso. MASSIMALE PER NUCLEO FAMILIARE Disponibilità unica ovvero spesa massima rimborsabile nell anno per tutti i componenti il medesimo nucleo familiare che fa capo al Titolare dell'assistenza per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso. RICOVERO OSPEDALIERO Degenza in Istituto di cura comportante almeno un pernottamento. RIMBORSO/INDENNIZZO Somma dovuta dalla Cassa in caso di evento/sinistro. SCOPERTO Importo di spesa, espresso in percentuale, che rimane a carico dell assistito. SUBENTRATO Familiare assistito del Titolare deceduto che ha proseguito nell assistenza come nuovo Titolare fino alla scadenza del contratto. TITOLARE DELL ASSISTENZA Soggetto (dipendente, titolare di assegno di sostegno, pensionato o subentrato) che ha aderito all assistenza. 41

74 13. MODULISTICA 42

75 Modulo di adesione Base e Plus È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate ALL. 1 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA BASE E PLUS (DIPENDENTI, PENSIONATI E TITOLARI DI ASSEGNO DI SOSTEGNO) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in C.A.P. città Codice Fiscale tel. casa cellulare CHIEDE DI ADERIRE ALLE SEGUENTI ASSISTENZE dal al : Assistenza Base Assistenza Base e Plus PER SÉ E PER I SEGUENTI SOGGETTI (Coniuge e Figli fiscalmente a carico nell anno 2014): Codice Fiscale Cognome e Nome Data di nascita Luogo di nascita (Comune, Provincia, Nazione) Convivente (si/no) Grado di parentela Sesso Cittadinanza 43

76 Modulo di adesione Base e Plus È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Assistenza Base Familiari facoltativamente assistibili Assistenza Base e Plus Familiari facoltativamente assistibili PER I SEGUENTI SOGGETTI (coniuge e figli FISCALMENTE NON A CARICO NELL ANNO 2014, anche se non conviventi e TUTTI gli altri familiari entro il 3 grado anagraficamente CONVIVENTI, compreso il convivente more uxorio e figli del convivente more uxorio) di seguito indicati: Codice Fiscale Cognome e Nome Data di nascita Luogo di nascita (Comune, Provincia, Nazione) Convivente (si/no) Grado di parentela Sesso Cittadinanza 44

77 Modulo di adesione Base e Plus È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Si avvale della facoltà di non includere i seguenti familiari facoltativamente assistibili poiché fruiscono di analoga assistenza. Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La Sottoscritto/a, nato a il, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti secondo quanto previsto dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, in relazione alla adesione all Assistenza Sanitaria in favore del personale della Banca d Italia, dichiara che i seguenti familiari fruiscono di analoga assistenza Codice Fiscale Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita (Comune, Provincia, Nazione) Datore di lavoro Indirizzo del datore di lavoro Data inizio analoga assistenza IL DICHIARANTE 45

78 Modulo di adesione Base e Plus È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Il/la sottoscritto/a: dichiara espressamente che i dati sopra indicati, con riferimento al carico fiscale del coniuge e dei figli e allo stato di convivenza, sono corrispondenti alla realtà; autorizza la Banca d Italia, fino a revoca, a trattenere sulle proprie competenze l importo relativo ai contributi assistenziali a carico per l assistenza erogata dalla RBM Salute. Detto importo dovrà essere riconosciuto a nome del/la sottoscritto/a alla RBM Salute secondo le modalità da questa comunicate; dichiara di conoscere la normativa sottoscritta tra RBM Salute e la Banca d Italia, di accettarla in ogni sua parte senza alcuna riserva o eccezione, in particolare per quanto riguarda i criteri di rimborso (cfr. capitolati); si impegna a comunicare tempestivamente, entro i termini previsti, le variazioni intervenute nel corso dell anno che danno diritto all inserimento e/o all esclusione dall assistenza; si impegna a inoltrare a RBM Salute il questionario anamnestico, ove previsto; in caso di cessazione dal servizio, autorizza la Banca d Italia a trattenere i contributi eventualmente dovuti fino alla fine dell anno assistenziale, in un'unica soluzione alla prima liquidazione delle competenze utile; autorizza la Banca d Italia ad aggiornare i dati anagrafici dei familiari in conformità a quanto sopra segnalato. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dei seguenti documenti: All. 1 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 All. 2 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 da consegnare al terzo interessato (familiare maggiorenne) All. 3 Informativa della RBM Salute agli assistiti sul trattamento dei dati personali Data FIRMA 7 7 Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido. 46

79 Modulo di adesione Grandi Rischi È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate ALL. 2 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA GRANDI RISCHI Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in C.A.P. città Codice Fiscale tel. casa cellulare CHIEDE DI ADERIRE ALLA SEGUENTE ASSISTENZA dal al : Assistenza Grandi rischi pensionati Pensionato e coniuge convivente PER SÉ E PER IL CONIUGE CONVIVENTE DI SEGUITO INDICATO: Codice Fiscale Cognome e Nome Data di Nascita Luogo di nascita (Comune, Provincia, Nazione) Convivente Grado di parentela Sesso Cittadinanza SI CONIUGE 47

80 Modulo di adesione Grandi Rischi È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Assistenza Grandi rischi pensionati Figli conviventi e fiscalmente a carico di pensionati PER I SEGUENTI SOGGETTI (Figli conviventi con il pensionato al momento dell adesione e fiscalmente a carico nell anno 2014): Codice Fiscale Cognome e Nome Data di Nascita Luogo di nascita (Comune, Provincia, Nazione) Convivente Grado di parentela Sesso SI FIGLIO/A SI FIGLIO/A SI FIGLIO/A 48

81 Modulo di adesione Grandi Rischi È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Si avvale della facoltà di non includere i seguenti figli poiché fruiscono di analoga assistenza. Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La Sottoscritto/a, nato a il, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti secondo quanto previsto dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, in relazione alla adesione all Assistenza Sanitaria in favore del personale della Banca d Italia, dichiara che i seguenti figli fruiscono di analoga assistenza : Codice Fiscale Cognome e Nome Data di Nascita Luogo di nascita (Comune, Provincia, Nazione) Datore di lavoro Indirizzo del datore di lavoro Data inizio analoga assistenza IL DICHIARANTE 49

