PERCORSO PER LA DIAGNOSI ED IL FOLLOW-UP DELLA MALATTIA CELIACA

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1 PERCORSO PER LA DIAGNOSI ED IL FOLLOW-UP DELLA MALATTIA CELIACA Umberto Volta Resp. Amb. Diagnosi e Studio complicanze Malattia Celiaca MI Bianchi Pd 11 Presidio della Rete Regionale delle Malattie Rare Presidente Consulenti Scientifici Nazionali dell Associazione Italiana Celiachia Fiorenza Bonvicini Resp. Amb. Malassorbimento-Malattia celiacaceliachia Semeiotica Medica Bernardi Pd 2 1

2 Introduzione La malattia celiaca è un intolleranza alimentare permanente nei confronti del glutine, contenuto in alcuni cereali (in particolare frumento, segale, orzo), in grado di determinare, in soggetti geneticamente predisposti, un danno della mucosa dell intestino tenue sotto forma di atrofia dei villi, iperplasia delle cripte ed infiltrato linfocitario intraepiteliale (1). Tali alterazioni determinano la comparsa di malassorbimento, che può essere manifesto con la tipica diarrea e perdita di peso, subclinico con sintomi atipici (fra cui stipsi e dispepsia) ed extraintestinali (anemia sideropenica o da carenza di acido folico, osteoporosi, poliabortività, amenorrea, ritardo di crescita) e sempre più spesso del tutto silente sul piano clinico. La dieta senza glutine porta alla normalizzazione della mucosa intestinale consentendo un regolare assorbimento dei nutrienti e la maggior parte dei celiaci, a patto di osservare strettamente tale dieta, possono condurre una vita regolare senza alcun tipo di complicanze. Peraltro, la mancata diagnosi o la diagnosi tardiva espongono i pazienti al rischio di sviluppare patologia autoimmune ed idiopatica a carico del sistema nervoso centrale e periferico, dell apparato cardiocircolatorio, del sistema endocrino, del fegato e della cute, nonché complicanze quali severe alterazioni della parete intestinale (digiunoileite ulcerativa e sprue collagenosica) o quadri di scarsa o assente risposta alla dieta (celiachia refrattaria) ed insorgenza di neoplasie, in particolare linfoma non Hodgkin a livello intestinale e varie forme di eteroplasia epiteliale dell apparato gastroenterico. Sebbene sia stata inclusa dalla legislazione italiana fra le malattie rare, la celiachia è una malattia molto frequente con una prevalenza negli studi su popolazione generale di 1 caso ogni abitanti (2, 3), ma purtroppo ancora poco diagnosticata dal momento che in Italia il numero di casi identificati si aggira sui a fronte di una stima 8 volte superiore. Alla luce di questi dati è evidente l importanza di incrementare il trend diagnostico e soprattutto la diagnosi precoce che è in grado di prevenire ogni tipo di complicanza. Percorso diagnostico Il percorso diagnostico, predisposto sulla base del Protocollo per la Diagnosi ed il Follow-up della Celiachia, approvato dal Ministero della Salute ed inserito nella legge 123/05, è composto da pochi esami essenziali, è applicabile facilmente in tutti i Centri per la Diagnosi di Celiachia ed è in grado di identificare il maggior numero di celiaci riducendo al minimo le mancate diagnosi e soprattutto le diagnosi sbagliate (Tab. 1). 2

3 Tabella 1 Criteri Protocollo Diagnostico Semplice (pochi test essenziali) Applicabile in tutti i centri sul territorio nazionale In grado di identificare il maggior numero di celiaci (riduzione numero diagnosi mancate) e di evitare le false diagnosi (ancora molto elevate) Quest ultimo fenomeno è andato aumentando negli ultimi tempi con riscontro nella pratica clinica di pazienti diagnosticati come celiaci o sulla base della positività per marcatori anticorpali aspecifici o di un aplotipo genetico compatibile con celiachia (HLA-DQ2), presente peraltro anche nel 30% della popolazione sana, o sulla base di una scarsa tolleranza al glutine sul piano clinico. E possibile individuare 3 diversi percorsi diagnostici a seconda che ci si ritrovi di fronte ad un forte sospetto clinico di celiachia (malassorbimento franco, caratterizzato da significativo calo ponderale, diarrea ed astenia severa), a pazienti con bassa probabilità di celiachia (casi mono-paucisintomatici) e a familiari di I grado di celiaci (Tab.2). 3

