C PAP : con casco nei reparti di degenza

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1 1 Azienda Ospedaliera L.Sacco Polo Universitario Via G.Battisti Grassi, 74 Dipartimento di Emergenza / Urgenza Progetto RAR 2008 Miglioramento della comunicazione Sistema intranet C PAP : con casco nei reparti di degenza Elaborato dal personale infermieristico e O.S.S., U.O.Rianimazione 1 e U.O. Pronto Soccorso Coord.ri Inf.ri; Sig. Ciro Russolillo ( Rianimazione 1 ); Sig.ra E.Maltana ( PS ) Infermieri Rianimazione 1 S.Pardo e G.L.Grussu Premessa: Nella nostra azienda ospedaliera la disponibilità dei posti letto in Terapia Intensiva, molte volte si è rivelata insufficiente rispetto alle esigenze. Per ovviare a questa cronica insufficienza, è nata da alcuni anni una stretta collaborazione tra il Pronto Soccorso ed il Servizio di Anestesia e Rianimazione, per ridurre le necessità di un posto letto in Terapia Intensiva. La prima strategia comune adottata è stata l introduzione dell uso dello scafandro (CPAP con casco) nei reparti medici, con lo scopo di offrire ai pazienti con insufficienza respiratoria un assistenza di tipo intensivo, ma in un ambiente di degenza di base. Fisopatologia respiratoria: CENNI Durante l inspirazione, abbiamo una contrazione del diaframma e dei muscoli elevatori della gabbia toracica con conseguente aumento verticale, antero-posteriore e traverso del diametro toracico che comporta una riduzione sostanziale delle pressioni intratoraciche (da -2 a -5 mmhg). Questa riduzione pressoria porta ad un espansione dei polmoni per un gradiente fra la pressione atmosferica e quella alveolare. L atto espiratorio, invece, è determinato da un rilascio dei muscoli respiratori con conseguente riduzione del diametro toracico ed aumento della pressione intratoracica (da -6 a - 2) che, sempre per gradiente pressorio con la pressione atmosferica, determina una riduzione del volume polmonare.

2 L insufficienza respiratoria può essere determinata da cause infettivologiche, ostruttive, cardiache e/o traumatiche. Nella nostra realtà Ospedaliera, la sindrome ostruttiva risulta essere di maggior predominanza sulle altre cause. La sindrome ostruttiva porta il soggetto ad una non completa espirazione. Una parte dell aria espirata rimane all interno delle vie aeree, generando una pressione positiva (auto-peep). Normalmente a fine espirazione il volume polmonare corrisponde all CFR (capacità funzionale residua, volume di gas presente all interno del sistema respiratorio al termine di un espirazione fisiologica). In caso di patologia ostruttiva, con presenza di auto-peep, il volume del polmone a fine espirazione risulta più elevato dell CFR. 2 C-PAP C = CONTINOUS P = POSITIVE A = AIRWAYS P = PRESSURE SI INTENDE L APPLICAZIONE DI UNA PRESSIONE POSITIVA COSTANTE ALLE VIE AEREE DURANTE TUTTA LA DURATA DEL CICLO RESPIRATORIO, IN UN PAZIENTE IN RESPIRO SPONTANEO, IN GRADO DI SVILUPPARE UN ADEGUATO VOLUME CORRENTE. I candidati all uso della CPAP sono spesso pazienti che, durante il decorso clinico, sono andati incontro a complicanze respiratorie ad esso legate. Con la CPAP si ottiene un aumento dei volumi polmonari e della capacità funzionale residua, una miglior compliance polmonare, la riduzione dell effetto shunt e del lavoro dei muscoli respiratori, con conseguente riduzione del lavoro cardiaco e del lavoro respiratorio, migliorando quindi le prestazioni cardiache e riducendo la congestione polmonare. La CPAP viene utilizzata per trattare l insufficienza respiratoria parenchimale, caratterizzata da ipossia ma associata al mantenimento di una buona capacità ventilatoria. Per riuscire ad avere un miglioramento della PaO2 si può:

