SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE BASILICATA PROCEDURA AZIENDALE PER LA GESTIONE DELLA PANDEMIA INFLUENZALE A(H1N1)

Transcript

1 PROCEDURA AZIENDALE PER LA GESTIONE DELLA PANDEMIA INFLUENZALE A(H1N1) Aggiornamento al 3 Novembre 2009

2 INDICE OGGETTO E SCOPO... 3 CAMPO DI APPLICAZIONE PIANO DELLE VACCINAZIONI Personale operante nei servizi di pubblica utilità Soggetti assistiti residenti a rischio compresi nella fascia d età >6 mesi <65 anni, in conformità alle indicazioni ministeriali Informativa e consenso PROCEDURA PER SOSPENSIONE RICOVERI ORDINARI ED ATTIVAZIONE PERSONALE DI ASSISTENZA IN CASO DI MASSICCIO AFFLUSSO DI PAZIENTI Azioni preliminari Organizzazione del personale Formazione specifica a gruppo multidisciplinare Ricognizione del personale routinariamente presente Ricognizione del personale reperibile (pronta disponibilità) Ricognizione del personale richiamabile (non in servizio e non in pronta disponibilità) Gestione operativa dei reparti Attivazione di flusso ad hoc per il triage e il ricovero di pazienti con sintomatologia sospetta (ambulatorio/accettazione integrativo dedicato) Responsabilità Direzione Sanitaria Ospedaliera Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo U.O. Farmacia Ospedaliera U.O. Pronto Soccorso U.O. Malattie Infettive U.O. Pneumologia UU.OO. Medicina Interna e Geriatria U.O. Pediatria Terapie Intensive/Rianimazioni Unità Operative internistiche dei Presidi Ospedalieri sede di PSA e Distrettuali GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFLUENZA DA VIRUS A(H1N1) RICOVERATI CON SINDROMI GRAVI E COMPLICATE Premessa Procedura Operativa Criteri per la richiesta di consulenza del rianimatore/intensivista e/o pneumologo Paziente con insufficienza respiratoria acuta candidato ad un supporto ventilatorio non invasivo (cpap/niv): Segni di efficacia del trattamento cpap/ niv: Segni di fallimento del trattamento cpap/niv: Paziente destinato alla Intubazione Oro-Tracheale (IOT) e ventilazione invasiva (Conventional Mechanical Ventilation - CMV) Paziente destinato al trattamento con sistema cardiopolmonare Extracorporeo (ecmo extra corporeal membrane oxigenation) Ricovero dei pazienti in area intensiva GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE, PEDIATRA DI LIBERA SCELTA E MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Gestione del paziente con sindrome influenzale Accesso in ambulatorio del MMG/PLS/MCA Contatto telefonico da parte del paziente Appropriatezza d uso dei farmaci antivirali Criteri ospedalizzazione adulto Criteri ospedalizzazione bambino

3 ALLEGATO CRITERI PER L OSPEDALIZZAZIONE NELL ADULTO ALLEGATO PANDEMIC MEDICAL EARLY WARNING SCORE (PMEWS) ALLEGATO CURB-65 (Confusion-Urea-Respiratory rate-blood pressure-65 years)

4 PROCEDURA AZIENDALE PER LA GESTIONE DELLA PANDEMIA INFLUENZALE A(H1N1) OGGETTO E SCOPO Il presente documento si propone lo scopo di definire una procedura organizzativa per gestire a livello aziendale la pandemia influenzale A(H1N1). Prevede attività che vanno dall adozione delle misure preventive e di controllo dell infezione fino alla attuazione di una serie di interventi di risposta al fenomeno che garantiscano la continuità assistenziale nei casi di emergenza. Coerentemente a tali obiettivi tale documento si articola strutturalmente in quattro parti: - la prima in cui è definita l organizzazione relativa al piano vaccinale da attuare per garantire la copertura immunologica alle categorie di persone che svolgono servizi di pubblica utilità oltrechè ai soggetti a rischio; - la seconda in cui sono previste le misure da adottare in caso di massiccio afflusso di pazienti in ospedale per garantire la corretta gestione dei flussi sia al Pronto Soccorso sia presso i reparti di degenza; - la terza inerente la gestione dei pazienti con influenza da virus A(H1N1) ricoverati con sindromi gravi e complicate; - la quarta riguardante la gestione della sindrome influenzale da parte del medico di medicina generale, pediatra di libera scelta e medico di continuità assistenziale. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica a tutte le pandemie influenzali che si possono presentare all insorgere di una nuova variante del virus influenzale. 3

5 1 PIANO DELLE VACCINAZIONI 4

6 1 PIANO DELLE VACCINAZIONI Il Piano delle vaccinazioni identifica le categorie prioritarie a cui offrire la vaccinazione pandemica e definisce la logistica dell offerta vaccinale. 1.1 Personale sanitario dipendente e non dipendente in servizio presso le articolazioni Aziendali. Riguarda il personale sanitario e di assistenza in: - ospedali - ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta - strutture di assistenza e lunga degenza - distretti sanitari e servizi di sanità pubblica a contatto con il pubblico - servizi di ambulanze - laboratori clinici - farmacie. Per tali categorie il Piano di somministrazione rapida di vaccinazione prevede: o Primo livello: prioritaria e tempestiva vaccinazione del personale addetto al contatto diretto con i pazienti o nei servizi di laboratorio; o Secondo livello: successiva vaccinazione del personale operante all interno della Azienda Sanitaria per servizi di pulizia, ristorazione, manutenzione, ecc. o Terzo livello: vaccinazione del restante personale dell intera Azienda. Il direttore del Presidio Ospedaliero per il personale operante negli ospedali e il Direttore dell U.O. di Igiene e Sanità pubblica per i MMG, PLS, personale dei distretti sanitari e farmacie territoriali dell ASM hanno il compito di: o prevedere e preparare la logistica dell offerta vaccinale: o preparare, a livello di singola struttura organizzativa, un elenco nominativo delle persone appartenenti alle categorie a rischio prioritarie identificate dal Piano, suddiviso per ospedali e distretti di appartenenza o identificare le modalità di distribuzione e stoccaggio in sede locale dei vaccini o identificare il personale preposto alla somministrazione del vaccino, che dovrà essere nell ambito dell ASM, anche a garanzia del rispetto delle priorità e dell equità o mettere a punto le modalità per la registrazione delle vaccinazioni eseguite, prevedendo sistemi informatizzati in grado di programmare e ricordare i tempi di esecuzione delle dosi ed eseguire il monitoraggio delle coperture vaccinali per gruppi di rischio o organizzare le modalità per il monitoraggio degli eventi avversi al vaccino o organizzare una lettura tempestiva dei dati di farmacovigilanza a livello aziendale, e un adeguato scambio di informazioni tra referenti della farmacovigilanza e referenti della prevenzione. Il programma delle sedute vaccinali sarà predisposto in modo tale da soddisfare in breve tempo le somministrazioni del primo livello (entro ore). 1.2 Personale operante nei servizi di pubblica utilità. Riguarda il Personale addetto ai servizi essenziali alla sicurezza e all emergenza: o forze di polizia a contatto col pubblico o vigili del fuoco o decisori chiave in caso di urgenza ed emergenza Personale addetto ai servizi di pubblica utilità: o forze armate o polizia municipale e altre forze di polizia non inserite nel gruppo 2 di priorità o persone addette ai trasporti pubblici essenziali e persone che effettuano il trasporto di prodotti di prima necessità o lavoratori dei servizi di pubblica utilità (scuole, poste ecc.). 5

