FOCUS ON BARIATRIC SURGERY 10 marzo2017

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Bianca Carli
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1 FOCUS ON BARIATRIC SURGERY 10 marzo2017 Aula Magna Rita Levi Montalcini Ospedale di Cattinara TRIESTE FALLIMENTO PONDERALE E METABOLICO Possibili Cause Chirurgiche Marzano Bernardo UF Chirurgia bariatrica Bergamo

2 DI COSA PARLIAMO? L INSUCCESSO IN CHIRURGIA DELL'OBESITÀ È DEFINITO COME IL MANCATO RAGGIUNGIMENTO DEL TARGET TERAPEUTICO: MANCATO CALO O MANTENIMENTO DEL CALO PONDERALE MANCATA O PARZIALE RISOLUZIONE DELLE COMORBILITÀ PRE ESISTENTI COMPARSA DI COMPLICANZE MAGGIORI CHE OBBLIGANO LA RESTAURAZIONE O LA REVISIONE CHIRURGICA

3 TARGET PONDERALE Non sono ben definiti in letteratura parametri univoci per la definizione del fallimento terapeutico della chirurgia bariatrica vengono utilizzati vari riferimenti. Il più diffuso è: % EWL < 50% a 18 mesi Obes Surg Mar;25(3): doi: /s Systematic review of definitions of failure in revisional bariatric surgery. Mann JP et al. In order to obtain a correct diagnosis of weight regain and to treat appropriately obesity recidivism, nutritional, psychological and surgical factors should be studiet indipendently and in an integrated approach Brethauer SA, et al. Systematic review on reoperative bariatric surgery: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Revision Task Force. Surg Obes Relat Dis (2014) 10:

4 IL RECUPERO PONDERALE È MULTIFATTORIALE. ALTERAZIONI ENDOCRINE E METABOLICHE MANCATA CONTROLLO DIETETICO DISTURBI PSICOLOGICI SCARSA ATTIVITÀ FISICA CAUSE CHIRURGICHE

5 There is no sure method, including surgery, to produce and maintain weight loss. Some patients who have bariatric surgery may have weight loss that does not meet their goals.

6 WEIGHT REGAIN. SURGERY RELATED FACTORS Weight regain following bariatric surgery may be related to late complications or procedural failure. We analyzed three of the most common bariatric procedures Laparoscopic Adjustable gastric Banding Laparoscopic Sleeve gastrectomy Roux en YGastricBypass

7 LAGB Il successo del bendaggio gastrico è strettamente correlato ad un follow up chirurgico, dietistico e psicologico appropriato ed alla compliance del paziente. Sono necessari aggiustamenti di calibrazione per ottenere un adeguata restrizione. La distensione della piccola tasca gastrica con piccole quantità di cibo e il rapido senso di sazietà portano ad una riduzione dell intake alimentare e quindi alla progressiva perdita di peso.

8 TUTTAVIA LGB appeared promising during the first few years after its introduction, but results worsen over time, despite improvements in the operative technique and material. Only about 60% of the patients without major complication maintain an acceptable EWL in the long term. Each year adds 3 4% to the major complication rate, which contributes to the total failure rate. With a nearly 40% 5 year failure rate, and a 43% 7 year success rate (EWL >50%), LGB should no longer be considered as the procedure of choice for obesity. Until reliable selection criteria for patients at low risk for long term complications are developed, other longer lasting procedures should be used. Sutter M., Calmes JM, et al. A 10 year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: hight long term complications and failure rates. Obes. Surg16: (2006)

9 Pouch distension Visto che la parete gastrica può dilatarsi progressivamente per accomodarsi a ricevere boli di cibo sempre maggiori, in assenza di compliance, sarà progressivamente maggiore la quantità di cibo e calorie introdotte con un tasso di fallimento alto fino al 40 50%.

10 Slippage Lo scivolamento della parete gastrica porta alla costituzione di una tasca gastrica progressivamente di maggiori dimensioni a monte del bendaggio. Ciò determina di pari passo una trazione e torsione del neostoma gastrico con progressiva difficoltà di transito fino alla ostruzione completa. Incidenza della complicanza 6 8%.

11 Erosione (3,4 28%) Filtrazione del Port o del catetere (7,6%) Dilatazione dell esofago (3,2%) Infezione del Port (1,2%) Filtrazione camera insufflazione (0,6%) Intolleranza del paziente in genere dovuta a reflusso

12 WEIGHT REGAIN. SURGERY RELATED FACTORS Weight regain following bariatric surgery may be related to late complications or procedural failure. We analyzed three of the most common bariatric procedures Laparoscopic Adjustable gastric Banding Laparoscopic Sleeve gastrectomy Roux en YGastricBypass

