SFEROCITOSI EREDITARIA (SE): la malattia e il follow up

Transcript

1 SFEROCITOSI EREDITARIA (SE): la malattia e il follow up Dr. ssa Loredana Farinasso Struttura Semplice Ematologia Dipartimento di Scienze Pediatriche Università degli Studi di Torino

2 SFEROCITOSI EREDITARIA: la malattia Anemia emolitica cronica per antonomasia Ampia eterogeneità fenotipica Gli sferociti hanno una ridotta superficie in rapporto al volume Sono rigidi meccanicamente Fragili osmoticamente Selettivamente trattenuti e distrutti nella milza

3 Eritrocita: un contorsionista Il GR è una cellula che per poter circolare nel distretto capillare deve essere in grado di modificare continuamente la sua forma. I GR attraversano capillari che hanno un diametro che è circa 1/3 del loro Molte volte al giorno per 120 giorni

4 Membrana plasmatica eritrocitaria La membrana del GR presenta caratteristiche peculiari che consentono profonde modificazioni strutturali. E costituita da un doppio strato lipidico supportato da una maglia flessibile: il citoscheletro. Proteina 4.1 e actina Spectrina

5 Proteine della membrana eritrocitaria Il citoscheletro è strettamente legato alla parte sovrastante della membrana grazie a legami tra spectrina e la proteina banda3 che attraversa il doppio strato lipidico. il legame spectrina - banda3 coinvolge altre prot del citoscheletro: anchirina e proteina 4.2

6 Proteine della membrana eritrocitaria La nomenclatura è derivata dalla migrazione elettroforetica delle proteine di membrana in gel di poliacrilamide (SDS- PAGE)

7 Proteine della membrana eritrocitaria Interazioni Verticali Interazioni Orizzontali

8 Proteine della membrana eritrocitaria Alterazioni delle proteine coinvolte nelle interazioni verticali : difetti di spectrina, anchirina proteina 4.2 banda 3 SFEROCITI

9 Formazione dello sferocita indeboliscono la coesione tra citoscheletro e sovrastante doppio strato lipidico, il quale si sgancia determinando la perdita di porzioni di membrana in forma di microvescicole di circa 0.2 to 0.5 mm di diametro (visibili al ME). Ciò esita in una progressiva riduzione della superficie eritrocitaria e del rapporto superficie/volume, con conseguente assunzione forzata della forma sferica e scomparsa della depressione centrale.

10

11 Deficit proteine di membrana in SE

12 Proteine della membrana eritrocitaria Alterazioni delle proteine coinvolte nelle interazioni orizzontali : difetti di spectrina, actina proteina 4.1 ridotta formazione di tetrameri o in una ridotta associazione di tetrameri tra di loro maggior lassità del citoscheletro.

13 Proteine della membrana eritrocitaria Questa lassità fa si che il globulo rosso non riesca più ripristinare la sua forma di disco biconcavo, rimanendo deformato permanentemente. ELLISSOCITOSI

14 Proteine della membrana eritrocitaria Se l indebolimento del citoscheletro è eccessivo, il globulo rosso può andare incontro a deformazioni più gravi, sino al quadro della PIROPOICHILOCITOSI

15 Difetti interazioni orizzontali

16

17 Deficit proteine di membrana in HE Elissocitosi: prevalenza 1:1000. Asintomatica o come SE di media gravità Piropoichilocitosi: anemia emolitica grave Trasmissione dominante nella quasi totalità dei casi

18 A) Ellissocitosi ereditaria: numerosi ellissociti ed alcuni ovalociti B) Piropoichilocitosi: poichilocitosi, ellissociti, ovalociti e frammenti C) SAO con moderata poichilocitosi D) anemia emolitica microangiopatica: numerosi frammenti di GR Casistica Laboratorio Centrale Ematologia OIRM dr.ssa Mazzone

19 Ovalocitosi melanesiana SAO Oltre 5/100, dominante, no emolisi Stomatocitosi Molto rara Forma overidrata Forma deidratata Trasmissione dominante nella quasi totalità dei casi

20 SFEROCITOSI EREDITARIA: la malattia la più comune anemia emolitica congenita nella popolazione di origine Europea prevalenza 1:1000 1:2000 (in passato 1:5000) in base a studi di resistenza osmotica eritrocitaria in donatori di sangue, dal momento che le forme più sfumate, asintomatiche, possono facilmente restare misconosciute Ampia eterogeneità fenotipica

21 SFEROCITOSI EREDITARIA: la malattia Trasmissione autosomica dominante nel 75% dei casi Trasmissione autosomica recessiva 5%: sono sempre forme gravi trasfusione-dipendenti La quasi totalità delle forme non dominanti sono mutazioni de novo

