Gastrite, Mal di stomaco, Dispepsia e Helicobacter pylori. Il Dottor Carlo Gargiulo incontra il Professor Dino Vaira

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1 astrite, Mal di stomaco, Dispepsia e Helicobacter pylori Il Dottor Carlo argiulo incontra il Professor Dino Vaira

2 2 Dottor Carlo argiulo Nato a Roma, il 1 gennaio 1953, nel luglio 1976 si è laureato in Medicina e Chirurgia con il massimo dei voti e la lode. Nel 1977 è stato nominato Ufficiale medico presso l Ospedale Militare di Roma e ha iniziato l'attività di Medico di Medicina generale. Nel 1982 ha conseguito la Specializzazione in Chirurgia. Nel 1983 ha svolto servizio in qualità di chirurgo presso l Ospedale militare da Campo del Contingente Italiano in Libano a Beirut. Nel 1990 ha frequentato il Cor.e.San (Corso di estione in Sanità) presso la SDA-Bocconi di Milano. Attualmente è tutore di formazione per i tirocinanti in Medicina enerale. Dal 1996 al 2009 ha collaborato, in qualità di Medico in studio, alla trasmissione Elisir, contribuendo alla redazione della parte scientifica del programma. Dall ottobre 1999 al settembre 2000 è stato direttore scientifico della rivista Farmacia TrentaTre. Dall aprile 2000 dirige, per gli Editori Riuniti, la collana di libri di divulgazione a carattere medico Il medico di famiglia. Nel 2005 e nel 2006 ha condotto, accanto a igliola Cinquetti, la trasmissione Pronto Elisir, contribuendo anche in questo caso alla redazione della parte scientifica del programma. Dal settembre 2006 è direttore scientifico della rivista Agenda della Salute. È membro per l Italia della giuria internazionale del premio fotografico One Vision, una foto contro l AIDS, giunta nel 2006 alla terza edizione. Ha due figlie, Francesca Romana e Maria Carla, rispettivamente di 19 e 16 anni, ha due passioni, oltre la Medicina: l informatica e lo sci. Professor Dino Vaira Nato a Foggia, il 7 dicembre 1955, nel 1980 si laurea in Medicina e Chirurgia, presso l Università di Bologna, con il massimo dei voti e nel 1984 si specializza in Malattie dell Apparato Digerente presso l Università di Chieti con il massimo dei voti. Nel periodo ha l incarico di Middlegrade Registrar (aiuto a tempo pieno di astroenterologia in Ospedale cronicizzato), presso il Dipartimento di astroenterologia del Middlesex Hospital di Londra, diretto dal Dr. PR Salmon e dal Dr. A Hathfield. Inizia la collaborazione scientifica con il Dr. Barry Marshall sul ruolo Dell Helicobacter pylori nelle malattie gastroduodenali. Il 10 dicembre 2005 al Dr. Barry Marshall e al Dr. Robin Warren è stato consegnato il premio Nobel per la scoperta del ruolo dell Helicobacter nell ulcera peptica. Nel 1989 si specializza in Medicina Interna presso l'università di Bologna con il massimo dei voti e nel 2000 è Professore Associato in Medicina Interna presso l Università di Bologna. Dal 2004 in poi, è docente di Oncologia Clinica nell insegnamento del Prof.. Biasco per gli studenti del IV anno del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. Dal 2004 in poi, è docente nella Scuola di Specializzazione in Medicina Interna nell insegnamento per gli specializzandi del I anno di corso. Pubblicazioni: 215 pubblicazioni scientifiche internazionali in extenso, 13 monografie internazionali, 124 pubblicazioni scientifiche nazionali, 17 monografie nazionali IMPACT FACTOR. L impact factor totale delle pubblicazioni, in base allo Science Citaton Index del 2008, è 1217.