3 3 1. Introduzione di una PEEP (Pressione Positiva di fine espirazione) 2. Espirazione continua contro una resistenza (misurabile in cm H2O) 3. Valvole regolabili (EPAP) C-PAP: effetti della PEEP 1. Reclutamento di alveoli parzialmente occupati (ancora reclutabili); 2. Riduzione della tendenza alla chiusura delle piccole vie aeree; 3. Contrasto al fenomeno dell Air Trapping, da auto-peep, per riapertura delle vie aeree; 4. Sovradistensione alveoli ancora sani. C-PAP: perchè migliora la PaO2 1. Incrementa il volume polmonare di fine espirazione (CFR); 2. Recluta alveoli non ventilati aumentando la superficie di scambio; 3. Diminuisce la perfusione di alveoli non ventilati e non reclutabili; 4. Migliora il rapporto ventilazione/perfusione. diminuisce lo shunt intra-polmonare; 5. Contrasta la tendenza alla chiusura delle piccole vie aeree controbilanciando il ristagno aereo (Peep intrinseca); 6. Contrasta il passaggio di liquido dai vasi nell interstizio e nell alveolo; 7. Riduce il ritorno venoso e il sovraccarico di liquidi all interno del torace; 8. Previene le micro-atelettasie; 9. Riduce il lavoro cardiaco. Diminuisce il carico di lavoro respiratorio; C-PAP: indicazioni 1. Insufficienza respiratoria ipossiemica pura; 2. Edema polmonare acuto; 3. Reclutamento zone di contusione polmonare; 4. Bridge all intubazione nelle polmoniti atipiche ; 5. Protezione dalle apnee notturne in pazienti cronici. C-PAP: controindicazioni 1. Deterioramento neurologico (GCS<12); 2. Claustrofobia; 3. Ipercapnia (eccetto che per flussi pari a 60l/min); 4. Malattia polmonare bollosa;

4 4 5. Pregresso pneumotorace recidivante; 6. IMA concomitante; 7. Aritmie ventricolari; 8. PAS<90 mmhg; 9. Apnea- Bradipnea (<9 atti/min); 10. Riflessi di protezione compromessi. C-PAP: limiti 1. Non assiste in modo attivo la ventilazione (cfr. NIV-PSV); 2. Provoca distensione gastrica; 3. Determina aumento della PaCO2 nei pz BPCO ipercapnici; 4. Consumi di O2 elevati; 5. Il casco può essere rumoroso (pz anziani); 6. Il casco può dare sensazione di soffocamento. C-PAP: da cosa è composta Sistema di ingresso dei gas e tubi di distribuzione; Generatore di flusso (flussimetro); Componente elastica (casco o scafandro o maschera + tubi di raccordo), anello rigido con raccordi per valvola di sovra pressione, valvola unidirezionale, accessi dilatabili per sonda di pressione e SNG, membrana di tenuta (gorgera), bretelle di ancoraggio con protezioni ascellari, il tutto in materiale Latex-free; PEEP (componente resistiva del sistema). GENERATORE DI FLUSSO PEEP Figura 1 - Circuito C-PAP

5 5 Figura 2 -PEEP Variabile Figura 3 - Valvola Unidirezionale C-PAP: generatore di flusso Il generatore di flusso sfrutta il principio fisico detto effetto Venturi. In particolare viene sfruttato l effetto di aspirazione dell aria ambiente, attraverso la connessione di aspirazione, causato dall accelerazione impressa al flusso di O2, passando attraverso un foro capillare. L aria ambiente aspirata si miscela con l ossigeno proveniente dal flussimetro per determinare una FiO2, scelta dal medico, adeguata alle esigenze cliniche del malato. E un volume d aria che si muove in un dato tempo; Si misura in litri/min; E una misura istantanea; E composto da miscela di aria e ossigeno. Figura 4 - Generatore di flusso di Venturi L utilizzo di alti flussi permette il trattamento in CPAP di pazienti a bassa criticità, che necessitino più di un implemento alla ginnastica respiratoria, per favorire ad esempio la riespansione polmonare, che non di una precisa FiO2. La nostra scelta ricade su questa soluzione quando abbiamo a disposizione solo erogatori per l O2, e quando non sia disponibile l apparecchio per CPAP. Un generatore di flusso ad effetto Venturi fornisce un flusso d aria ambiente e O2 con una miscela al 35%, indipendentemente dai litri di O2 somministrati (tarato a 10 l/min, preleva aria in quantità di 55 l/min con una FIO2 fissa del 33%). Utilizzando un apposito flussometro doppio è possibile eseguire un adeguata terapia CPAP. Il doppio flussometro ha lo scopo di regolare la FiO2 incrementandola al valore desiderato (un flussometro regola il flusso aria/ossigeno l altro regola la FiO2).