7 Il Direttore dell U.O. Igiene e Sanità Pubblica ha il compito di: o prevedere e preparare la logistica dell offerta vaccinale: o preparare, a livello di singola struttura organizzativa, un elenco nominativo delle persone appartenenti alle categorie a rischio prioritarie identificate dal Piano, stabilire le modalità per l aggiornamento periodico di tali elenchi; stimare le quote percentuali da vaccinare per ogni categoria, necessarie per il mantenimento dei servizi in emergenza o identificare a livello di ogni singolo servizio o struttura interessata un referente per gli aspetti organizzativi o identificare le modalità di distribuzione dei vaccini o identificare il personale preposto alla somministrazione del vaccino, che dovrà essere nell ambito del Dipartimento di Prevenzione dell ASM, anche a garanzia del rispetto delle priorità e dell equità o mettere a punto le modalità per la registrazione delle vaccinazioni eseguite, prevedendo sistemi informatizzati in grado di programmare e ricordare i tempi di esecuzione delle dosi ed eseguire il monitoraggio delle coperture vaccinali per gruppi di rischio o organizzare le modalità per il monitoraggio degli eventi avversi al vaccino o organizzare una lettura tempestiva dei dati di farmacovigilanza a livello aziendale, e un adeguato scambio di informazioni tra referenti della farmacovigilanza e referenti della prevenzione. 1.3 Soggetti assistiti residenti a rischio compresi nella fascia d età >6 mesi <65 anni, in conformità alle indicazioni ministeriali. I Medici di Base e i Pediatri di Libera Scelta, su richiesta del Direttore dell U.O. Igiene e Sanità Pubblica, predispongono appositi elenchi con indicazione nominativa dei soggetti assistiti vaccinabili e acquisiscono il consenso informato alla vaccinazione. Le vaccinazioni ai suddetti soggetti possono essere somministrate dal Medico di Medicina Generale e Pediatra di Libera Scelta presso il proprio ambulatorio o, ove necessarie, a domicilio del paziente oppure da operatori sanitari dell Azienda presso i punti di vaccinazione individuati, Per tali operazioni si prevede il coinvolgimento dei Medici aziendali operanti nei Distretti e nell Igiene e Sanità Pubblica. 1.4 Informativa e consenso Atto preliminare per l acquisizione del consenso informato alla vaccinazione, come previsto dalle raccomandazione ministeriali, è una adeguata informazione sulle indicazioni cliniche, rischi e benefici connessi alla vaccinazione e possibili alternative. È compito dei medici dell Azienda preposti alla vaccinazione per le categorie di vaccinandi di cui ai punti 3.1 e 3.2 e dei MMG e PLS per i soggetti ricadenti nelle categorie di cui al punto 3.3 fornire le informazioni e acquisire il consenso o l eventuale dissenso. L azienda favorirà il processo dell informazione mediante la diffusione, anche tramite il proprio sito web, di apposita informativa. 6

8 2 PROCEDURA PER SOSPENSIONE DEI RICOVERI ORDINARI ED ATTIVAZIONE PERSONALE DI ASSISTENZA IN CASO DI MASSICCIO AFFLUSSO DI PAZIENTI 7

9 2 PROCEDURA PER SOSPENSIONE RICOVERI ORDINARI ED ATTIVAZIONE PERSONALE DI ASSISTENZA IN CASO DI MASSICCIO AFFLUSSO DI PAZIENTI La procedura per la gestione del flusso dei pazienti in ospedale ha lo scopo di definire una modalità organizzativa per garantire la continuità assistenziale in caso di emergenza e si fonda su una serie di fasi sequenziali e di attività, interdipendenti l una dall altra, di seguito rappresentate. 2.1 Azioni preliminari Definizione dei livelli di allerta I livelli di allerta sono definiti sulla base del numero massimo di soggetti trattabili così come riportate nella seguente tabella. Livello di allerta Numero massimo di casi trattabili Il numero di casi è gestibile all interno del presidio ospedaliero Il numero di casi è gestibile all interno del presidio attivando tuttavia delle misure di emergenza (liberare posti letto, richiamare personale) Il numero di casi non è gestibile all interno del presidio nonostante l attivazione di misure di emergenza (liberare posti letto, richiamare personale) Istituzione Unità di Crisi (definizione dei ruoli, responsabilità, aree di competenza, tempi di attivazione) L Unità di Crisi è costituita da referenti di Unità Operativa/Servizi: - Direttore Sanitario Aziendale - Direttore U.O. Igiene e Sanità Pubblica - Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero di Matera - Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero Unificato Policoro Tinchi Stigliano - Direttore Sanitario Ospedale di Tricarico - Direttore Farmacia Ospedaliera - Direttore Servizio Aziendale delle Professioni Sanitarie Il gruppo può essere integrato da altri rappresentanti di Servizi strategici nella gestione dell emergenza. L Unità di Crisi può essere convocata in urgenza dal Direttore Sanitario Aziendale/Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero di Matera. All Unità di Crisi competono le seguenti funzioni: - decide quando e come informare tutti i Direttori di Unità Operativa/Servizi dello stato di allerta/emergenza; - decide quando e come informare tutto il personale sanitario sulle misure da adottare - decide se dar disposizione di sospendere i congedi ordinari - a seconda del numero di accessi al Pronto Soccorso decide se attivare un ambulatorio temporaneo, costituito da specialisti ospedalieri delle branche delle malattie infettive, pneumologia, pediatria e altri internisti da dislocare presso il Pronto Soccorso, - decide se convocare una riunione con tutte le figure professionali responsabili dell Azienda Sanitaria nella gestione della pandemia influenzale - rappresenta l organismo che attiva e mantiene canali comunicativi con altre istituzioni pubbliche e la comunità civile - L indirizzo dell Unità di Crisi è il seguente: unitadicrisi@aslmt4.it) Istituzione di piani di emergenza coerenti con il livello di allerta. Il Piano Standard, da attuare in caso di allerta 1, prevede, una volta accertata la necessità dell ospedalizzazione da parte del Pronto Soccorso, il ricovero dei pazienti dal Pronto Soccorso all U.O. Malattie Infettive. Man mano che si rende necessario occupare i posti letto di questa Unità Operativa i pazienti già ricoverati presso le Malattie Infettive vengono trasferiti ad altri reparti. 8

