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1 Azienda Servizi Sociali di Bolzano Ufficio Servizi alla Famiglia/Asili Nido Vicolo Gumer BOLZANO Tel. 0471/ DOMANDA DI AMMISSIONE ASILI NIDO ANNO EDUCATIVO 2017/2018 (Dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) (COMPILARE IL MODULO IN OGNI SUA PARTE E SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE) Il/La sottoscritto/a nato/a il. a..... in qualità di chiede l ammissione ad uno degli Asili Nido dell A.S.S.B del/della bambino/a maschio femmina codice fiscale (bambino/a)... nato/a il..... a... residente a Bolzano, via ASILO NIDO FASCE ORARIE DISPONIBILI Il Sole Via Milano, 131 Il Veliero Viale Venezia, 49 Il Quadrifoglio Piazza Nikoletti, 9 Entrata / Uscita Entrata / Uscita Prolungato: Fascia C Entrata / Uscita oppure Entrata / Uscita oppure 18: Firmian Piazza Montessori, 12 Entrata Uscita Entrata Uscita Entrata Uscita oppure 18: La Nuvola V.lo Lageder, 11 Il Panda Via Gaismair, 4 L Acquario Via Parma 10 Casanova Via Ortles, Entrata Uscita Entrata Uscita Il Grillo Via Genova, 94 La Farfalla V.lo San Giovanni, 23 1 di 4

2 È POSSIBILE INDICARE UNA SOLA FASCIA ORARIA PER OGNI ASILO NIDO. ( Si prega di verificare che la fascia oraria sia disponibile negli asili nido indicati). Prolungato: Fascia C Entrata / Uscita Entrata / Uscita oppure Entrata / Uscita Entrata / Uscita oppure 18: SI INDICHINO IN ORDINE DI PREFERENZA GLI ASILI NIDO E LA FASCIA ORARIA DESIDERATA: (Si specifica che l Amministrazione assegnerà,a seconda della disponibilità,un posto solo negli Asili Nido indicati in ordine di preferenza.se non verrà raggiunto il numero minimo di richieste per aprire una sezione con la fascia oraria e l asilo nido desiderato verrà assegnato,se disponibile, un altro posto secondo l ordine delle preferenze di asilo nido e fascia oraria indicate.) 1... fascia fascia fascia fascia fascia fascia fascia fascia fascia 10...fascia... SITUAZIONE FAMILIARE (prego barrare solo una casella): genitori coniugati oppure famiglia di fatto (i genitori possono avere anche un diverso luogo di abitazione) famiglia monogenitoriale - padre/madre separato/a, divorziato/a, vedovo/a e non coniugato/a, il/la quale in assenza dell altro genitore, convive solo con il/la figlio/a (allegare dichiarazione sostitutiva di non convivenza) famiglia monogenitoriale convivente con altre persone.(allegare dichiarazione sostitutiva di non convivenza) ATTUALE SITUAZIONE LAVORATIVA DELLA FAMIGLIA (compilare ogni riquadro): PADRE MADRE Cognome e nome Codice fiscale Situazione lavorativa Tipo di Impiego e Datore di lavoro (indicare se in maternità e fino a quando) Percentuale lavorativa Orario di lavoro Occupato /Studente* Disoccupato iscritto nelle liste** Disoccupato dal 76% al 100% dal 51% al 75% fino al 50% Occupato /Studente* Disoccupato iscritto nelle liste** Disoccupato dal 76% al 100% dal 51% al 75% fino al 50% Sede di lavoro stabile - indicare Comune e relativa Provincia. Comune:. Provincia di:... Comune:. Provincia di:... * E necessario allegare alla domanda la dichiarazione di frequenza alla Scuola. ** E necessario allegare alla domanda la dichiarazione di iscrizione alle liste di disoccupazione. 2 di 4

