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1 14 Aprile 2009 Ossigenoterapia e Ventiloterapia Prof. Lorenzo Corbetta (Firenze) it

2 DEFINIZIONE Si parla di insufficienza respiratoria quando il polmone non è in grado di procedere ad un adeguata ossigenazione del sangue arterioso o non è in grado di prevenire la ritenzione di CO 2. ( J.B. West, 1999)

3 DIAGNOSI Una discussione sulla possibilità di identificare l ipossiemiai i sulla base dei segni clinici i i è puramente accademica, in quanto la misurazione della PaO 2 del sangue arterioso è indispensabile per determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza i respiratoria. i CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R. PaO 2 < 55 mmhg PaCO 2 > 45 mmhg ph < 7.35 IPOSSIEMIA IPERCAPNIA ACIDOSI RESPIRATORIA

4 CLASSIFICAZIONE INSORGENZA CARATTERISTICHE IR ACUTA IPOSSIEMICA IR CRONICA IR CRONICA RIACUTIZZATA IPOSSIEMICA ED IPERCAPNICA

5 IR ACUTA Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associa sempre il quadro dell acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi. PaCO 2 > 50mmHg PaO 2 < 55mmHg ph < 7.35

6 IR CRONICA A lenta insorgenza, con minore severità del quadro clinico Può essere ipossiemicai i o ipossiemicai i ed ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un ph vicino alla norma (per il compenso renale) PaO 2 < 55 mmhg PaCO 2 > 50mmHg ph > 7.35

7 IR CRONICA RIACUTIZZATA Se ad un certo punto, in un paziente con IR cronica, interviene un aumento rapido della PaCO 2, che non riesca ad essere compensato da meccanismi cronicamente già impegnati, si ha riduzione del ph e compare il quadro dell IR cronica riacutizzata. L IR cronica riacutizzata t differiscei dall IR acuta perché, una volta risolta la riacutizzazione, si ripristina i il quadro dell insufficienza i respiratoria i cronica compensata.

8 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL IPOSSIEMIA A. IPOVENTILAZIONE B. ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE C. SHUNT D. SQUILIBRIO Va/Q

9 MECCANISMI DELL IPERCAPNIA Insufficienza della Pompa Ventilatoria - Ridotto stimolo centrale - Deficit della funzione muscolare ventilatoria - Aumentato lavoro respiratorio Aumentata produzione di CO 2 Incremento del sangue venoso misto - Shunt destro-sinistro - Squilibrio V/Q Aumento dello spazio morto - Anatomico - Fisiologico

10 Sistemi di somministrazione dell O 2

11 SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL O 2 Cannule nasali: due tubuli che vengono inseriti nella parte anteriore delle narici, sostenuti da un leggero supporto. Vantaggi: risparmiano al paziente il fastidio della maschera, possono essere tenute in situ per lunghi periodi. Svantaggi: basse concentrazioni massimali di O 2 disponibili per l inspirazione e imprevedibilità di tali concentrazioni, specie se respira a bocca aperta.

12 SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL O 2 Maschere semplici: coprono il viso e la bocca. Si somministra O 2 in concentrazioni fino al 60%, quando la velocità di flusso è pari a 6L/min. Svantaggio: nella maschera si accumula CO 2, quindi sono da evitare in pazienti che tendono ad accumulare la CO 2.

13 SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL O 2 Maschera di Venturi: l O 2 entrando nella maschera attraverso un getto sottile, induce un flusso costante t di aria che entra attraverso i fori circostanti. Con un flusso dell O 2 di 4L/min si somministra i al paziente un flusso totalet (O 2 +aria) di circa 40L/min. In questo modo la reinspirazione i i di gas espirato diventa trascurabile, per cui non si ha accumulo di CO 2. Disponibili maschere che somministrano concentrazioni inspiratorie di O 2 del 24, 28 e 35%.

