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1 LA CHIRURGIA NEL TRATTAMENTO DELL OBESITA OBESITA PATOLOGICA

2

3 OBESITA PATOLOGICA

4 OBESITA PATOLOGICA

5 OBESITA PATOLOGICA

6 OBESITA PATOLOGICA Definizione L obesità è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad ad eziopatogenesi complessa, consistente in in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da da un un eccesso assoluto o relativo del del tessuto adiposo causato da da un un introito energetico cronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiora la la qualità della vita (patologie associate) e ne ne riduce la la durata.

7 CONDIZIONI NEGATIVE RESPIRATORIE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SINDROME APNEE NOTTURNE SINDROME PICKWICK

8 CONDIZIONI NEGATIVE CARDIOVASCOLARI IPERTENSIONE ARTERIOSA ARTERIOSCLEROSI INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO I.V.C. ARTI INFERIORI

9 CONDIZIONI NEGATIVE METABOLICHE DIABETE MELLITO IPERLIPEMIA IPERURICEMIA COLELITIASI NEFROLITIASI

10 CONDIZIONI NEGATIVE SESSUALI GINECOMASTIA IMPOTENZA IRSUTISMO DISMENORREA (AMENORREA) INFERTILITA

11 CONDIZIONI NEGATIVE ONCOLOGICHE AUMENTATA INCIDENZA NEOPLASIE: Mammella Endometrio Prostata Colon

12 CONDIZIONI NEGATIVE PSICOLOGICHE E SOCIO-ECONOMICHE ANSIA E DEPRESSIONE RIDOTTA AUTOSTIMA COSTI DI ASSISTENZA DISOCCUPAZIONE

13 LA PRESENZA O MENO DI OBESITA VIENE VALUTATA IN BASE AL BODY MASS INDEX (B.M.I.) = PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]²

14 CLASSIFICAZIONE DELL OBESITA OBESITA (ASBS 1997) B.M.I. <25 Normale B.M.I. 25<27 Sovrappeso B.M.I. 27<30 Obesità lieve B.M.I. 30<35 Obesità moderata B.M.I. 35<40 Obesità severa B.M.I. 40<50 Obesità patologia B.M.I. 50<60 Super-obesità B.M.I. >60 Super-super-obesità

15 EPIDEMIOLOGIA DELL OBESITA OBESITA (PREVALENZA) SOVRAPPESO OBESITA U.S.A. 55% 23% Adolescenti obesi 15-25% ITALIA 33,1% 9,7% (M 41%, F 25.7%) (M 9.5%, F 9.9%) Obesità infantile (Nord Italia) 13,6% Dati ISTAT 2001: World Watch Institute

16 QUALE TERAPIA PER IL PAZIENTE OBESO?

17 TERAPIA INCRUENTA AUMENTO CONSUMO ENERGETICO: farmaci esercizio fisico RIDUZIONE INTROITO ENERGETICO: - Riduzione farmacologica assorbimento intestinale - Riduzione appetito farmaci palloncino intragastrico - Riduzione introito per controllo esterno (terapia dietetico-comportamentale comportamentale)

18 TERAPIA DIETETICA DIGIUNO TOTALE DIGIUNO MODIFICATO - WLCD (400 kcal/die) DETE IPOENERGETICHE - LCD ( kcal/die)

19 TERAPIA COMPORTAMENTALE RIDUZIONE DELL INTROITO ALIMENTARE PER AUTOCONTROLLO TERAPIA INTERDISCIPLINARE

20 Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento; tra quelli che ne incomincieranno uno, la maggior parte non lo porterà a termine; tra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perderà peso; tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupererà rapidamente. Stunkard A.J., McLaren Hume M. Arch Intem Med 1959; 103:79-85.

21 QUANDO LA TERAPIA CHIRURGICA?

22 CRITERI DI AMMISSIONE ALL INTERVENTO (Consensus conference Bethesda 1991) B.M.I. superiore a 40 kg/m² Età superiore a 18 anni Adeguata compliance da parte del paziente Assenza di endocrinopatie Insuccesso della terapia dietetica Valutazione del rischio operatorio e del rapporto costo/beneficio

23 INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE Riduzione ponderale soddisfacente Mantenimento del calo ponderale Buona qualità di vita Assenza di effetti collaterali significativi e di complicanze Applicabile a tutti i pazienti Semplice esecuzione tecnica Semplice follow-up

24 STUDIO PREOPERATORIO MULTIDISCIPLINARE Prelievo per esami bioumorali Rx torace EGA, PFR, consulenza pneumologica (polisonnografia) ECG, ecocardiogramma, consulenza cardiologica Consulenza psichiatrica (per disturbi del comportamento alimentare) Ecografia epatica EGDS (ricerca H.P.) Visita ORL (per motilità e/o patologie delle corde vocali e dell orofaringe) Visita anastesiologica

25 TECNICHE CHIRURGICHE Malassorbitive pure: -bypass digiuno-ileale -bypass biliointestinale Restrittive: -gastroplastiche -bendaggio gastrico -bypass gastrico* Miste: -diversione bilio-pancreatica Alternative: -palloncino intragastrico -stimolatore gastrico

26 BYPASS DIGIUNO-ILEALE ILEALE Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace (80% del sovrappeso). Svantaggi: Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insuff.epatica). Frequenti ospedalizzazioni e riconversioni. Mortalità elevata.

