PROTOCOLLO OPERATIVO DI VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV) IN RIANIMAZIONE, MEDICINA DI URGENZA E PNEUMOLOGIA LINEE GUIDA NIV

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1 PROTOCOLLO OPERATIVO DI VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV) IN RIANIMAZIONE, MEDICINA DI URGENZA E PNEUMOLOGIA LINEE GUIDA NIV La maggioranza dei pazienti che afferiscono alla nostra U.O.di Medicina di Urgenza (MCAU) sono soggetti affetti da insufficienza respiratoria cronica riacutizzata spesso da infezioni delle prime vie aeree virali e/o batteriche o broncopolmoniti in Broncopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e in BPCO + Sindrome dell Apnea Ostruttiva (OSAS) + Obesità; una minoranza è costituita da una miscellanea di soggetti in insufficienza respiratoria acuta da Polmoniti, Embolia Polmonare, Edema Polmonare Acuto Cardiogeno (EPAc), quest ultimo associato talvolta ai pazienti bronchitici cronici con severo scompenso destro, e infine pazienti svezzati dalla Rianimazione con varie patologie. Raramente afferiscono pazienti con malattie restrittive (tipo neuromuscolari, fibrosi varie), traumatizzati che necessitano di ventilazione e infine soggetti con Sindrome da Distress respiratorio da varie cause (ARDS), mai post-chirurgici (chirurgia toracica, cardiovascolare, ecc.), o con fibrosi cistica. Per cui la nostra attenzione riguardo le linee guida NIV da applicare all Ospedale Ingrassia riguardano essenzialmente pazienti in generale ACUTI con insufficienza respiratoria cronica riacutizzata in BPCO e/o OSAS e con insufficienza respiratoria acuta in EPAc, Embolia Polmonare, Polmoniti, visto che questi costituiscono il target su cui coordinare l attività e il trattamento della Medicina di Urgenza, della Pneumologia e della Rianimazione (quest ultima in caso di insuccesso della NIV o di necessità di una terapia intensiva anche in respiro spontaneo supportato da ventilazione non invasiva). BPCO In numerosi trials controllati le evidenze più forti e significative di successo della NIV sono state dimostrate nei pazienti bronchitici cronici riacutizzati sia in termini di riduzione di intubazioni e dei rischi conseguenti (polmoniti, difficoltà allo svezzamento), della mortalità, dei giorni di degenza e delle complicanze associate (infezioni nosocomiali) sia in termini di miglioramento della ventilazione alveolare (ripristino dell abituale equilibrio acido-base del paziente), dello stato emodinamico (riduzione della FC) e di riduzione del lavoro respiratorio (riduzione della FR, della dispnea, dell uso dei muscoli accessori respiratori, in una sola parola del distress respiratorio). OSAS CON O SENZA BPCO La CPAP nasale è considerata la terapia di prima scelta nell OSAS, tuttavia nei pazienti che continuano a ipoventilare nonostante la CPAP (spesso pazienti con doppia patologia: BPCO + OSAS) l uso della NIV si è rivelato molto efficace nel miglioramento clinico ed emogasanalitico sia in letteratura che nella nostra esperienza.