3 astrite, Mal di stomaco, Dispepsia e Helicobacter pylori Il dottor Carlo argiulo incontra il professor Dino Vaira A lzi la mano chi non ha mai parlato o sentito parlare di gastrite, mal di stomaco o dispepsia. Non vedo mani alzate, e non solo perché i libri non hanno occhi, ma soprattutto perché questi termini, a ragione o a sproposito, sono usati da tutti noi ogniqualvolta un fastidio alla parte alta della pancia (o alla parte bassa del torace) si manifesta. Quel senso di pesantezza e di cattiva digestione, a volte associato a un fastidioso mal di testa, che si presenta dopo una mangiata o una bevuta troppo abbondanti. Per non parlare poi di tutte le volte in cui abbiamo usato la frase mi è venuta una gastrite quando le risposte che abbiamo avuto dalla vita, o dal nostro capufficio, non erano quelle che ci aspettavamo o quando, pressati da un impegno imminente, ci siamo trovati in una condizione di ansia da attesa. Io, per esempio, ho sofferto di gastrite da elisir, un fastidioso senso di tensione alla bocca dello stomaco che compariva nell imminenza della messa in onda di una puntata della nota trasmissione televisiva. Talmente forte era il condizionamento al riguardo che, anche in orari diversi dalla messa in onda, era sufficiente la musica della sigla per scatenare il fastidio... A parte gli scherzi e le considerazioni personali, in realtà quello che penso interessi a tutti è capire che cosa significhino realmente i termini gastrite, dispepsia e reflusso e quali siano le azioni da intraprendere quando ci si viene a trovare di fronte a questi problemi. Per questo, ho pensato di chiedere consiglio al mio amico Dino Vaira, responsabile della Endoscopia Digestiva e professore universitario a Bologna, per orientarmi in questo complesso mondo dell esofago e dello stomaco, per comprendere meglio, insieme a voi, quali siano le cause dei diversi disturbi che si manifestano a carico del nostro tratto gastrointestinale superiore, che noi troppo spesso attribuiamo allo stress o a una vita non regolata e che, invece, non sempre da questo dipendono. 3

4 4 argiulo Per prima cosa, professore, ci dobbiamo preoccupare ogni volta che capita di avere mal di stomaco, o solo quando il disturbo si presenta più volte in un breve lasso di tempo? Vaira Un disturbo saltuario, la cui causa è spesso conosciuta, non ci deve portare subito dal medico, ma se il disturbo si presenta più spesso, due o più volte alla settimana, senza una causa scatenante, meglio farsi controllare. In questo caso quali possono essere i motivi del mal di stomaco? Malattia da Reflusso gastroesofageo Esofagite astrite da Helicobacter pylori Ulcera peptica Altre cause V Il mal di stomaco riconosce ovviamente diverse cause: frequentemente è causato dalla risalita in esofago di secrezione gastrica normalmente presente nello stomaco, danneggiando la mucosa che si infiamma e provocando quel fastidioso sintomo del rigurgito di materiale acido su per la gola (MRE). Helicobacter pylori.

5 Più frequentemente, i disturbi possono essere provocati da un batterio che provoca un infiammazione cronica della mucosa gastrica. L Helicobacter pylori (HP), ha ormai un ruolo ben definito non solo per lo sviluppo della gastrite ma anche per quello delle ulcere peptiche, specialmente duodenali, e rappresenta, alla pari del fumo per il cancro del polmone, un fattore di rischio per il cancro gastrico. In tutto questo non ho sentito parlare dello stress È quindi una leggenda metropolitana il mio mal di stomaco televisivo? V Assolutamente no, perché lo stress influenza, grazie all attivazione del nervo vago, l iper-acidità gastrica che è la causa del mal di stomaco in assenza di HP. Numerose quindi le cause e i problemi che possono provocare il mal di stomaco. Ma mi viene da chiedere: si presentano singolarmente o possono essere anche associati fra loro; in altre parole, chi soffre di gastrite da HP può avere anche un reflusso gastroesofageo? V Certamente. Una forma non esclude l altra, certo è che eliminando il batterio dallo stomaco dei pazienti con reflusso miglioriamo anche la sintomatologica da rigurgito. Come si fa la diagnosi da HP? V Oggi abbiamo a disposizione un esame non invasivo, l Urea Breath Test (test del respiro) (UBT). È un metodo che si basa sulla rilevazione di una specifica attività del batterio che è quella di trasformare l urea in due composti misurabili (ammoniaca e anidride carbonica). La loro presenza nell aria espirata indica che il nemico è presente. Finora l unico limite di questa metodica è stato la lungaggine di esecuzione (30 minuti). Recentemente è stato 5