14 Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OTLT) ES : A Protratta per almeno 18 h/die consente di : migliorare la sopravvivenza ritardare l insorgenza dell ipertensione polmonare ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo ridurre il numero di ricoveri ospedalieri migliorare la qualità di vità La condizione di ipossiemia continua viene considerata stabile allorchè sia rilevata in p almeno 4 determinazioni consecutive su sangue arterioso in stato di veglia e con paziente a riposo da almeno 1 ora.

15 OTLT

16 OTLT Criteri di prescrivibilità OTLT per pazienti con BPCO (LINEE GUIDA AIPO) Ipossiemia continua Ipossiemia intermittente Desaturazione notturna Desaturazione da sforzo PaO 2 < 55 mmhg 55 > PaO 2 < 60 mmhg con : -Ht > 55 - Segni di CPC - Segni di CI - Riscontro di cardioaritmie - PAPm > 25 mmhg SaO 2 < 90 % per 30 % della durata totale del sonno Risposta a testo con O 2 SaO 2 < 90 % durante sforzo Risposta a testo con O 2

17 Ossigeno liquido ad uso domiciliare

18 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA - Ventilazione non invasiva a pressione positiva - Ventilatori t i corporei o ventilatori t i a pressione negativa

19 TECNICHE UTILIZZATE NELLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE Ventilazione con Ventilatori Interni : - Ventilatori a supporto di pressione - Ventilatori a supporto di volume - CPAP Ventilazione con Ventilatori Esterni : - Poncho - Corazza

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24 VENTILAZIONE NON INVASIVA A PRESSIONE NEGATIVA LIMITI APPLICATIVI Comparsa di apnee ostruttive tti Scarsa maneggevolezza nel paziente acuto S t t ll t d l Scarsamente tollerato dal paziente

25 CPAP VENTILAZIONE NON INVASIVA VENTILATORI PRESSOMETRICI Pressure control ventilator Volume control ventilator Ventilatore Bilevel Proportional assist ventilation

26 SISTEMI DI COLLEGAMENTO PAZIENTE -VENTILATORE MECCANICO

27 INTERFACCE PAZIENTE- VENTILATORE MASCHERA NASALE MASCHERA FACCIALE BOCCAGLIO

28 MASCHERE MONOPAZIENTE

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30 VENTILAZIONE CON MASCHERA FACCIALE

31 Ventilazione i meccanica domiciliare ili (VMD) VMD Sostitutiva VMD Preventiva

32 Scopi della VMD Controllare l acidosi respiratoria Migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno Ridurre il lavoro respiratorio Riventilare le zone polmonari atelettasiche

33 INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE Supporto essenziale per la vita del paziente privo di indipendenza respiratoria Terapia elettiva per pazienti con insufficienza i respiratoria i cronica ad andamento progressivo

34 PATOLOGIE OG DELL APPARATO RESPIRATORIO CON INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE DOMICILIARE Patologie del drive ventilatorio Sindromi restrittive - patologie neuromuscolari - patologie della gabbia toracica Sindromi ostruttive

35 CASO CLINICO C.C. Uomo di 59 anni Nazionalità italiana

36 Anamnesi familiare: Padre deceduto a 78 anni per neoplasia prostatica. Madre deceduta a 73 anni gastrica. per neoplasia Tre sorelle in buona salute.

37 Anamnesi fisiologica: Nato da parto eutocico. Sviluppo psico-fisico fisico: i nella norma Ex fumatore (90 p/y) Coniugato. Pensionato. Dieta varia, digestione e alvo regolari

38 Anamnesi patologica remota: Nel 1998 infarto del miocardio Cardiomiopatia ipocinetico-dilatativa BPCO

39 Anamnesi patologica prossima: ll pz viene ricoverato per dispnea ingravescente a riposo da 15 giorni, cianosi, edemi declivi agli arti inferiori, aumento della tosse con escreato muco-purulento, febbre.