10 I pazienti con necessità di assistenza ventilatoria o di monitoraggio di parametri vitali vengono immediatamente trasferiti alla U.O. Pneumologia-UTIIR. Tutti i pazienti in età pediatrica che si presentino al Pronto Soccorso e soddisfino i criteri di caso sospetto di A(H1N1) saranno inviati direttamente dal personale addetto al triage, nell ambito di percorsi brevi, alla valutazione di uno specialista pediatra, il quale si fa carico dell iter diagnostico e terapeutico del paziente fino alla dimissione. Il Piano Rinforzato, che si attiva nel caso in cui l U.O. Malattie Infettive non è più in grado di assicurare la disponibilità di posti letto, prevede che i pazienti vengano ricoverati direttamente dal Pronto Soccorso all U.O. Pneumologia. Quest ultima per liberare posti letto provvede a trasferire gradualmente i propri pazienti presso altri reparti, fatta eccezione per i pazienti più critici che necessitano del supporto ventilatorio meccanico o monitoraggio dei parametri vitali. Il Piano Emergenza, che si attiva nel caso in cui anche l U.O. di Pneumologia non è più in grado di assicurare la disponibilità di posti letto, prevede che i pazienti vengano ricoverati direttamente dal Pronto Soccorso all U.O. Geriatria. Quest ultima per liberare posti letto provvede a trasferire gradualmente i propri pazienti presso altri reparti. Livello di allerta 1 Piano Standard 2 Piano Rinforzato 3 Piano Emergenza Piano attivabile 2.2 Organizzazione del personale L organizzazione del personale deve essere preceduta dalle seguenti azioni propedeutiche. 2.3 Formazione specifica a gruppo multidisciplinare Tale formazione è finalizzata a creare un pull di persone con profili professionali diversi che, in caso di emergenza, diventino i coordinatori della medesima categoria 2.4 Ricognizione del personale routinariamente presente La ricognizione del personale routinariamente presente va esplicitata nel rispetto di quanto riportato nella seguente tabella. Mattino Pomeriggio Notte REPARTO Infermieri OSS Medici Infermieri OSS Medici Infermieri OSS Medici 2.5 Ricognizione del personale reperibile (pronta disponibilità) La ricognizione del personale reperibile (pronta disponibilità) va esplicitata nel rispetto di quanto riportato nella seguente tabella Mattino Pomeriggio Notte REPARTO Infermieri OSS Medici Infermieri OSS Medici Infermieri OSS Medici 9

11 2.6 Ricognizione del personale richiamabile (non in servizio e non in pronta disponibilità) La ricognizione del personale richiamabile (non in servizio e non in pronta disponibilità) va esplicitata nel rispetto di quanto riportato nella seguente tabella REPARTO Infermieri OSS Medici L attivazione del personale in servizio sarà coerente con il livello di allerta dichiarato. Livello di allerta Attivazione personale 1 Non necessario. È sufficiente il personale in servizio 2 Attivazione del personale in pronta disponibilità 3 Attivazione di tutto il personale richiamabile in servizio 2.7 Gestione operativa dei reparti La gestione operativa dei reparti deve essere preceduta dalle seguenti azioni propedeutiche:. - definizione di mappa aziendale sull offerta di: - posti letto ospedalieri - posti letto ospedalieri in isolamento - posti letto ospedalieri con ventilazione assistita - posti letto assistiti/protetti disponibili in RSA e Case di Riposo (Responsabile Distretto Sanitario) - ricognizione puntuale del numero di posti letto liberi all interno del presidio - ricognizione puntuale del numero di pazienti immediatamente dimissibili - ricognizione puntuale del numero di pazienti dimissibili nelle 24 ore successive - stima dei posti letto ricavabili dalla sospensione dei ricoveri programmati REPARTO Posti letto liberi Di cui in isolamento Di cui con ventilazione assistita Pazienti immediatamente dimissibili (n) Pazienti dimissibili nelle 24 ore (n) Ricoveri programmati da sospendere (n) Anche in questo caso è il livello di allerta che definisce le priorità di intervento Livello di allerta Definizione del numero massimo di casi trattabili Personale in servizio Liberazione di posti letto 2.8 Attivazione di flusso ad hoc per il triage e il ricovero di pazienti con sintomatologia sospetta (ambulatorio/accettazione integrativo dedicato) Nel caso in cui, per effetto di un massiccio afflusso di pazienti che presentano sintomi influenzali, il Pronto Soccorso non sia in grado di assicurare l accettazione e il triage dei casi afferenti, l U.C. dispone l attivazione temporanea di un ambulatorio/accettazione gestito dagli specialisti delle Malattie Infettive, della Pneumologia, della Pediatria e di altre U.O. Internistiche, dislocato in locali adiacenti al Pronto Soccorso, effettua l accettazione e il triage dei casi, prendendo in carico i pazienti con sospetta o accertata influenza. 10