2 ASMA BRONCHIALE ACUTA Non esiste al momento alcun trial randomizzato controllato riguardante l uso della NIV nei pazienti asmatici in insufficienza respiratoria; pertanto in tali soggetti se la crisi asmatica non è superata con tutti i presidi medici disponibili (broncodilatatori vari, adrenalina, cortisone, ossigenoterapia) l indicazione è l intubazione e quindi il passaggio in Terapia Intensiva entro un ora dalla presentazione in P.S. Ciò nasce dalla considerazione che il paziente asmatico non ha attivato quell equilibrio, precario ma efficace, adottato dal bronchitico cronico e quindi di fronte al distress respiratorio va facilmente in fatica muscolare e successivamente in esaurimento muscolare fino ad arrivare all arresto respiratorio. Ecco che bisogna con un attento esame clinico individuare il momento in cui il paziente asmatico ha la necessità di essere trattato in Rianimazione, naturalmente con la stretta collaborazione della stessa. In termini tecnici un paziente asmatico che entro un ora dall ingresso in P.S. dopo avere eseguito tutta la terapia medica disponibile continua a manifestare: dispnea intensa, tachipnea (>25 atti/min), respiro sibilante, reperto spastico fino al silenzio respiratorio all ascultazione, tachicardia (>100 b/min), ipertensione arteriosa ( PA >150/100 mmhg), uso dei muscoli accessori, respiro paradosso, ipossiemia e acidosi respiratoria (quest ultima mai presente nell asmatico puro ; infatti in alcuni lavori il limite per l intubazione è una pco2 di 67 mmhg) va richiesto l ausilio del rianimatore durante questa gold hour e se non si ottiene la risoluzione della crisi asmatica il paziente va intubato rapidamente e trasferito in Terapia Intensiva. E chiaro che non è necessaria la presenza di tutti questi segni e sintomi per prendere tale decisione, qui si adopera il normale buon senso e l esperienza di fronte un malato che manifesta segni palesi di sofferenza clinica e muscolare. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA (Polmoniti, Embolia Polmonare, EPAc) Controverso in letteratura è l utilizzo della NIV nell insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (polmoniti severe, immunodepressi, embolia polmonare, malattie restrittive, ARDS, traumi ) nella quale sembra che sia efficace nei sottogruppi di pazienti con un associato quadro di acidosi respiratoria. Secondo la nostra esperienza noi adoperiamo ossigenoterapia ad alti flussi (maschere BLB nei primi minuti con una FIO2 di circa 100%, maschere Venturi fino a FIO2 del 60%) associata alla terapia medica. In caso di non risoluzione entro due ore della marcata ipossiemia nelle polmoniti severe ( SatO2 <90%, po2 < 60 mmhg o PaO2/FIO2 < 200) con o senza segni di acidosi respiratoria viene eseguito un saggio con NIV di un ora che se dà esito negativo (quadro emogasanalitico immodificato e segni clinici di distress respiratorio) il paziente viene trasferito in Rianimazione e intubato.

3 Efficace in letteratura e nella nostra esperienza in termini di minori intubazioni con un trend positivo per riduzione della mortalità e morbilità è l uso della CPAP nell insufficienza respiratoria acuta ipossiemica da edema polmonare acuto cardiogeno (EPAc); nel caso di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, ipercapnica (acidosi respiratoria ipossiemica) da EPAc in BPCO noi utilizziamo la NIV con migliori risultati rispetto alla CPAP per maggiore efficacia sulla ventilazione alveolare. Il tipo di modalità NIV utilizzato nella nostra pratica clinica è la ventilazione a pressione di supporto (PSV) con o senza volume garantito e la Bilevel per facile e comune uso da parte degli operatori medici e parasanitari, per l adattabilità del paziente a tali modalità sempre in respiro spontaneo e in ultimo perché realizzabili normalmente con tutti i nostri ventilatori e device. Quindi riassumendo NIV a pressione positiva nei pazienti che accedono al P.S. con insufficienza respiratoria cronica riacutizzata in BPCO, in BPCO + EPAc, in BPCO + OSAS + OBESITA e come secondo step nelle polmoniti severe (se non efficace l ossigenoterapia ad alti flussi) mentre si riserva la CPAP per le OSAS e per l insufficienza respiratoria acuta ipossiemica da EPAc.

4 LINEE GUIDA PER NIV IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA RIACUTIZZATA IN BPCO (State of the Art Non Invasive Ventilation, Sangeeta Mehta and Nicholas S. Hill, Am J Respir Crit Care Med Vol pp , 2001 American Thoracic Society International Consensus conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure, organized jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Societè de Reanimation de Language Francaise and approved by ATS, december 2000) Step.1 Identificare pazienti che hanno bisogno di assistenza ventilatoria: A. Sintomi e segni di distress respiratorio acuto: a. Da moderata a severa dispnea, incrementata rispetto all usuale e, b. FR >24 atti/min, uso di muscoli accessori, respiro paradosso B. Anormalità emogasanalitiche: a. PaCO2 > 45 mmhg, ph <7.35 o b. PaO2/FIO2 < 200 Step 2. Escludere i pazienti a rischio di ventilazione non invasiva: A..Arresto cardiaco o respiratorio B. Instabilità emodinamica (shock ipotensivo, ischemia cardiaca non controllata, aritmia) C. Incapacità alla protezione delle via aeree (tosse o deglutizione inefficaci) D. Eccessive secrezioni E. Agitazione o non collaborazione neurologica (GCS < 10) F. Trauma facciale, ustioni, o chirurgia, o anormalità anatomiche interferenti con l apposizione della maschera G. Ostruzione delle vie aeree superiori H. Emorragia digestiva superiore severa OBBIETTIVI DELLA NIV A breve termine 1. Risolvere i sintomi 2. Ridurre il lavoro respiratorio 3. Migliorare o stabilizzare l equilibrio acido-base 4. Ottimizzare il comfort del paziente 5. Ottenere una buona sincronia tra paziente-ventilatore 6. Minimizzare il rischio 7. Evitare intubazione