22 Fisiopatologia La riduzione della superficie eritrocitaria, porta alla perdita di deformabilità degli sferociti che vengono trattenuti nei cordoni di Bilroth della milza dove un gran numero viene distrutto dai macrofagi EMOLISI

23 Sferocitosi: forme cliniche Forma asintomatica occasionalmente rilevate in età adulta LIEVE: emolisi compensata senza anemia, rari sferociti, modesta reticolocitosi Forma tipica MODERATA: anemia con livelli di emoglobina > 8 g/dl, reticolocitosi, iperbilirubinemia modesta e sferociti Moderatamente GRAVE: anemia con livelli di emoglobina tra 6 e 8 g/dl Forma molto grave GRAVE: emolisi severa, Hb <6g/dl, reticolocitosi spiccata, iperbilirubinemia importante,trasfusione dipendente

24 Difetti proteine di membrana Deficit di spectrina più grave diagnosi nell infanzia Deficit di banda3 meno grave diagnosi in età adulta

25 Diagnosi di SE E generalmente facile e si basa sulla combinazione di: Storia familiare e dati clinici personali EO: splenomegalia, pallore ed ittero (subittero) Esami di laboratorio: emocromo (MCHC) parametri di emolisi (LDH, bilirubinemia, conta dei reticolociti, dosaggio aptoglobina) presenza di sferociti su striscio di sangue periferico negatività del test di Coombs

26

27 Diagnosi di SE Pz con storia familiare di SE, caratteristiche cliniche ed esami di laboratorio tipici (sferociti allo striscio, MCHC aumentato, reticolocitosi) NON RICHIEDONO ULTERIORI TEST (grado 1 raccomandazioni, grado A evidenza) Se la diagnosi è dubbia, sono raccomandati test di conferma: crioemolisi ed EMA binding (grado 1 raccomandazioni, grado A evidenza) L analisi elettroforetica delle proteine di membrana mediante SDS-PAGE è il metodo di scelta per la diagnosi di casi atipici e per la diagnosi differenziale con CDAII

28 Diagnosi di SE L anemia: riflette la severità dell emolisi; può anche essere assente o molto moderata quando l emolisi è ben compensata. Persiste reticolocitosi. L ittero è variabile e spesso assente. Aumenta con l aumentare dell emolisi (ad es. durante le infezioni). La splenomegalia è in genere moderata, ma nei soggetti adulti può raggiungere dimensioni notevoli. L entità della splenomegalia per se non costituisce indicazione alla splenectomia

29 Caratteristiche cliniche in pz adulti affetti da S.E.

30 Caratteristiche cliniche in pz pediatrici di SE Casi pediatrici sono caratterizzati da una > prevalena di anemia e di necessità di supporto trasfusionale, solo il 5% resta trasfusione dipendente.

31 Ittero neonatale nella SE Frequente (pressochè costante) Può intercorrere un intervallo di alcuni giorni prima che la bilirubina raggiunga il suo picco L emolisi è spesso di tale gravità da richiedere terapia trasfusionale Non correla con futura severità di SE Diagnosi di SE sottostimata poiché nel neonato è difficoltosa: striscio non tipico, resistenze osmotiche non attendibili MCHC può essere un utile indicatore per SE

32 Christensen R D, Henry E Pediatrics 2010;125: MCHC >36g/dL ha 82% sensibilità e 98% specificità per l identificazione di SE Frequency distribution of MCHC values in 3 groups of neonates with jaundice: (1) DAT( ) [Coombs negative]; (2) DAT(+) [Coombs positive]; and (3) HS.

33 SE nel primo anno di vita L emolisi può permanere elevata durante tutto il primo anno di vita Forse dovuta al fatto che Hb F ha un legame < con 2,3-DPG, il cui accumulo agirebbe sul legame spectrina-prot. 4.1 con effetto destabilizzante sulla membrana 70% trasfusi nel 1 anno poi solo in occasione di infezioni EPO utile per ridurre il fabbisogno trasfusionale 300-(1000) UI/Kg/settimana fino al 3-4 mese (9 mesi, Tchernia et al 2000)

34 Diagnosi di SE Storia familiare e dati clinici personali EO: splenomegalia, pallore ed ittero (subittero), urine ipercromiche Esami di laboratorio: 1. Emocromo (MCHC) 2. pressoché costante è la reticolocitosi (indice di aumentato turnover midollare) 3. sferociti su striscio di sangue periferico 4. bilirubinemia 5. negatività del test di Coombs 6. riduzione dell aptoglobina Test di emolisi Studi molecolari

35 Conta reticolocitaria assoluta con citofluorimetria a flusso (coloranti fluorescenti tipo arancio di tiazolo) Normale 1% RETICOLOCITI ~ / L

36 MCHC La sferocitosi è un anemia: tendenzialmente microcitica ipercromica: la concentrazione media di Hb eritrocitaria è aumentata Gli sferociti sono compatti rotondi Ipercromici senza il pallore centrale MCHC elevato

37 Le condizioni cliniche che determinano ridotta sintesi di Hb conducono a microcitosi carenza di ferro sindromi talassemiche

38 Anemia sideropenica Sferocitosi Casistica Lab. Ematologia OIRM dr.ssa Mazzone

39 Nella sferocitosi ereditaria Le emazie presentano un rapporto superficie-volume ridotto E sufficiente l ingresso di poca acqua perché tali cellule si rompano. Le resistenze osmotiche sono diminuite, ovvero la loro fragilità osmotica è aumentata.