12 2.9 Responsabilità Si definiscono di seguito il ruolo e le responsabilità delle varie articolazioni aziendali in ordine alla gestione della pandemia influenzale 2.10 Direzione Sanitaria Ospedaliera I Direttori Sanitari dei Presidi Ospedalieri Aziendali vengono attivati dal Direttore Sanitario Aziendale e fanno parte dell Unità di Crisi. Ai Direttori Sanitari di Presidio Ospedaliero spettano le seguenti funzioni: - gestisce in base alle indicazioni dell Unità di Crisi ed al piano di emergenza definito la emergenza ricoveri per la pandemia influenzale modificando il flusso giornaliero a seconda del livello di allerta dichiarato per l invio di pazienti dal PS alle UUOO di malattie infettive, pneumologia, medicina, geriatria e unità operative internistiche; - su indicazione dell UC dà disposizione di sospendere i congedi ordinari per il personale medico; - assegna unità aggiuntive/sostitutive di personale medico secondo necessità; - fornisce rapporto sulle assenze del personale medico all Unità di Crisi 2.11 Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo Il Direttore del Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale e fa parte dell Unità di Crisi. Al Direttore del Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo spettano le seguenti funzioni: - su indicazione dell Unità di Crisi dà disposizione di sospendere i congedi ordinari per il personale infermieristico e tecnico; - assegna unità aggiuntive/sostitutive di personale infermieristico secondo necessità; - fornisce rapporto sulle assenze del personale infermieristico all Unità di Crisi - su indicazione dell Unità di Crisi informa tutti i coordinatori infermieristici della necessità di destinare proprio personale sanitario per l attività del PS e per l ambulatorio/accettazione integrativo dedicato U.O. Farmacia Ospedaliera Il Direttore della Farmacia Ospedaliera viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale e fa parte dell Unità di Crisi. Al Direttore della Farmacia Ospedaliera competono le seguenti funzioni: - fornisce rapporto sulla disponibilità ed il consumo di farmaci antivirali alla Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri oltrechè all Unità di Crisi; - concorda preventivamente il Piano di stoccaggio ed utilizzo dei dispositivi di protezione prevedendo un incremento di non meno del 35% rispetto ad un normale utilizzo mensile: o guanti monouso non sterili o soprascarpe monouso in PVC o maschere/facciali filtranti FFP2 o occhiali di protezione (è previsto un sostanziale incremento rispetto a quanto comunemente utilizzato) o scudo protettivo del volto/visiere (è previsto un sostanziale incremento rispetto a quanto comunemente utilizzato) Va inoltre previsto: o strumentario medico dedicato esclusivamente al paziente sospetto (fonendoscopio, sfigmomanometro, termometro, ecc.); o mascherine chirurgiche per i pazienti. NB: La modalità di approvvigionamento, stoccaggio e distribuzione dei DPI rappresenta una fase particolarmente critica, sia nella quotidianità non emergenziale, ma in particolare nell eventualità di una pandemia, in quanto le stesse aziende produttrici potrebbero non essere in grado di fornire i dispositivi richiesti (in particolare per i facciali filtranti FFP2). Per tale motivo si propone di creare una scorta a magazzino per tutti i DPI, che dovrà poi essere utilizzata per la gestione abituale ed evidentemente costantemente reintegrata. 11

13 2.13 U.O. Pronto Soccorso Il Direttore di U.O. Pronto Soccorso viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale. All UO Pronto Soccorso competono le seguenti funzioni: - assicura l accettazione ed il triage dei casi - nei casi di sovraffollamento su indicazione dell Unità di Crisi dispone che il coordinatore infermieristico ed il personale dedicato al triage inviino i pazienti con sospetta/accertata influenza all ambulatorio appositamente costituito secondo quanto previsto al punto 7 - dispone l adozione dei Dispositivi Protezione Individuale 2.14 U.O. Malattie Infettive Il Direttore di U.O. Malattie Infettive viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale ed informa il medico di guardia, il coordinatore infermieristico ed il personale in servizio in ordine al piano di emergenza. All U.O. Malattie Infettive competono le seguenti funzioni: - dimette il più rapidamente possibile i pazienti con indicazione - trasferisce i pazienti con indicazione presso il reparto di Pneumologia (previa consulenza specialistica pneumologica) - fornisce rapporto sulla disponibilità di posti letto - dispone l adozione dei Dispositivi Protezione Individuale - ricovera i casi con indicazione da PS - riorganizza i piani di lavoro interni destinando proprio personale sanitario per l attività dell ambulatorio/accettazione integrativo dedicato in caso di sovraffollamento del PS 2.15 U.O. Pneumologia Il Direttore di U.O. Pneumologia viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale ed informa il medico di guardia, il coordinatore infermieristico ed il personale in servizio in ordine al piano di emergenza. All U.O. Pneumologia competono le seguenti funzioni: - dimette i pazienti con indicazione e trasferisce i pazienti presso altri reparti affini (d intesa con il medico dell U.O. accettante) per ricoverare i casi con indicazione - fornisce rapporto sulla disponibilità di posti letto - dispone l adozione dei Dispositivi Protezione Individuale - ricovera i casi trasferiti dall UO Malattie Infettive - riorganizza i piani di lavoro interni destinando proprio personale sanitario per l attività dell ambulatorio/accettazione integrativo dedicato in caso di sovraffollamento del PS 2.16 UU.OO. Medicina Interna e Geriatria I Direttori delle U.O. suddette vengono attivati dal Direttore Sanitario Aziendale ed informano il medico di guardia, il coordinatore infermieristico ed il personale in servizio in ordine al piano di emergenza. Alle suddette UU.OO. competono le seguenti funzioni: - riorganizzano i piani di lavoro interni destinando proprio personale sanitario per l attività dell ambulatorio/accettazione integrativo dedicato in caso di sovraffollamento del PS - dimettono i pazienti con indicazione - forniscono rapporto sulla disponibilità di posti letto - dispongono l adozione dei Dispositivi Protezione Individuale - ricoverano i pazienti provenienti dal reparto di Malattie Infettive e Pneumologia Ove necessario i pazienti dell U.O. di Geriatria vengono trasferiti presso altri reparti affini (d intesa con il medico dell U.O. accettante) al fine di rendere disponibili posti letto per ricoverare i casi con indicazione. 12

