TEA CAROTIDEA IN PAZIENTI ASINTOMATICI: INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI PREDITTORI DI SOPRAVVIVENZA FINO A 5 ANNI IN UNA CASISTICA DECENNALE

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Romano Cesare Fortunato
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1 TEA CAROTIDEA IN PAZIENTI ASINTOMATICI: INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI PREDITTORI DI SOPRAVVIVENZA FINO A 5 ANNI IN UNA CASISTICA DECENNALE Relatore: Chiar.mo Prof. Piergiorgio SETTEMBRINI Correlatore: Dott. Michele CARMO Tesi di laurea di: Daniele BISSACCO Matr. n o Anno Accademico

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3 Indice 1 Introduzione 5 2 Anatomia topografica e chirurgica Embriologia Anatomia vascolare Anatomia topografica e chirurgica Kinking e coiling Eziopatogenesi della malattia carotidea Aterosclerosi Altri quadri patologici delle arterie carotidi Malattia cerebrovascolare Definizioni Prevalenza e incidenza Quadro sintomatologico Approccio clinico-terapeutico Metodiche diagnostiche strumentali Eco-color-Doppler Tomografia Computerizzata Risonanza Magnetica Angiografia Terapia Introduzione Terapia medica nel paziente portatore di stenosi carotidea Terapia medica preoperatoria Terapia chirurgica: indicazioni e rischi Tecnica chirurgica Complicanze

4 7 Management del paziente asintomatico Epidemiologia e storia naturale Screening Selezione dei pazienti per la rivascolarizzazione chirurgica Conseguenze sul numero di tromboendoarteriectomie Lo studio Introduzione Scopo Materiali e metodi Risultati Analisi statistica sul follow-up Discussione Conclusioni Bibliografia Riferimenti iconografici Ringraziamenti

5 1 Introduzione La correlazione patogenetica tra insulto apoplettico e ostruzione extracranica dell arteria carotide interna sono note già da molto tempo; Webfer, nella sua monografia Apoplessia, pubblicata nel 1658, ne descriveva i sintomi e le varie forme di decorso clinico, nonché i meccanismi eziologici associati. Tuttavia solo nei primi anni del secolo scorso si è cominciato a studiare più nel dettaglio questo tipo di rapporto tra vasi del collo e patologie cerebrali: Chiari nel 1906 e Hunt nel 1914 indicarono come opportuno valutare autopticamente le carotidi di pazienti deceduti per infarto cerebrale (1). Queste osservazioni ricevettero poca attenzione fino al 1951, quando Miller Fisher enfatizzò il concetto che la trombosi valutata a livello cerebrale era spesso causata da un incremento di un ateroma sub-intimale localizzato a livello della biforcazione carotidea (2). La prima ricostruzione carotidea avvenne il 20 Ottobre 1951, ad opera di Carrea, Molins e Murphy: essi praticarono l esclusione del tratto ateromasico della carotide interna, con successiva anastomosi termino-terminale tra arteria carotide interna ed esterna (3). A DeBakey si deve invece la prima tromboendoarteriectomia carotidea, effettuata il 7 Agosto 1953, e pubblicata successivamente solo nel 1965 (4). Negli anni 60 si è assistito ad una raffinazione della tecnica ed alla sua standardizzazione. Il primo trial clinico su larga scala è stato il Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion del 1968 (5), che concludeva come la chirurgia fosse indicata solo in pazienti affetti da attacchi ischemici transitori (TIA) e stenosi carotidea monolaterale, e di come la stessa chirurgia fosse dannosa per quelli affetti da stroke o patologie più gravi. I risultati di questo studio non combaciavano tuttavia con la pratica clinica. Gli anni 90 hanno offerto il più grosso contributo alla chirurgia carotidea dalla sua nascita, soprattutto per quanto riguarda la dimostrazione della significativa riduzione del rischio di stroke, TIA e morte in pazienti operati rispetto a quelli trattati solo con terapia medica, e per il tentativo di creare valide linee guida nella selezione di pazienti candidabili alla chirurgia, sintomatici e asintomatici per alterazioni neurologiche. Ne sono esempio i numerosi trials clinici pubblicati proprio in questi anni: il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), l European Carotid Surgery Trial (ECST), l Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), e l Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) (6)(7)(8)(9)(10)(11). 5