4 Tabella 2 Protocollo Diagnostico Elevato sospetto clinico di celiachia (malassorbimento franco) Moderata-bassa probabilità di celiachia (casi mono-paucisintomatici) Familiari di 1 grado di celiaci I test da utilizzare per fare diagnosi di celiachia sono i marker anticorpali e la biopsia intestinale (Tab. 3). 4

5 Tabella 3 TEST DI I LIVELLO ANTICORPI* A. ANTI ttg UMANA IgA (IgG nei deficit di IgA) BIOPSIA DUODENALE Classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber, da inquadrare nel contesto clinico, anticorpale e genetico * EmA come test di conferma da eseguirsi in centri di riferimento nei casi dubbi; AGA da ricercarsi solo nei bambini con età < 2 anni TEST ANTICORPALI La diagnosi di celiachia dovrebbe sempre passare attraverso queste due indagini, perché, se è vero che la biopsia intestinale rimane il gold standard, la sierologia è altrettanto importante sia in funzione della conferma diagnostica che del follow-up del paziente. La scelta del test anticorpale per il protocollo è il primo punto critico da affrontare. In laboratori di immunologia dedicati all esecuzione dell immunofluorescenza (IFL) la ricerca degli anticorpi antiendomisio (EmA) di classe IgA è sicuramente da considerarsi il test di eccellenza per la diagnostica della celiachia. In questi ultimi anni, però, l esperienza pratica ci ha insegnato che i risultati ottenuti con l impiego degli anticorpi anti transglutaminasi umana (anti ttg) di classe IgA sono praticamente sovrapponibili in termini di sensibilità, con un livello di specificità lievemente inferiore agli EmA (dal 5% al 10% di falsi positivi in pazienti con infezioni intestinali in particolare giardiasi-, malattie infiammatorie croniche intestinali, patologia autoimmune). Inoltre, se dobbiamo identificare un test riproducibile in qualsiasi tipologia di laboratorio, la scelta è obbligatoriamente quella degli anti ttg, dal momento che la lettura in IFL degli EmA è soggetta ad una forte variabilità interobserver con evidenti problemi di attendibilità e riproducibilità di risultati. Il test anticorpale da eseguire è stato pertanto identificato nella ricerca degli anticorpi anti ttg di classe IgA (se i valori delle IgA totali sieriche sono nella norma) e di classe IgG (in caso di deficit di IgA (IgA sieriche < 5 mg/dl). Gli EmA devono essere utilizzati come test di conferma da eseguirsi in laboratori di riferimento con elevata 5

6 esperienza nella lettura dell immunofluorescenza. Inoltre, nei pazienti di età < 2 anni è consigliabile aggiungere alla ricerca degli anti ttg quella degli anticorpi antigliadina (AGA) di classe IgA (se le IgA sieriche sono normali) ed IgG (se le IgA sieriche sono < 5 mg/dl), dal momento che la risposta anticorpale verso la gliadina è la prima a comparire in ordine di tempo dopo l introduzione del glutine e, pertanto, nei bambini piccoli gli AGA presentano una elevata sensibilità diagnostica, probabilmente superiore a quella degli anti ttg. BIOPSIA INTESTINALE Il secondo punto è quello della biopsia intestinale. La classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber (4), è accettata ed utilizzata universalmente nell interpretazione delle alterazioni istologiche dell intestino tenue (Tab.4). Tabella 4 Classificazione istologica delle lesioni intestinali nella celiachia Aumento IEL (>25/100 ce) (Tipo 1) Iperplasia delle cripte (Tipo 2) Atrofia lieve dei villi (tipo 3a) Atrofia parziale dei villi (tipo 3b) Atrofia subtotale dei villi (tipo 3c) IEL: linfociti intraepiteliali, ce: cellule epiteliali Classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 E venuto il momento di applicarla su tutto il territorio nazionale, considerando anche quei parametri, che, pur non essendo diagnostici presi singolarmente, possono in caso di positività sierologica e di quadro clinico di malassorbimento o di altri sintomi compatibili con celiachia autorizzare il 6

