Nausea e vomito. Descrizione

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1 Nausea e vomito Descrizione NAUSEA E VOMITO - Spesso, nel linguaggio comune, il termine vomito viene usato per indicare tre condizioni diverse: la nausea, i conati ed il vomito vero e proprio. Il vomito consiste nell espulsione dalla bocca del contenuto gastrico (a volte anche duodenale) indotta da movimenti antiperistaltici: è un atto riflesso complesso che provoca la spinta forzata e rapida del contenuto gastrico in senso contrario al normale. La nausea è la sensazione che precede il vomito, ma non sempre chi l'avverte poi vomita; è accompagnata da ipersalivazione, pallore, tachicardia, vertigini, aumento della sudorazione. I conati di vomito sono dovuti alla contrazione dei muscoli respiratori e, in genere, una serie di conati di intensità crescente precede o si associa al vomito. Per lo più si tratta di un disturbo passeggero e autolimitante; un singolo episodio o episodi isolati di vomito sono privi di significato e non richiedono alcun trattamento. Un vomito ripetuto e protratto va, invece, valutato con attenzione: oltre a creare difficoltà nell alimentazione e far perdere acqua e sali col rischio di disidratazione, può sottendere un problema serio. Da qui l importanza di indagare sulle cause, sulla durata e sull eventuale presenza di altri sintomi per capire se è sufficiente rassicurare il paziente, se si può consigliare un trattamento o se è più opportuno inviarlo dal medico. 1

2 APPROFONDIMENTO Il rigurgito acido nell adulto Da non confondere con il vomito è il rigurgito,, caratterizzato invece dalla risalita passiva, non forzata, senza nausea, del contento gastrico in bocca. Si tratta di un fenomeno quasi esclusivamente (95% dei casi) legato al reflusso gastroesofageo. Il reflusso gastroesofageo è una condizione piuttosto comune (interessa il 10% circa della popolazione) e in genere non patologica in cui lo sfintere gastroesofageo inferiore non si chiude efficacemente, permettendo così il ritorno del contenuto gastrico nell esofago. Il rigurgito può provocare una sensazione di sapore amaro o acido (se il materiale rigurgitato contiene anche bile refluita dal duodeno) in gola, spesso compare in seguito a cambiamenti improvvisi di posizione e a piegamenti del busto dopo mangiato. In alcuni casi può anche essere accompagnato dall'emissione di aria (eruttazione). Cosa fare? In ogni caso andrebbero chiarite le cause. Nelle forme dovute a reflusso che, come ricordato, sono le più frequenti, possono essere utili alcuni accorgimenti: o o o o o evitare gli alimenti e le bevande che stimolano fortemente la secrezione acida dello stomaco (es. pomodori, caffè, alcool) ridurre l'assunzione di cibi grassi e di cioccolato che hanno tempi di transito lunghi e riducono l'efficienza dello sfintere esofageo inferiore evitare i farmaci antispastici, che fanno rilasciare lo sfintere esofageo sollevare la testata del letto di circa 20 cm non fumare Il rigurgito nel lattante Il rigurgito nel lattante consiste nell'emissione dalla bocca di piccole quantità di latte e si manifesta subito dopo la poppata. E dovuto all incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, non ancora maturo. Se l'accrescimento ponderale è normale e non sono presenti sintomi respiratori, non deve destare preoccupazione. Nonostante venga spesso vissuto dai genitori come un problema clinico importante, sarà sufficiente rassicurarli sulla natura non organica e transitoria dei sintomi, sottolineando che nel lattante esiste una graduale maturazione della motilità esofagea e dello stomaco che si completa intorno alla fine del primo anno di vita. Per evitarlo o ridurlo può essere sufficiente seguire alcuni accorgimenti pratici: ad esempio, controllare che il foro della tettarella non sia troppo grande per evitare che venga ingurgitata aria; fare in modo che la poppata non sia troppo rapida; tenere il bambino in braccio, in posizione verticale, per minuti al termine del pasto. Se, invece, sono presenti in concomitanza perdita di peso/peso scarso, tosse secca non spiegabile con la presenza di un infezione delle vie respiratorie, apnee superiori a 20 secondi (il bambino diventa cianotico), sibili, malessere generale, raucedine, irrequietezza durante il sonno può essere indice di una condizione patologica e richiede una valutazione approfondita da parte del pediatra. 2

