territorio E dopo il ricovero?

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1 L insufficienza respiratoria sul territorio E dopo il ricovero? Paolo Groff Pronto Soccorso-MURG Ospedale Madonna del Soccorso San Benedetto del Tronto

2 Razionale BPCO: successo della NIV in termini i di evitamento dell intubazione (e tutti i rischi connessi) e miglioramento dei gas ematici nel 75-80% rispetto al 40-50% della terapia medica tradizionale nei vari studi IRA ipossiemica: successo nel 70% dei casi vs. 50% della terapia medica tradizionale

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4 It is first important to recognize that a significant amount of critical care is already performed in the ED Critically ill patients spend several hours in the ED before transfer to an ICU; critical Care procedures are commonly performed in the ED Suboptimal emergency department care increase intensive care unit costs Optimal emergency department care: Decreases need for ICU admission Decreases level of care needed in the ICU Decreases ICU lenght of stay Main Determinants: EGDT for severe sepsis Early application of NIPPV

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7 NIV: SEDE DI APPLICAZIONE Gravità Intervento Luogo di cura Intervento ph > 7,35 ph 7,35-7,30 ph <7,30; Paz. Vigile Degenza ordinaria UMR UTIIR Farmaci+Ossigeno NIV + Terapia Medica NIV ph < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, UTIR se non MOF IOT o NPPV Fatica muscolare, UTI se MOF oinpv Indicazione alla IOT, MOF GOLD 2004 UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

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9 Formazione Corso base O 2 -tp e interfaccie per infermieri (4 ore) Corso Fisiopatologia IRA + CPAP Medici (8 ore) Corso base NIV Medici (8 ore) Contenuti: indicazioni e controindicazioni; criteri di fallimento; criteri di sospensione; setting del ventilatore; monitoraggio; gestione del circuito e della maschera Retraining CPAP + NIV (in programma) Audit clinici Utilizzo della NIV in urgenza (in programma) Corso base NIV infermieri (in programma)

10 Materiali CPAP Boussignac

11 Ventilatore, requisiti minimi Buona sensibilità dei sistemi di sincronizzazione (perdite) Monitoraggio sincronizzazione (curve) Efficiente sistema di eliminazione della CO2 espiratoria Possibilità di regolare trigger in ed espiratorio Possibilità di monitorare Vtesp Possibilità di regolare FiO2 Allarme di pressione, deconnessione, frequenza respiratoria

12 Materiali Hoffrichter Carat II

13 Materiali

14 NIV: Criteri di esclusione/(sospensione) A Coma Necessità di proteggere le vie aeree Necessità di IOT immediata B Apnea-bradipnea (< 12/min.) PNX, pneumomediastino C Grave instabilità emodinamica Aritmie gravi D Impossibilità di adattare la maschera Impossibilità del paziente a cooperare

15 Criteri per iniziare la NIV Dispnea grave a riposo con reclutamento della muscolatura accessoria discinesia toraco-addominale FR > 25/min Pa CO2 >45-50 mmhg Incremento improvviso di PaCO2 >15-20 mmhg PAO 2 /FiO 2 < ph < 7.35 (ma > 7.10) Alterazioni del sensorio (coma escluso)

16 Approccio al paziente Preparare materiale per IOT Prevedere un intubazione difficile Tronco del paziente a 45 Adattare la maschera prima di stringerla Adattamento e riposizionamento Evitare di stringerla eccessivamente Idrocolloidi di protezione Spiegare al paziente quello che facciamo RX-torace appena possibile Notificare il caso all ICU o UTIR

17 Inconvenienti della maschera facciale e possibili cause Ulcerazione del ponte nasale Irritazione cutanea Irritazione corneale Uso prolungato, tensione eccessiva del fissaggio Tensione eccessiva del fissaggio, allergia ai materiali impiegati, scarsa igiene dell'interfaccia Perdite aeree Secchezza delle mucose Uso prolungato senza umidificazione

18 SCHEDA DI VENTILAZIONE Cognome Nome Età Sesso Peso Altezza Eziologia Data Ora GCS PA FC FR SpO 2 ph PaO 2 PaCO 2 HCO 3 Vtexp Masch. O 2 FiO 2 PSV PEEP/ Sigla CPAP Eventi avversi: Intolleranza Decubiti Cutanei Perdite Non Controllabili Altro Data e Ora Sospensione del trattamento. Data e Ora Stabilizzazione Altro IOT Data e Ora Legenda. Vtexp: Volume corrente espirato Masch. O2: Sistema per ossigenazione (ON = occhialini nasali; Vent. = Ventimask; Res. = Reservoir)

19 Risultati BPCO Num Età ph Comor GCS PaO 2 PaCO 2 PS PEEP/ CPAP IOT DEC Dur ore Intoll/ Decub 11 73,3 7,28 54% 13, ,5 4,85 27% 0 22,5 54% EPAc Durata deg. 2,3 gg; Dimessi: 18% Num Età ph Comor GCS P/F PaCO 2 PS PEEP/ IOT DEC Dur Intoll/ CPAP ore Decub 11 78,5 7,29 64% 14, ,5 6,8 0 9% 10 18% Ipossiemici Durata deg. 2 gg; Dimessi: 36% Num Età ph Comor GCS P/F PaCO 2 PS PEEP/ CPAP IOT DEC Dur ore Intoll/ Decub 9 74,6 7,37 89% 11, ,3 11% 33% 15 22% Durata deg. 1,8 gg; Dimessi: 0%

20 NIV in urgenza: risultati Benchè di recente introduzione, i nella nostra esperienza la metodica ha dimostrato un efficacia paragonabile a quella degli studi disponibili Essa rappresenta, quindi, una risorsa di grande valore nella gestione e dell insufficienza respiratoria acuta laddove l accesso alle terapie intensive è limitato

21 NIV in Urgenza: criticità Nella nostra esperienza i pazienti sono stati ti trattati tt ti per tempi mediamente lunghi, inoltre gli inconvenienti legati all uso della maschera (decubiti, intolleranza) sono stati frequenti. È necessario prevedere un azione formativa che diffonda la metodica in modo capillare al personale medico ed infermieristico così da rendere le competenze in materia le più omogenee possibile, soprattutto per quanto concerne il monitoraggio i e la gestione dell interfaccia

22 Grazie per l attenzione! I love CPAP

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