82 Modulo di adesione Grandi Rischi È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Il/la sottoscritto/a: dichiara espressamente che i dati sopra indicati, con riferimento al carico fiscale del coniuge e dei figli e allo stato di convivenza, sono corrispondenti alla realtà; autorizza la Banca d Italia, fino a revoca, a trattenere sulle proprie competenze l importo relativo ai contributi assistenziali a carico per l assistenza erogata dalla RBM Salute. Detto importo dovrà essere riconosciuto a nome del/la sottoscritto/a alla RBM Salute secondo le modalità da questa comunicate; dichiara di conoscere la normativa sottoscritta tra RBM Salute e la Banca d Italia, di accettarla in ogni sua parte senza alcuna riserva o eccezione, in particolare per quanto riguarda i criteri di rimborso (cfr. capitolati); si impegna a comunicare tempestivamente, entro i termini previsti, le variazioni intervenute nel corso dell anno che danno diritto all inserimento e/o all esclusione dall assistenza; si impegna a inoltrare a RBM Salute il questionario anamnestico, ove previsto; in caso di cessazione dal servizio, autorizza la Banca d Italia a trattenere i contributi eventualmente dovuti fino alla fine dell anno assistenziale, in un'unica soluzione alla prima liquidazione delle competenze utile; autorizza la Banca d Italia ad aggiornare i dati anagrafici dei familiari in conformità a quanto sopra segnalato. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dei seguenti documenti: All. 1 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 All. 2 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 da consegnare al terzo interessato (familiare maggiorenne) All. 3 Informativa della RBM salute agli assistiti sul trattamento dei dati personali Data FIRMA 8 8 Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido. 50

83 Modulo di adesione Subentrati È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate ALL. 3 - RICHIESTA DI ADESIONE ASSISTENZA SANITARIA (SUBENTRATI) Il/la sottoscritto/a, nato/a a il, residente in via C.A.P. città, Codice Fiscale, tel. casa cellulare , in qualità di familiare subentrato al dipendente/pensionato deceduto (nome) (cognome), CHIEDE DI ADERIRE ALL ASSISTENZA dal al PER SÉ E PER IL NUCLEO GIÀ ASSISTITO AL MOMENTO DEL DECESSO DEL PRECEDENTE TITOLARE. 51

84 Modulo di adesione Subentrati È necessario consegnare il modulo in tutte le sue le pagine comprese quelle non compilate Il/la sottoscritto/a: autorizza la Banca d'italia ad l importo relativo ai contributi assistenziali a carico sul conto corrente IBAN intestato a ; dichiara di conoscere la normativa sottoscritta tra RBM Salute e la Banca d Italia, di accettarla in ogni sua parte senza alcuna riserva o eccezione, in particolare per quanto riguarda i criteri di rimborso (cfr. capitolati); INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dei seguenti documenti All. 1 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 All. 2 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 da consegnare al terzo interessato (familiare maggiorenne) All. 3 Informativa della RBM salute agli assistiti sul trattamento dei dati personali Data FIRMA 9 9 Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido. 52

85 Modulo di revoca per questionario anamnestico ALL. 4 - RICHIESTA DI REVOCA DELL ASSISTENZA IN ESITO A QUESTIONARIO ANAMNESTICO Il/La sottoscritto/a, chiede la revoca totale dall assistenza sanitaria in essere / la revoca parziale (solo dall Assistenza Plus) PER SE STESSO E PER TUTTO IL NUCLEO ASSISTITO PER IL SEGUENTE FAMILIARE Data Firma 53

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87 Modulo di revoca per aspettativa ALL. 5 - RICHIESTA DI REVOCA DELL ASSISTENZA IN CASO DI ASPETTATIVA Il/La sottoscritto/a, in seguito a collocamento in aspettativa a far tempo dal PER IMPIEGHI PER LA FREQUENZA DI CORSI DI STUDIO chiede di revocare l assistenza sanitaria in essere. Data Firma 55

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89 ALL. 6 - INFORMATIVA BANCA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - TITOLARE Da consegnare al dipendente/pensionato richiedente INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.lgs. n. 196/2003 (Finalità del trattamento: Segnalazioni relative all assistenza sanitaria) Si comunica che i Suoi dati personali, da Lei conferiti alla Banca d'italia in relazione alla finalità sopraindicata, saranno trattati in conformità alle vigenti disposizioni in materia di protezione dei dati personali. I dati saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti necessari per la segnalazione del nucleo familiare iscritto all assistenza sanitaria collettiva stipulata dalla Banca d'italia con la RBM Salute. Il conferimento di tali dati è quindi indispensabile ai fini di cui sopra. Il trattamento dei dati avverrà manualmente e/o mediante procedure informatiche, con misure di sicurezza idonee a garantirne l integrità e la riservatezza nonché ad evitare l indebito accesso ai dati stessi da parte di altri soggetti o di personale non autorizzato. I dati non saranno diffusi all esterno e saranno comunicati esclusivamente alla RBM Salute, nei limiti di quanto necessario per la gestione del rapporto assistenziale. Titolare del trattamento è la Banca d'italia - Servizio Organizzazione Via Nazionale n Roma; responsabile del trattamento è il Capo del Servizio Risorse Umane Via Nazionale, Roma. Potranno venire a conoscenza dei dati il responsabile del trattamento nonché, in qualità di incaricati, gli addetti al Servizio Risorse umane che siano chiamati ad elaborare i dati personali correlati alla finalità sopra indicata e gli appartenenti all unità della Banca (Servizio/Filiale) competente per gli adempimenti connessi alla finalità in questione. La S.V. potrà esercitare nei confronti del titolare, ovvero del responsabile, il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti riconosciuti dall art. 7 del d.lgs. 196/03, tra i quali sono compresi il diritto di conoscere l origine dei dati nonché le finalità e le modalità del trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco di quelli trattati in violazione della legge; di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento. Sarà cura della S.V. comunicare tempestivamente a questo Istituto la modifica o l integrazione dei dati forniti, qualora rilevanti per la finalità sopra indicata. La presente informativa è resa nei Suoi confronti anche in qualità di legale rappresentante dei Suoi figli o di eventuali familiari minorenni, con riferimento ai dati riguardanti questi ultimi. 57

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91 ALL. 7 - INFORMATIVA BANCA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - FAMILIARI Da consegnare al terzo interessato, a cura del dipendente/pensionato INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.lgs. n. 196/2003 (Finalità del trattamento: Segnalazioni relative all assistenza sanitaria) Si comunica che i Suoi dati personali, conferiti da un Suo familiare alla Banca d'italia in relazione alla finalità sopraindicata, saranno trattati in conformità alle vigenti disposizioni in materia di protezione dei dati personali. I dati saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti necessari per la segnalazione del nucleo familiare iscritto all assistenza sanitaria collettiva stipulata dalla Banca d'italia con RBM Salute. Il conferimento di tali dati è quindi indispensabile ai fini di cui sopra. Il trattamento dei dati avverrà manualmente e/o mediante procedure informatiche, con misure di sicurezza idonee a garantirne l integrità e la riservatezza nonché ad evitare l indebito accesso ai dati stessi da parte di altri soggetti o di personale non autorizzato. I dati non saranno diffusi all esterno e saranno comunicati esclusivamente alla RBM Salute, nei limiti di quanto necessario per la gestione del rapporto assistenziale. Titolare del trattamento è la Banca d'italia - Servizio Organizzazione - Via Nazionale n Roma; responsabile del trattamento è il Capo del Servizio Risorse umane Via Nazionale, Roma. Potranno venire a conoscenza dei dati il responsabile del trattamento nonché, in qualità di incaricati, gli addetti al Servizio Risorse umane che siano chiamati ad elaborare i dati personali correlati alla finalità sopra indicata e gli appartenenti all unità della Banca (Servizio/Filiale) competente per gli adempimenti connessi alla finalità in questione. La S.V. potrà esercitare nei confronti del titolare, ovvero del responsabile, il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti riconosciuti dall art. 7 del d.lgs. 196/03, tra i quali sono compresi il diritto di conoscere l origine dei dati nonché la finalità e le modalità del trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco di quelli trattati in violazione della legge; di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento. Sarà cura della S.V. comunicare tempestivamente a questo Istituto la modifica o l integrazione dei dati forniti, qualora rilevanti per la finalità sopra indicata. 59