6 La diffusione all interno dello scafandro del flusso è studiata in modo che non arrivi direttamente al paziente, aumentandone la tolleranza. L alto flusso dei gas permette di evitare fenomeni di rebreathing e ci garantisce l effettiva applicazione della pressione positiva per tutto il ciclo respiratorio. I pazienti che usufruiscono dell apparecchio sono generalmente con criticità medio elevata e richiedano una FiO2 nota e regolabile attraverso una scatola flussometrica. 6 C-PAP: scafandro o casco È composto da due parti, una tenda trasparente ed un collare in lattice trattato con silicone (per questo adattabile alla forma del collo del paziente), di diverse misure ( L-M-S ). Lo scafandro è dotato di un ingresso della miscela di gas, di una connessione d uscita per applicare la valvola meccanica o ad acqua per la PEEP. Una volta assemblato dovrebbe costituire un sistema a perfetta tenuta in grado di mantenere costante il valore di PEEP impostato. C-PAP: uso in reparto Ci sono due possibilità per applicare la CPAP in scafandro in reparto: Generatore Venturi d alto flusso; Generatore di flusso per con flussometro O2 e Aria. La scelta tra le due metodiche disponibili dipende esclusivamente dal fatto che solo alcuni reparti di degenza (generalmente a carattere sub-intensivo) sono dotati degli attacchi per l aria compressa e l ossigeno nella stessa camera di degenza, o in un numero considerevole di camere. C-PAP: utilizzo Fase 1 Preparazione e assemblaggio: Spiegare al paziente, coinvolgerlo, ottenerne/mantenerne la collaborazione; Mantenere la posizione semi-seduta con eventuali supporti; Preparare il materiale; Tarare il sistema di monitoraggio. Fase 2 Impostazione dei parametri: Flusso (litri/min); FiO2 (%); PEEP (cmh2o). Fase 3 Applicazione: Controllare la tenuta dei tubi e dei raccordi; Verificare la fuoriuscita dell aria dalla valvola della peep durante tutto il ciclo respiratorio; Verificare posizione e tensione del casco; Verificare la posizione e la tensione del sistema di ancoraggio sul paziente; Verificare i parametri impostati.