14 2.17 U.O. Pediatria Il Direttore di U.O. Pediatria viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale ed informa il medico di guardia, il coordinatore infermieristico ed il personale in servizio. All U.O. di Pediatria competono le seguenti funzioni: - dimette i pazienti con indicazione - fornisce rapporto sulla disponibilità di posti letto - dispone l adozione dei Dispositivi Protezione Individuale - valuta i pazienti in età pediatrica che si presentino al Pronto Soccorso e soddisfino i criteri di caso sospetto di A(H1N1), definisce l eventuale ricovero presso l U.O. più appropriata e si fa carico dell iter diagnostico e terapeutico del paziente fino alla dimissione. - riorganizza i piani di lavoro interni destinando proprio personale sanitario per l attività dell ambulatorio/accettazione integrativo dedicato in caso di sovraffollamento del PS 2.18 Terapie Intensive/Rianimazioni Il Direttore di U.O. viene attivato dal Direttore Sanitario Aziendale/Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero. Il Direttore di U.O. informa il medico di guardia, il coordinatore infermieristico ed il personale in servizio in ordine al piano di emergenza. Individua 2 Posti Letto specifici aggiuntivi da destinarsi a casi di influenza. Il direttore del Dipartimento di Emergenza curerà l eventuale ridistribuzione del personale medico e la gestione dei posti letto di Terapia Intensiva della rete ospedaliera aziendale al fine di garantire l assistenza necessaria ai pazienti critici isolati Unità Operative internistiche dei Presidi Ospedalieri sede di PSA e Distrettuali Le U.O. Internistiche dei Presidi Ospedalieri sede di PSA e Distrettuali rendono disponibili i loro posti letto riorganizzando i piani di lavoro interni per contribuire, secondo la loro specificità, al mantenimento delle attività istituzionali correnti in un momento in cui la pressione su alcuni servizi sanitari, soprattutto ospedalieri, potrebbe essere notevole. Tutti gli interventi programmati dall Azienda per fare fronte alla prossima epidemia influenzale, sono predisposti e quantificati per garantire non solo un livello di efficiente risposta del sistema all evento pandemia, ma anche per garantire, nello stesso tempo il corretto e costante funzionamento del sistema sanitario aziendale. L obbiettivo è che, indipendentemente dalle dimensioni con cui si presenterà, il sistema sanitario nel suo complesso ed in particolare la funzione specialistica ospedaliera, non debbano subire significative riduzioni della attività programmata e corrente. 13

15 3 GESTIONE DEI PAZIENTI CON INLUENZA DA VIRUS A(H1N1) RICOVERATI CON SINDROMI GRAVI E COMPLICATE 14

16 3 GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFLUENZA DA VIRUS A(H1N1) RICOVERATI CON SINDROMI GRAVI E COMPLICATE 3.1 Premessa La Circolare ministeriale del 1 ottobre 2009 definisce la gestione e le modalità di monitoraggio e di notifica delle forme gravi e complicate di influenza A(H1N1), rare ma clinicamente significative, con possibile evoluzione in sindromi da distress respiratorio acuto. Sulla base dei dati epidemiologici nello sviluppo ad oggi della pandemia si devono considerare come complicanze forme di polmonite primaria virale (meno comuni e più gravi), forme di polmonite batterica secondaria e forme di polmonite cosiddette miste, che necessitano di attenta sorveglianza e assistenza qualificata per possibile evoluzione in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), di monitoraggio e notifica. Secondo l American European Consensus Conference la diagnosi di ARDS può essere posta qualora siano presenti i seguenti criteri: - insorgenza acuta della malattia; - indice di ossigenazione PaO2/FiO2 < 200 mmhg, indipendentemente dal valore di PEEP (Positive End Expiratoy Pressure); - infiltrati polmonari alla radiografia toracica in proiezione antero-posteriore; - pressione di chiusura dei capillari polmonari (PCWP) inferiore a 18 mmhg, escludendo una origine cardiaca dell edema polmonare. 3.2 Procedura Operativa Ogni volta ci si trovi in casi di influenza con gravi complicanze quali: - gravi infezioni respiratorie acute - sindrome da distress respiratorio acuto iniziale, Acute Lung Injury (ALI), o conclamate (Acute Respiratory Distress Sindrome (ARDS) con dispnea grave, tachipnea e cianosi nonostante la somministrazione di ossigeno, riduzione della compliance polmonare e infiltrati polmonari diffusi a tutti i segmenti, si deve da parte del medico del PS o del medico dell UO presso cui il paziente si trova ricoverato: 1. richiedere la consulenza dello specialista pneumologo o rianimatore 2. procedere alla immediata notifica del caso grave, inoltrando una comunicazione contenente dati anagrafici del paziente, UO presso cui è ricoverato, data, ora, cognome e nome del medico che effettua la comunicazione, e diagnosi sospetta/confermata di influenza indicando tipologia ed entità di complicanze rilevate - sia al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ufficio V, Malattie Infettive (fax 06/ o malinf@sanita.it), - sia alla Direzione Sanitaria di Presidio Ospedaliero di Matera (fax 0835/253106) e di Policoro (0835/986482) o unitadicrisi@aslmt4.it) (nel caso non sia stata in precedenza effettuata denuncia del caso di sospetta o confermata influenza, procedere contestualmente anche alla denuncia di legge come di prassi). 3.3 Criteri per la richiesta di consulenza del rianimatore/intensivista e/o pneumologo La CONSULENZA DEL RIANIMATORE/INTENSIVISTA e/o PNEUMOLOGO è raccomandata in pazienti con storia compatibile con influenza A (H1N1) (da accertare tempestivamente, qualora non si sia provveduto) ove sia presente almeno una delle seguenti condizioni: - Saturazione < 90% con maschera Venturi 10/L/min (FiO2=35%) oppure - Acidosi respiratoria - PH < 7,25 oppure - Evidenza clinica di imminente distress respiratorio - Frequenza respiratoria > 35 atti/min 15

