Presidio Ospedaliero Territoriale Sant Angelo Lodigiano

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1 Presidio Ospedaliero Territoriale Sant Angelo Lodigiano

2 45000 abitanti abitanti Presidio Ospedaliero Territoriale Sant Angelo Lodigiano abitanti abitanti

3 45000 abitanti abitanti abitanti abitanti

4 Alta e Media intensità Bassa Intensità POT Bassa Intensità Media e Bassa Intensità

5 Caratteristiche Presidio Sant Angelo Lodigiano Degenza Riabilitativa/Geriatrica Attività ambulatoriale multidisciplinare Esperienza Telesorveglianza BPCO NRS Spazi disponibili

6 AMBULATORIO INFERMIERISTICO /2015

7 Servizio per la presa in carico e la gestione della Cronicità Scopo: presa in carico proattiva del paziente affetto da patologia cronica Attori coinvolti: Assistiti residenti nel comune di S. Angelo Lodigiano Infermiere Medico Specialista Medico di Medicina Generale end stage complessi affetti

10 Fragilità sociale età >75 anni, se vive solo, se utilizza servizi socio-sanitari ADI. Fragilità clinica (rilevata negli ultimi 18 mesi): ricoveri effettuati con la prima diagnosi considerata critica ricoveri in strutture di riabilitazione; prestazioni specialistiche n accessi > 5 per branca specialistica di Lab e radiologia, med nucleare, numerosità di accessi in PS > 5 anno, presenza di politerapie > 6, terapia farmacologia ATC N; presenza di patologie concomitanti oltre alla principale.

12 AZIONI POT Pneumopatie Croniche Confermare e ristadiare (se necessario) la Pneumopatia cronica Definire il Piano Assistenziale Individuale PAI Allacciare il Patto di cura con il paziente Informare e collaborare con il MMG Effettuare la programmazione sanitaria coerentemente con il PDTA Verificare l aderenza al PAI Monitorare l andamento clinico Favorire il self management Educare e promuovere il miglioramento dello stile di vita Attivare servizi assistenziali socio sanitari Rendicontare e controllare l attività svolta

13 OBIETTIVI POT Pneumopatie Croniche Ricomporre i percorsi di cura Rispondere ai bisogni complessivi del paziente e della famiglia Offrire al paziente continuità di presa in carico Agevolare la gestione nelle fasi complicate di malattia Intercettare bisogni emergenti Evitare accesso inappropriato a strutture per acuti

15 Piano Assistenziale Individuale POT POT BPCO I e II BPCO III e IV BPCO + O2 BPCO + NIV/CPAP Fibrosi Fibrosi + O2 Fibrosi + NIV NMD NMD + NIV Asma lieve moderato Asma grave SD Bronchiectasica Visita Pneumologica 8 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 3 mesi 6 mesi Spirometria globale SO SO SO Spirometria semplice SO 6 mesi 6 mesi EGA 8 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 4 mesi 3 mesi SO 6minWT 6 mesi Saturimetria notturna 6 mesi Polisonnografia Rx torace TC torace Ecocardiografia Ciclo riabilitativo 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi Educazione sanitaria 6 mesi 6 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi telefonata 2 mese 1 mese 1 mese 15 gg 2 mesi 1 mese 15 gg 1 mese 15 gg 1 mese 1 mese 1 mese

16 BPCO TEP ossigeno Asma NIV + O2 Fibrosi

18 AMBULATORIO INFERMIERISTICO

20 Paziente Care giver Medico Medicina Generale Infermiere Pneumologo Call center Case Manager

21 Arruolamento: cartella clinica informatizzata

22 Arruolamento: cartella clinica informatizzata

24 Creazione bisogno Gradimento assistito Continuità di cura Pianificazione attività Intercettazione evento Rapporti MMG Capacità ricettiva Estensione territoriale Organizzazione multispecialistica

intorno al paziente, non sulla singola patologia 7/01 27/01 10/02 Riunione preliminare Gruppi di lavoro

25 Specialista GERIATRA PAZIENTE ANZIANO FRAGILE SCOMPENSO CARDIACO CEREBROPATIA VASCOLARE + Sindrome ipocinetica Decadimento cognitivo a patogenesi degenerativa e vascolare Anemia cronica PAI: costruito intorno al paziente, non sulla singola patologia 7/01 27/01 10/02 Riunione preliminare Gruppi di lavoro Documentazione progetti in essere in Regione Lombardia Condivisione percorsi di presa in carico 01/03 Avvio PAI Anziano fragile

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