6 6 descritto un nuovo urea breath test che prevede l assunzione di una formulazione contenente acido citrico e urea sotto forma di compressa e con lettura dopo solo 10 minuti. Ma sono sufficienti per avere un risultato attendibile? V Non ci sono più dubbi: sensibilità e specificità del nuovo UBT, con lettura dopo 10 minuti, sono risultati rispettivamente del 98,5% e del 100%, del tutto sovrapponibili all accuratezza Status Helicobacter pylori - old standard: endoscopia+biopsie Pre-trattamento Urea Breath Test standard Nuovo Urea Breath Test Veri Veri Veri Veri positivi negativi positivi negativi 75-UBT+vi UBT-vi Tot Sensibilità 99,3% 98,5% (95% CI) (96 a 100) (94,8 a 99,6) Specificità 100% 100% (95% CI) (94,3 a 100) (94,3 a 100) LR+vi (95% CI) (17,530 a ) (17,40 a ) LR-vi (95% CI) 0,007 (0,325 a ) 0,015 (0,035 a ) Post-trattamento Veri Veri Veri Veri positivi negativi positivi negativi 75-UBT+vi UBT-vi Tot Sensibilità 100% 100% (95% CI) (84,5 a 100) (84,5 a 100) Specificità 100% 100% (95% CI) (96,1 a 100) (96,1 a 100) LR+vi (95% CI) - - LR-vi (95% CI) - - UBT standard vs nuovo UBT (2 cp da 37,5 mg e lettura a 10 min.) nel pre-trattamento e nel post-trattamento.

7 diagnostica mostrata dall UBT standard nella diagnosi. Mi preme ricordare che entrambi i test non invasivi hanno bisogno che il paziente sia a digiuno e che non abbia assunto né antibiotici né farmaci, che riducono l acidità gastrica, nelle due settimane precedenti l esame. La determinazione nel sangue degli anticorpi è ancora utile? V L identificazione degli anticorpi specifici nel sangue non consente di distinguere tra un infezione recente e una pregressa, perché gli anticorpi persistono nel sangue anche dopo che il batterio è stato eradicato. Tale metodo quindi, pur essendo stato estremamente utilizzato in passato, soprattutto in studi epidemiologici, risulta attualmente di scarsa utilità e non deve essere utilizzato. Da ultimo, la ricerca dell antigene dell Helicobacter nelle feci (HpSA), ha dimostrato prestazioni paragonabili al test UBT soprattutto per quanto riguarda la capacità di diagnosticare l infezione in atto, risultando altrettanto accurato sia nella diagnosi dell infezione sia nel valutare l efficacia della terapia somministrata per l eradicazione del batterio. Dunque, è spesso una malattia infettiva la nostra gastrite, che come tutte le malattie infettive, batteriche o virali che siano, può essere trasmessa da persona a persona per contagio diretto. Occorre quindi che per evitare questo passaggio si prendano alcune precauzioni che, più avanti, avremo modo si esaminare nel dettaglio. Tuttavia, professore, vorrei ancora sapere se, alla luce degli studi più moderni, il test per l HP escluda la necessità di effettuare una gastroscopia. V Non esattamente, l esame endoscopico, ossia la visione diretta della mucosa gastrica e intestinale attraverso una telecamera, consente non soltanto l individuazione di lesioni macroscopiche come ulcere o neoplasie, ma anche l esecuzione di prelievi bioptici su cui è possibile eseguire ulteriori esami. Detto esame deve essere richiesto nei pazienti che abbiano superato i 55 anni di età, oppure in 7