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93 ALL. 8 - INFORMATIVA RBM SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice Privacy), Cassa RBM Salute - Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale, di seguito per brevità la Cassa, in qualità di Titolare del Trattamento, fornisce le seguenti informazioni sul trattamento effettuato dei Suoi dati personali e sulla tutela dei Suoi diritti. Al fine di fornirle una chiara ed esaustiva informativa in merito al trattamento dei Suoi dati personali, e rammentandole che, ai sensi dell' art. 23 del Codice Privacy, sarà necessario acquisire il Suo consenso scritto, che vorrà manifestare compilando la relativa scheda, si precisa quanto segue. 1. DATI PERSONALI OGGETTO DI TRATTAMENTO I dati personali, che possono formare oggetto di trattamento possono essere comuni o anche sensibili. Ai sensi del summenzionato Codice Privacy, sono comuni, a titolo esemplificativo, i seguenti dati personali, anagrafici ed identificativi: cognome e nome, data di nascita, residenza, abitazione, codice fiscale, titolo dell'iscrizione; coordinate bancarie; impresa o ex impresa di appartenenza; cognome e nome, grado di parentela, sesso, luogo e data di nascita dei familiari a carico. Sono invece ritenuti sensibili i dati personali di tipo sanitario, idonei a rilevare lo stato di salute (certificati medici e ogni altra documentazione medica presentata) oltre, a titolo di completezza, i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale. I dati comuni e sensibili da Lei conferiti e le eventuali variazioni di tali dati che Ella comunicherà in futuro alla Cassa saranno trattati per le finalità e con le modalità di seguito indicate. 2. FINALITA DEL TRATTAMENTO La raccolta ed il trattamento dei dati personali degli iscritti alla Cassa, sono effettuati: - in esecuzione di obblighi previsti da leggi, regolamenti o dalla normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite da pubbliche autorità a ciò legittimate o da organi di vigilanza e di controllo a cui la Cassa è soggetta (ad es. ai sensi della normativa contro il riciclaggio, in materia di accertamenti fiscali, etc.); il conferimento dei dati personali necessari a tale finalità è obbligatorio ed il relativo trattamento non richiede il Suo consenso. - per la finalità di erogare, ai soggetti aventi i requisiti statutari previsti e nell ambito di un sistema di mutualità, prestazioni sanitarie integrative rispetto al Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, il trattamento consiste nell iscrizione alla Cassa; nella lavorazione delle richieste di rimborso, ivi compresi gli accertamenti amministrativi ed i controlli sanitari; nella liquidazione delle pratiche sanitarie indirette e di quelle in convenzione diretta. Il conferimento dei dati personali necessari a tale finalità non è obbligatorio ed il loro trattamento richiede il suo consenso: il rifiuto di fornirlo può comportare l impossibilità per la Cassa a prestare il servizio. - per finalità accessorie a quelle della Cassa quali, a titolo esemplificativo, per finalità di rilevazione della qualità dei servizi, 61

94 ricerche di mercato ed indagini statistiche. Il conferimento dei Suoi dati per tali finalità è facoltativo e il loro mancato rilascio non incide sui rapporti in essere. Il conferimento dei dati personali necessari a tale finalità non è obbligatorio ed il loro trattamento richiede il suo consenso. 3. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali o elettronici, con modalità strettamente correlate alle finalità sopra indicate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza dei dati stessi. All'uopo si precisa ulteriormente che il trattamento dei dati personali è effettuato in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito e non conforme alle finalità della raccolta. In particolare, nel trattamento dei dati, la Cassa, e così pure i responsabili a ciò preposti, si avvarranno di misure organizzative, fisiche e logiche idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, con l'utilizzo di ogni più idonea misura atta a consentire e garantire la classificazione, la conservazione e la riservatezza dei dati stessi, quali controlli periodici, custodia in armadi chiusi, dispositivi antincendio e continuità elettrica, identificazione utente, controllo anti virus, backup periodici, etc. I dati personali potranno essere trattati da dipendenti e collaboratori della Cassa, incaricati di svolgere specifiche operazioni necessarie al perseguimento delle finalità suddette, sotto la diretta autorità e responsabilità della Cassa stessa e in conformità alle istruzioni che saranno dal medesimo impartite, nonché da consulenti, dipendenti di società esterne riconducibili ad alcuno dei soggetti di cui al successivo punto COMUNICAZIONE DEI DATI Per lo svolgimento di talune attività, la Cassa ha l'esigenza di comunicare alcuni dati degli assistiti anche a società o soggetti esterni di propria fiducia, che possono utilizzarli per l'effettuazione di procedure necessarie per l'erogazione delle prestazioni o dei servizi richiesti, o per svolgere attività di supporto al funzionamento ed all'organizzazione del lavoro d'ufficio delle pratiche di rimborso in genere. I dati personali, possono essere comunicati ai seguenti soggetti: - Compagnie di Assicurazione e Riassicurazione, Service amministrativi, Società incaricate della gestione dei servizi di Centrale Operativa e di Contact Center, delle richieste di rimborso e delle pratiche relative all accesso in regime di assistenza diretta alle strutture convenzionate, della gestione dei collegamenti informatici, delle attività di consulenza, nonché di altre attività connesse a quelle indicate, della cui collaborazione la Cassa si avvale; - Istituti bancari che devono effettuare il pagamento degli importi dovuto per le prestazioni; - Struttura medica alla quale Ella intende rivolgersi; - Società che gestiscono servizi postali informatizzati; - consulenti medici, legali e tributari della Cassa. Tali soggetti utilizzeranno i dati in qualità di autonomi titolari o di responsabili di specifici trattamenti in base ad accordi contrattuali con la Cassa. 62

