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1 Patogenesie terapiadellagbs IL RUOLO DELLE IMMUNOGLOBULINE NELLA PATOLOGIA NEUROLOGICA MILANO 6 MARZO 2015 SALA Pirelli Raffaella Fazio Ospedale San Raffaele

2 DEFINIZIONE Guillain-Barrè syndrome is a acute Guillain-Barrè syndrome is a acute inflammatory disorder of the peripheral nervous system thought to be due to autoimmunity for which immunotherapy is usually prescribed ( R.Hughes)

3 DEFINIZIONE Guillain-Barrè syndrome is a acute Guillain-Barrè syndrome is a acute inflammatory disorder of the peripheral nervous system thought to be due to autoimmunity for which immunotherapy is usually prescribed ( R.Hughes)

4 DEFINIZIONE Guillain-Barrè syndrome is a acute Guillain-Barrè syndrome is a acute inflammatory disorder of the peripheral nervous system thought to be due to autoimmunity for which immunotherapy is usually prescribed ( R.Hughes)

5 DEFINIZIONE Guillain-Barrè syndrome is a acute Guillain-Barrè syndrome is a acute inflammatory disorder of the peripheral nervous system thought to be due to autoimmunity for which immunotherapy is usually prescribed ( R.Hughes)

6 1916-primi criteri diagnostici della poliradicolonevrite acuta

7 EPIDEMIOLOGY Incidence 1-2: /year ; M/F 1.25:1, age : young adults or > 55 y Infections Positive history of antecedent infection disease ( 2/3pts ) a) Viral infections CMV:15%pz EBV:10% pz Hemophilus influenza b) Bacterial infections Campilobacter jejuni 32% pz Mycoplasma pneumoniae 5% Vaccines : swine flu vaccines increased incidence 1980 s- Cronassial i.m. in Italy

8 DIAGNOSTIC CRITERIA Classical GBS Sherisan 2010

9 Classification of GBS Levin et al 2004

10 Identification of specific antibodies Yuki 2007

11 MOLECULAR MIMICRY??? AMAN AIDP Hughes R Lancet 2005

12 ANIMAL MODEL (AMAN) Yuki (Muscle and nerve 2007)

13 PATHOGENICITY OF Ab ANTIGAGLIOSIDES Higher titer of anti GM1 is present at the AMAN onset and then decreased Treatment with anti GD2 Ab induced peripheral s m neuropathy C.J has lipogangliosides on its surface mimiking GM1 etc Monoclonal anti GD1A + complement block nerve conduction and disrupt motor nerve Anti GM1 Ab deceased Na+ current in nerve fiber preparation in presence of active complement

14 NODO-PARANODOPATHY

15

16 MILLER FISHER SYNDROME clinically: Ophthalmoplegia Ataxia Areflexia

17 MILLER FISHER SYNDROME Epidemiology 0.09/ population Spring -Taiwan 7-18% GBS -Italy ( Lombardy) 3% GBS Antecendent respiratory symtoms 76% Gastrointestinal symptoms 4% Within 8 days IgG Anti GQ1b 89% Prognosis good no death reported

18 Modification of endplate potentials Willison 2008

19 IMMUNOTERAPIA NELLA GBS 1) Corticosteroidi 2) Plasmaexchange 3) Igev ad alte dosi 4) Combinazione costicosteroidi e Igev 5) Altre immunoterapie

20 END POINT PRIMARIO Brain 2007

21 Linee guida per terapia della GBS AAN Quality standards Subcommitee Hughes et al Neurology : Corticosteroidi Dosi : 500 mg evper 5 giorni, mg per os, ACTH 100 UI per 10 giorni. RCTs: 6 con 195 pz e 187 controlli con placebo Outcome 1 : miglioramento a 4 settimane: Risultato: Nessuna efficacia Evidenza classe I- Raccomandazione livello A OutcomesII : raggiungimento di marcia autonoma, sospensione della ventilazione assistita, mortalità e morbilità ad un anno Risultato: Nessuna differenza Evidenza classe I Raccomandazione livello A

22 CORTICOSTEROIDS FOR GBS Hughes et al Cochrane review 2012

23 Plasma exchange fro Guillain Barrè syndrome R Hughes et al Plasmaexchange Scambio di 50mL/kg X 5 sedute in 1-2 settimane Inizio dello scambio: entro 4 settimane. 6 Trials di classe II: 321 pz e 325 controlli Outcome : miglioramento della disabilità alla 4 settimana. Risultato: efficace Evidenza Classe II Raccomandazione livello A per pz non deambulanti e probabilmente efficace Evidenza Classe II Raccomandazione livello B per pz deambulanti

24 Plasma exchange fro Guillain Barrè syndrome R Hughes et al 2012

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26 INTRAVENOUS IMMUNGLOBULIN FOR GBS Hughes et al Cochrane review Immunoglobuline e.v. Dosi: 0.4g/kg/die per 5 giorni. Non ci sono studi confrontati a placebo. Trials: 7 : 204 pz trattati con Igev contro 194 pz trattati con PE. Outcome: miglioramento della disabilità alla 4 settimana. Risultato: Efficace come la PE Evidenza Classe II Raccomandazione livello A nei pz non deambulanti. Effetti collaterali <Igev Evidenza classe I.

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28 INTRAVENOUS IMMUNGLOBULIN FOR GBS Hughes et al Cochrane review CTs, 623 pts with GBS compared IVIG versus PE 5 CTs, 536 pts : no significant differences in 7 point GBS scale changes 1 CT, 249 pts PE followed by IVIG with PE alone : some difference AEs no differences but PE treatment was discontinued more frequently Better outcome in high dose ( 2 gr/kg ) and in 5 days cycles of Igev

29 INTRAVENOUS IMMUNGLOBULIN FOR GBS Hughes et al Cochrane review 2014

30 INTRAVENOUS IMMUNGLOBULIN FOR GBS Hughes et al Cochrane review 2014 Confronto tra IVIG e PE: Nessuna differenza: su decessi, fluttuazione della malattia A favore delle Igvena: discontinuazioneterapia, complicazioni sistemiche, effetti collaterali A favore della PE: migliore outcomein pz con diarrea e più veloce recupero nei pz ventilati

31 INTRAVENOUS IMMUNGLOBULIN FOR GBS Hughes et al Cochrane review 2014

32 In GB patients: 1. La bassa glicosilazionedel FC delle IgG1 e 2 predispone alla GB le Igevaumentano la % di IgGglicosilatenella maggior parte dei pz se la glicosilazione rimane bassa : outcome povero 2. La dose di 0,4g/kg / die per 3 rispetto a 6 giorni non modifica l outcome(39 pz) ma la modifica se pz ventilato 3. La stessa dose data in 2 giorni anziché 5 ( nei bambini) non modifcial outcome ma più facile la relapse 4. Il Delta IgGleveldopo 15 giorni dall infusione è indice di buona risposta

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34 Effects of combined treatment MP + IVIg in GB Koningsveld R. Lancet 2004 Proportion of patients able to walk independently after 52 weeks' follow-up

35 Linee guida per terapia della GBS OTHER IMMUNOLOGICAL THERAPIES for GBS Hughes et al Cochrane review 2012

36 SYMPTOMATIC THERAPIES fatigue Pain

37 NEW STRATEGY

38 Grazie per l attenzione

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