GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1 RICOVERATI CON SINDROMI GRAVI E COMPLICATE

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1 GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1 RICOVERATI CON SINDROMI GRAVI E COMPLICATE (aggiornamento del 9 ottobre 2009) PREMESSA La Circolare ministeriale del 1 ottobre 2009 definisce la gestione e le modalità di monitoraggio e di notifica delle forme gravi e complicate di influenza AH1N1, rare ma clinicamente significative, con possibile evoluzione in sindromi da distress respiratorio acuto. Sulla base dei dati epidemiologici nello sviluppo ad oggi della pandemia si devono considerare come complicanze forme di polmonite primaria virale (meno comuni e più gravi), forme di polmonite batterica secondaria e forme di polmonite cosiddette miste, che necessitano di attenta sorveglianza e assistenza qualificata per possibile evoluzione in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), di monitoraggio e notifica. Secondo l American European Consensus Conference la diagnosi di ARDS può essere posta qualora siano presenti i seguenti criteri: - insorgenza acuta della malattia; - indice di ossigenazione PaO 2 /FiO 2 < 200 mmhg, indipendentemente dal valore di PEEP (Positive End Expiratoy Pressure); - infiltrati polmonari alla radiografia toracica in proiezione antero-posteriore; pressione di chiusura dei capillari polmonari (PCWP) inferiore a 18 mmhg, escludendo una origine cardiaca dell edema polmonare. PROCEDURA OPERATIVA Ogni volta ci si trovi in casi di influenza con gravi complicanze quali: gravi infezioni respiratorie acute sindrome da distress respiratorio acuto iniziale, Acute Lung Injury (ALI), o conclamate (Acute Respiratory Distress Sindrome (ARDS) con dispnea grave, tachipnea e cianosi nonostante la somministrazione di ossigeno, riduzione della compliance polmonare e infiltrati polmonari diffusi a tutti i segmenti, si deve da parte del medico d urgenza presso MUPS o del medico dell UO presso cui il paziente si trova ricoverato: e 1. richiedere la consulenza dell anestesista rianimatore 2. procedere alla immediata notifica del caso grave, inoltrando una comunicazione contenente dati anagrafici del paziente, UO presso cui è ricoverato, data, ora, cognome e nome del medico che effettua la comunicazione, e diagnosi sospetta/confermata di influenza indicando tipologia ed entità di complicanze rilevate o sia al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ufficio V, Malattie Infettive (fax 06/ o o sia alla Direzione Sanitaria di Presidio (fax 2584 o ) (nel caso non sia stata in precedenza effettuata denuncia del caso di sospetta o confermata influenza, procedere contestualmente anche alla denuncia di legge come di prassi: vedi punto 4 della Procedura per il PS e reparti per la gestione dei pazienti con influenza sul sito aziendale). 1

2 CRITERI PER LA RICHIESTA DI CONSULENZA ANESTESIOLOGICA La CONSULENZA DELL ANESTESISTA RIANIMATORE è raccomandata in pazienti con storia compatibile con influenza A H1N1 (da accertare tempestivamente, qualora non si sia provveduto) ove sia presente almeno una delle seguenti condizioni: Saturazione < 90% con maschera Venturi 10/L/min (FiO 2 =35%) Acidosi respiratoria - PH < 7,25 Evidenza clinica di imminente distress respiratorio - Frequenza respiratoria > 35 atti/min Incapacità di proteggere le vie aeree Glasgow Coma Score (GCS) < 8 Ipotensione Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) < 90 mmhg + alterato livello di coscienza + contrazione della diuresi + mancata risposta al carico volemico (criteri di sepsi) I SUDDETTI CRITERI PER RICHIEDERE LA CONSULENZA DELL ANESTESISTA NON INDICANO IL RICOVERO IN AREA INTENSIVA NE LA NECESSITA DI INTUBAZIONE, CHE RIMANGONO DECISIONI E RESPONSABILITA DELL ANESTESISTA RIANIMATORE. In presenza delle condizioni sopra riportate che determinano la necessità di consulto del rianimatore, è competenza di tale consulente indicare con gradualità la tipologia di intervento assistenziale necessario e sufficiente (appropriato) a superare la fase critica. Se le condizioni cliniche lo permettono potrà essere utilizzata in fase precoce in casi selezionati l assistenza ventilatoria non invasiva, concordandone opportunità e modalità con il consulente pneumologo: o CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP): si riferisce alla somministrazione di una pressione positiva continua nelle vie aeree, attraverso l utilizzo di maschere facciali o casco. La CPAP Venturi è un sistema utilizzabile senza necessità di ventilatore, utilizzando la sorgente di ossigeno con flussimetro disponibile nei reparti ordinari preso i testa letto dell unità di degenza. o NON INVASIVE VENTILATION (NIV): capacità di fornire un supporto ventilatorio meccanico attraverso le vie aeree superiori del paziente, utilizzando maschere o altri devices; necessita di un ventilatore meccanico che deve essere collocato presso l unità di degenza del paziente. PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA CANDIDATO AD UN SUPPORTO VENTILATORIO NON INVASIVO (CPAP/NIV): tachicardia tachipnea (Frequenza respiratoria > atti minuto) uso dei muscoli respiratori accessori saturazione di ossigeno < 90% con maschera Venturi FiO 2 al 50% sufficientemente collaborante sufficiente clearance delle secrezioni bronchiali (tosse e riflessi validi) 2