95 I dati personali degli iscritti non sono oggetto di diffusione a categorie di soggetti indeterminati. 5. DIRITTI DELL INTERESSATO La normativa sulla privacy (artt D.Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. 6.COOKIES Nessun dato personale degli utenti viene in proposito acquisito dal sito. Non viene fatto uso di cookies per la trasmissione di informazioni di carattere personale, né vengono utilizzati c.d. cookies persistenti di alcun tipo, ovvero sistemi per il tracciamento degli utenti. L uso di c.d. cookies di sessione (che non vengono memorizzati in modo persistente sul computer dell'utente e svaniscono con la chiusura del browser) è strettamente limitato alla trasmissione di identificativi di sessione (costituiti da numeri casuali generati dal server) necessari per consentire l'esplorazione del sito. I c.d. cookies di sessione utilizzati in questo sito non consentono l'acquisizione di dati personali identificativi dell'utente. 7. REGISTRAZIONE DELLE TELEFONATE La informiamo che le telefonate al Call center della Cassa potranno essere registrate per motivi di sicurezza e per finalità di miglioramento del servizio di Customer Care. Pertanto, la prosecuzione delle chiamate a seguito dell ascolto da parte del chiamante dell informativa concernente la suddetta possibilità sottintende il rilascio da parte di questi del consenso al trattamento dei dati personali e sensibili che verranno forniti all operatore. La registrazione delle telefonate avverrà a mezzo di un sistema automatizzato, che registrerà le chiamate in entrata. Le registrazioni saranno archiviate con accesso riservato ed in nessun modo disponibile a qualsiasi operatore non espressamente autorizzato. Le registrazioni delle telefonate potranno essere ascoltate solo da personale espressamente autorizzato dipendenti e/o collaboratori del Call center i quali, in qualità di incaricati del trattamento dati, svolgono il servizio di assistenza tecnica e/o coordinamento dei servizi di Customer Care. 8. TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento è: Cassa RBM Salute - Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale con sede in Preganziol, via Enrico Forlanini n. 24. L elenco dei Responsabili del Trattamento, all occorrenza, potrà essere direttamente richiesto alla Cassa. 63

96 14. APPENDICE DOCUMENTAZIONE RBM 64

97 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE - REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E REGIME RIMBORSUALE - La presente guida descrive le procedure operative che gli Assistiti dovranno seguire per accedere alle prestazioni garantite da Cassa RBM Salute. Le prestazioni sono garantite attraverso due regimi di erogazione: a) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario reso disponibile da Cassa RBM Salute, con pagamento diretto alle strutture convenzionate dell importo dovuto per la prestazione ricevuta dall Assistito, il quale pertanto non deve anticipare alcuna somma fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti che rimangono a suo carico; b) assistenza sanitaria rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell ambito del network sanitario reso disponibile (fatta salva l ipotesi di accesso al network senza aver provveduto a contattare preventivamente la Centrale Operativa), nei limiti prestabiliti dal proprio Piano Sanitario. Inoltre, l Assistito a fronte di specifica richiesta da parte della Cassa, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale all avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. Non sono ammesse prestazioni eseguite presso le case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA), in quanto non considerati Istituti di Cura, nonché palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso in cui l Assistito decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N e tutte le spese del ricovero fossero a carico del S.S.N., verrà corrisposta un indennità sostitutiva giornaliera per ogni giorno di ricovero con pernottamento (si intende escluso il pernottamento in pronto soccorso), nei termini previsti dal solo Piano Sanitario Assistenza Grandi Rischi. Si precisa inoltre che per poter eseguire trattamenti fisioterapici e riabilitativi, intesi come tali le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza, è necessario avvalersi di medici o di professionisti forniti di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia. In ogni caso, tutte le informazioni relative al Vostro Piano Sanitario sono disponibili e costantemente aggiornate anche sul sito internet Inoltre, sempre dal sito, previa autenticazione, si accede all Area Riservata agli iscritti dove è possibile: a) consultare l elenco delle strutture convenzionate e dei medici convenzionati; b) compilare la richiesta di rimborso (nei limiti di quanto stabilito dal successivo II, lett. C.3). 65

98 L accesso all Area Riservata è consentito agli Assistiti ai quali preventivamente sono state rilasciate login e password. Per accedere alla propria Area Riservata ed ai relativi servizi online, sarà sufficiente seguire le seguenti istruzioni: - collegarsi al sito: - cliccare in basso a destra su Area Riservata - inserire nel campo "Login" il proprio codice fiscale (in maiuscolo) - inserire nel campo "Password" la propria data di nascita GGMMAAAA (senza spazi o simboli di divisione)*. *NB. Al fine di attivare tutte le funzionalità telematiche, effettuato il login alla propria Area Riservata, sarà necessario operare la modifica della password di primo accesso. Segnaliamo altresì che è possibile usufruire anche del servizio "SEGUI LA TUA PRATICA ", che garantisce una tempestiva e puntuale informazione sullo stato di elaborazione della propria pratica attraverso l'invio di SMS sul proprio cellulare. In particolare, il servizio garantisce una notifica a seguito delle seguenti attività: a) avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; b) eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta; c) avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso; d) eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso. Per maggiori dettagli sull'attivazione del servizio si rinvia al successivo II, lett. E., "SEGUI LA TUA PRATICA ". Infine, è data l opportunità agli Assistiti, qualora avessero interesse per una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell ambito del Network reso loro disponibile, di segnalare tale ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la candidatura a RBM Salute, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo ufficio.convenzioni@rbmsalute.it 66

99 I. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta, l Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di Cassa RBM Salute per ottenere la relativa autorizzazione. A seguire, si fornisce il dettaglio dei passaggi procedurali da seguire, differenziati in ragione della tipologia di intervento richiesto. In caso di mancata presentazione all appuntamento si prega di darne pronta comunicazione alla Centrale Operativa. A. RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI A.1.1 L AUTORIZZAZIONE PRIMA DEL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta (ove previsto dal Piano Sanitario). Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso e cellulare (numero verde gratuito); per chiamate dall estero. In alternativa: via fax - assistenza.bancaditalia@cassarbmsalute.it via mail L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di prestazione/intervento richiesto. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie, rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni che precedono l evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. 67

100 Esempio prestazioni ospedaliere - Qualora la richiesta di assistenza diretta ospedaliera pervenga alla Centrale Operativa 10 giorni (di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa comunica all'assistito l'esito della valutazione entro 7 giorni (di calendario) prima della data di ricovero o di intervento, ossia entro i 3 giorni successivi alla richiesta. Qualora la richiesta pervenga 4 giorni (di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa garantisce risposta sull'esito della valutazione purché la richiesta pervenga entro 48 ore lavorative prima dell'evento. In ogni caso, si precisa che nella fase di start up dei Piani Sanitari potrebbe non essere possibile rispettare i predetti livelli di servizio fino a che il processo di acquisizione delle anagrafiche non risulterà completato. A tal fine si invitano tutti gli Assistiti che intendano usufruire di una prestazione in regime di assistenza DIRETTA a contattare con il massimo preavviso la Centrale Operativa. La Centrale Operativa è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione. L Assistito dovrà trasmettere via fax, al numero , alla Centrale Operativa: - prescrizione della prestazione da effettuare. - diagnosi; - certificato medico attestante la prestazione ospedaliera da effettuare; - il referto del Pronto Soccorso, nel caso di infortunio, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Si precisa che per i ricoveri e/o Day Hospital, non resi necessari da malattia o infortunio, durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica e in riferimento al quadro clinico, possono essere effettuati anche in ambulatorio senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente, le spese relative alle prestazioni effettuate verranno riconosciute in forma rimborsuale nei termini e limiti previsti dalle rispettive garanzie extraospedaliere. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa o il codice di autorizzazione ricevuto tramite SMS. L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione. 68