40 Test di emolisi

41 Test di fragilità osmotica Valuta l emolisi di GR nei confronti di soluzioni saline ipotoniche

42 Test di emolisi : AGLT T ½ > 1800 T ½ < 120 Valuta l emolisi di GR incubati a 37 C in presenza di glicerolo a ph acido. False positività in corso di emolisi massiva (G-6PD, AEA) Variante Pink test dopo incubazione di 24 ore.

43 EMA (eosina 5-maleimide) test Vantaggi: poco costoso, rapido, riproducibile Specificità 98%, sensibilità 92% Diagnostico anche in pz trasfusi La tintura si lega alla banda3 e l intensità della fluorescenza viene quantificata con citofluorimetro. L intensità di fluorescenza sarà proporzionale alla distribuzione della banda3 integra. Nei casi di deficit di banda3 e/o di alcune proteine ad essa legate la quantità di colorante assorbito sarà inferiore e di conseguenza l intensità di di fluorescenza emessa sarà minore rispetto a quella di un campione normale.

44 Test di emolisi Nessun test raggiunge il 100% di sensibilità Il 100% può essere raggiunto con l esecuzione di due test

45 Elettroforesi delle proteine di emmbrana Si esegue nei casi dubbi Test sofisticato e indaginoso Permette la definizione del deficit proteico Permette la diagnosi differenziale con ANEMIA DISERITROPOIETICA CONGENITA di tipo II (CDAII) poiché consente di evidenziare la deglicosilazione della banda3

46 L uso dell SDS-PAGE è raccomandato: Se il fenotipo clinico è più severo rispetto alla morfologia dei GR Quando la morfologia dei GR è più severa rispetto a quella del genitore Se la diagnosi non è certa prima di eventuale splenectomia, ad es. se la morfologia è atipica. In tal caso va esclusa la diagnosi delle rare forme di stomatocitosi overidratata e deidratata in cui la splenectomia non è indicata.

47 Sferocitosi: follow up Forma asintomatica Emolisi compensata Controlli annuali (al bisogno) + ecografia Forma tipica Emolisi moderata/ moderamente grave Controlli periodici + frequenti (sempre in caso di febbre) + ecografia annuale/semestrale (al bisogno se colica addominale) Forma molto grave Emolisi importante Controlli frequenti specie se alta morbilità + ecografia annuale/semestrale (al bisogno se colica addominale)

48 Follow up Complicanze Crisi emolitiche acute durante infezioni Colelitiasi: controllo periodico ecografia addominale Crisi aplastiche Sovraccarico di ferro

49 Colelitiasi La copresenza della sindrome di Gilbert ne aumenta il rischio Deficit dell'attività dell'enzima UDP-glucoronil transferasi difetto di coniugazione bilirubina

50 UDPGT1 gene 5 Exon A (TA) 6 TAA bp B

51 Incidenza di colelitiasi in relazione ai polimorfismi UDPGT1 Colelitiasi (percentuale) p:n.s. P<0.01 P< / / / 23 TA 6 /TA 6 TA 6 /TA 7 TA 7 /TA 7 Blood 1999,94,2259

52 Crisi aplastiche da Parvovirus B19 Causa aplasia eritroide midollare Grave anemia iporigenerativa Grave reticolocitopenia!! Assenza dei segni di emolisi (LDH normale, urine chiare) Necessità di trasfusioni ripetute

53 Terapia Acido folico Raccomandato nelle forme gravi, in gravidanza Studio della Società Inglese di Nutrizione ha evidenziato che non è necessario nelle forme lievi Opzioni: μg/die 2,5 mg/die fino a 6 anni 5 mg/die dopo 6 anni Trasfusioni nelle forme gravi Fototerapia nell ittero neonatale Splenectomia

54

55 Rischio trombosi artero-venosa in SE Dopo la splenectomia. Non solo piastrinosi!! Incremento statisticamente significativo di Hb, GB e P Aumento di colesterolo totale e LDL Aumento di fibrinogeno Aumento di omocisteina Occorre anche valutare. Storia familiare PAO Fumo diabete etc

56 Grazie per l attenzione