7 sospetto di malattia celiaca. In questa ottica acquista naturalmente valore anche l aumento isolato dei linfociti intraepiteliali (IEL) (lesione tipo 1), il cui livello è da considerarsi patologico quando > 25/100 (5). TEST GENETICO L HLA è un test di secondo livello con finalità ben precise, da eseguirsi quando né i test anticorpali né la biopsia intestinale hanno portato ad una diagnosi certa (Tab. 5). Tabella 5 TEST DI II LIVELLO: HLA (dopo anticorpi e/o biopsia non diagnostici) Test eseguito per escludere celiachia Negatività DQ2/ DQ8 bassissima probabilità di celiachia Positività DQ2 o DQ8 predisposizione alla malattia nei familiari di 1 grado Il presente protocollo ribadisce che la funzione degli HLA è innanzitutto quella di escludere con elevata probabilità la diagnosi di celiachia quando non vi è presenza né di DQ2 né di DQ8 (i casi di celiachia DQ2, DQ8 negativi sono estremamente rari [6]); in secondo luogo la positività per DQ2 o DQ8 nei familiari di celiaci è indicativa di predisposizione genetica alla celiachia e deve indurci al monitoraggio periodico di questi soggetti con controlli sierologici. 7

8 PERCORSI DIAGNOSTICI IN BASE ALLA TIPOLOGIA DEI PAZIENTI Veniamo all analisi dettagliata dei vari percorsi del protocollo diagnostico: 1. Forte sospetto clinico di celiachia (sindrome da malassorbimento) (Fig.1) Dopo avere eseguito il dosaggio delle IgA totali sieriche si procede di pari passo con l esecuzione della biopsia intestinale e con il dosaggio degli anticorpi anti-ttg di classe IgA (se il dosaggio delle IgA totali sieriche risulta nella norma ) o di classe IgG (se è presente deficit di IgA, definito come concentrazione totale di IgA < 5 mg/dl). Gli EmA possono essere utilizzati come test di conferma nei casi positivi per anti-ttg. Nei soggetti di età < 2 anni, come già illustrato, si esegue, oltre la ricerca degli anti-ttg, anche quella degli AGA IgA o IgG (in caso di deficit di IgA). Se vi è concordanza fra sierologia (positività degli anti-ttg) e biopsia duodenale (atrofia dei villi intestinali - lesione tipo 3) la diagnosi è sicuramente di celiachia; Se la sierologia è positiva e la biopsia normale, si procede alla determinazione dell HLA: a) in caso di positività per DQ2 o DQ8, si consiglia monitoraggio anticorpale con eventuale ripetizione della biopsia duodenale a distanza di tempo; b) in caso di negatività per DQ2 e DQ8, gli anti-ttg sono verosimilmente da considerarsi falsi positivi, e la diagnosi di celiachia è da escludersi con certezza quasi assoluta, anche se è noto dalla letteratura che rari casi di intolleranza al glutine non presentano l aplotipo DQ2, DQ8; Se la sierologia è negativa e la biopsia positiva, la prima cosa da fare è escludere nei limiti del possibile altre cause di atrofia della mucosa intestinale, dopodichè si procede alla ricerca dell HLA: a) in caso di positività per DQ2 o DQ8, la diagnosi è di celiachia da confermarsi con un iter diagnostico completo basato sul controllo bioptico dopo dieta aglutinata. b) in caso di negatività per DQ2 e DQ8, la diagnosi di celiachia è da escludersi quasi completamente, fermo restando che una piccola parte di celiaci non condivide, come già sottolineato, l aplotipo classico. In caso di riscontro di lesioni intestinali minime (lesione tipo 1-2) e di positività per anti-ttg, con presenza di HLA-DQ2 o DQ8, la diagnosi è di celiachia potenziale e la decisione di trattare il paziente con dieta aglutinata o no andrà valutata sulla base dei sintomi presentati. 8

