DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO "DONNE E IMPRESE: L'ECCELLENZA DEL POLESINE" - ANNO 2013.

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1 Comitato per la promozione dell Imprenditoria Femminile C.C.I.A.A di Rovigo P.zza Garibaldi, 6 Alla Segreteria del Comitato per l'imprenditoria Femminile Camera di Commercio Piazza G. Garibaldi, Rovigo DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO "DONNE E IMPRESE: L'ECCELLENZA DEL POLESINE" - ANNO La sottoscritta nata a il residente in Cap via n. C.F telefono IN QUALITÀ DI TITOLARE/AMMINISTRATRICE DELL'IMPRESA Ragione sociale con sede in Cap Via n. e unità locale operativa in Cap Via n telefono 1 Codice Fiscale Partita IVA Iscritta al REA della Camera di Commercio di Rovigo al n. Settore di attività dell impresa (codice ATECO) CHIEDE di partecipare al concorso "Donne e Imprese: l'eccellenza del Polesine - anno A tal fine, la sottoscritta, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole 1 riportare, qualora se ne disponga, l'indirizzo della casella di posta elettronica certificata(pec)

2 delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del DPR 445/2000) ai fini dell ammissione al concorso DICHIARA di aver preso visione del bando del concorso al quale chiede di partecipare e di accettare tutte le clausole in esso riportate; di aver preso visione dell informativa sulla Privacy di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 riportata nel bando del concorso, art. 7 - Disposizioni finali; che la sottoscritta è in possesso dei requisiti richiesti dal bando (articolo 2), in particolare: è residente in provincia di Rovigo dall'anno di non avuto protesti per assegni o cambiali negli ultimi cinque anni; di non avere riportato condanne penali, anche se non passate in giudicato, sempre che non sia intervenuta la riabilitazione, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali: di non aver carichi pendenti, ovvero di avere in corso le seguenti pendenze giudiziarie: di non essere sottoposta a misure di prevenzione e di sicurezza; di non essere interdetta o inabilitata; beneficiare dei diritti civili e politici; di essere pienamente consapevole: a) delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete; b) che l Amministrazione camerale si riserva la facoltà di effettuare controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione, anche in ipotesi ulteriori rispetto a quelle strettamente previste dalla legge; c) che ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, la presente dichiarazione equivale a consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati relativi, effettuati dell Amministrazione in adempimento delle proprie funzioni istituzionali di informazione (trasparenza) previste dalle vigenti norme; che l impresa di cui è titolare/amministratrice non si trova in una delle situazioni di cui all'art. 3 del bando (casi di esclusione); FORNISCE, INOLTRE, LE SEGUENTI INFORMAZIONI SETTORE DI APPARTENENZA DELL IMPRESA O - SETTORE PRIMARIO O - SETTORE SECONDARIO O - SETTORE TERZIARIO (Agricoltura e Pesca) (Estrazioni minerali; Manifatturiero; Energia, Gas, Acqua; Costruzioni) (Commercio, Turismo, Trasporti, Attività Finanziarie, Attività immobiliari, Istruzione, Sanità, Altri servizi) DIPENDENTI DELL'IMPRESA Donne n. Uomini Totale Fornire ove possibile le seguenti indicazioni, qualora lo spazio fosse insufficiente, si prega di allegare le maggiori informazioni su foglio a parte evidenziando il titolo, (es. - segue Breve biografia dell imprenditrice)

3 Breve biografia dell imprenditrice: Breve curriculum vitae della candidata (età, titolo di studio, esperienze lavorative, incarichi ricoperti in Associazioni imprenditoriali, socio-culturali ecc.) Breve descrizione dell attività aziendale: (Fornire alcuni dati sull impresa e storia aziendale.)

4 Creatività e innovazione (Descrivere le innovazioni di prodotti e/o di processi e di distribuzione/vendita, di innovazioni e/o invenzioni valorizzate dall impresa, dei prodotti/servizi innovativi offerti ecc..) Rispetto e valorizzazione dell ambiente (Indicare quali sono i mezzi, le strategie attuate dalla Vs. impresa per valorizzare e rispettare l ambiente riportare eventuali certificazioni acquisite in materia ambientale e allegare copia delle relative attestazioni.)

5 Risparmio energetico (indicare le misure adottate, gli investimenti effettuati in azienda) Apporto significativo alla crescita sociale, culturale ed economica del territorio (Indicare se ed in quale modo la Vs. attività ha concorso crescita sociale culturale ed economica del territorio.) In fede Data Firma Allegato: copia di valido documento d'identità.

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