40 Esame obiettivo: Pz soporoso, reattivo agli stimoli uditivi e tattili Torace: emitoraci normoconformati, ipoespansibili, riduzione del MV su tutto l ambito, broncospasmo diffuso

41 Esame obiettivo: FC: 102 b/min (ritmico) Soffio mitralico PA : 130/60 Apiretico Marcato edema agli arti inferiori Cianosi periferica

42 Esami ematochimici: Leucociti : 5.6 migl / μl (4-10) Neutrofili 77 %, Linfociti 13 %, monociti 9% Urea: 135 mg/dl Creatinina: 1,98 mg/dl Potassio: 5,50 50 meq/l Indici di flogosi: VES: 26 mm (2-15) α-2- Globuline: 11 g/dl (0,42 0,96)

43 Rx del torace

44 Una discussione sulla possibilità di identificare l ipossiemia sulla base dei segni clinici è puramente accademica, in quanto la misurazione della PaO 2 del sangue arterioso è indispensabile per determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza respiratoria.

45 Emogasanalisi iarteriosa Valori di riferimento: ph: PaO2: > 80 mmhg PCO235 PaCO2: mmhg HCO3-:23-25 mmol/l

46 Emogasanalisi arteriosa In aria ambiente: PaO 2 = 57 PaCO 2 = 83 Sat.O 2 = 78.8 ph = 7.28 HCO 3 - =

47 CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R. PaO 2 < 55mmHg IPOSSIEMIA PaCO 2 > 45mmHg IPERCAPNIA ph < 7.35 ACIDOSI RESPIRATORIA

48 VARIAZIONI DELLA PaO 2 CON L ETA

49 Cianosi SEGNI E SINTOMI DI IPOSSIEMIA Tachicardia (per aumento della portata cardiaca) Dispnea con tachipnea Turbe neurologiche (attenzione, umore, incoordinazione motoria, agitazione psicomotoria, insonnia) Aumento P polmonare Poliglobulia (nell ipossiemia cronica) Cuore polmonare cronico (nell ipossiemia cronica)

50 SEGNI E SINTOMI ID IPERCAPNIA - Encefalopatia ipercapnica: p quadro neurologico che si instaura in corso di IR, causato dalla sofferenza dell encefalo a causa dell ipossia, ma soprattutto dell ipercapnia. p Consiste in: - Turbe della coscienza (attenzione, orientamento, comprensione, percezione, vigilanza) - Turbe motorie (tremori, mioclono multifocale) - Stupor - Coma

51 PROGRESSIONE CLINICA DELL IR ph Segni respiratori Segni neurologici Tachipnea Rallentamento mentale, cefalea Respiro superficiale >30apm Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza)

52 PROGRESSIONE CLINICA DELL IR ph Segni respiratori Segni neurologici Fatica muscoli respiratori (respiro paradosso, o alternante) Encefalopatia ipercapnica p (turbe di coscienza, e motorie) Bradipnea Stupor, coma

53 TERAPIA IPOSSIEMIA - Terapia farmacologica - Ossigenoterapia (con maschera Venturi e cannula nasale) - Ventilazione meccanica (se l ossigenoterapia risulti inefficace) IPERCAPNIA - Terapia farmacologica -Ventilazione e meccanica ca

54 APPROCCIO TERAPEUTICO TERAPIA FARMACOLGICA + OSSIGENOTERAPIA + VENTILOTERAPIA MECCANICA NON INVASIVA

55 TERAPIA FARMACOLOGICA: Corticosteroide Diuretico Antibiotico

56 APPROCCIO TERAPEUTICO TERAPIA FARMACOLGICA + OSSIGENOTERAPIA + VENTILOTERAPIA MECCANICA NON INVASIVA

57 APPROCCIO TERAPEUTICO TERAPIA FARMACOLGICA + OSSIGENOTERAPIA + VENTILOTERAPIA MECCANICA NON INVASIVA

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