5 OBBIETTIVI DELLA NIV A lungo termine 1. Migliorare la durata e la qualità del sonno 2. Ottimizzare la qualità della vita 3. Incrementare lo stato funzionale 4. Prolungare la sopravvivenza PREDITTORI DI SUCCESSO DELLA NIV Giovane età Moderata riacutizzazione della malattia (APACHE o SAPS score) Cooperazione, score neurologico buono Sincronia col ventilatore Basse perdite di aria, dentizione intatta Ipercapnia ma non troppo severa (PaCO2 > 45 < 92 mmhg) Acidemia, ma non troppo severa (ph < 7.35, > 7.10) Miglioramento dell equilibrio acido-base, della FC e della FR entro due ore PROTOCOLLO PER L INIZIO DELLA VENTILAZIONE NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA (NIPPV) 1. Monitoraggio appropriato: ossimetria, FR, segni vitali e clinici 2. Paziente nel letto o seduto nella sedia a >30 di angolazione 3. Selezione dell interfaccia (maschera) 4. Selezione del ventilatore 5. Applicazione delle cinghie di contenimento della maschera senza eccessiva tensione (potendo posizionare uno o due dita sotto la cinghia) e incoraggiamento del paziente a mantenere la maschera

6 PROTOCOLLO PER L INIZIO DELLA VENTILAZIONE NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA (NIPPV) 6. Connessione dell interfaccia tra il circuito e l attacco al ventilatore 7.Inizio con basse pressioni/volumi in modalità di trigger spontaneo con una FR di backup; limite di pressione: da 8 a 12 cmh2o inspiratoria, da 3 a 5 cmh2o espiratoria, limite di volume 10 ml/kg 8. Incremento graduale della pressione inspiratoria (da 10 a 20 cmh2o) o del tidal volume (da 10 a 15 ml/kg) secondo tolleranza del paziente per raggiungere: riduzione della dispnea, della FR, incremento del tidal volume (se è monitorizzato) e una buona sincronia paziente-ventilatore 9. Supplemento di O2 per ottenere una SatO2 >90% 10. Controllare le perdite di aria ed eventualmente riposizionare le cinghie 11. Aggiungere umidificatore 12. Considerare media sedazione (per esempio lorazepam 0.5 ng e.v.) nei pazienti agitati 13. Incoraggiare, rassicurare e frequentemente controllare e aggiustare l interfaccia se c è bisogno 14. Monitorizzare EGA entro 1-2 ore e poi quando necessario FREQUENZA DEGLI EVENTI AVVERSI E DELLE COMPLICANZE DELLA NIPPV CON RIMEDI POSSIBILI Presenza Rimedi possibili Relativi alla maschera Discomfort 30-50% Controllare la maschera, aggiustare le cinghie, cambiare il tipo di interfaccia Eritema cutaneo facciale 20-34% Allentare le cinghie, applicare cute artificiale Claustrofobia 5-10% Maschera più piccola Sedazione

7 FREQUENZA DEGLI EVENTI AVVERSI E DELLE COMPLICANZE DELLA NIPPV CON RIMEDI POSSIBILI Presenza Rimedi possibili Ulcerazioni nasali 5-10% Allentare le cinghie, Applicare cute artificiale Cambiare il tipo di interfaccia Rash acneiforme 5-10% Steroidi topici o antibiotici Relativi alla Pressione o al Flusso Congestione nasale 20-50% Steroidi nasali Decongestionanti/antiistaminici Dolore al seno/orecchio 10-30% Riduzione della pressione se intollerabile Secchezza nasale/orale 10-20% Emolienti o sol.saline nasali, aggiungere umidificatore decrementare le perdite di aria Irritazione agli occhi 10-20% Controllare la maschera, aggiustare le cinghie