3 Tali tipologie di assistenza ventilatoria non invasiva saranno erogate presso l UTIR della UOC di Pneumologia, dove i pazienti con influenza AH1N1 con complicanze respiratorie suscettibili di giovarsi di tali trattamenti saranno tempestivamente trasferiti, non impegnando così in modo inappropriato i posti letto di terapia intensiva destinati ai pazienti più compromessi nella funzione respiratoria. I pazienti pneumologici con distress respiratorio, non affetti da influenza, saranno trattati presso le stanze di degenza del reparto di Pneumologia, opportunamente attrezzate al riguardo, al fine di creare condizionai di isolamento e rendere disponibili 5 pl di UTIR per i casi gravi di influenza pandemia ricoverati in ospedale. Lo pneumologo che ha in ricovero il paziente presso l UTIR ne valuterà le condizioni, con verifica dell efficacia del trattamento ventilatorio non invasivo messo in atto, dopo un ora dall applicazione, attraverso parametri clinici e di laboratorio. SEGNI DI EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CPAP/ NIV: frequenza respiratoria < atti/min stabilità emodinamica ph arterioso >7,35 compliance del paziente alla ventilazione rapporto PaO 2 /FiO 2 > 150 mmhg In presenza di tali condizioni il paziente continuerà ad essere trattato con la ventilazione non invasiva, fino a quando lo pneumologo giudicherà efficace il trattamento stesso. SEGNI DI FALLIMENTO DEL TRATTAMENTO CPAP/NIV: paziente in coma o non collaborante eccesso di secrezioni instabilità emodinamica deficit riflessi protettivi per le vie aeree rapporto PaO 2 /FiO 2 < 150 mmhg ph arterioso < 7,35 In caso di fallimento della ventilazione non invasiva lo pneumologo richiederà la consulenza dell anestesista rianimatore per valutare eventuale necessità di intubazione orotracheale e ventilazione invasiva, con relativo trasferimento del paziente in terapia intensiva. PAZIENTE DESTINATO ALLA INTUBAZIONE ORO-TRACHEALE (IOT) E VENTILAZIONE INVASIVA (CONVENTIONAL MECHANICAL VENTILATION - CMV) coma con compromissione dello stato di coscienza instabilità emodinamica saturazione di ossigeno < 90 % con CPAP ostruzione bronchiale L anestesista rianimatore che sta trattando il paziente in gravi condizioni con ventilazione invasiva valuterà, in caso costatasse un rapido peggioramento del quadro clinico, scarsamente responsivo alle terapie convenzionali con evoluzione in ARDS, l ulteriore trattamento con sistema cardiopolmonare extracorporeo. 3