101 A.1.2 LA PREATTIVAZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line". L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della struttura sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito deve indicare obbligatoriamente: - la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.); - la provincia ove è ubicata la struttura. E' possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre: - la ragione sociale della struttura stessa; - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle strutture appartenenti alla tipologia richiesta facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Richiesta assistenza convenzionata on-line. A questo punto l'assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione. A.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna. Per l attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione. Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax allegando: - prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere 69

102 indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere un autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura; - nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all evento, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso; la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in tale ipotesi poter garantire il buon esito dell attivazione. Nel caso di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Operativa, l Assistito potrà richiedere l autorizzazione entro i 5 giorni successivi dall inizio del ricovero e comunque prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata. Contestualmente l Assistito dovrà provvedere ad inviare alla Centrale Operativa la documentazione come sopra indicato. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l attivazione della procedura d urgenza. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Assistito sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Operativa. A.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo, se previsto dal proprio Piano Sanitario, nei termini e limiti da questo previsti. A.2 LA PRENOTAZIONE Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo A.1, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando direttamente la Struttura Convenzionata. Nell ipotesi in cui l a prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest ultima provvederà a fornire all Assistito un informativa telefonica, a mezzo fax, o sms della prenotazione effettuata. DOPO IL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento), nonché le spese non strettamente relative alla degenza, come telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti amministrativi, ecc.. 70

103 Cassa RBM Salute provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della struttura sanitaria della fattura e della documentazione medica richiesta (prescrizione medica, diagnosi e/o quesito diagnostico, cartella clinica contenente anche l anamnesi prossima e remota). L Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione. B. VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE (ove previsto dal Piano Sanitario) B.1.1 L AUTORIZZAZIONE PRIMA DI RICEVERE LA PRESTAZIONE Prima di ricevere le prestazioni, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta o mista; difatti poiché gli accordi con le strutture sanitarie possono subire variazioni nel tempo è essenziale che si acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite della Centrale Operativa, in mancanza del quale l accesso al regime di assistenza diretta non è consentito. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso e cellulare (numero verde gratuito); per chiamate dall estero. In alternativa: via fax - assistenza.bancaditalia@cassarbmsalute.it via mail L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa di Cassa RBM Salute con un preavviso di 48 ore lavorative. Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di prestazione/intervento richiesto. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie, rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni che precedono l evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. Esempio prestazioni extraospedaliere - Qualora la richiesta di assistenza diretta extraospedaliera pervenga alla Centrale Operativa 5 giorni (di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa 71

104 comunica all'assistito l'esito della valutazione entro 3 giorni (di calendario) prima della data della prestazione extraospedaliera, ossia entro i 2 giorni successivi alla richiesta. Qualora la richiesta pervenga 3 giorni (di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa garantisce risposta sull'esito della valutazione purché la richiesta pervenga entro 48 ore lavorative prima dell'evento. In ogni caso, si precisa che nella fase di start up dei Piani Sanitari potrebbe non essere possibile rispettare i predetti livelli di servizio fino a che il processo di acquisizione delle anagrafiche non risulterà completato. A tal fine si invitano tutti gli Assistiti che intendano usufruire di una prestazione in regime di assistenza DIRETTA a contattare con il massimo preavviso la Centrale Operativa. La Centrale Operativa di Cassa RBM Salute è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione; - lettura del certificato medico che indichi la richiesta della prestazione con diagnosi e/o quesito diagnostico. La Centrale Operativa, verifica la posizione del richiedente da un punto di vista amministrativo, accertando, attraverso il proprio database gestionale, i seguenti dati: - l anagrafica dell interessato; - lo status dell Assistito (inclusione in copertura e verifica regolarità contributiva dell Assistito). La Centrale Operativa, esperiti i controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione tecnicomedica della richiesta avanzata, effettuando la pre-analisi della documentazione medica comunicata telefonicamente dall Assistito (valutando, a titolo esemplificativo, l inclusione della prestazione richiesta nel Piano Sanitario di riferimento dell Assistito, i massimali residui, ecc.). Ai fini della predetta analisi, la Centrale Operativa si riserva, ove necessario, di richiedere all Assistito l invio, a mezzo fax, della predetta documentazione medica oggetto d analisi (certificato medico indicante la diagnosi e/o quesito diagnostico). L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Ad esempio in caso di richiesta di visite specialistiche non saranno riconosciute le prestazioni effettuate da medici generici. L Assistito, nell ipotesi in cui l analisi tecnico-medica compiuta dalla Centrale Operativa abbia avuto esito positivo, riceverà da quest ultima l autorizzazione alla prestazione extraospedaliera a mezzo fax o sms o flusso web. La Centrale Operativa, effettuata con esito positivo l analisi tecnico-medica, autorizza altresì a mezzo fax, telefono o flusso web la Struttura Convenzionata ad erogare la prestazione all Assistito in regime di assistenza diretta, con conseguente pagamento da parte di Cassa RBM Salute, dando evidenza di eventuali spese non previste dal Piano Sanitario, quali ad esempio le prestazioni di medicina alternativa o complementare, definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri come pratiche mediche non convenzionali (come chiropratica, osteopatia ecc.), ad eccezione di quelle espressamente previste in copertura. 72

105 In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa e la prescrizione medica. L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico-medici del caso, della relativa autorizzazione. B.1.2 LA PREATTIVAZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria Area Riservata dal sito - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line". L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della Struttura Sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito deve indicare obbligatoriamente: - la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.); - la provincia ove è ubicata la struttura. È possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre: - la ragione sociale della struttura stessa; - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle Strutture appartenenti alla tipologia richiesta facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Richiesta assistenza convenzionata on-line. A questo punto l'assistito, premendo il pulsante di conferma, invia alla Centrale Operativa la richiesta di preattivazione. B.1.3 ECCEZIONE: CASI DI URGENZA MEDICO-SANITARIA La procedura d urgenza, che consente di attuare le prestazioni in Network senza rispettare il preavviso di 48 ore lavorative, è attivabile limitatamente a patologie/malattie in fase acuta o in caso di lesioni fisiche obiettivamente constatabili prodotte da evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna. 73