8 8 presenza di sintomi di allarme (perdita di peso, anemizzazione repentina, presenza di feci nere (melena), difficoltà alla deglutizione o almeno un episodio di vomito con sangue. Pazienti <55 anni Senza sintomi di allarme (No calo ponderale, anemia, melena, disfagia etc.) Pazienti con dispepsia Pazienti >55 anni Pazienti con sintomi di allarme Approccio diagnostico alla dispepsia Maastricht Consensus Test per HP UBT/HpSA Inviare al astroenterologo HP positivi: trattare e RICONTROLLARE! Malfertheiner et al. Maastricht III Consensus Report 2007;56: Mi è chiaro perché in presenza di sintomi di allarme abbiamo bisogno di fare una gastroscopia, ma perché effettuarla dopo i 55 anni? V L incidenza di cancro gastrico è del tutto irrisoria sotto i 55 anni (0,1%) pertanto le linee guida europee raccomando la sola effettuazione di testi non invasivi (il test sul respiro o il test sulle feci). Non l unica, dunque, ma sicuramente la più frequente, per cui, come abbiamo detto, il test è utilissimo. Se poi il test è positivo e quindi la presenza dell HP è dimostrata, cosa dobbiamo fare per curare la gastrite da HP? V Recenti pubblicazioni suggeriscono di utilizzare nella nostra pratica clinica un nuovo pacchetto terapeutico che, oltre a risultare

9 più efficace, è anche meglio tollerato del trattamento standard. Esso è costituito da una terapia sequenziale di 10 giorni (inibitore di pompa e amoxicillina per 5 giorni, seguito da altri 5 giorni con inibitore di pompa, claritromicina e tinidazolo). La terapia sequenziale cinque più cinque raggiunge in Italia valori di eradicazione superiori al 90% e risulta quindi più efficace. Sembra inoltre che la terapia sequenziale sia in grado di curare l infezione in un maggior numero di pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla terapia tradizionale. Infatti, sebbene la resistenza primaria alla claritromicina riduca la probabilità di successo anche della terapia sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque significativamente più elevata. Come giustamente ha sottolineato il mio amico prof. Vaira, la terapia adeguata è una terapia antibiotica associata a un farmaco che riduca o inibisca la produzione di acido da parte dello stomaco. Ovviamente, non è superfluo ribadirlo, la terapia verrà prescritta dal proprio medico o dallo specialista e non è nostro compito entrare nel merito della cura. Invece, quello che vorrei fare è cercare di sfatare qualche luogo comune sugli antibiotici e fornire qualche norma di comportamento durante il loro uso. Per prima cosa, sfatiamo il luogo comune delle uova. Ancora oggi c è qualcuno che pensa che quando si assumono gli antibiotici non si debbano mangiare le uova. Non è così, naturalmente, ma il luogo comune deriva dall indicazione che si dava quando si usavano i sulfamidici (farmaci antibatterici che si usavano in era preantibiotica), durante il cui trattamento si sconsigliava l uso delle uova. Un altro luogo comune è che la terapia antibiotica possa creare problemi allo stomaco. Anche in questo caso possiamo affermare che nessun danno allo stomaco può derivare da una terapia antibiotica; tutt al più l involucro delle capsule o la dimensione delle compresse possono lasciare una fastidiosa sensazione di pesantezza che scompare nel giro di qualche ora. Alcune precauzioni è invece bene ricordarle. Intanto il farmaco deve essere assunto sempre alla stessa ora, meglio qualche minuto prima rispetto all orario stabilito che qualche minuto dopo. In caso di dimenticanza non sospendete; assumete la compressa dimenticata appena ve ne accorgete e prendete la successiva 9