3 Cause Possibili cause di nausea e/o vomito sono: Alimentazione: pasti troppo abbondanti o assunzione di cibi speziati o di alcolici; intolleranza a particolari alimenti; Malattie gastrointestinali: es. gastroenterite, ulcera, occlusione intestinale, alterazioni della motilità gastro-intestinale, stenosi pilorica; Infezioni batteriche e virali; Stimoli dolorosi: es. dolori mestruali, emicrania; Disordini del sistema vestibolare: cinetosi; labirintite; Gravidanza: frequente soprattutto nei primi mesi; Acetonemia: frequente nel bambino; Fattori legati alla sfera emotiva: forti emozioni, ansia e paura; vomito psicogeno (cronico, non riconducibile a cause organiche, senza nausea, dopo l ingestione di cibo). Questa è una causa che va indagata soprattutto nelle donne (es. bulimia, anoressia); Interventi medici (chirurgici o farmacologici): dopo un intervento chirurgico, nausea o vomito sono condizioni abbastanza frequenti e disturbanti; Fra i farmaci possono indurre vomito ad es. FANS, teofillina, ferro, estrogeni, oppiacei,antitumorali, antidepressivi. Meccanismo UN MECCANISMO COMPLESSO - Il vomito è il risultato di un meccanismo complesso, che origina dal centro del vomito situato nella formazione reticolare laterale del midollo spinale. Al centro afferiscono segnali dalla zona chemocettrice del vomito posta nel pavimento del 4 ventricolo (Chemoreceptor Trigger Zone, CTZ, ricca di recettori per la dopamina, l istamina, l acetilcolina che mediano l effetto emetizzante di farmaci e sostanze tossiche presenti nel sangue); dalla corteccia (che può stimolare il centro inviando messaggi di sapori, odori, ricordi, emozioni, immagini); dalla zona vestibolare (che trasmette soprattutto informazioni relative alla posizione del corpo rispetto allo spazio, attraverso fibre colinergiche e istaminergiche); da diverse parti dell'apparato digerente (esofago, stomaco, intestino attraverso fibre afferenti vagali e simpatiche) nonché da altri organi, come il cuore. Una volta stimolato, il centro invia a sua volta alla muscolatura dell'addome, al diaframma e a varie porzioni dell'esofago, dello stomaco e del duodeno gli stimoli che si traducono nel vomito. Un attività integrata con altri centri vicini (del respiro, vasomotorio, vestibolare, salivare) è all origine del corteo di sintomi concomitanti (aumento della frequenza del respiro, pallore, sudorazione, ipersalivazione, ecc). 3

4 Gli stimoli che afferiscono al centro del vomito nel midollo allungato, se di intensità opportuna, evocano una risposta che causa la contrazione antiperistaltica della muscolatura di addome, diaframma, esofago, stomaco e duodeno, che si traduce nel vomito. 4