106 Per l attivazione della procedura d'urgenza, dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere apposito modulo da far compilare alla struttura sanitaria presso cui è eseguita la prestazione. Il modulo compilato va trasmesso alla Centrale Operativa a mezzo fax ( ) allegando: - prescrizione medica contenente il quesito diagnostico e il tipo di patologia per la quale è richiesta la prestazione, attestante inequivocabilmente lo stato di necessità ed urgenza tale da rendere indifferibile la prestazione sanitaria richiesta, al fine di ottenere un autorizzazione in deroga a quanto stabilito dalla normale procedura; - nel caso di infortunio, il referto del Pronto Soccorso redatto nelle 24 ore successive all evento, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure Dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Si precisa che non sono ammessi infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. La Centrale Operativa si impegna a gestire le richieste con carattere di urgenza che pervengano entro le 24 ore lavorative di preavviso; la Centrale Operativa si impegna altresì a gestire le richieste urgenti che pervengano con un preavviso inferiore alle 24 ore, senza in tale ipotesi poter garantire il buon esito dell attivazione. Resta inteso comunque che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso, è comunque rimessa all apprezzamento della Centrale Operativa. A tale valutazione rimane subordinata l attivazione della procedura d urgenza. La procedura d urgenza non è attivabile relativamente alle prestazioni sanitarie erogate all estero, per le quali l Assistito sarà in ogni caso tenuto a ricevere l autorizzazione preventiva della Centrale Operativa. B.1.4 MANCATA ATTIVAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA Qualora l Assistito acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione si considererà ricevuta in regime di assistenza sanitaria in forma rimborsuale, con pagamento anticipato da parte dell Assistito e rimborso al medesimo, se previsto dal proprio Piano Sanitario, nei termini e limiti da questo previsti. B.2 LA PRENOTAZIONE Ferma rimanendo la necessità di ottenere preventivamente l autorizzazione da parte della Centrale Operativa, di cui al precedente paragrafo B.1, con riferimento alla prenotazione delle prestazioni, l Assistito potrà effettuarla per il tramite della Centrale Operativa, ovvero contattando direttamente la Struttura Convenzionata. Nell ipotesi in cui la prenotazione sia effettuata dalla Centrale Operativa, quest ultima provvederà a fornire all Assistito un informativa telefonica, a mezzo fax, o sms della prenotazione effettuata. DOPO AVER RICEVUTO LA PRESTAZIONE A prestazione avvenuta, l Assistito dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, 74

107 prestazioni non contemplate dal Piano Sanitario di riferimento). Cassa RBM Salute provvede al pagamento delle spese nei termini previsti, previo ricevimento da parte della Struttura Sanitaria della fattura completa e dell eventuale ulteriore documentazione giustificativa. L Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione.l Assistito riceverà idonea attestazione comprovante l avvenuta liquidazione. II. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME RIMBORSUALE C. DOMANDA DI RIMBORSO C.1 COME CHIEDERE IL RIMBORSO Per ottenere il rimborso, l Assistito, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, dovrà compilare in ogni sua parte il Modulo di richiesta di rimborso ed allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa: - documentazione medica a) prescrizione con indicazione del quesito diagnostico e/o della diagnosi. In caso di infortunio fornire in aggiunta il referto del Pronto Soccorso, in quanto deve essere oggettivamente documentabile. In caso di cure dentarie da infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Inoltre la documentazione di spesa quietanzata dovrà riportare il dettaglio delle cure eseguite. Si precisa che non sono ammessi infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura e gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti. b) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero sia con pernottamento che diurno (Day Hospital). Si precisa che non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. c) relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale, con eventuale referto istologico, se eseguito; d) quant altro necessario ai fini della corretta liquidazione dei sinistri. - documentazione di spesa quietanzata (fatture, notule, ricevute), emessa da Istituto di Cura, da Centro Medico, inteso per tale la Struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. 75

108 Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge e redatta in lingua italiana, o comunque corredata da traduzione in lingua italiana. Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e correzioni. Ai fini di una corretta valutazione delle richieste di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, rimane la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Qualora l Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali Enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. La somma spettante all Assistito è calcolata con detrazione di eventuali scoperti/franchigie/limiti di indennizzo. C.2 LA RICHIESTA DI RIMBORSO CARTACEA L Assistito, ricevuta la prestazione, dovrà compilare il Modulo di richiesta di rimborso reperibile sul sito internet (sezione: Modulistica) compilandolo in ogni sua parte ed allegando fotocopia della documentazione giustificativa di cui sopra. Il modulo ed i relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo: Cassa RBM Salute Casella Postale n Mogliano Veneto (TV) C.3 LA RICHIESTA DI RIMBORSO ON-LINE In alternativa alla procedura di cui alla precedente lettera C.2, l Assistito, se in possesso dei dati di accesso (login e password) potrà trasmettere on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa. A tal fine l Assistito dovrà accedere alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA). La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che consente di considerarla giuridicamente equivalente all originale. La Compagnia si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture Sanitarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili abusi all utilizzo di tale canale. La trasmissione delle informazioni avviene con la garanzia di un elevatissimo grado di riservatezza e sicurezza (prot. SSL a 128 bit). C.4 LA RICHIESTA DI RIMBORSO TELEMATICA Alternativamente ai modelli di trasmissione sopra descritti l Assistito, accedendo alla propria area riservata dal sito (AREA RISERVATA), può accedere alle funzionalità di richiesta on-line del rimborso. Detta funzionalità consente di effettuare la compilazione del modulo di rimborso con modalità telematiche. La compilazione del modulo è guidata e consente l'indicazione da parte dell'iscritto di tutte le informazioni utili ai fini di procedere alla liquidazione dei rimborsi relativi alle prestazioni effettuate. 76

109 Al termine della compilazione on-line del modulo di rimborso, l'iscritto dovrà procedere alla stampa ed alla sottoscrizione dello stesso ed alla sua successiva trasmissione unitamente alla documentazione delle spese per le quali viene avanzata richiesta di rimborso. A seguito della stampa del modulo, la richiesta effettuata (che potrà essere annullata in giornata da parte dell'assistito) sarà gestita presso la Centrale Operativa, che rimarrà in attesa di ricevere la versione cartacea del modulo, congiuntamente alla prescritta documentazione, per procedere all'avvio della fase liquidativa. Per coloro che non dispongano di un accesso ad internet, le richieste di rimborso potranno essere avanzate attraverso il canale tradizionale (cartaceo), con le modalità descritte al precedente II, lett. C.2). III. SERVIZI ACCESSORI D. LA CONSULTAZIONE ON-LINE DELLA PROPRIA PRATICA Accedendo alla propria Area Riservata dal sito internet (AREA RISERVATA), l'iscritto, previa autenticazione, può accedere altresì alla funzionalità di consultazione on-line dello stato di elaborazione della propria pratica di rimborso. In particolare, verranno rese disponibili le seguenti informazioni: - data rimborso; - tipologia prestazione medica; - persona interessata (iscritto o familiare); - totale rimborso. E. SERVIZIO "SEGUI LA TUA PRATICA" E a disposizione il servizio "SEGUI LA TUA PRATICA"; l Assistito dovrà semplicemente indicare il proprio numero di telefono cellulare nel modulo di rimborso. In questo modo, l'assistito riceverà automaticamente a mezzo SMS tutte le informazioni relative alla propria pratica di liquidazione. In particolare, a seguito dell'attivazione del servizio, l Assistito riceverà una notifica di aggiornamento dello stato di elaborazione della sua pratica in relazione ai seguenti step operativi del processo di pagamento rimborsi: - avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; - avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso; - eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta; - eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso. 77