10 10 all orario corretto. Un altra accortezza è quella di completare il ciclo prescritto: non fate sconti o autoriduzioni sia per quello che riguarda il numero delle compresse da assumere, che per quello che riguarda la durata. Ancora, non dimenticate che quando assumete un antibiotico non è buona norma esporsi al sole per la classica tintarella : i raggi solari possono macchiare la pelle: è vero che le macchie regrediscono nel breve volgere di qualche giorno, ma averle addosso non è piacevole. Infine, ultimo ma prezioso consiglio, non dimenticate che gli antibiotici riducono l efficacia della pillola anticoncezionale, per cui non fidatevi, ma utilizzate un secondo metodo di sicurezza, come il profilattico, per evitare gravidanze indesiderate. Non tutti gli antibiotici interferiscono con la pillola, tuttavia, per il principio di massima precauzione, ricordate questa avvertenza ogni volta che fase uso di antibiotici mentre assumete la pillola. A proposito di terapia anticoncezionale, una donna in gravidanza può effettuare il test sul respiro? V Certo che sì, fermo restando che deve posporre la terapia per l eradicazione a dopo la gravidanza. Prof. Vaira che cosa succede se un paziente decide di non eradicare l HP? Dovrà solo sopportare il fastidio o rischia delle complicazioni? V Non è possibile stabilire a priori l entità degli effetti del battere sulla mucosa gastrica. Ciò però che è ormai noto è che, specialmente a lungo termine, può provocare non solo danni di tipo ulcerativo, ma anche di trasformazione delle caratteristiche della mucosa gastrica, (dalla perdita della capacità di produrre acido cloridrico) (atrofia) alla sua trasformazione in una mucosa di tipo intestinale (metaplasia intestinale), non adatta a sopportare la naturale acidità e con successiva degenerazione (displasia) che rappresenta una forma di lesione pre-cancerosa.

11 Possiamo quindi dire che la terapia per eradicare l HP è una vera e propria misura di prevenzione del cancro gastrico? V Certamente, al punto che le linee guida internazionali suggeriscono in caso di familiarità per neoplasia gastrica, pur in assenza di sintomi, la ricerca dell eventuale presenza dell infezione e la conseguente terapia. Mi preme sottolineare che è fondamentale e indispensabile controllare l avvenuta eradicazione ripetendo il test sul respiro almeno 4 settimane dalla fine della terapia sequenziale di 10 giorni. Prevenzione primaria, dunque, dal momento che ormai è chiaro a tutti che l infezione da HP rappresenta uno dei fattori che provocano il cancro allo stomaco. Una domanda prima di chiudere, però, la devo proprio fare: professore, quanto è importante l alimentazione nelle gastriti da HP? V Evitare semplicemente i cibi irritanti: caffè, cioccolata, agrumi, pepe, peperoncino, aceto, vino bianco. Dispepsie complesse o dovute a più cause, dunque, ma come si fa la diagnosi di gastrite da HP con un test semplice, assolutamente non invasivo e dal costo, tutto sommato, contenuto? Un test che è alla portata di ogni farmacia o di ogni studio medico e che, quindi, conviene in ogni caso effettuare in presenza di mal di stomaco ripetuto e frequente? V Non c è ombra di dubbio che oggi abbiamo a disposizione un nuovo Urea Breath Test che prevede l assunzione di una formulazione contenente acido citrico e urea sotto forma di compressa e con lettura dopo solo 10 minuti. L accuratezza diagnostica di questo nuovo Urea Breath Test è pari quasi al 100% pertanto è assolutamente opportuno e, oserei dire, indispensabile, effettuare questo nuovo Urea Breath Test in tutti i nostri pazienti che ci riferiscono mal di stomaco. 11

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