Da un caso clinico considerazioni sulla fisiologia/fisiopatologia respiratoria

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1 1 Da un caso clinico considerazioni sulla fisiologia/fisiopatologia respiratoria Marco Confalonieri Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Struttura Complessa PNEUMOLOGIA-UTIR Azienda Ospedaliero-Universitaria OORR di Trieste Ospedale di Cattinara Trieste Sig.. L. D., 61 anni,commerciante, fuma 20 pacchetti/anno, portato in urgenza in P.S. per dispnea grave e subcianosi 2

2 Caso clinico: metodologia Punto di partenza: paziente che è portato in Pronto Soccorso per Insufficienza respiratoria Capire cosa è successo recentemente (APP) Inquadrare in un contesto precedente (APR e Anamnesi Fisiologica) Porre i dati clinici in un contesto fisiopatologico avendo presente la normalità (fisiologia) 3 L.D. non si è mai rivolto al medico fino a 2 anni fa quando.. Durante le vacanze in montagna non riusciva più a fare le gite con moglie e amici come era solito Sollecitato anche dalla moglie aveva tentato di smettere di fumare senza riuscirvi Tornato dalla montagna va dal medico e si sottopone ad alcuni accertamenti 4

3 Come si chiama il sintomo di L.D.? Dispnea = Soggettiva sensazione di difficoltà respiratoria In particolare L.D. lamenta dispnea da sforzo di grado moderato-severo Quali accertamenti fareste per L.D.? 5 Valutazione clinica di 2 anni fa Tosse produttiva al mattino da anni Dispnea forse da alcuni mesi Pressione arteriosa 145/80 fc 68ʼ FR 18ʼ Esame obiettivo: ECG: nella norma Spirometria RxTorace 6

4 Spirometria semplice Curva flusso/volum e 7 8

5 9 Danni da fumo di sigaretta nelle vie aeree Bronchite cronica = tosse produttiva per almeno 3 mesi/anno per 2 anni consecutivi 10

6 11 12

7 13 14

8 15 Control of breathing 16

9 17 18

10 Respirazione cellulare 19 Torniamo al nostro paziente DA 1 SETTIMANA HA RAFFREDDORE E FEBBRE (37.5 C ), AUMENTO DELLA TOSSE DA 3 GIORNI DISPNEA INGRAVESCENTE LA NOTTE SENTE IL PROPRIO RESPIRO SEMPRE PiUʼ DIFFICOLTOSO. DOPO ALCUNE ORE PASSATE SEDUTO A RESPIRARE CON FATICA, L.D. SI SPAVENTA E DECIDE DI CHIAMARE IL 118 PER LA PRIMA VOLTA IN VITA SUA. 20

11 Ricovero urgente Durante il viaggio in ambulanza è stato somministrato O2 con 21 FiO2% imprecisata 1 Giorno Pronto Soccorso, ore 8.30 TACHIPNEA, segni di distress respiratorio, SaO2 90%, BMI=29 PA 100/65, fc 110 AR A domicilio ha assunto tachipirina senza beneficio. Nellʼultimo anno 3 episodi di riacutizzazione bronchitica trattati a domiclio con aerosol e antibiotici CODICE GIALLO-priorità alta INT005-SlideKit

12 1 Giorno Pronto Soccorso, ore 9.10 GCS 15 (sensorio integro, AGITAZIONE) Alcune crepitazioni bilaterali, ronchi diffusi FR 30 atti/min. dispnea aumentata a riposo SaO 2 94% con FiO 2 50% (maschera Venturi) PA= 95/50 mmhg FC= 124 b/m Temperatura.= 37.8 Soluzione fisiologica 500 ml In attesa es.ematochimici ematochimici, RxTorace,, es.urine ECG Somministrato Lasix 2fl e.v., aerosol con beclometasone+salbutamolo salbutamolo Prosegue osservazione in PS, ma intanto si decide per il ricovero INT005-SlideKit Cianosi = anomala colorazione bluastra cute e mucose causata da Hb deossigenata >5g/dl. Negli adulti con normale Hb la cianosi è presente quando saturazione O2<87-80% Ogni grammo di Hb si combina con 1,34 ml di O2 INT005-SlideKit

13 ECG in P.S

14 1 giorno ore 12,15 Pronto Soccorso Hb 14.5 g/dl Ht 46% WBC Albumin 3gr % Cl 110 Na K+ 3.4 Creat 1.1 D-dimero 2.5 GOT 55 GPT 60 BNP141 PCR 64 EGA con Ventimask 50%: ph 7,29 PaCO 2 56 mmhg PaO 2 75 mmhg PaO 2 /FiO 2 = 150 INT005-SlideKit Domanda 1: Quale diagnosi di ricovero più probabile? 1. scompenso cardiaco congestizio 2. polmonite bilaterale con probabile ALI/ARDS in BPCO 3. Embolia polmonare massiva 4. insufficienza ventilatoria acuta scompensata in BPCO riacutizzata 28

15 1 giorno- UTIR ore Ricovero per insufficienza respiratoria con acidosi da BPCO riacutizzata in UTIR Terapia farmacologica: : METILPREDNISOLONE 40mg e.v., aerosol con salbutamolo 150mcg+ ipatropio bromuro 30mcg + beclometasone 0,8mg, Amoxi-clavunalato 1gr ogni 8 ore Monitoraggio non invasivo PA, SaO2%, ECG, FR 29 Domanda 2: Quale terapia iniziale per lʼinsufficienza l respiratoria? 1. intubazione,, VAM 2. O2 con Ventimask (quale FiO2%?) + CPAP 3. NIV (PSV+PEEP) e O2 con FiO2 ottimizzata 4. O2 con maschera di Venturi (FiO2 40% max) 5. La fisiochinesiterapia respiratoria può essere utile? 30

16 QUALE VENTILATORE? QUALE MASCHERA? 31 1 giorno- UTIR ore COME IMPOSTARE LA VENTILAZIONE NON INVASIVA? COME AGGIUNGERE O2? QUALE INTERVENTO FISIOTERAPISTA RESPIRATORIO? FARESTE ULTERIORI ESAMI/CONSULENZE? CPAP 8 cmh2o con casco 32 Pulsossimetria: : SaHBO2 = 94%

17 Cosa dire degli aspetti cardiologici? 33 34

18 Schematic representation of the pressure-volume (P-V) curve of a normal (green) and an emphysematous (red) lung during inflation from the collapsed state to total lung capacity (TLC) starting at zero pressure and volume, deflation to residual volume (RV), and during breathing with tidal volume from functional residual capacity (FRC). Béla Suki et al. Physiology 2013;28: Resistenze delle vie aeree 36

19 37 38

20 39

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