6 Gli ultimi due trials citati hanno inoltre aperto il dibattito tutt ora in corso sulla possibilità e sull effettiva efficacia di operare pazienti con stenosi carotidea asintomatici per disturbi riconducibili alla stenosi stessa, che rientrano nei criteri di operabilità descritti in seguito nel corso di questa tesi. L avvento della terapia endovascolare - lo stenting carotideo - ha in parte destabilizzato le credenze e le speranze riposte nella terapia chirurgica standard, anche se molte delle sicurezze documentate da un approccio open si sono mantenute malgrado l attrattiva di una terapia affascinante e minimamente invasiva. Gli studi si sono concentrati sul paragone tra i due tipi di approcci (open vs stent) senza tuttavia, almeno per il momento, arrivare a definire protocolli validi di utilizzo e di preferenze per l una o per l altra metodica. È sorta anche in questo caso la necessità di documentare se nei pazienti asintomatici la terapia endovascolare fosse più vantaggiosa di quella tradizionale: sono stati pubblicati quindi numerosi trials, tra cui il Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial (CREST), pubblicato nel 2010 (12). L efficacia valutata dagli studi ACAS e ACST nell operare pazienti asintomatici portatori di stenosi carotidea rispetto al trattamento con la sola terapia medica, sebbene oggetto ancora di numerose critiche, è stata ampiamente accettata dalla comunità scientifica mondiale: numerose linee guida internazionali, tra cui quelle della Society for Vascular Surgery e quelle dell American Heart Association indicano come candidati soggetti portatori di stenosi occludente almeno il 60% del lume carotideo (valutabile all esame angiografico mediante misurazione NASCET), con un rischio perioperatorio di stroke o morte 5% (3% nei pazienti sintomatici) ed una aspettativa di vita maggiore di 3 anni (13)(14). Le linee guida proposte dallo Special Writing Group of the Stroke Council invece non raccomandano l intervento in pazienti con una speranza di vita non inferiore ai 5 anni (15). Esistono diversi studi che valutano il rischio perioperatorio di morte o stroke in pazienti candidabili alla terapia chirurgica (16)(17) ; dati simili per calcolare in maniera preventiva la sopravvivenza a 3-5 anni dei pazienti asintomatici da sottoporre a TEA carotidea sono tutt oggi molto modesti e relativi nella maggior parte dei casi a particolari sottogruppi di pazienti. Nella valutazione della scelta terapeutica, predire la sopravvivenza di un soggetto rimane un compito difficile, soprattutto se ci si riferisce a pazienti candidati per la chirurgia carotidea: bisogna considerare infatti che questi pazienti, secondo i dati riportati dagli studi sopracitati, hanno in media 70 anni e possono essere affetti da molteplici comorbidità, 6

7 prima fra tutte la malattia coronarica o comunque una vasculopatia polidistrettuale, che ne diminuisce l aspettativa di vita se paragonata ad un gruppo di controllo di pari età. Inoltre la mancanza di criteri inequivocabili di operabilità come ictus o TIA, in un paziente anziano che già soffre di una o più patologie, pongono il chirurgo vascolare in una condizione in cui devono rendersi necessarie delle direttive valide per la scelta di operare o meno il paziente stesso. Per comprendere l importanza del problema, uno studio di Wallaert et al. del 2012 riporta come, su una casistica di TEA effettuate in pazienti asintomatici, 2525 (20%) siano state eseguite in pazienti con diagnosi o condizioni limitanti l aspettativa di vita, valutate secondo diversi parametri. In questo gruppo si è documentato un significativo incremento di eventi perioperatori quali stroke (1.8% versus 0.9%, P<0.001), morte (1.4% versus 0.3%, P<0.001), e stroke/morte (2.9% versus 1.1%, P<0.001) (18). Malgrado l analisi sia deficitaria di risultati valutati sul lungo periodo, è chiaro come la condizione clinica del paziente prima di essere esposto alla terapia chirurgica sia essenziale per valutare gli outcomes nel breve e lungo periodo postoperatorio. Lo scopo di questa tesi è quello di prevedere l aspettativa di vita in pazienti portatori di stenosi carotidea asintomatica e sottoposti a tromboendoarteriectomia. Per fare questo verrà analizzata una coorte di 784 pazienti sottoposti a TEA carotidea nel decennio presso la Divisione di Chirurgia Vascolare dell Ospedale San Carlo Borromeo di Milano. Tra questi verranno individuati i soggetti asintomatici. Questo gruppo di pazienti sarà oggetto dello studio: verranno analizzati dati anagrafici, le comorbidità, i valori degli esami di laboratorio e riviste le immagini diagnostiche al fine di individuare i fattori che si associano maggiormente ad una bassa ovvero alta percentuale di sopravvivenza a 3 e 5 anni. 7

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