9 2. Rischio basso-moderato di celiachia (casi mono-paucisintomatici) (Fig. 2) Davanti ad un paziente con bassa-moderata probabilità di celiachia (casi mono-paucisintomatici), si esegue la ricerca degli anti-ttg IgA (se non vi è deficit di IgA) o IgG (in caso di deficit IgA), associata alla ricerca degli AGA nei bambini di età < 2 anni. Gli EmA possono essere utilizzati come test di conferma nei casi con positività per anti-ttg Se la sierologia è negativa, si esclude diagnosi di celiachia almeno al momento (è noto infatti che la malattia celiaca può manifestarsi in qualsiasi momento della vita a seguito di eventi scatenanti quali stress, infezioni, gravidanza). Se la sierologia è positiva, si procede alla biopsia duodenale: 1) in caso di istologia positiva (lesione tipo 3) la diagnosi è di celiachia; 2) in caso di istologia negativa o tipo 1-2, determinazione HLA: a) se DQ2 o DQ8 sono positivi, monitoraggio e ripetizione biopsia; b) se DQ2 o DQ8 sono negativi, anti-ttg da considerarsi verosimilmente falsi positivi. 3. Familiari di 1 e 2 grado (Fig.3) Nei familiari di 1 e 2 grado di celiaci si esegue la ricerca degli anti-tg IgA (se non vi è deficit di IgA) o IgG (in caso di deficit di IgA), associata alla ricerca degli AGA nei bambini di età < 2 anni. Gli EmA possono essere utilizzati come test di conferma nei casi con positività per anti-ttg Se la sierologia è negativa, dato che i familiari hanno una elevata predisposizione alla malattia, è consigliabile, soprattutto nei familiari in età pediatrica, eseguire la ricerca degli HLA: 1) in caso di aplotipo compatibile (DQ2 o DQ8), è opportuno effettuare periodici (ogni 1-2 anni) controlli degli anti ttg; 2) in caso di aplotipo non compatibile (assenza di DQ2 e DQ8), basso rischio di malattia e non indicazione a monitoraggio anticorpale. Dato l elevato costo dei test genetici, in considerazione che l eventuale presenza del DQ2 o DQ8 è solo una indicazione al monitoraggio anticorpale, nell adulto è consigliabile per motivi economici soprassedere all esecuzione del test ed eseguire direttamente monitoraggio con anti-ttg ogni 2 anni. Se la sierologia è positiva, si procede alla biopsia duodenale: 1) in caso di istologia positiva (lesione tipo 3) diagnosi di celiachia; 2) in caso di istologia negativa o tipo 1-2, determinazione HLA: a) se DQ2 o DQ8 sono positivi con istologia normale, monitoraggio e ripetizione biopsia; se DQ2 o DQ8 sono positivi con lesione istologica tipo 1-2, decidere caso per caso, in base al quadro clinico ed ai sintomi, se iniziare dieta aglutinata o se effettuare semplice monitoraggio; b) se DQ2 e DQ8 negativi, anti-ttg da considerarsi verosimilmente falsi positivi ed eventualmente da controllare a distanza. 9

10 Fig.1 Soggetti con forte sospetto clinico di celiachia Elevato sospetto clinico di celiachia Biopsia duodenale + IgA seriche + anti-ttg* IgG anti-ttg (se deficit di IgA) IgA anti-ttg (se IgA normali) Sierologia positiva** + biopsia normale Sierologia positiva** + biopsia positiva (3a-3c) Sierologia negativa + biopsia positiva (3a-3c) Determinazione HLA DQ2 DQ8 CELIACHIA Esclusione di altre cause di mucosa piatta Se positivi, monitoraggio anti-ttg e ripetere biopsia duodenale Se negativi, anti-ttg falsi positivi^ Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi, CELIACHIA, da confermare con biopsia dopo dieta aglutinata Se negativi, bassa probabilità di celiachia ^; ulteriore ricerca di altre cause di danno mucosale *Nei soggetti di età < 2 anni AGA oltre ad anti-ttg; **EmA come test di conferma nei casi anti-ttg positivi;^rari casi di celiachia non HLA-DQ2/DQ8 10

11 Fig.2 Soggetti a rischio basso-moderato di celiachia CASI MONO- PAUCISINTOMATICI IgA sieriche+anti-ttg* IgG anti-ttg (se deficit IgA) IgA anti-ttg (se IgA normali) Sierologia negativa Sierologia positiva^ Diagnosi di celiachia esclusa Biopsia duodenale Istologia positiva (tipo 3a-3c) Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi, monitoraggio anti-ttg e ripetere biopsia duodenale Se negativi**, anti-ttg falsi positivi ^EmA come test di conferma nei casi anti-ttg positivi; *AGA, oltre ad anti-ttg, nei bambini di età < 2 anni; **rari casi di celiachia non HLA-DQ2/DQ8 11