27 BYPASS BILIO-INTESTINALE INTESTINALE Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace. Svantaggi: Accomunabili a quelli del bypass digiuno-ileale, seppur con una severità molto minore. 36 cm cm

28 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Vantaggi: Semplice esecuzione tecnica (anche per via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo ponderale discreto. Svantaggi: Necessita di elevata compliance del paziente. Incidenza di complicanze specifiche (slippage, decubito del band, infezione del port). Controindicato per nibbling e sweet eater.

29 GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON Vantaggi: Tecnicamente semplice. Calo ponderale buono a distanza di tempo. Bassa incidenza di complicanze. Svantaggi: Necessita di elevata compliance del paziente. Controindicato per nibbling e sweet eater.

30 GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN Vantaggi: Come per la Mason. Può essere eseguita per via laparoscopica. Svantaggi: Come per la Mason. Pericolosità della fistola gastrica.

31 BYPASS GASTRICO Vantaggi: Buon calo ponderale anche in pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (sweet eaters). Eseguibile anche in laparoscopia. Svantaggi: Difficoltà di studio dello stomaco escluso.

32 DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA Vantaggi: Calo significativo e mantenimento a distanza del peso perduto. Possibile esecuzione in laparoscopia. Svantaggi: Possibili complicanze (diarrea, anemia, pancreatite acuta, squilibri metabolici) legate al mancato follow up. Tecnicamente complesso.

33 PALLONCINO INTRAGASTRICO Vantaggi: Minima invasività. Applicabile anche in pazienti con obesità di grado non severo o in cui non sia possibile eseguire altri interventi. Preparatorio alla chirurgia. Svantaggi: Temporaneità (rimozione ogni 6 mesi). Intolleranza severa acuta al dispositivo (con necessità di rimozione).

34 PACING GASTRICO In fase sperimentale: casistica esigua. Si tratta di un dispositivo che induce la sazietà precoce tramite la stimolazione elettrica dello stomaco.

35 BYPASS GASTRICO FUNZIONALE Il nostro intento è stato quello di escludere il transito gastrico senza sezionare l outlet gastro-gastrico applicando il presidio chirurgico attualmente in uso per l esecuzione del Banding Gastrico. Il vantaggio di questa tecnica non è nella fisiopatologia del dimagrimento che rimane invariato rispetto al Bypass Gastrico tradizionale, ma nella possibilità dello studio endoscopico e radiologico dello stomaco

36 BYPASS GASTRICO SU GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON L esperienza maturata ha orientato la nostra attività verso una modifica della tecnica del BPGF, dove l outlet gastro-gastrico è sormontato da una semplice benderella in gore-tex TM

37 Immagine endoscopica di by-pass gastrico

38 LEPTINA 1) Definizione di Ghrelin: ormone peptidico prodotto da stomaco e duodeno (scoperto nel 1999) 2) Meccanismo d'azione e ritmo di secrezione: regola l'appetito ed il peso corporeo agendo a livello ipotalamico. E' secreto con ritmo circadiano, con aumenti preprandiali e riduzioni postprandiali 3) Soggetto normale: i livelli plasmatici sono direttamente proporzionali a quelli della leptina ed inversamente proporzionali a quelli dell'insulina 4) Soggetto obeso: i livelli plasmatici mantengono gli stessi rapporti con leptina ed insulina ma sono più bassi 5) Soggetto dimagrito con dieta: i livelli plasmatici mantengono gli stessi rapporti con leptina ed insulina ma sono più alti 6) Soggetto dimagrito con Bypass Gastrico: i livelli plasmatici uniformemente bassi non più in relazione con insulina e leptina

39 BYPASS GASTRICO FUNZIONALE: FISIOPATOLOGIA In base ad uno studio pubblicato sul NEJM, è stato ipotizzato che il fattore stimolante la secrezione di Ghrelin sia il cibo nel suo passaggio attraverso stomaco e duodeno. Per cui il venir meno di tale passaggio nel Bypass Gastrico sarebbe responsabile del maggiore dimagrimento rispetto a quello che si osserva con un intervento puramente restrittivo (paragonabile al dimagrimento dopo dieta). Questo non spiega il risultato clinico del Bypass Gastrico Funzionale.

40 Dati International Registry of Bariatric Surgery (IBSR) 2002 Numero pz Gastric Bypass (74%) Vertical Gastroplasty (18%) RYGBP (46%) DRYGB (11%) Fobi Pouch (17%) VBG (12%) SRVG (6%) Other Complex (biliopancreatic diversion (7%) diversion and duodenal switch) (7%) 1086 Other Simple (gastric banding) ) (1%) All patients

41 Dati registro italiano Bendaggio Gastrico Totale regolabile Gastroplastica Verticale Bypass Biliointestinale non regolabile Diversione Biliopancreatica Bypass Gastrico S.I.C.OB (38,3%) 53 (0,7%) 2734 (38%) 1364 (19%) 198 (2,8%) 90 (1,2%) 7196 R.I.C.O (36,9%) 52 (1,6%) 1402 (43,8%) 512 (16,0%) 37 (1,2%) 16 (0,5%) 3202

42 Dati registro italiano 8609 interventi dal 1996 in 46 Centri Calo ponderale a 5 anni in termini di EWL % ASGB VBG BPD GBP

43 Dati registro italiano 8609 interventi dal 1996 in 46 Centri Valutazione dei Risultati con i Criteri di Reinhold Gastroplastica Verticale Successi EW < 50% 72.3% Fallimenti EW > 100% 1.4% Diversione biliopancreatica 74.4% 1.2% Bendaggio Gastrico 31.5% 15.7%

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