17 oppure - Incapacità di proteggere le vie aeree Glasgow Coma Score (GCS) < 8 oppure - Ipotensione Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) < 90 mmhg + alterato livello di coscienza + contrazione della diuresi + mancata risposta al carico volemico (criteri di sepsi) In presenza delle condizioni sopra riportate che determinano la necessità di consulto dello specialista rianimatore/intensivista e/o pneumologo, è competenza di tali consulenti indicare con gradualità la tipologia di intervento assistenziale necessario e sufficiente (appropriato) a superare la fase critica. Se le condizioni cliniche lo indicano il paziente viene trasferito in Pneumologia UTIIR e sottoposto ad assistenza ventilatoria non invasiva: - CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP): si riferisce alla somministrazione di una pressione positiva continua nelle vie aeree, attraverso l utilizzo di maschere facciali o casco. La CPAP Venturi è un sistema utilizzabile senza necessità di ventilatore, utilizzando la sorgente di ossigeno con flussimetro disponibile nei reparti ordinari preso i testa letto dell unità di degenza. - NON INVASIVE VENTILATION (NIV): capacità di fornire un supporto ventilatorio meccanico attraverso le vie aeree superiori del paziente, utilizzando maschere o altri devices; necessita di un ventilatore meccanico che deve essere collocato presso l unità di degenza del paziente. 3.4 Paziente con insufficienza respiratoria acuta candidato ad un supporto ventilatorio non invasivo (cpap/niv): - tachicardia - tachipnea (Frequenza respiratoria > atti minuto) - uso dei muscoli respiratori accessori - saturazione di ossigeno < 90% con maschera Venturi FiO2 al 50% sufficientemente collaborante - sufficiente clearance delle secrezioni bronchiali (tosse e riflessi validi) Tali tipologie di assistenza ventilatoria non invasiva saranno erogate presso l UTIIR della UOC di Pneumologia, dove i pazienti con influenza A(H1N1) con complicanze respiratorie suscettibili di giovarsi di tali trattamenti saranno tempestivamente trasferiti, non impegnando così in modo inappropriato i posti letto di terapia intensiva destinati ai pazienti più compromessi nella funzione respiratoria. I pazienti pneumologici con distress respiratorio, non affetti da influenza, saranno trattati presso le stanze di degenza del reparto di Pneumologia, opportunamente attrezzate al riguardo, al fine di creare condizionai di isolamento e rendere disponibili 6 pl di UTIIR per i casi gravi di influenza pandemica ricoverati in ospedale. Lo pneumologo che ha in ricovero il paziente presso l UTIR ne valuterà le condizioni, con verifica dell efficacia del trattamento ventilatorio non invasivo messo in atto, dopo un ora dall applicazione, attraverso parametri clinici e di laboratorio. 3.5 Segni di efficacia del trattamento cpap/ niv: - frequenza respiratoria < atti/min - stabilità emodinamica - ph arterioso >7,35 - compliance del paziente alla ventilazione - rapporto PaO2/FiO2 > 150 mmhg In presenza di tali condizioni il paziente continuerà ad essere trattato con la ventilazione non invasiva, fino a quando lo pneumologo giudicherà efficace il trattamento stesso. 16

18 3.6 Segni di fallimento del trattamento cpap/niv: - paziente in coma o non collaborante - eccesso di secrezioni - instabilità emodinamica - deficit riflessi protettivi per le vie aeree - rapporto PaO2/FiO2 < 150 mmhg - ph arterioso < 7,35 In caso di fallimento della ventilazione non invasiva lo pneumologo richiederà la consulenza dell anestesista rianimatore per valutare eventuale necessità di intubazione orotracheale e ventilazione invasiva, con relativo trasferimento del paziente in terapia intensiva. 3.7 Paziente destinato alla Intubazione Oro-Tracheale (IOT) e ventilazione invasiva (Conventional Mechanical Ventilation - CMV) - coma con compromissione dello stato di coscienza - instabilità emodinamica - saturazione di ossigeno < 90 % con CPAP - ostruzione bronchiale L anestesista rianimatore che sta trattando il paziente in gravi condizioni con ventilazione invasiva valuterà, in caso costatasse un rapido peggioramento del quadro clinico, scarsamente responsivo alle terapie convenzionali con evoluzione in ARDS, l ulteriore trattamento con sistema cardiopolmonare extracorporeo. 3.8 Paziente destinato al trattamento con sistema cardiopolmonare Extracorporeo (ecmo extra corporeal membrane oxigenation) L ARDS si manifesta prevalentemente in soggetti giovani (20-40 anni) senza altre patologie concomitanti o fattori di rischio e può richiedere trattamento con ExtraCorporeal Membrane Oxigenation (ECMO), che consente di vicariare la funzione dei polmoni attraverso l ossigenazione e la rimozione di anidride carbonica in un polmone artificiale extracorporeo. Tale sistema cardiopolmonare extracorporeo sostituisce temporaneamente le funzioni polmonari (bypass venoso-venoso) o cardiopolmonari (bypass artero-venoso) provvedendo allo scambio gassoso (rimozione di anidride carbonica e ossigenazione) e/o al mantenimento di una adeguata pressione arteriosa nell attesa che la funzione polmonare e/o cardiaca riprendano. In caso si dovesse constatare un rapido peggioramento del quadro clinico, scarsamente responsivo alle terapie convenzionali e nel caso in cui fossero presenti i seguenti parametri: - ADULTO con insufficienza respiratoria in pz con sospetta infezione da A(H1N1) in cui è presente uno dei seguenti parametri: o SAT O2 < 85% per almeno 1 ora; o indice di ossigenazione (pressione media delle vie aeree x FiO2 x 100/PaO2) > 25 per 6 ore in condizioni di ottimizzazione della ventilazione; o PaO2/FiO2 < 100 con PEEP 10 per 6 ore in condizioni di ottimizzazione della ventilazione; o ipercapnia con acidosi respiratoria ph < 7,25; o saturazione venosa < 65 % nonostante adeguato ematocrito (> 30) e dopamina o altra catecolamina per sostenere il circolo. - ETÁ PEDIATRICA: o FiO2 > 8 per più di 12 ore; o PaO2/FiO2 < 150 per 4 ore in condizioni di ottimizzazione della ventilazione. è necessario contattare il Centro di Riferimento Regionale individuato per erogare Extra Corporeal Membrane Oxigenation (ECMO): tel oppure In attesa di disponibilità al trasferimento in tal senso, saranno messe in atto presso la Terapia Intensiva tutte le misure di sostegno della funzione cardiopolmonare con le attrezzature a disposizione presso questa Azienda. 17

19 3.9 Ricovero dei pazienti in area intensiva In caso si renda necessario il ricovero in UTIIR (assistenza ventilatoria non invasiva) lo stesso sarà disposto dal CONSULENTE PNEUMOLOGO, che avrà cura di sistemare in isolamento il paziente stesso, trasferendo in altre stanze della pneumologia gli altri pazienti non affetti da influenza che necessitano di supporto ventilatorio, al fine di garantirne l accoglienza. Il Servizio Assistenza fornirà l eventuale rinforzo di personale di supporto alla UOC di Pneumologia. In caso si renda necessario il ricovero in TERAPIA INTENSIVA lo stesso sarà disposto dall anestesista rianimatore, che ne curerà la collocazione adottando i criteri di priorità: Il Direttore del Dipartimento di Emergenza curerà l eventuale ridistribuzione del personale medico del Dipartimento per garantire l assistenza necessaria ai pazienti critici. Il Servizio Assistenza opererà gli eventuali rinforzi del personale infermieristico necessari. 18

20 4 GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE, PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA E MEDICO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE 19