12 Fig.3 Familiarità per celiachia Familiari di I e II grado IgA sieriche + anti-ttg * Sierologia negativa Sierologia positiva Determinazione HLA-DQ2/DQ8 Biopsia duodenale Se positivi, predisposizione a celiachia. Monitoraggio con anti-ttg Se negativi^, diagnosi di celiachia esclusa Istologia positiva (tipo 3a-3c) Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA-DQ2/DQ8 *Nei soggetti di età < 2 anni, ricerca di AGA oltre ad anti ttg;ema come test di conferma nei casi anti-ttg positivi; ^ rari casi di celiachia non HLA-DQ2, DQ8 positivi Se positivi e isto normale, monitoraggio. Se positivi e tipo 1-2 valutare caso per caso Se negativi^, anti ttg falsi positivi Controllo anti- ttg 12

13 Protocollo per il Follow-up Attualmente non esistono regole ben definite per il monitoraggio della celiachia. Alcuni centri eseguono controlli molto ravvicinati (anche ogni 3-6 mesi) che talvolta creano disagio e problemi psicologici ai pazienti ed alle loro famiglie, altri non effettuano alcun follow-up. L indicazione ad eseguire periodici controlli nei pazienti celiaci viene dalla letteratura che sottolinea la possibilità di insorgenza di patologie associate e di complicanze neoplastiche e non, soprattutto nei soggetti che non rispettano correttamente la dieta o sono stati diagnosticati in età avanzata (1). T abella 6 Indicazioni al follow-up verifica della com pliance alla dieta sviluppo di patologia autoimmune associata nonostante la dieta aglutinata (per es. tiroidite autoim m une) alterazioni m etaboliche (dislipidem ia, steatoepatite non alcoolica) possibile sviluppo di complicanze neoplastiche (linfoma) e non- (malattia celiaca refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) in particolare nei casi diagnosticati in età avanzata Scopi principali del follow-up, riassunti nella tabella 6, sono: a) la verifica di una stretta aderenza alla dieta aglutinata, che tenga conto anche delle introduzioni involontarie di glutine per scarsa od errata informazione del paziente sulle misure dietetiche; b) l identificazione di patologie autoimmuni associate, in modo particolare la tiroidite autoimmune di Hashimoto sia in forma clinica che subclinica (con positività isolata per anticorpi antitiroidei, presenti fino al 25% dei celiaci); c) lo sviluppo di alterazioni metaboliche (dislipidemia, iperglicemia, steatoepatite non alcoolica), in particolare nei soggetti che aumentano significativamente di peso con la dieta senza glutine sia in relazione al miglioramento della funzione assorbente intestinale che al ricco contenuto lipidico dei prodotti dietoterapeutici 13

14 d) la diagnosi precoce dell insorgenza di complicanze neoplastiche (linfoma, carcinomi gastrointestinali, etc.) e non- (malattia celiaca refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica), in particolare negli adulti diagnosticati dopo i 50 anni con ricaduta positiva sulle prospettive prognostiche grazie ad un rapido trattamento chirurgico e di terapia medica. Controlli raccomandati in tutti i celiaci (tabella 7) Tabella 7 Follow-up della malattia celiaca Si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e i successivisi ogni 1-2 anni mediante: Visita medica con intervista dietetica c/o centro specialistico Esami bioumorali - assorbimento ferritina, emocromo marker immunologici e di autoimmunità ttga IgA (di classe IgG se vi è deficit di IgA) TSH, anti-tpo, anti-tg (non nel primo controllo) Motivazione: valutazione della funzione assorbente intestinale, della compliance alla dieta aglutinata e dello sviluppo della più frequente complicanza autoimmune correlata (tiroidite autoimmune) Per quanto riguarda il timing del monitoraggio si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e successivamente ogni 1-2 anni presso un centro specialistico per malattia. In tale occasione tutti i celiaci dovranno sottoporsi a visita medica con un accurata intervista dietetica ed ad esami bioumorali (emocromo e ferritina). Per il monitoraggio anticorpale della compliance alla dieta aglutinata si consiglia la determinazione degli anticorpi anti transglutaminasi tissutale umana di classe IgA (di classe IgG nei soggetti con deficit selettivo di IgA), mentre per verificare lo sviluppo di distiroidismo la determinazione del TSH e degli anticorpi anti tiroidei (anti perossidasi ed anti tireoglobulina) (da non eseguirsi nel primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi). 14