110 F. ACCESSO AI SERVIZI TRAMITE APP MOBILE Cassa RBM Salute rende disponibile una APP Mobile per accedere alle seguenti funzioni: - visualizzazione e modifica dei dati anagrafici e di contatto; - visualizzazione dei recapiti utili per contattare la Centrale Operativa; - ricerca delle strutture convenzionate con RBM Salute; - visualizzazione dello status e dei dettagli inerenti le proprie pratiche; - pre-attivazione delle prestazioni presso le strutture convenzionate (regime di assistenza diretta). Coloro che sono già registrati nell AREA RISERVATA come utenti per la gestione on line dei sinistri AREA ISCRITTO - potranno utilizzare le medesime credenziali di accesso che possiedono per accedere ai servizi tramite APP Mobile resa disponibile da Cassa RBM Salute, in caso contrario dovranno essere richieste login e password per poter accedere all Area Riservata. MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSI il Modulo di richiesta di rimborso è reperibile sul sito internet (sezione: Modulistica) 78

111 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Cassa RBM Salute, che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Cassa RBM Salute. CASSA RBM SALUTE PROCEDURA RECLAMI PER IL PIANO SANITARIO BANCA D ITALIA La presente guida si propone di fornire le indicazioni all Assistito circa la procedura da seguire per la proposizione di eventuali reclami inerenti la partecipazione associativa a Cassa RBM Salute, fornendo in dettaglio i passaggi cui ottemperare. Eventuali aggiornamenti della procedura possono essere consultati accedendo al sito internet di Cassa RBM Salute 1) A chi presentare il reclamo ed entro quali termini Il reclamo deve essere trasmesso a Cassa RBM Salute a mezzo: al seguente indirizzo di posta elettronica: ufficio.reclami@cassarbmsalute.it ; posta all indirizzo Cassa RBM Salute, via Enrico Forlanini, Preganziol (TV), c.a. di Ufficio Reclami. L invio del reclamo potrà avvenire: - per i reclami inerenti le pratiche presentate a rimborso, dalla comunicazione del diniego del rimborso oppure trascorsi 30 giorni dalla trasmissione a Cassa RBM Salute della documentazione afferente la richiesta di rimborso; - per i reclami inerenti le pratiche di assistenza diretta, in qualsiasi momento. Nel caso in cui il reclamo venga trasmesso via , l deve riportare nell oggetto, ol tre che il nome dell as sic urato, la seguente dicitura: RICHIESTA RELATIVA ALLA PRATICA N.. 79

112 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Cassa RBM Salute, che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Cassa RBM Salute. Il reclamante è tenuto altresì ad identificarsi compiutamente, apponendo il proprio nome e cognome in calce all , per consentire che la risposta richiesta all Ufficio Reclami venga fornita nel rispetto di quanto previsto dalla normativa in materia di Privacy. 2) Reclamo: contenuti ed allegati Il reclamo deve contenere: - i dati anagrafici dell Assistito che lo propone, con indicazione dell eventuale beneficiario della prestazione se diverso dal reclamante; - le informazioni che consentano di identificare la copertura sanitaria prescelta; - le informazioni che consentano di identificare il sinistro (n. di pratica per le pratiche di rimborso e n. di autorizzazione per le pratiche di assistenza diretta); - nell ipotesi in cui il reclamo sia relativo ad un contatto telefonico e/o a mezzo posta elettronica con la Centrale Operativa, il reclamo dovrà contenere: data e ora della conversazione ed eventuale nome dell operatore e/o data e ora dell invio/ricezione dell , oppure data e ora di ricezione dell eventuale sms di diniego, totale o parziale, dell autorizzazione recapito telefonico da cui si è eseguita la chiamata o è pervenuto l sms indirizzo di posta elettronica dell da cui è stata trasmessa la interessata o a cui la della Centrale Operativa è stata trasmessa Naturalmente, il reclamo dovrà altresì rappresentare, mediante una descrizione il più esaustiva ed analitica possibile, le motivazioni sottostanti alla sua proposizione. 80

113 Il presente documento è di proprietà esclusiva di Cassa RBM Salute, che ne detiene tutti i diritti di riproduzione, diffusione, distribuzione e alienazione, nonché ogni ulteriore diritto individuato dalla vigente normativa in materia di diritto d'autore. Il presente documento ed il suo contenuto non possono pertanto essere ceduti, copiati, diffusi o riprodotti, né citati, sintetizzati, o modificati, anche parzialmente, senza l'esplicito consenso di Cassa RBM Salute. A tal fine, potrà essere utilizzato il Modulo di presentazione reclami denominato FAC-SIMILE DI RECLAMO, predisposto ad hoc e reperibile tramite il sito web Al reclamo l Assistito deve allegare tutta la documentazione ritenuta necessaria per una corretta evasione della pratica. Qualora non siano presenti i dati suddetti, il reclamo non sarà preso in considerazione. Cassa RBM riscontrerà le segnalazioni ricevute entro un termine massimo di 45 giorni decorrenti dalla data di ricevimento della segnalazione stessa. 81

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115 MODULO QUESTIONARIO ANAMESTICO Il presente questionario deve essere redatto personalmente dall Assicurato o, se minore, dalla persona esercente la potestà, anche con il supporto del medico curante. SEZIONE A - DATI RELATIVI ALL ASSICURATO Cognome e Nome dell Assicurato: Via/Piazza: n : Cap: Località: Prov.: Telefono: Data di nascita: Peso: Altezza: Pressione arteriosa: Min.: Max.: Attività lavorativa principale (e secondaria): SEZIONE B - NOTIZIE SUI FAMIGLIARI DELL ASSICURATO Viventi Eventuali patologie in atto Deceduti Età decesso Causa decesso Padre: Padre: Madre: Madre: Fratelli/Sorelle n Fratelli/Sorelle n Figli n Figli n SEZIONE C - NOTIZIE SUI PRECEDENTI ASSICURATIVI 1. Le è mai stata riconosciuta da NO SI quando e perché Società di assicurazione una invalidità permanente o una Inabilità temporanea? - sulla base della polizza infortuni - a titolo di responsabilità civile 2. Fruisce di pensione di Invalidità o ha NO SI per infortuni sul lavoro per malattie professionali presentato domanda per ottenerla? altro 2.1 Gode della qualifica di invalido civile? NO SI Specificare: (percentuale di invalidità, anno, infermità, ente erogatore) 3 Ha in corso altre polizze per NO SI assicurazioni malattia, infortunio o vita? Con quale Società di assicurazione? 83