8 FREQUENZA DEGLI EVENTI AVVERSI E DELLE COMPLICANZE DELLA NIPPV CON RIMEDI POSSIBILI Presenza Rimedi possibili Insufflazione gastrica 5-10% Rassicurare, Riduzione della pressione se intollerabile Perdite di aria % Incoraggiare la chiusura della bocca, usare mentoniera maschera oronasale se si usa la nasale, ridurre lievemente la pressione Maggiori complicanze Polmoniti da aspirazione <5% Attenta selezione dei pazienti Ipotensione <5% Ridurre l inflazione di pressione Pneumotorace <5% Stop ventilazione se è possibile, se no ridurre pressione delle vie aeree. Tubo toracostomico se indicato

9 IN CONCLUSIONE NIV NEI PAZIENTI BRONCHITICI CRONICI RIACUTIZZATI, NEI PAZIENTI CON BPCO + OSAS, CON BPCO + EPAc SE PRESENTI I SEGUENTI PARAMETRI: CLINICI: Distress respiratorio (da moderata a severa dispnea, incrementata rispetto all usuale, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso, segni di cianosi periferica, FR > 24 atti/min, FC > 100 b/min) Collaborazione neurologica (GCS >10) e sociale Stabilità emodinamica Capacità alla protezione delle via aeree (tosse o deglutizione efficaci) Moderate secrezioni Assenza di trauma facciale, ustioni, o chirurgia, o anormalità anatomiche interferenti con l apposizione della maschera Assenza di ostruzione delle vie aeree superiori Assenza di emorragia digestiva superiore severa EMOGASANALITICI: PaCO2 > 45 mmhg, ph <7.35 > 7.15 o PaO2/FIO2 < 200 Tali pazienti possono ricevere i seguenti percorsi: 1) Ricovero in MCAU per trattamento medico, NIV e relativo monitoraggio fino a stabilizzazione e dimissione,se ciò avviene entro i limiti di tempo e di disponibilità di posti letto dell U.O., altrimenti il paziente viene trasferito in Pneumologia per il prosieguo della terapia 2) Ricovero in Pneumologia (UTIR) per trattamento medico e NIV I due percorsi sono scelti in funzione della disponibilità immediata o differita dei posti letto, tenendo conto che l U.O. di MCAU lavora nell ottica di rapida risoluzione del paziente acuto per garantire un continuo e costante ricambio e disponibilità ad altre urgenze/emergenze. 3) Se entro un ora (GOLD HOUR) dal trattamento medico e NIV il paziente non mostra alcuna tendenza al miglioramento dei parametri clinici ed emogasanalitici o addirittura peggiora (peggioramento del sensorio e conseguente ridotta collaborazione, segni immodificati o accentuati di distress respiratorio, ph < 7.15 o PaO2/FIO2 < 200) il

10 paziente va trasferito in Rianimazione per intubazione e ventilazione artificiale di concerto col rianimatore e i familiari, informati e consenzienti. 4) I pazienti che accedono in P.S. con segni di alterazione dello stato neurologico (paziente risvegliabile solo dopo vigorosi comandi in coma) e/o segni di esaurimento muscolare, e/o indicazione all intubazione (arresto respiratorio o cardiaco, instabilità emodinamica, incapacità alla protezione delle via aeree per tosse o deglutizione inefficaci, eccessive secrezioni, agitazione o non collaborazione neurologica (GCS < 10), trauma facciale, ustioni, o chirurgia, o anormalità anatomiche interferenti con l apposizione della maschera, ostruzione delle vie aeree superiori, emorragia digestiva superiore severa in una parola pazienti a rischio per NIV) e/o acidosi respiratoria severa ph < 7.15 vanno direttamente in Rianimazione per indicazione assoluta all intubazione quanto più precoce possibile. NIV NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA POLMONITI SEVERE, EPAc, EMBOLIA POLMONARE SE PRESENTI I SEGUENTI PARAMETRI: EMBOLIA POLMONARE: CLINICI: Distress respiratorio da moderata a severa dispnea, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso, segni di cianosi periferica, FR > 24 atti/min, FC > 100 b/min Stabilità emodinamica Collaborazione neurologica (GCS >10) EMOGASANALITICI: SatO2 <90%, po2 <60 mmhg o PaO2/FIO2 < 200 Ossigenoterapia ad alti flussi (maschere BLB nei primi minuti con una FIO2 di circa 100%, maschere Venturi fino a FIO2 del 60%) associata alla terapia medica standard. Non abbiamo mai utilizzato la NIV. In caso di non risoluzione entro due ore del quadro clinico ed emogasanalitico trasferimento in Terapia Intensiva.