15 Esami da eseguirsi in casi selezionati (Tabella 8) Tabella 8 Follow-up della malattia celiaca Esami bioumorali utili in casi selezionati -metabolici colesterolo, HDL, trigliceridi, glicemia, transaminasi -immunologici autoanticorpi organo e non organo specifici Motivazione: valutazione dello stato metabolico (in relazione al possibile aumento ponderale favorito dalla ripresa dell assorbimento e dalla dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico) e del possibile sviluppo di complicanze autoimmuni tanto più elevato quanto maggiore il numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera Nei soggetti che alla visita medica programmata presentano un marcato aumento ponderale è indicata la determinazione di esami bioumorali nell ambito metabolico (colesterolo, HDL, trigliceridi, glicemia). Si suggerisce di eseguire anche la determinazione delle transaminasi in quanto il celiaco a dieta aglutinata può sviluppare una steatoepatite non alcoolica. Le cause di tali alterazioni vanno soprattutto ricercate, come già detto nella migliorata funzione assorbente intestinale dopo dieta e nella stessa dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico. Inoltre, nei casi in cui è già stata accertata alla diagnosi o si sospetta l insorgenza di patologia autoimmune associata alla celiachia è opportuna la ricerca degli autoanticorpi organo e non organo specifici (ICA, GAD, anti surrene, anti cellule parietali gastriche, autoanticorpi non organo specifici, ANA, ENA, etc..). E noto che il rischio di patologia autoimmune associata aumenta in rapporto al numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera. 15

16 Esami strumentali da eseguirsi in base ad indicazione clinica (Tabella 9) Tabella 9 Follow-up della malattia celiaca Esami strumentali EGDS con biopsia duodenale DENSITOMETRIA OSSEA (se patologica alla diagnosi da controllare ogni mesi) ECOGRAFIA ADDOMINALE E TIROIDEA (se clinicamente indicate) RxCLISMA TENUE, ENTEROSCOPIA, VIDEOCAPSULA, HRTC ADDOMINALE (utili negli adulti per la definizione delle complicanze neoplastiche e non-) CONSULENZE SPECIALISTICHE (solo in caso di sospetto clinico di patologia associata) Fra gli esami strumentali del follow-up della celiachia un posto di primo piano spetta alla biopsia duodenale in corso di EGDS. Pur non essendo più tale esame indispensabile per la conferma diagnostica dal momento che anche per l adulto (criteri National Institute of Health, NIH 2004), così come già stabilito da tempo per il bambino (criteri ESPGHAN 1990), il miglioramento clinico e la negativizzazione degli anticorpi sono criteri più che sufficienti, l indicazione al controllo istologico andrà posta in tutti quei casi in cui rimangono incertezze sulla compliance alla dieta o sulla risposta alla sottrazione del glutine dalla dieta. Pertanto, il timing e la necessità del controllo bioptico andranno decisi in funzione del singolo caso, tenendo presente che nel dubbio è sempre meglio procedere a tale accertamento. La densitometria ossea, se patologica alla diagnosi, va programmata ogni mesi. E nota la maggior rilevanza di tale problema negli adulti, anche se sono riportati casi di severa osteopenia ed osteoporosi anche in età pediatrica, ove in genere la dieta aglutinata porta a significativi miglioramenti entro il primo anno di esclusione del glutine dalla dieta. L ecografia addominale e tiroidea andranno eseguite solo se clinicamente opportuno, così come, limitatamente agli adulti, sono indicate, in caso di sospetta complicanza neoplastica (in particolare linfoma intestinale) o non neoplastica (digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica, malattia celiaca refrattaria), indagini strumentali vecchie e nuove fra cui l rx clisma del tenue, l enteroscopia, la videocapsula, la tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione. 16