7 C-PAP: procedure Applicare lo scafandro allargando il collare con le mani (se è possibile meglio essere in due, la manovra è più rapida), dopo aver gonfiato il casco; Per evitare reazioni allergiche al lattice della parte terminale del collare ed eventuali decubiti,si possono applicare due strisce di idrocolloide extrasottile nella zona del collare a contatto con la cute del paziente; Ancorare il casco con le bretelle ascellari in dotazione al casco applicando due strisce di idrocolloide extrasottile per evitare lesioni da decubito. In alternativa è possibile ancorare le bretelle ad una cintura addominale, se in dotazione; Controllare ed allentare se occorre ad intervalli la tensione delle bretelle. La miglior posizione per lo scafandro è quella di Fowler con tre cuscini, anche se questa è la più favorente per l insorgenza di lesioni da decubito in zona sacrale e ai talloni. Favorire quindi la mobilizzazione ed il cambio di postura; Controllare che il casco sia a tenuta, che il collare non sia deformato, e che sia ben montato, il paziente è connesso al monitor di controllo delle funzioni vitali; All inizio della CPAP in scafandro controllare sempre che il circuito funzioni, che non ci siano fughe di aria e che tutto sia correttamente montato; Montare correttamente flusso d entrata e d uscita delle connessioni dello scafandro; Controllare che la valvola meccanica (PEEP) sia posizionata sul valore prescritto; È preferibile non umidificare il casco, in quanto l umidità farebbe appannare la superficie interna, creando al paziente grande disagio e senso di malessere; È consigliabile disconnetterlo ad intervalli fissi; Restare con il paziente per i primi trenta minuti controllando l adattamento al casco, la saturazione d O2, la frequenza respiratoria, l allineamento corporeo per evitare che assuma posizioni che penalizzino una buona dinamica respiratoria, controllo EGA; La CPAP in casco si può eseguire, qualora le condizioni del paziente lo permettano, anche in poltrona; Posizionare dietro al capo cuscini di piccole dimensioni per favorire il riposo notturno, poichè il collare spesso batte dietro la nuca creando dolore e scomodità; Ogni due-quattro ore palpare l addome per verificare la presenza di distensione gassosa. Considerare con il medico la possibilità di applicare un sondino naso gastrico per l evacuazione dell aria. Il SNG può anche essere posizionato per la nutrizione enterale qualora le condizioni del paziente rendano impossibile la disconnessione dallo scafandro per lunghi periodi; Gli attuali caschi in commercio sono predisposti di aperture a tenuta stagna per fare passare sonde o cateteri di ø mm; Controllare sempre che il collare non stringa troppo intorno al collo del paziente, o non sia arrotolato; Controllare ogni due ore i parametri vitali, compresa la CO2, se si dispone di un capnografo; Alla rimozione del casco monitorare strettamente la SpO2 per il possibile crollo della saturimetria a causa della perdita acuta di PEEP; Lasciare tranquillo il paziente qualche minuto, controllare per 10 minuti (o per quanto necessiti) la tenuta in ossigeno della saturazione e se necessario eseguire EGA; Verificare costantemente la tenuta del sistema, sostituire lo scafandro immediatamente appena l efficacia venga meno; Comunicare prontamente al medico rianimatore le variazioni annotate e collaborare con l équipe per ottimizzare l assistenza; Contribuire in modo determinante a ridurre la possibilità del trasferimento in Rianimazione e della connessione al respiratore meccanico; La grandezza dello scafandro riduce notevolmente il senso di claustrofobia, facilita la mobilizzazione e permette la visione e la comunicazione con il personale e le persone significative per il paziente; 7

8 8 C-PAP: come ottenere i migliori risultati Formare un team, addestrato e motivato, di medici, infermieri e fisioterapisti che sia deputato alla C-PAP; Nominare un medico ed un infermiere responsabili di riferimento per l utilizzo e la gestione delle attrezzature; Garantire attraverso apposite turnazioni 24 ore su 24 la completa assistenza dei pazienti posti in C-PAP; Fare in modo che l attività assistenziale sia guidata da protocolli medici e infermieristici aggiornati e attuabili; Cercare di coinvolgere tutto il personale infermieristico e fisioterapico nella cura e nell attenzione al paziente sottoposto a C-PAP; Programmare incontri settimanali per rivalutare casi clinici e formaziuone interna; Allestire programmi di educazione dei pazienti; Bibliografia 1. Pelizzola A, Gattinoni L, Speciali A, Rossi GP. Modificazioni della Capacità Funzionale Residua (FRC) conseguenti all applicazione di Pressione Positiva di Fine Espirazione (EPAP) e di Pressione Positiva Continua (CPAP). Anest Rianim 1979;20: Gattinoni L, Mascheroni D, Torresin A, Marcolin R, Fumagalli R, Vesconi S et al. Morphological responseto positive end expiratory pressure in acute respiratory failure. Computerized tomography study. Intensive Care Med 1986;12: Borelli M, Avalli L, Marcora B, Giuffrida A, Rossi GP, Marcolin R et al. Pulse oxymetry for identification of the optimal level of PEEP. Intensive Care Med 1990;16(S1):S98(P63). 4. Cazzaniga M, Foti G, Valle E, Sabato M, Apicella F, Casartelli F et al. Out of hospital treatment of acutepulmonary edema (PE) by non invasive Continuous Positive Airway Pressare (CPAP): flessibilità and efficacy. Abs. Da S.M.A.R.T MINERVA 5. WoodheadM,Blasi F,Ewig s et al; European Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiology and infectious Diseases Guidelines for the manegment of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J Dec; 26(6): Niederman MS,Bohm M, Cowie MR et al. Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severiry, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med Jun; 163(7): Responsabile scientifico: Ciro Russolillo Elaborazione del protocollo: 20/04/2008 Revisione del protocollo: 20/07/2009