11 POLMONITI: CLINICI: Distress respiratorio da moderata a severa dispnea, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso, segni di cianosi periferica, FR > 24 atti/min, FC > 100 b/min Stabilità emodinamica Collaborazione neurologica (GCS >10) Capacità alla protezione delle via aeree (tosse o deglutizione efficaci) Moderate secrezioni Assenza di trauma facciale, ustioni, o chirurgia, o anormalità anatomiche interferenti con l apposizione della maschera Assenza di ostruzione delle vie aeree superiori Assenza di emorragia digestiva superiore severa EMOGASANALITICI: SatO2 <90%, po2 <60 mmhg o PaO2/FIO2 < 200 Ossigenoterapia ad alti flussi (maschere BLB nei primi minuti con una FIO2 di circa 100%, maschere Venturi fino a FIO2 del 60%) associata alla terapia medica standard In caso di non risoluzione entro due ore della marcata ipossiemia nelle polmoniti severe ( SatO2 <90%, po2 < 60 mmhg o PaO2/FIO2 < 200) con o senza segni di acidosi respiratoria (PaCO2 > 45 mmhg, ph <7.35 > 7.15) viene eseguito un saggio con NIV di un ora che se dà esito negativo (quadro emogasanalitico immodificato e segni clinici di distress respiratorio) il paziente viene trasferito in Rianimazione e intubato. EPAc: CLINICI: Distress respiratorio da moderata a severa dispnea, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso, segni di cianosi periferica, FR > 24 atti/min, FC > 100 b/min, reperto rantolare all obbiettività toracica, edemi declivi, ecc. Oligo-anuria Stabilità emodinamica Collaborazione neurologica (GCS >10) Capacità alla protezione delle via aeree (tosse o deglutizione efficaci) Moderate secrezioni Assenza di trauma facciale, ustioni, o chirurgia, o anormalità anatomiche interferenti con l apposizione della maschera Assenza di ostruzione delle vie aeree superiori Assenza di emorragia digestiva superiore severa EMOGASANALITICI: SatO2 <90%, po2 <60 mmhg o PaO2/FIO2 < 200

12 CPAP OROFACCIALE (PEEPda 5 a 12 cmh2o) CON FLUSSIMETRO (aria + O2 secondo FIO2 richiesta) associata alla terapia medica standard. NIV (PSV) + OSSIGENOTERAPIA associata alla terapia medica standard. Nel caso di presenza di acidosi respiratoria (PaCO2 > 45 mmhg, ph <7.35 > 7.15) ipossiemica (spesso presente nei bronchitici cronici in EPAc) NIV con migliori risultati rispetto alla CPAP per maggiore efficacia sulla ventilazione alveolare. Se il saggio con NIV dopo un ora dà esito negativo (quadro emogasanalitico immodificato e segni clinici di distress respiratorio) il paziente viene trasferito in Rianimazione e intubato. OSAS: CLINICI: Distress respiratorio da moderata a severa dispnea, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso, segni di cianosi periferica, FR > 24 atti/min, FC > 100 b/min, reperto rantolare all obbiettività toracica, edemi declivi, ecc. Stabilità emodinamica Collaborazione neurologica (GCS >10) Capacità alla protezione delle via aeree (tosse o deglutizione efficaci) Moderate secrezioni Assenza di trauma facciale, ustioni, o chirurgia, o anormalità anatomiche interferenti con l apposizione della maschera Assenza di ostruzione delle vie aeree superiori Assenza di emorragia digestiva superiore severa EMOGASANALITICI: SatO2 <90%, po2 <60 mmhg o PaO2/FIO2 < 200 PH>7.35 CPAP NASALE (PEEPda 5 a 12 cmh2o) CON FLUSSIMETRO (aria + O2 secondo FIO2 richiesta) associata alla terapia medica standard. NIV (BILEVEL) + OSSIGENOTERAPIA associata alla terapia medica standard. 1) Nel caso di presenza di acidosi respiratoria (PaCO2 > 45 mmhg, ph <7.35 > 7.15) ipossiemica (spesso pazienti con doppia patologia: BPCO + OSAS) 2) Nel caso di non risoluzione dell ipoventilazione nonostante adeguata CPAP (saggio di un ora)

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