116 segue SEZIONE C 3.1 Ne ha avute precedentemente? NO SI Con quale Società di assicurazione? Per quale motivo sono state annullate? 3.2 E mai stata rifiutata od accettata a NO SI perché: condizioni speciali da parte di un altra Società di assicurazione una sua richiesta di polizza malattia, infortunio o vita? Quale Società di assicurazione? SEZIONE D - NOTIZIE GENERALI SULLO STATO DI SALUTE DELL ASSICURATO 1 Soffre o ha sofferto in passato di NO SI malattie che abbiano comportato un ricovero ospedaliero (con o senza intervento chirurgico)? a) Se si, quali e quando? b) Con degenza superiore a 8 giorni? c) Con postumi clinici permanenti? 2 Ha subito in passato infortuni che NO SI abbiano causato un ricovero ospedaliero (con o senza intervento chirurgico)? a) Se si, quali e quando? b) Con degenza superiore a 8 giorni? c) Con postumi clinici permanenti? 3 Assume farmaci a scopo terapeutico in NO SI modo continuativo? a) Se si, quale/i e per quale motivo? 4 Ha effettuato negli ultimi 3 anni NO SI accertamenti diagnostici che abbiano dato risultato patologico? a) Se si, quali? b) Con quale esito? SEZIONE E.1 - NOTIZIE DETTAGLIATE SULLO STATO DI SALUTE DELL ASSICURATO 1 Negli ultimi 3 anni ha sofferto di NO SI se SI specificare la causa: malattie che abbiano comportato cure mediche o chirurgiche ed assenza dal lavoro per un periodo complessivo superiore a 3 mesi o per singoli periodi continuativi superiori a 15 giorni? Segue SEZIONE E.1 - NOTIZIE DETTAGLIATE SULLO STATO DI SALUTE DELL ASSICURATO 2 Ha praticato negli ultimi 5 anni esami Quando Perché Esito 84

117 e/o accertamenti diagnostici? Elettrocardiogramma NO SI Radiografie NO SI Elettroencefalogramma NO SI Esami del sangue NO SI Anti - HIV NO SI HBsAg (epatite) NO SI Esami urine NO SI Altri NO SI 3 E stato sottoposto a Radioterapia o NO SI specificare: (anno, tipo, durata, motivo) Chemioterapia? 4 E stato mai sottoposto a emotrasfusioni NO SI motivo e/o terapie a base di emoderivati? 5 Ha imperfezioni fisiche o disturbi NO SI Quali, da quando e di che grado funzionali? della vista: miopia astigmatismo altri dell udito degli arti altri 6 Ha subito traumi o lesioni accidentali? NO SI Quali e da quando del cranio degli organi di senso degli arti di altre localizzazioni 7 Fa uso: a) di tabacco? NO SI quanto e da quando? b) di alcolici? NO SI quanto e da quando? 8 Ha mai fatto o fa uso di sostanze NO SI tipo di sostanza assunta e da quanto tempo: stupefacenti? 9 PER UOMINI E stato riformato alla visita per il NO SI motivo: servizio militare? 10 PER DONNE a) ha alterazioni del ciclo e/o disturbi NO SI quali? genitali o malattie delle mammelle? 85

118 b) è incinta? NO SI mese di gravidanza c) precedenti gravidanze NO SI quante? aborti quanti? parti cesarei quanti? parti prematuri quanti? figli quanti? SEZIONE E.2 1 Ha sofferto o soffre di malattie: a) infettive? NO SI quando, tipo e durata: b) dell apparato respiratorio? NO SI asma bronchite enfisema pleurite tbc tumori altre malattie Precisare per ogni malattia natura, l anno di insorgenza e durata: c) dell apparato cardiocircolatorio? NO SI infarto angina pectoris ipertensione valvulopatie varici degli arti inferiori altre malattie Precisare per ogni malattia natura, l anno di insorgenza e durata: d) dell apparato digerente? NO SI ulcera gastruodenale colite ulcerosa epatite virale cirrosi epatica calcolosi biliare emorroidi tumori altre malattie Precisare per ogni malattia natura, l anno di insorgenza e durata: e) dell apparato urogenitale? NO SI nefriti calcolosi insufficienza renale prostata ovaio utero tumori altre malattie Precisare per ogni malattia natura, l anno di insorgenza e durata: Segue E.2 f) dell apparato osteoarticolare? NO SI artriti artrosi ernia disco gotta tumori altre malattie Precisare per ogni malattia natura, l anno di insorgenza durata e la sede: g) del sistema nervoso o della NO SI morbo di Parkinson demenza epilessia tumori psiche? altre malattie o disturbi Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l anno di insorgenza e durata: h) del sistema endocrino? NO SI della tiroide del surrene di altre ghiandole altre malattie o disturbi Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l anno di insorgenza e durata: i) metaboliche? NO SI diabete dislipidemia iperuricemia altre malattie 86

119 Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l anno di insorgenza e durata: l) del sangue? NO SI anemie leucemie altre malattie o disturbi Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l anno di insorgenza e durata: m) del connettivo NO SI connettivite mista lupus eritematoso sistemico (LES) poliarterite nodosa sclerodermia altre malattie o disturbi Precisare per ogni malattia/disturbo natura, l anno di insorgenza e durata: n) della pelle? NO SI o) ernie? NO SI p) altre malattie o disturbi? NO SI 2 ULTERIORI CONSIDERAZIONI L Assicurando dichiara ad ogni effetto di legge che le informazioni e le risposte a tutte le domande del presente questionario sono veritiere e che non ha taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso. L Assicurato inoltre: - riconosce che le notizie ed i dati richiesti sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Società; - proscioglie dal segreto professionale tutti i medici alle cui prestazioni sia ricorso o dovesse ricorrere nonché autorizza gli Enti Sanitari, Istituti in genere pubblici e privati, che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardino,a rilasciare ogni relativa informazione, certificazione e documentazione; - si impegna altresì a fornire, a richiesta dell impresa o da chi per essa, ulteriori notizie e/o documentazioni cliniche necessarie ad una corretta valutazione del rischio; - dichiara di aver ricevuto l Informativa Privacy (MOD. AP PRY 0002 Ed. 08/2011) ai sensi dell Art. 13 Dlgs. n. 196/2003 con la sottoscrizione del presente questionario esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili, effettuato da RBM Salute S.p.A. alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell Informativa Privacy e al trattamento da parte di questi ultimi. LETTO ED APPROVATO SPECIFICATAMENTE FIRMA DELL ASSICURATO O, SE MINORE, FIRMA DI CHI NE ESERCITA LA POTESTA Data, 87

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121 MODULO PER LA PROPOSIZIONE DI RECLAMO All Ufficio Reclami di CASSA RBM SALUTE Iscritto: (nome e cognome). data di nascita / / indirizzo: Via n... cap.città provincia.. indirizzo . piano sanitario Banca d Italia (indicare l opzione prescelta, scegliendo tra le seguenti opzioni) Personale in Servizio Assistenza Base Assistenza Plus Personale in Quiescenza Assistenza Base Assistenza Plus Assistenza Grandi rischi Da co m pilare so lo se div erso dall iscr itto Beneficiario della prestazione: (nome e cognome) Qualifica: (ad es. coniuge, figlio, etc.) data di nascita / / indirizzo . Informazioni relative al sinistro oggetto di reclamo Pratica/Pratiche n.:. Regime: (scegliere tra una delle seguenti opzioni) Assistenza Diretta Assistenza Rimborsuale Prestazione richiesta: (es. ricovero, ecografia, tac, analisi del sangue, parto, pacchetto prevenzione,etc.) (scegliere tra una delle seguenti opzioni) effettuata il / / non ancora effettuata 89