5 Antiemetici I FARMACI ANTIEMETICI - I farmaci antiemetici sono numerosi ed esercitano la loro azione interagendo con i recettori coinvolti nel meccanismo del vomito. Alcuni sono di stretta pertinenza medica: per la loro azione antidopaminergica centrale, gli antipsicotici come le fenotiazine (es. proclorperazina) e i butirrofenoni (es. aloperidolo) sono utili nella profilassi e nel trattamento di nausea e vomito associati a neoplasie disseminate o indotti da oppioidi e farmaci citotossici; gli antagonisti specifici della serotonina (es. ondansetron) hanno un ruolo importante nel controllo della nausea e del vomito postoperatori e causati da farmaci citotossici. Nausea e vomito da ansia o paura vengono alleviati dalle benzodiazepine che, ovviamente, non possono essere classificate fra gli antiemetici convenzionali. La metoclopramide, oltre ad un effetto antidopaminergico centrale, possiede un azione periferica di tipo parasimpaticomimetico e garantisce risultati migliori delle fenotiazine nell emesi associata a malattie gastrointestinali, epatiche e biliari. L effetto procinetico della metoclopramide può essere sfruttato nel trattamento della nausea e del vomito da stasi gastrica grazie alla disponibilità di alcune preparazioni OTC. Gli antistaminici e gli anticolinergici trovano indicazione elettiva nel vomito cinetosico. Trattamento VOMITO ASSOCIATO A GASTROENTERITE - La nausea e il vomito tendono a risolversi spontaneamente. L'impiego di antiemetici non è, perciò, quasi mai necessario. Nei bambini e negli anziani, che vanno più facilmente incontro a disidratazione rispetto agli adulti, è, però, importante assicurare un adeguata assunzione di liquidi e nutrienti (es. acqua leggermente zuccherata bevuta a piccoli sorsi durante l arco della giornata o soluzioni reidratanti orali nel caso sia presente anche diarrea). VOMITO DA DISTURBI DIGESTIVI - E la conseguenza di un rallentato transito degli alimenti attraverso l'apparato digerente. Le cause possono essere molteplici: dall assunzione di cibi grassi e/o bevande alcoliche, al freddo. La stasi gastrica è un problema frequente nei diabetici. Per chi soffre di questo problema è disponibile in formulazione da banco la metoclopramide che accelera il transito degli alimenti favorendo lo svuotamento dello stomaco (effetto procinetico). Negli adulti il dosaggio è di 10 mg da assumere minuti prima dei pasti. La metoclopramide non andrebbe impiegata né nei giovani sotto i 20 anni nè negli anziani perchè attraversando la barriera ematoencefalica, può causare effetti extrapiramidali che risultano appariscenti e preoccupanti, ma che si risolvono entro 24 ore dalla sospensione del farmaco. VOMITO IN GRAVIDANZA - La nausea è uno dei sintomi più frequenti nelle prime settimane di gravidanza. Di solito viene definita mattutina anche se in realtà la maggior parte delle donne manifesta questo sintomo anche in altri momenti della giornata. Interessa il 70-80% delle donne (il 52% circa manifesta anche episodi più o meno frequenti di vomito) e tende a scomparire verso il 3-5 mese. La causa non è nota, ma con ogni probabilità sono implicate gonadotropine, estrogeni e progesterone. Il provvedimento principale consiste nel mangiare poco e spesso (es. ogni 2 ore) cibi solidi, ad elevato contenuto di carboidrati e poveri di grassi, 5

6 evitando cibi ed odori soggettivamente disturbanti. Bere poco e spesso aiuta a prevenire l insorgenza di vomito. La vitamina B6 o piridossina, 25 mg 3 volte al giorno, sembra ridurre la nausea mattutina, ma non ha alcun effetto sul vomito. L iperemesi gravidica, che interessa lo 0,3-2% delle gestanti, è caratterizzata da nausea e vomito persistenti, con conseguenti disidratazione, chetosi,, alterazioni idroelettrolitiche e perdita di peso. E una condizione che necessita di trattamento medico, volto a controllare il vomito (antiemetici) e a correggere gli squilibri e la malnutrizione eventualmente presenti. La prometazina (25 mg/die), un antistaminico, e la metoclopramide (10 mg 3/die), entrambe di prescrizione medica, sono efficaci nel controllare sia nausea che vomito gravidici, ma in entrambi i casi si tratta di un indicazione non registrata. La prometazina può causare sonnolenza e dovrebbe essere assunta alla sera. GLOSSARIO Chetosi = si verifica quando l organismo, in carenza di glucosio, utilizza le riserve di grassi per produrre energia. Durante questo processo si formano dei metaboliti (corpi chetonici) che conferiscono all alito e alle urine un odore fruttato caratteristico. I corpi chetonici sono acidi e possono, in caso di chetosi prolungata, abbassare il ph del sangue e causare così acidosi, una condizione che, se non corretta tempestivamente, rappresenta un pericolo per la vita. Effetti extrapiramidali indotti dai procinetici = La metoclopramide possiede un attività antidopaminergica, grazie alla quale modula la motilità dell apparato gastrointestinale, accelerando il transito degli alimenti. Possiede inoltre anche un effetto parasimpaticomimetico che concorre a stimolare la motilità gastroenterica. Quando i farmaci che interferiscono con la trasmissione dopaminergica attraversano la barriera ematoencefalica, raggiungendo concentrazioni significative nel SNC, questo effetto si può manifestare anche a carico del sistema extrapiramidale, ramidale, una struttura del cervello che partecipa al controllo del movimento, causando effetti quali movimenti involontari degli occhi e contrazioni dei muscoli facciali, torcicollo e posizioni anomale della testa. 6