13 SLEEVE DILATATION? Obes Surg Oct; 17 (10): Laparoscopic sleeve gastrectomy influence of sleeve size and resected gastric volume. Weiner RA et al. Removed gastric Volume < 500 ml Non calibration Vs Calibration (44 Fr e 32 Fr) Calo di peso iniziale sovrapponibile in tutti i pazienti, Dopo 2 anni di Follow up i risultati erano nettamente migliori nei calibrati OR NOT? Obes Surg Jan;26(1):32 7. Long term Weight and Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Calibrated with a 50 Fr Bougie. Ruiz Tovar J, Martinez R, et al. LSG calibrated with a 50 Fr bougie obtained excellent results in weight loss (81,8% a un anno; 84,4 a due anni; 78,7 a 5 anni) and resolution comorbidities and their maintenance in the long term follow up in our series. In our opinion, the results depend more on a preoperative correct selection of candidates and a close postoperative follow up, rather than using a narrow calibration bougie

14 Altri studi hanno dimostrato che anche dopo una sleeve stretta nel tempo il volume gastrico va incontro ad un progressivo aumento. Da 100 ml a 250 ml di media a 24 mesi. However, patients remained stable with a BMI close to25withoutregainofweightatleastatthetimeof observation Obes Surg Sep;19(9): doi: /s y. Epub 2009 Jun 17. Evaluation of the radiological gastric capacity and evolution of the BMI 2 3 years after sleeve gastrectomy. Braghetto I et al.

15 Peraltro a molti può essere capitato di vedere in ambulatorio persone operate di sleeve con recupero ponderale e TAC volumetriche o TD con fondo gastrico talmente esuberante da far pensare a una persistenza del fondo più che a una dilatazione. Ovviamente questo sarebbe nel campo dell errore tecnico al primo intervento come motivo per il recupero ponderale.

16 Ci sono anche casi di recupero ponderale dopo sleeve in cui non è possibile evidenziare una sostanziale dilatazione del tubulo gastrico Obes Surg Feb;16(2): Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Langer FB et al. Pertanto l iniziale calo ponderale deve essere sostenuto dal controllo alimentare e da un corretto stile di vita

17 WEIGHT REGAIN. SURGERY RELATED FACTORS Weight regain following bariatric surgery may be related to late complications or procedural failure. We analyzed three of the most common bariatric procedures Laparoscopic Adjustable gastric Banding Laparoscopic Sleeve gastrectomy Roux en Y Gastric Bypass

18 RYGBP è ancora probabilmente considerato il gold standard della chirurgia bariatrica tuttavia il recupero o il fallimento ponderale è mediamente stimato intorno al 20% dei pazienti a 5 anni dall intervento. L efficacia terapeutica del RYGBP dipende dall effetto restrittivo su l intake alimentare (gastric pouch and gastric stoma) e l effetto metabolico/malassorbitivo (gastrojejunal by pass)

CAUSE CHIRURGICHE Catalano et al. 2007 : dilated gastric stoma >1.2 cm (Retrospective case series 28 pz) Christou et al. 2006 : limb lenght does not impact long term w.l. (case series 228 pz) Yimcharoen et al.

19 CAUSE CHIRURGICHE Catalano et al : dilated gastric stoma >1.2 cm (Retrospective case series 28 pz) Christou et al : limb lenght does not impact long term w.l. (case series 228 pz) Yimcharoen et al. 2011: Dilatation of stoma, enlarged pouch, both (Case series 205 pz) Heneghan et al : increased pouch lenght and dilated stoma (univariate analysis) dilated stoma (multivariate analysis) (Case series 380pz )

20 GASTRO GASTRIC FISTULA 1.2 6% Riduce sia la componente restrittiva che malassorbitiva del BPG Riscontro della fistola in media a 80 giorni Fistola Ascesso in prossimità della linea di sutura Ulcerazioni in prossimità della linea di sutura Incompleta sezione dello stomaco

21 FALLIMENTO METABOLICO Possibili cause chirurgiche???

22 METANALISI DI 32 STUDI ( da 647 potenzialmente rilevanti) resolution of obesiy related comorbidities was comparable in both groups, however, the RYGB gruop had a significant better resolution of T2DM, hypertension, hypercholesterolemia, GERD, and arthritis

23 Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta analysis. Buchwald H1, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge I. METANALISI 621 STUDI: 29 RCTs 49 non randomised controlled trilas 60 comparative retrospective studies 25 observational studies 2 case control studies Risoluzione T2DM 78,1% Risolto + Migliorato 86,6% FALLIMENTO METABOLICO: %

24 Conclusioni La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per perdere peso e migliorare o guarire la sindrome metabolica e le comorbilità correlate. Il recupero ponderale nel tempo è un problema reale difficile da affrontare. La eziologia è multifattoriale e non chiaramente definita. L analisi della letteratura consente di evidenziare i grandi benefici della redo surgery. SI RACCOMANDA CHE LA CHIRURGIA REVISIONALE SIA ESEGUITA IN CENTRI AD ALTO VOLUME EDACHIRURGHI DI LARGA ESPERIENZA DOPO UNA ACCURATA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE CHE METTA IN LUCE TUTTI GLI ASPETTI CLINICI, NUTRIZIONALI E PSICOPATOLOGICI CHE CONTROINDICANO L INTERVENTO O CHE RICHIEDONO UN PERCORSO PREPARATORIO INTERMEDIO

25 Grazie per l attenzione

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