3 SITUAZIONE ECONOMICA: Il richiedente dichiara di aver effettuato il calcolo del VSE 2015 : SI Si informa che il calcolo del VSE 2015 viene rilasciato gratuitamente dai Patronati e dai CAF (Centri di assistenza fiscale). STATO DI FAMIGLIA (persone che convivono effettivamente con il/la bambino/a): Nome e cognome Rapporto di parentela con bambino/a Data di nascita Cittadinanza PARTICOLARI SITUAZIONI FAMILIARI CONSIDERABILI AI FINI DEL PUNTEGGIO IN GRADUATORIA (barrare le caselle corrispondenti): A) Bambino/a in situazione di handicap (allegare il certificato rilasciato dalla Commissione Sanitaria di cui alla L.104/92) B) Situazione di disagio e/o esistenza di problemi di ordine sanitario e/o psicologico nella famiglia (solo per familiari conviventi; allegare certificato medico di uno specialista per l attestazione della gravità oppure certificato che attesti un invalidità ) Si chiede che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia inviata al seguente indirizzo: Famiglia/Sig./Sig.ra Via Città... Numeri di telefono e indirizzo lavoro padre lavoro madre casa nonni... cellulare padre cellulare madre Prego indicare nome ed indirizzo al quale verrà intestata la fattura (solo se diverso da sopra):... 3 di 4

4 ALLEGATI ALLA DOMANDA: Il richiedente dichiara di allegare alla domanda nr. documenti. Dichiarazione di frequenza scolastica ( solo se si è barrata l opzione Studente nel campo Situazione Lavorativa ); Dichiarazione di iscrizione alle liste di disoccupazione ( solo se si è barrata l opzione Disoccupato iscritto nelle liste nel campo Situazione Lavorativa ); Dichiarazione sostitutiva di non convivenza ( nucleo monogenitoriale); Certificato di invalidità o di malattia grave; Certificato di riconoscimento Legge 104/92. Allegato e documentazione in adempimento all obbligo vaccinale (Legge 119/2017) DICHIARAZIONE - Dichiaro che tutte le informazioni riportate nel presente modulo corrispondono a verità e che non sono stati omessi dati importanti. Sono a conoscenza che indicazioni false o incomplete potranno essere perseguite penalmente e prestazioni percepite illegittimamente dovranno essere restituite (D.P.R. 445 del 28/12/2000). - Mi impegno a comunicare immediatamente ogni variazione delle situazioni che sono rilevanti ed in particolare quelle attinenti ai redditi ed alla composizione del nucleo familiare. In caso di mancata comunicazione, queste saranno considerate dall Amministrazione come omissioni e pertanto perseguite secondo quanto sopra riportato. - Dichiaro di aver preso visione dell informativa ai sensi dell Art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 in merito alle disposizioni del Decreto Legge 7 giugno 2017, n 73 convertito dalla Legge 31 Luglio 2017, n.119. DICHIARAZIONE Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/03, Codice in materia di trattamento dei dati personali, dichiaro di essere stato informato sul trattamento dei miei dati personali, in particolar modo che: posso esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/03; i dati forniti sono necessari per l ammissione del bambino all asilo nido e la conseguente prestazione di cura; "Titolare" del trattamento è l Azienda Servizi Sociali di Bolzano, nella persona del legale rappresentante pro-tempore, e Responsabile è rispettivamente il direttore pro tempore del Distretto Sociale nella fase della raccolta delle domande di ammissione all asilo nido ed il Direttore pro tempore dell Ufficio Servizi alla Famiglia da quando tali domande sono ad esso consegnate per il fine di cui sopra; le finalità del trattamento sono di rilevante interesse pubblico ai sensi del D.lgs. 196/2003, art.73; per tutte le fasi del trattamento è garantita la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; eccezionalmente e per motivi di legge o di regolamento i dati personali possono essere comunicati ad altri enti eventualmente coinvolti nell erogazione della prestazione data firma del richiedente (in presenza del funzionario addetto) * Confermo che la presente dichiarazione è stata firmata in mia presenza data firma del funzionario addetto * in alternativa alla firma in presenza del dipendente addetto può essere allegata la fotocopia della carta d identità. In caso di domande incomplete l Azienda ha facoltà di escludere il bambino dalla graduatoria. Se interessati a richiedere la tariffa agevolata, Vi invitiamo a presentare domanda di agevolazione tariffaria presso il distretto sociale di appartenenza. La domanda è presentabile entro 30 giorni dall'inizio del servizio ovvero entro 30 giorni dal 1 giorno di accoglimento del bambino in struttura (D.P.G.P. 30/2000 e successive modifiche e integrazioni e D.P.G.P. 2/2011 e successive modifiche e integrazioni). La mancata presentazione della domanda di agevolazione tariffaria equivale ad accettazione della tariffa massima. 4 di 4

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