21 4 GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE, PEDIATRA DI LIBERA SCELTA E MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Al momento della stesura del presente protocollo la gran parte delle persone infette da parte del virus A(H1N1) manifestano i sintomi di una tipica influenza stagionale e guariscono entro una settimana senza complicanze e senza necessità di particolari trattamenti farmacologici. Al momento del picco epidemico il virus A(H1N1) rappresenterà il virus influenzale maggiormente circolante nel nostro paese, pertanto non è necessario, in casi trattati a domicilio, eseguire la conferma di laboratorio. Le raccomandazioni che seguono mirano a contenere il numero di casi di infezione e ad individuare prontamente eventuali rari casi che possono aggravarsi rapidamente o complicarsi. La migliore misura per contrastare la diffusione dell infezione rimane la vaccinazione. Questo documento è elaborato sulla base delle più recenti evidenze internazionali e delle indicazioni ministeriali, pertanto è passibile di costante aggiornamento. 4.1 Gestione del paziente con sindrome influenzale Box 1 Definizione di caso influenza A(H1N1) Adulti - Affezione acuta respiratoria ad esordio brusco ed improvviso con febbre >38 C, accompagnata almeno da almeno uno dei seguenti sintomi: - Cefalea - Malessere generalizzato - Astenia e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: - Tosse - Faringodinia - Congestione nasale Bambini - tenere conto che i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere la sintomatologia sistemica, che si può manifestare con: - Irritabilità - Pianto - Inappetenza Lattanti - - Sintomi gastrointestinali come vomito e diarrea - Eccezionalmente febbre 1 5 anni - - Occhi arrossati e congiuntivite (in caso di febbre elevata) - Laringotracheite e bronchite 4.2 Accesso in ambulatorio del MMG/PLS/MCA - In caso di sospetto di influenza il medico deve isolare prontamente il paziente (se possibile) o almeno fargli indossare una mascherina chirurgica. Dopo l anamnesi e l esame obiettivo, se il caso risponde ai criteri clinici previsti dalla definizione (vedi box 1), il paziente deve essere indirizzato a domicilio per le cure del caso raccomandando l isolamento per 7 gg. dall inizio della sintomatologia e deve essere istruito sulle misure di igiene respiratoria da adottare (vedi box 2). - Durante lo svolgimento della visita il medico deve adottare le precauzioni per evitare la trasmissione da goccioline (guanti monouso, camice monouso o da lavare dopo l utilizzo, mascherina chirurgica) e lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la visita - Nel caso in cui il paziente presenti al momento della visita, o sviluppi nel corso della malattia, i criteri di gravità clinica previsti per l ospedalizzazione (allegato 1) il curante 20

22 - valuta la possibilità di ricovero e ove sia previsto il trasporto all ospedale comunica al personale del 118 la diagnosi del paziente per i provvedimenti del caso - Durante il trasporto il paziente deve indossare una mascherina chirurgica ed il ricovero deve essere fatto in un area funzionalmente dedicata, evitando la permanenza in Pronto Soccorso e/o altri locali ove sia prevista la permanenza di persone non necessarie all assistenza NB: Dopo la visita è consigliata la pulizia e disinfezione di superfici/strumenti contaminati da goccioline con sodio ipoclorito al 5 % (candeggina 1:50 ) o alcol 70% per le superfici metalliche ossidabili. 4.3 Contatto telefonico da parte del paziente - Nel caso il medico riceva una telefonata da parte di caso sospetto di influenza il medico deve raccomandare al paziente di rimanere in isolamento domiciliare, educandolo sulle misure di igiene respiratoria. - Il medico valuta l opportunità di effettuare la visita per verificare la presenza di eventuali complicazioni della sindrome influenzale. In tal caso procede come al punto 1. box 2 Raccomandazioni per il paziente 1. Lavarsi frequentemente ed accuratamente le mani con acqua e sapone 2. Coprire bocca e naso con fazzoletto di carta quando si starnutisce o tossisce, gettare i fazzoletti nella spazzatura e dopo lavarsi le mani 3. Isolamento volontario a casa possibilmente fino a 7 giorni dall inizio della malattia 4. Usare la mascherina chirurgica in presenza di altre persone (a meno di un metro di distanza) 5. Evitare assolutamente il contatto con persone a rischio di complicanze! Raccomandazioni igiene ambientale 1. Permanenza del paziente possibilmente in stanza singola da arieggiare frequentemente 2. Utilizzo di biancheria e stoviglie dedicate al paziente 3. La pulizia dei locali e arredi, biancheria e stoviglie usate dal paziente influenzato può essere effettuata con normali detergenti e guanti monouso da parte di chi fornisce assistenza 4. Lavaggio accurato delle mani prima e dopo l assistenza e/o il contatto con il soggetto influenzato 4.4 Appropriatezza d uso dei farmaci antivirali Gli antivirali (inibitori della neuraminidasi: Oseltamivir e Zanamivir) hanno dimostrato efficacia nell attenuare la sintomatologia dell influenza e accorciarne di uno/due giorni la durata. L Oseltamivir, quando assunto prontamente, può ridurre significativamente il rischio di polmonite e la necessità di ospedalizzazione. Tuttavia l utilizzo degli antivirali deve essere valutato con grande attenzione in quanto essi possono favorire lo sviluppo di resistenze e causare molto raramente reazioni avverse anche gravi. Inoltre, disponendo di una scorta limitata di tali farmaci, viene raccomandato di selezionare attentamente i casi da trattare in modo da non rimanere scoperti in caso di reale necessità. - Il trattamento con farmaci antivirali non è raccomandato di routine nel caso di cure a livello domiciliare. Va considerato esclusivamente, sulla base di una attenta valutazione clinica nei soggetti che rientrano nelle categorie a rischio elevato di complicanze (vedi box 3) Il trattamento deve essere iniziato il più presto possibile dall esordio sintomatologico (24/48 ore) senza conferma di laboratorio, e mantenuto per non meno di 5 giorni. Deve essere sempre tenuto in considerazione lo stato di vaccinazione del paziente - La profilassi farmacologica dei contatti dei casi è sconsigliata di routine. Essa viene raccomandata nel caso di donne in gravidanza e allattamento. 21