4 PAZIENTE DESTINATO AL TRATTAMENTO CON SISTEMA CARDIOPOLMONARE EXTRACORPOREO (ECMO EXTRA CORPOREAL MEMBRANE OXIGENATION) L ARDS si manifesta prevalentemente in soggetti giovani (20-40 anni) senza altre patologie concomitanti o fattori di rischio e può richiedere trattamento con ExtraCorporeal Membrane Oxigenation (ECMO), che consente di vicariare la funzione dei polmoni attraverso l ossigenazione e la rimozione di anidride carbonica in un polmone artificiale extracorporeo. Tale sistema cardiopolmonare extracorporeo sostituisce temporaneamente le funzioni polmonari (bypass venoso-venoso) o cardiopolmonari (bypass artero-venoso) provvedendo allo scambio gassoso (rimozione di anidride carbonica e ossigenazione) e/o al mantenimento di una adeguata pressione arteriosa nell attesa che la funzione polmonare e/o cardiaca riprendano. In caso si dovesse constatare un rapido peggioramento del quadro clinico, scarsamente responsivo alle terapie convenzionali e nel caso in cui fossero presenti i seguenti parametri: ADULTO con insufficienza respiratoria in pz con sospetta infezione da AH1N1 in cui è presente uno dei seguenti parametri: - SAT O 2 < 85% per almeno 1 ora; - indice di ossigenazione (pressione media delle vie aeree x FiO 2 x 100/PaO 2 ) > 25 per 6 ore in condizioni di ottimizzazione della ventilazione; - PaO 2 /FiO 2 < 100 con PEEP 10 per 6 ore in condizioni di ottimizzazione della ventilazione; - ipercapnia con acidosi respiratoria ph < 7,25; - saturazione venosa < 65 % nonostante adeguato ematocrito (> 30) e dopamina o altra catecolamina per sostenere il circolo. ETA PEDIATRICA: - FiO 2 > 8 per più di 12 ore; - PaO 2 /FiO 2 < 150 per 4 ore in condizioni di ottimizzazione della ventilazione. È necessario contattare i Centri di Riferimento individuati per erogare Extra Corporeal Membrane Oxigenation (ECMO): in attesa di ricevere indicazioni specifiche regionali al riguardo contattare l Unità di crisi per il tramite della Direzione Generale della prevenzione sanitaria del Ministero: tel. 06/ ; fax 06/ ). In attesa di disponibilità al trasferimento in tal senso, saranno messe in atto presso la TI Cardiochirurgica tutte le misure di sostegno della funzione cardiopolmonare con le attrezzature a disposizione presso questa Azienda. RICOVERO DEI PAZIENTI IN AREA INTENSIVA In caso si renda necessario il ricovero in UTIR (assistenza ventilatoria non invasiva) lo stesso sarà disposto dal CONSULENTE PNEUMOLOGO, che avrà cura di sistemare in isolamento il paziente stesso, trasferendo in altre stanze della pneumologia gli altri pazienti non affetti da influenza che necessitano di supporto ventilatorio, al fine di garantirne l accoglienza. Il SAIO fornirà l eventuale rinforzo di personale di supporto alla UOC di Pneumologia. In caso si renda necessario il ricovero in TERAPIA INTENSIVA lo stesso sarà disposto dall anestesista rianimatore, che ne curerà la collocazione adottando i seguenti criteri di priorità: - posto letto isolato presso il Centro di Rianimazione per il primo caso grave aziendale presente - posto letto isolato presso la TIPO per il secondo concomitante caso grave presente in Azienda 4

5 Se si dovesse verificare la necessità di ricovero di un terzo paziente critico concomitante ai primi due si procederà alla attivazione dei 4 pl di TI ubicati presso la sezione separata della TI Cardiochirurgica, dove saranno collocati tutti i pazienti critici isolati presenti in Azienda e dove potrà essere messa in atto eventualmente, per i casi che ne manifestano i requisiti, l assistenza in ECMO. - tutti i pl del Centro di Rianimazione, per gli ulteriori casi si verificassero in concomitanza ai suddetti primi sei. Il Direttore DEA e gli anestesisti presenti in turno cureranno l eventuale ridistribuzione del personale medico del DEA per garantire l assistenza necessaria ai pazienti critici isolati. Il SAIO opererà gli eventuali rinforzi del personale infermieristico necessari: in caso di possibilità di disporre di risorse aggiuntive, in aggiunta ai pl già esistenti, ovvero in mancanza di risorse aggiuntive, procedendo alla contestuale chiusura di pl intensivi presso altre TI e invio del personale nelle UO di ricovero dei pz isolati. TUTTI I PROTOCOLLI E LA MODULISTICA CITATI NELLA PRESENTE PROCEDURA SONO VISIONABILI E SCARICABILI DAL SITO AZIENDALE, CLICCANDO IL LOGO CIO, E POI COMUNICAZIONI DALLA CIO 5

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