7 Il vomito nei bambini VOMITO NEI BAMBINI - Un episodio isolato di vomito in un bambino sano non deve destare preoccupazione, a meno che non compaia dopo un trauma cranico o sia accompagnato da dolori addominali, diarrea o febbre alta. Nel bambino piccolo, molte malattie possono essere causa di vomito (es. influenza, otite, gastroenterite, faringite). Se il vomito non crea disagi notevoli, non è necessario ricorrere all'uso di farmaci. Se tollerata, è preferibile un'alimentazione con cibi semiliquidi e a temperatura ambiente o tiepidi; sono da evitare i cibi caldi in quanto potrebbero peggiorare i sintomi. Tra i 2 e i 4 anni sono comuni episodi di vomito che possono durare da alcune ore a 2-3 giorni, definiti vomito ciclico o "acetone", per l'odore caratteristico dell'alito e dell'urina. Il vomito si associa spesso a mal di testa, dolori addominali e febbre, che talora ne è la principale responsabile. Il vomito prolungato fa perdere acqua e sali minerali ed impedisce l'assunzione regolare di cibo, perciò anche di zuccheri. In carenza di zuccheri, l organismo utilizza a scopo energetico i grassi, i cui cataboliti conferiscono alle urine e all alito il caratteristico odore. Il trattamento più appropriato consiste nel far bere al bambino, spesso e a piccoli sorsi, liquidi che contengano zucchero e sali minerali, come succhi di frutta, camomilla zuccherata o con miele; bibite dolci non gasate. Alcune preparazioni specifiche garantiscono un apporto più equilibrato di elettroliti, ma non sono indispensabili. Sono consigliabili pasti leggeri, ad intervalli di tempo ravvicinati. L acetone non è una malattia e non necessita di farmaci antiemetici. Se il vomito è particolarmente insistente e debilitante sarà il medico a decidere l intervento più idoneo. Vitamine e sostanze alcalinizzanti sono inutili, anche se l effervescenza sviluppata può portare ad una sensazione di beneficio soggettivo. 7

8 La cinetosi VOMITO ASSOCIATO A MOVIMENTO (CINETOSI) - E dovuto ad una particolare sensibilità individuale nei confronti della stimolazione indotta dal movimento delle strutture dell'equilibrio situate nell'orecchio interno. Il vomito è spesso accompagnato da malessere generale, pallore, sudorazione fredda, ansia, che in genere cessano al termine del viaggio. La cinetosi non deve essere sottovalutata nei cardiopatici, nei quali lo sforzo sul torace provocato dal vomito potrebbe avere conseguenze serie. Alcune norme comportamentali possono essere utili a prevenire la cinetosi. PER PREVENIRE LA CINETOSI Assumere un pasto leggero prima di mettersi in viaggio e mangiare di tanto in tanto un grissino o un cracker, meglio senza bere; 2. Sistemarsi nel punto più stabile del veicolo (sui sedili anteriori dell'auto, nella zona centrale della nave, in corrispondenza dell'ala dell'aereo) mantenendo lo sguardo circa a 45 al di sopra dell'orizzonte; 3. Evitare di fissare le onde all orizzonte o i punti in movimento, limitare i movimenti della testa e non leggere per distrarsi perché la lettura aggrava i sintomi; 4. Cercare di non focalizzare i pensieri sulla paura di star male ed evitare fattori nocivi come l aria viziata e l affollamento delle sale comuni I CEROTTI TRANSDERMICI - Se questi provvedimenti non dovessero essere sufficienti, occorre ricorrere ai farmaci. E importante somministrarli prima del viaggio e non quando nausea e vomito sono già presenti perché in questo caso risultano poco efficaci. Poiché la zona vestibolare trasmette impulsi al centro del vomito attraverso fibre colinergiche e istaminergiche, anticolinergici e antistaminici sono i farmaci più utili. Come anticolinergico è disponibile la scopolamina in cerotti transdermici. La scopolamina è controindicata in caso di glaucoma o ipertrofia prostatica (bisogna sempre chiedere al paziente se soffre di una di queste condizioni prima di consegnare il farmaco) e può provocare secchezza della bocca (che può essere alleviata succhiando caramelle o masticando gomme senza zucchero), dilatazione della pupilla con conseguenti disturbi visivi che possono persistere fino a 24 ore dalla rimozione del cerotto (più frequenti dopo applicazioni di lunga durata). Occasionalmente può causare confusione mentale, agitazione o disorientamento, soprattutto negli anziani e nei bambini e per questo motivo è controindicato sotto i 12 anni; la sonnolenza è meno marcata che con gli antistaminici. COME USARE IL CEROTTO - Si applica un solo cerotto per volta, dietro l orecchio in un area priva di capelli, almeno 2 ore prima del viaggio; l effetto antiemetico massimo si manifesta 6-8 ore dopo l applicazione. Il cerotto rilascia il principio attivo per 72 ore e non va tagliato a metà. Dopo l'applicazione è importante lavarsi e asciugarsi accuratamente le mani, per evitare che tracce del prodotto possano inavvertitamente venire a contatto con 8

