2/1/2011 5/1/ /1/2011 Influenza B

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Alessandro Grassi
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1 Caso clinico Nome: Tonina Cognome : Procalci aa 36 Gravida 23 settimana Da alcuni giorni ha febbre, tosse, rinite Il figlio di 3 anni ha avuto sintomi analoghi alcuni giorni prima 30/12/2010: Ricovero in Ostetricia per polmonite basale sin

figlio di 3 anni ha avuto sintomi analoghi alcuni giorni

3 Caso clinico 31/12/2010 trasferita in Rianimazione per tachipnea. PO2 57, vigile, azotemia 4mg/dl, PCR 8.8, PCT 0,9, PLT: Eco torace: Addensamento esteso a sin con modestissimo versamento ( pochi mm), alcune linee B basali a dx. IVC collassante con gli atti respiratori. Ecocardio 4 camere: cinetica OK, non versamento pericardico. Espansione volemica, NET precoce, NIV con casco PEEP 12 cm, FiO2 O,5, PS 15 cm, PO2/FiO2: 115 Ceftriaxone + Macrolide+ Steroide per maturazione polmonare fetale

IVC collassante con gli atti respiratori. Ecocardio 4 camere: cinetica OK, non versamento pericardico.

4 2/1/2011: Inizia Oseltamivir e invia Tampone NF per virus influenzali>>>>negativo Monitoraggio quotidiano dell ecografia polmonare 5/1/2011:. PCR 5,6, PCT 0,6, PLT Ag urinari per Legionella e Pneumococco negativi. Versamento pleurico sin: drenati 500 cc. 10/1/2011 Trasferimento in Malattie infettive Rimosso drenaggio toracico, sospese NET e CPAP Inviato nuovo tampone NF>>>> Influenza B Ecografia del torace

Ag urinari per Legionella e Pneumococco negativi. Versamento pleurico sin: drenati 500 cc.

7 Conclusions: Sensitivity of ultrasound was 90% and specificity was 98%. Ultrasound provides an reliable non-invasive, bedside method for accurate detection and location of alveolar consolidation in critically ill patients

8 Dove ricoverare?

10 Pregi e difetti di PSI e CURB-65 PSI Ben validato Identifica bene i pazienti a basso rischio Non identifica bene chi richiede l ICU Complicato da calcolare ( 20 variabili) Non considera fattori sociali e comorbidità CURB-65 Ben validato Identifica bene i pazienti ad alto rischio Facile da calcolare ( il CRB-65 non richiede laboratorio) Non considera fattori sociali e comorbidità Non considera la Sat.O2 Inaffidabile in caso di polmonite da influenza

Ben validato Identifica bene i pazienti ad alto rischio Facile da calcolare ( il CRB-65 non richiede

11 Criteri IDSA/ATS 2007 per CAP grave (1 criterio maggiore o almeno 3 minori) Criteri minori FR > 30/min PaO2/FiO2< 250 Infiltrati multilobari Confusione Azotemia > 20 mg/dl GB < 4000/ml PLT < /ml Ipotermia (< 36 ) Ipotensione che richieda rianimazione fluidica Criteri maggiori Ventilazione meccanica invasiva Shock settico

Azotemia > 20 mg/dl GB < 4000/ml PLT < 100.

12 Quali antivirali? Quali antibiotici?

13 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society ConsensusGuidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clin Infect Dis. (2007) 44 (Supplement 2): S27-S72. Patients with suspected H5N1 infection should be treated with oseltamivir (level II evidence) and antibacterial agents targeting S. pneumoniae and S. aureus, the most common causes of secondary bacterial pneumonia in patients with influenza (level III evidence). (Moderate recommendation.)

Patients with suspected H5N1 infection should be treated with oseltamivir (level II evidence) and antibacterial agents

14 Staphylococcal necrotizing pneumonia Patients will often present with severe pleuritic chest pain and appear toxic, coughing up bloody, purulent sputum. Sputum gram stain/culture will often yield a diagnosis Antecedent injury is required eg inhaled drugs, influenza or other viral infection, or toxin from Staphylococci Elicit risk factors for MRSA colonization, or a history of prior skin infection or spider bite Most recommended CAP antibiotics will not cover MRSA Hidron et al. Emergence of community-acquired meticillinresistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotising community-onset pneumonia. Lancet Infect Dis 2009; 9:

Staphylococci Elicit risk factors for MRSA colonization, or a history of prior skin infection or spider bite Most recommended CAP antibiotics will not cover MRSA

15 Per quanto tempo?

16 PCT and LRTI: THE PRORATA STUDY (Lancet 2010;375: ) Conclusions: Similar rates of mortality were observed betweeen PCT and control groups at day 28 and day 60. Significative lower rates of exposure to antibiotics in the PCT group ( 14.3 vs 11.6 days, p <0.0001) The antibiotic-sparing was obtained maingly during the first 10 days, by shortening of the duration of antibiotic treatment The reduced antibiotic exposure was only marginal on 1 day, due to reluctance of intensivists to rely exclusively on biological markers when severe infection is suspected

0001) The antibiotic-sparing was obtained maingly during the first 10 days, by shortening of the duration of antibiotic treatment The

19 Sensibilita della RT-PCR Come è stato fatto il prelievo? Dove è stato fatto il prelievo? Quando è stato fatto il prelievo?

20 INFLUNET: risultati delle tipizzazioni/sottotipizzazioni dei virus influenzali circolanti in Italia nell intero periodo di sorveglianza (a partire dalla settimana 46/2010).

21 Gravidanza come fattore di rischio per influenza grave Siston, A. M. et al. JAMA 2010;303:

24 May 1, 2011 Djillali Annane Pro: the Illegitimate Crusade against Corticosteroids for Severe H1N1 Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: [Full Text] [PDF] Michael A. Matthay and Kathleen D. Liu Con: Corticosteroids Are Not Indicated for Treatment of Acute Lung Injury from H1N1 Viral Pneumonia Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: [Full Text] [PDF]

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