23 La profilassi deve essere presa in considerazione anche nel caso di persone a rischio di sviluppare complicanze gravi in caso di influenza (vedi box 3) che abbiano avuto contatti stretti (faccia a faccia) e prolungati (es. familiari conviventi) con una persona ammalata durante il periodo di contagiosità (da 1 giorno prima dell esordio fino alla fine della sintomatologia). Le raccomandazioni sull uso degli antivirali possono essere modificate in corso di pandemia, in occasione di nuove informazioni sul virus A(H1N1). box 3 Categorie a rischio di sviluppare complicanze - Bambini < 2 anni - Donne in gravidanza - Persone affette da malattie croniche polmonari, cardiovascolari (esclusa l ipertensione), renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, diabete ed altri disordini metabolici, infezione da HIV, immunodepressi per cause naturali o iatrogene - Ragazzi con meno di 19 anni in terapia a lungo termine con aspirina - Persone obese (BMI > 30) NB: il trattamento va considerato esclusivamente, sulla base di una attenta valutazione clinica Tratto da: Interim Guidance un Antiviral Recommendation for Patient with Novel Influenza A(H1N1) Virus Infection and Their Close Contact s CDC May 6, Recommended use of antivirals Global Alert and Response WHO 21 August

24 Allegato Tabella 1. Trattamento e chemioprofilassi del virus dell influenza A(H1N1): dosi raccomandate Oseltamivir Farmaco/ /indicazioni per gruppo Trattamento Chemioprofilassi Adulti 75-mg x 2/dì per 5 dl 75-mg al dì Bambini 12 mesi Zanamivir Adulti Bambini 15 kg 60 mg/dì divisi in 2 dosi 30 mg/dì kg 90 mg/dì divisi in 2 dosi 45 mg/dì kg 120 mg/dì divisi in 2 dosi 60 mg/dì > 40 kg 150 mg/dì divisi in 2 dosi 75 mg/dì 2 inalazioni da 5-mg (10 mg in totale) 2 volte al dì 2 inalazioni da 5-mg (10 mg in totale) 2 volte al dì (età 7 anni) 2 inalazioni da 5-mg (10 mg in totale)/dì 2 inalazioni da 5-mg (10 mg in totale)/dì (età 5 anni) Per il trattamento delle donne gravide l oseltamivir sarebbe preferito a causa della sua attività sistemica, mentre per la chemioprofislassi la scelta è meno chiara. Lo Zanamivir potrebbe essere preferito per il limitato assorbimento sistemico, ma le complicanze respiratorie associate alla modalità inalatoria di somministrazione dovrebbero essere considerate specie nelle donne a rischio di problemi respiratori. Tabella 1. Trattamento e chemioprofilassi del virus dell influenza A(H1N1): dosi raccomandate per soggetti di età inferiore ad un anno Età Oseltamivir: dose raccomandata per il trattamento, per 5 dì < 3 mesi 12 mg 2 volte al dì Oseltamivir: dose raccomandata per la profilassi, per 10 dì Non raccomandata a meno che la situazione non sia giudicata critica, a causa di dati limitati in questo gruppo 3-5 mesi 20 mg 2 volte al dì 20 mg una volta al dì 6-11 mesi 25 mg 2 volte al dì 25 mg una volta al dì Tratto da: Circ. Min Aggiornamento delle indicazioni relative all impiego di farmaci antivirali per l influenza da virus influenzale A(H1N1). 23

25 4.5 Criteri ospedalizzazione adulto La grande maggioranza dei pazienti affetti da sindrome influenzale non ha necessità di ricovero ospedaliero e non necessita in alcun modo di conferma di laboratorio. La decisione di ospedalizzare un paziente affetto da sindrome influenzale è critica in quanto in corso di pandemia la numerosità dei casi gravi aumenta in proporzione al tasso d attacco cumulativo (previsto fino al 30% circa) e la presenza di soggetti infetti in ambiente ospedaliero aumenta il rischio di contagio da parte di pazienti al alto rischio. Grande attenzione deve essere posta da parte del MMG ai segni di pericolo in tutti i pazienti, anche quelli senza particolari condizioni di rischio, che possono indicare una rapida progressione verso un grado severo di malattia (vedi box 4). Quando il decorso clinico dell influenza si complica vanno presi in considerazione i fattori di rischio, le condizioni socio-economiche, e lo stato clinico del paziente. Per valutare i criteri di gravità clinica possono essere validamente utilizzati alcuni score proposti dalla letteratura: Per l individuazione del paziente con sintomi da influenza a rischio di complicanze o complicato che necessita di un trattamento in regime ospedaliero, sono stati proposti vari modelli di valutazione a punti basati su parametri anagrafici, clinici e fisiologici, di facile applicazione e affidabili. Fra questi il Pandemic Medical Early Warning Score (PMEWS) appare essere il sistema più idoneo nella valutazione del caso in quanto utilizzabile in qualsiasi contesto di assistenza sanitaria (nel territorio come nei dipartimenti di accettazione e di emergenza). Il PMEWS considera anche la gravidanza come fattore di rischio per sviluppo di complicanze in corso di epidemia influenzale. E rapido, si basa su dati fisiologici e permette di stabilire, attraverso criteri obiettivi, non solo la necessita di ospedalizzazione ma anche il grado di intensività delle cure da dedicare al paziente. La prognosi peggiora e il rischio di sviluppare complicanze aumenta con il crescere dello score. Un punteggio superiore a 7 suggerisce l opportunita del ricovero (Allegato 2). Altro appropriato sistema di scoring è rappresentato dal CURB 65, partendo dal presupposto che la più frequente delle complicanze sia la polmonite (Allegato 3). Richiedendo la necessità di determinazione dell urea rappresenta un sistema di supporto decisionale utilizzabile nel Pronto Soccorso. box 4 Segni di pericolo - Difficoltà respiratoria in particolare frequenza respiratoria >30 /min. - Cianosi - Emoftoe - Stato mentale alterato - Febbre alta oltre 3 gg. - Ipotensione PAS < 90 In particolare prestare attenzione all associazione di più segni 4.6 Criteri ospedalizzazione bambino Non ci sono indicazioni assolute al ricovero solo in base all età. Non si richiede necessariamente il ricovero, ma la gestione a livello domiciliare o ambulatoriale da parte del pediatra, quando si è in presenza dei segni o sintomi indicati nell elenco che segue: - disidratazione correggibile per via orale; - basso peso neonatale o prematurità in soggetto di età > 3 mesi; - lieve distress respiratorio. Il ricovero ospedaliero del bambino affetto da sindrome influenzale va considerato ma non necessariamente effettuato nei seguenti casi: - incapacità della famiglia di gestire il problema - assenza di condizioni economiche o sociali che garantiscano l assistenza a domicilio 24