9 gli occhi. La stessa precauzione va adottata alla rimozione del cerotto. ANTISTAMINICI - Fra gli antistaminici è disponibile come anticinetosico il dimenidrinato sotto forma di compresse, supposte o gomme da masticare. Al dosaggio di mg risulta meglio tollerato della scopolamina. La durata dell'effetto di una singola dose è di 4-6 ore, perciò se il viaggio si protrae più a lungo è necessario ripetere l'assunzione. Il farmaco va preso almeno 30 minuti prima della partenza, meglio ancora 1-2 ore prima. I possibili disturbi sono quelli comuni a molti antistaminici, vale a dire sonnolenza (prestare attenzione se si devono guidare veicoli subito dopo l'arrivo al luogo di destinazione), secchezza alla bocca, disturbi alla vista, stitichezza, ritenzione urinaria, soprattutto in persone con disturbi alla prostata.e' importante evitare l'assunzione contemporanea di altri farmaci con effetti sedativi sul SNC (dai semplici prodotti per trattare i sintomi del raffreddore alle benzodiazepine). Per la stessa ragione vanno evitate le bevande alcoliche. 9

10 Trattamenti non convenzionali LO ZENZERO - Lo zenzero (rizoma dello Zingiber officinalis, una pianta perenne originaria dell Asia) è disponibile sotto forma di polvere, rizoma intero, estratto secco titolato, in capsule, compresse o chewing-gum; come tisana digestiva, in associazione ad erbe ad "azione digestiva" (es. menta, liquirizia). In ragione della sua capacità di aumentare la motilità del tratto gastroenterico, viene proposto nel trattamento dei disturbi digestivi (pirosi gastrica, flatulenza, nausea), nella prevenzione della cinetosi e di nausea e vomito associati alla gravidanza. Nella cinetosi, lo zenzero è poco documentato e gli studi, disomogenei per preparazioni e posologia utilizzate, hanno avuto esiti contrastanti. L efficacia nella prevenzione della nausea e del vomito gravidici è stata valutata in studi di confronto con placebo e vitamina B6. Lo zenzero estratto secco, al dosaggio di 1 g/die (suddiviso in 4 somministrazioni, 3 dopo i pasti principali e 1 prima di coricarsi), si è dimostrato più efficace del placebo dopo 4 giorni e equivalente a 75 mg di vitamina B6 nel ridurre i sintomi a 3 settimane. Per quanto concerne la sicurezza d impiego, lo zenzero riduce l aggregazione piastrinica e non deve essere associato a farmaci (es. aspirina) che possono influenzare la coagulazione per il rischio di sanguinamento. La somministrazione di dosi elevate ( 2,2g/kg) nell animale da esperimento in gestazione ha determinato una riduzione del numero di piccoli per nidiata ed anomalie nello sviluppo post-natale ed il 6-gingerolo (uno dei principi attivi) risulta mutageno in vitro. Tuttavia, gli studi condotti nell uomo non hanno evidenziato alcun effetto tossico o teratogeno e lo zenzero ai dosaggi impiegati in gravidanza (1 g/die) viene considerato generalmente sicuro. La radice dello Zingiber officinalis POLSINI - I polsini anticinetosici, si basano sul principio dell acupressione, secondo la medicina cinese. La compressione esercitata in corrispondenza del punto P6, la zona mediana dell avambraccio, situata 3 dita al di sotto della piega del polso, sarebbe in grado di controllare la nausea ed il vomito, indipendentemente dalla causa che li ha indotti. Tuttavia, gli studi non ne hanno dimostrato in modo convincente l efficacia né nella cinetosi né nella prevenzione della nausea e vomito in gravidanza. 10

11 Bibliografia 1. Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician 2004; 69: Jewell D et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK PRODIGY Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy Spinks AB et al. Scopolamine for preventing and treating motion sickness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003; 68: Zingiber officinalis (zenzero o ginger). In: 7. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 52, April 2004: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103: Smith C et al. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103): Vutyavanich T et al. Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, doublemasked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 97(4): Rayani S, Louis B. Ginger as an antiemetic. Can PharmJ 2000; 133: