Riconoscere e comprendere i bambini con mutismo selettivo e disturbi d ansia

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1 Riconoscere e comprendere i bambini con mutismo selettivo e disturbi d ansia Dott.ssa Cristiana Risso Psicologa-Psicoterapeuta cristiana.risso@gmail.com 12 Novembre 2013, Torino

2 Come un bambino affronta la scuola, i compagni, le insegnanti?.

3 Caratteristiche diagnostiche La caratteristica fondamentale del Mutismo Selettivo è la persistente incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche (per es. a scuola), mentre in altre situazioni parlare risulta possibile. L anomalia interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale. L anomalia deve durare per almeno 1 mese e non è limitata al primo mese di scuola (durante il quale molti bambini possono essere timidi o riluttanti a parlare). American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Masson, ristampa 2005

4 Caratteristiche diagnostiche Il Mutismo Selettivo non dovrebbe essere diagnosticato se l incapacità di parlare del soggetto è dovuta soltanto al fatto che non conosce o non è a proprio agio col modo di parlare richiesto nella situazione sociale. l anomalia non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Comunicazione (per es. Balbuzie) e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o un altro Disturbo Psicotico.

5 Invece di comunicare con una normale verbalizzazione, i bambini affetti da questo disturbo possono comunicare con gesti, annuendo o scuotendo il capo in segno di diniego, o spingendo o tirando l interlocutore o, in alcuni casi, con emissioni di suoni monosillabici, corti, o monotoni, o con una voce alterata.

6 La selezione degli interlocutori può essere più o meno ampia, da una limitazione solo in alcuni ambienti fino a giungere ad un solo genitore.

7 Caratteristiche del mutismo selettivo Fattori biologici-temperamentali Indicatori della prima infanzia (0-3 anni): Difficoltà di addormentamento Disturbi del sonno Difficoltà nell alimentazione Disturbi di evitamento Irrequietezza Ansia da separazione Timidezza eccessiva Episodi di enuresi e/o encopresi

8 Caratteristiche del mutismo selettivo Fattori cognitivi e affettivi Vulnerabilità: il bambino nelle situazioni sociali esterne alla famiglia vive un attivazione costante di disagio, sentendosi minacciato. Inadeguatezza: il bambino si vive come incompetente. Paura del giudizio altrui. Vergogna e metavergogna: timore di mostrare la propria vergogna.

9 n.b. Caratteristica di Inibizione comportamentale Quando un bambino deve affrontare situazioni sociali nuove o insolite, può sperimentare un arousal neurovegetativo, un attivazione molto intensa. Questa situazione innesca un processo emotivo-cognitivo che lo porta a sentire un intenso disagio. Reazione comportamentale = ritiro fisico e verbale. L inibizione aiuta il bambino a difendersi dalle sue paure.

10 Non parlare in specifiche situazioni non è un comportamento manipolatorio e controllante, dunque NON un disturbo oppositivo. Il ms può essere considerato una forma di inibizione del comportamento ( Black e Uhde, 1995; Dummit ed al., 1997; Ford et al., 1998). Congelamento della produzione verbale come comportamento istintivo di reazione di fronte ad un pericolo percepito (Lesser e Katz, 1988).

11 Ridefinizione eziologica: INCAPACITA DI PARLARE Nella definizione precedente era PERSISTENTE RIFIUTO DI PARLARE Si è abbandonata l idea che il sintomo abbia una valenza CONSAPEVOLE e DETERMINATA

12 LA PAURA DI PARLARE PUO ESSERE PARAGONATA AD UNA FOBIA. Quando il bambino prova a parlare è colto da reazioni simili ad un attacco di panico.

13 I primi lavori sul MS enfatizzavano il legame con i comportamenti oppositivo provocatori; questi bambini venivano descritti come: MANIPOLATORI, DOMINANTI, CAPARBI. GLI STUDI PIU RECENTI TENDONO A SOTTOLINEARE IL LEGAME TRA MS E DISTURBI D ANSIA (ANSIA SOCIALE).

14 Attribuire intenzionalità nel mantenere il silenzio non fa altro che creare un clima di pressione e colpevolizzazione che ostacola la costruzione di un ambiente emotivamente favorevole all emergere della comunicazione verbale.

15 Eziopatogenesi Ipotesi degli anni 60-70: mutismo selettivo come risposta di difesa ad un trauma. In realtà il mutismo reattivo ad un evento traumatico deve essere diagnosticato con un altra etichetta ( Disturbo Post Traumatico Da Stress) Studi recenti: focalizzano l attenzione sul temperamento del bambino, insieme alle dinamiche intrafamiliari.

16 I bambini con MS desiderano comunicare. In questo caso Marta mi racconta come vuole organizzare il suo pigiama party

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18 I bambini con MS raccontano le barzellette e giocano a Indovina chi?

19 Com è andata la gita Noemi?

20 Epidemiologia l esordio del MS avviene solitamente all inserimento della scuola dell infanzia o nel primo periodo della scolarizzazione; Prevalenza di circa 0,7 per 1000 bambini in età scolare (Schwartz, et al., 2006).

21 Mutismo selettivo e comorbilità: Disturbo d ansia da separazione; Disturbo d ansia generalizzato; Fobia semplice; Tricotillomania; L ansia sociale e l evitamento sociale della Fobia Sociale possono essere associati col Mutismo Selettivo. In tali casi, possono essere fatte entrambe le diagnosi.

22 Assessment e intervento In ambito familiare In ambito scolastico Con il bambino

23 Intervento a scuola Atteggiamento neutrale rispetto al non parlare; non fare pressioni, punire, costringere, corrompere, non creare aspettative: «Oggi riuscirai a parlarmi?»; Utilizzare materiale alternativo (disegni, foto, scrittura); Valutare elaborati scritti in mancanza di interrogazioni orali; Facilitare la relazione tra pari in piccoli gruppi. Dare una spiegazione alla classe del motivo per cui quel bambino/a non parla.

24 A scuola Accettare che il bambino indichi (per es. i cibi in mensa); Nella attività di circle-time evitare di fare domande a tutti ma chiedere piuttosto chi vuole intervenire; Se il bambino non comunica durante le attività in cerchio, è bene fargli fare qualcosa: distribuire fogli/materiale, mostra ciò che lui ha portato da casa ) per aumentare l autostima; Accettare durante l appello l alzata di mano o lo sguardo del bambino che non parla.

25 L obiettivo Non deve mai essere quello di FAR PARLARE IL BAMBINO, Ma CONSENTIRGLI DI ESSERE RILASSATO E A PROPRIO AGIO (sorridergli, passargli vicino, cercarlo con uno sguardo complice )

26 Se inizia a parlare è più facile che il bambino inizi a parlare coi pari, poi con le insegnanti; Non mostrare eccessivo entusiasmo o sottolineare l evento: «Oh, finalmente sentiamo anche la voce di»

27 Ansia e paura Ansia e paura non costituiscono di per sé una patologia, sono meccanismi naturali, fisiologici, che si attivano nell organismo in risposta a sollecitazioni ambientali di PERICOLO. L attivazione delle risposte fisiologiche di ansia e paura (dilatazione delle pupille, incremento frequenza cardiaca e respiratoria ) è la risposta normale di un organismo che si prepara a mettere in atto comportamenti di difesa e protezione. La paura può essere così intensa da impedire ogni reazione e lasciare tracce significative, influendo sui processi di pensiero.

28 Dunque Sotto un profilo evolutivo-biologico la paura ha una funzione positiva indispensabile alla sopravvivenza (aumenta lo stato di vigilanza, spinge ad agire con prudenza). Molte paure infantili sono fisiologiche ed universali e sono indipendenti da reali esperienze di pericolo (es. paura dell estraneo, terrori notturni, animali domestici ).

29 Paure di pietro

30 Si distingue l ansia patologica dalle normali paure basandosi su: criteri CRONOLOGICO-STATISTICI (il persistere di una normale paura oltre la sua età fisiologica ) + Criteri di tipo COMPORTAMENTALE, considerando disfunzionale un attivazione emotiva eccessiva nella frequenza con cui si verifica, nell intensità con cui si manifesta e nella sua durata.

31 Aspetti somatici Fatica a respirare Senso di debolezza/svenimento Bocca secca Sintomi cardiaci per i bambini farfalle nello stomaco, il cuore batte forte, mani sudate, mal di testa. N.B. Tutti i bambini sono in grado di descrivere sintomi fisici legati alla paura, ma i bambini ansiosi sono molto più attenti al loro stato fisico e alle modificazioni che avvertono nel corpo, descrivendoli in modo preciso e dettagliato (Beidel, Christ, Long, 1991).

32 Aspetti comportamentali Comportamento di EVITAMENTO: tendenza a non esporsi alle situazioni temute Rituali di rassicurazione.

33 Aspetti cognitivi Nel modello cognitivo dell ansia viene considerata centrale: L ESAGERATA PERCEZIONE DEL PERICOLO e/o della MINACCIA + SOTTOSTIMA DELLE PROPRIE ABILITA DI COPING nei confronti della minaccia (Beck, 1976) Le manifestazioni patologiche dell ansia dipendono da: IPERATTIVAZIONE DI SCHEMI ORGANIZZATI INTORNO A TEMI DI VULNERABILITA E PERICOLO accompagnate da distorsioni cognitive (attenzione selettiva, catastrofizzazione, autosvalutazione)

34 I DISTURBI D ANSIA SECONDO IL DSM IV TR Disturbo di panico senza agorafobia Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Fobia specifica Fobia sociale Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo post traumatico da stress Disturbo acuto da stress Disturbo d ansia generalizzato Disturbo d ansia dovuto a una condizione medica generale Disturbo d ansia indotto da sostanze Disturbo d ansia non altrimenti specificato

35 Sindrome ansiosa da separazione persistente paura di rimanere solo, riluttanza o Presenza di ansia eccessiva (inadeguata rispetto all età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un ansia generalizzata estesa a più situazioni. Esordio prima dei 18 anni, precoce se prima dei 6 anni. Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; rifiuto ad andare a scuola.

36 Come si manifesta Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone cui il soggetto è legato Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che qualche evento possa separare il b. dal genitore Riluttanza ad andare a scuola per la paura della separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino un genitore Paura a stare solo durante il giorno senza un genitore Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione

37 Sintomi somatici più comuni Nausea, mal di stomaco, vomito, cefalea N.B per una diagnosi differenziale. Il rifiuto di andare a scuola Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla paura della separazione Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L ansia di livelli anormali è focalizzata su situazioni o oggetti specifici.

38 Fattori biologici: Non rilevanti Fattori Ambientali precipitanti: Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico Malattia del b. o di un genitore Divorzio, separazione Cambiamento di residenza Ingresso a scuola o cambio di scuola Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)

39 Fattori ambientali predisponenti: Situazioni familiari conflittuali, fantasie di perdita Minacce di un genitore di lasciare la famiglia Espressione di un genitore della paura di ammalarsi o morire Separazioni precoci vissute in modo traumatico I genitori non sanno aiutare il b. a gestire la separazione (fattore di mantenimento), mondo esterno descritto come molto pericoloso, il bambino si vive come fragile genitore che non riesce a stare da solo e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé genitore con disturbo d ansia da separazione o problemi di panico.

40 Prevalenza, epidemiologia e comorbilità Prevalenza nella popolazione: 3-5 % con un picco tra i 7 e i 9 anni. Le ricerche che studiano la prevalenza rispetto al genere non evidenziano differenze, altre affermano che esiste un rapporto di 2 a 1 tra maschi e femmine ( Levi e Sogos, 1999). Il 78,6% dei bambini con diagnosi di disturbo d ansia da separazione ha un disturbo tra i 19 e i 30 anni, soprattutto attacchi di panico/depressione (Lewinson, Smal et al., 2008). Circa il 92% dei bambini con disturbo d ansia da separazione ha anche una diagnosi di disturbo d ansia (fobia scolare).

41 Decorso Pare essere correlato a: Età di esordio Durata dei sintomi Comorbilità con altri disturbi ansiosi o depressivi

42 Intervento psicologico: quali obiettivi? Aiutare il bambino a identificare le emozioni di ansia e preoccupazione Dare un nome e discriminare le varie tonalità Riconoscere le attivazioni emotive di paura come uno stato corporeo discreto (prima/durante/fine) Gestire l ansia con strategie comportamentali efficaci.

43 Obiettivi Aiutare bambino (e genitori) a rifocalizzare l attenzione dall esterno all interno della relazione; Ripristinare la comunicazione e la condivisione empatica tra madre e bambino su quest area specifica.

44 Strumenti procedure cognitivo-comportamentali Diari e schede di osservazione per analisi funzionale del sintomo (Dove? Quando? Con chi?) ; Colloqui congiunti M/b: in famiglia chi ha più paura? E di che cosa? Chi si preoccupa di più? Per cosa o per chi? Personaggio eroico e invenzione di un racconto; Ricostruzione delle sequenze sintomatiche con lo schema ABC (evento attivante-convinzioni, pensieri, immagini-reazioni emotive e comportamentali).

45 Schema ABC ed elenco delle paure

46 DARE UN NOME ALLE EMOZIONI E RICONOSCERNE LE DIVERSE TONALITA

47 HO PAURA I SEGNALI DEL CORPO

48 Strumenti Rilassamento muscolare e tecniche di respirazione; Episodio in moviola sequenza di disegni per evidenziare pensieri anticipatori, preoccupazioni, conseguenze immaginate, come il bambino si vede mentre prova ansia; Ristrutturazione cognitiva: graduale trasformazione dei pensieri più drammatici e disfunzionali, renderli meno assolutistici, creando più possibilità di scenari; Graduale esposizione allo stimolo temuto (immaginativa/in vivo).

49 Intervento con i genitori Creare un clima accogliente, contenitivo, gettare le basi per una buona alleanza terapeutica; Analisi storica del sintomo: esordio, durata, intensità, frequenza; DSM alla mano Analisi funzionale del sintomo (significato affettivo- relazionale del sintomo); Valutazione delle dinamiche intrafamiliari e stili educativi; Identificare i tentativi attuati fino al momento della consultazione.

50 Caso clinico dati anamnestici Marco, 9 anni, frequenta la IV elementare; Figlio unico, affetto da fibrosi cistica; Madre con disturbo d ansia e attacchi di panico. Motivo della consultazione: da circa un mese il bambino presenta importanti problemi per andare a scuola: piange al risveglio, lamenta mal di pancia, vomita, chiede insistentemente di poter rimanere a casa. I sintomi permangono fino all arrivo a scuola e a volte anche durante le prime ore di lezione.

51 Dati anamnestici In auto ha bisogno di continue rassicurazioni, chiede spesso alla madre: «Vieni tu a prendermi oggi?» «A che ora vieni?» «Cosa fai tu adesso?» Una volta in classe le insegnanti lo descrivono come: distratto, «assente», guarda fuori dalla finestra; presenta delle regressioni: «Sembra essere tornato indietro, alla prima elementare, ha perso le autonomie acquisite, non si toglie nemmeno la giacca».

52 Definizione del problema dalla prospettiva genitoriale Iniziale ipotesi «esterna»: scuola (compiti, insegnante); Dall ANALISI STORICA DEL SINTOMO emergono due episodi significativi: 1)Da circa 40 giorni la madre non lavora più, la fabbrica l ha messa in cassaintegrazione; 2)Lite con i vicini di casa che ha molto spaventato la madre di A. tanto da mettere in vendita la casa.

53 La prospettiva del bambino ABC cognitivo Episodio: «E MATTINO, DEVO ANDARE A SCUOLA» emozioni, pensieri, comportamenti? T. «Quali sono i tuoi pensieri quando lasci mamma ed entri in classe?» B. «Che vengono gli uomini cattivi a casa e fanno male a mamma oppure che mamma non viene più a prendermi» T. «Cosa faresti se potessi stare a casa?» B. «Starei sul divano seduto con mamma un po piangiamo e un po ci coccoliamo».

54 Elementi utili per la diagnosi: Madre con disturbi d ansia La malattia cronica di Antonio Sintomatologia e pensieri del bambino al momento della separazione Sorta di «accudimento invertito».

55 Grazie per l attenzione e Buon lavoro!