17 Per quanto riguarda le consulenze specialistiche, non bisogna esitare a ricorrervi se subentrano problemi clinici rilevanti. Infatti, anche se è ampiamente documentato che oltre l 80% dei celiaci non presenterà altri problemi al di fuori dell intolleranza cronica al glutine, i restanti casi possono lamentare problematiche neurologiche, psichiatriche, reumatologiche, odontostomatologiche, cardiologiche ed immunologiche, che andranno inquadrate con le relative consulenze da parti di esperti di questi settori. I criteri che hanno ispirato il protocollo per il follow-up sono stati la semplicità e l inclusione degli esami strettamente necessari al fine di contenere anche la spesa sanitaria, senza peraltro venire meno alla esigenza di un attento monitoraggio della celiachia. In conclusione, questo protocollo ribadisce la necessità di eseguire un follow-up della malattia celiaca, suggerendone la tempistica e le modalità e fornendo ai celiaci quelle indicazioni da tempo richieste al fine di poter affrontare con maggiore serenità il dopo diagnosi. E inteso che gli esami contenuti nel suddetto protocollo, sia quelli consigliati per tutti i celiaci, sia quelli da eseguirsi in casi selezionati e su indicazione clinica, dovranno essere esenti dal pagamento del ticket. 17

18 Percorso Celiachia dell Amb Diagnosi e Studio Complicanze della Malattia Celiaca MI Bianchi Pd 11 (Resp. Dr U. Volta) Ambulatorio Divisionale Malattia Celiaca (inserito al CUP) Visite Mercoledì ore (tel per prenotazioni dal lun. al ven. ore 10-13) Laboratorio Immunologia Med. Int. Bianchi Ricerca Sierologia Celiachia (EmA, anti-ttg, AGA, test per autoimmunità) Servizio di Endoscopia Prof M. Zoli Amb. Endoscopia Malpighi Albertoni I piano Biopsia duodenale in corso di EGDS Anatomia Patologica Prof. W. Grigioni Lettura Biopsie Duodenali Anatomopatologo di Riferimento Dr. M. Fiorentino Centro Trasfusionale Genetica per Celiachia: Ricerca HLA eterodimero per celiachia Dr. A. Bontadini Densitometria ossea, Consulenze Specilistiche (endocrinologiche, reumatologiche, neurologiche etc..) e esami Radiologici (rx Clisma del Tenue. TC, RMN) presso i vari Servizi dell Azienda Percorso Celiachia dell Amb Celiachia MI Bernardi Pd 2 (Resp. Dr.ssa F. Bonvicini) Ambulatorio divisionale malassorbimento-m.celiaca, Visite Giovedì ore Prenotazione telefonica lasciando nel caso messaggio alla segreteria telefonica con numero di telefono per essere richiamati Laboratorio immunologia Medicina Interna Bianchi Ricerca sierologia celiachia (EmA, anti ttg, test per autoimmunità Servizio Endoscopia - Prof. M. Zoli PAD 2-1 piano Anatomia patologica - Prof. W. Grigioni Centro trasfusionale. Genetica per celiachia. Ricerca HLA eterodimero per celiachia. Densitometria osse, consulenze specilistiche endocrinologiche, reumatologiche, neurologiche etc,,) esami radiologici (entero-tc, RM etc, presso la Radiologia-Golfieri PAD 2. Video capsula, enteroscopia doppio pallone presso la Gastroenterologia dell'ospedale Bellaria 18

19 Bibliografia 1) Alaedini A, Green PHR. Narrative review. Coeliac disease: understanding a complex autoimmune disorder. Ann Int Med 2005;142: ) Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, et al. High prevalence of undiagnosed coeliac disease in 5280 Italian students screened by antigliadin antibodies.. Acta Paediatr 1995; 84: ) Volta U, Bellentani S, Bianchi FB, et al. High prevalence of celiac disease in Italian general population. Dig Dis Sci 2001; 46: ) Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report schemefor pathologists Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: ) Chiarelli S, Villanacci V. Celiachia: requisiti minimi per la diagnosi istopatologica. Pathologica 1998; 90: ) Karell K, Louka AS, Moodie SJ, et al. HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European genetics cluster on celiac disease. Hum Immunol 2003; 64:

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