DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DIAMO CREDITO AI GIOVANI IMPRENDITORI. Il/Lasottoscritto/a. nato/a a prov. il. Residente a via/piazza n. tel. cell.

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1 che Giovanili e pari opportunità Spett.le Comune di Monza C.a. che Giovanili DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DIAMO CREDITO AI GIOVANI IMPRENDITORI 1 Il/Lasottoscritto/a nato/a a prov. il Residente a via/piazza n. tel. cell. e mail (scrivere in stampato maiuscolo) Codice Fiscale (barrare un opzione) In qualità di: Aspirante imprenditore Lavoratore autonomo iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività N. REA (Repertorio Economico Amministrativo) Titolare/legale rappresentante dell impresa (ragione/denominazione sociale per esteso)

2 che Giovanili e pari opportunità avente sede legale/operativa nel Comune di CAP Provincia Via/Piazza n. Stato iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività 2 N. REA (Repertorio Economico Amministrativo) Codice Fiscale: Partita Iva: di aderire alla richiesta di credito; (barrare un opzione) DICHIARA o o di essere cittadino/a italiano/a; di essere cittadino di uno stato membro dell UE o di altri Stati legalmente soggiornante in Italia; che la società è composta per la maggioranza da giovani di età compresa tra i anni e almeno un soggetto è residente in Monza e Brianza di aver preso visione complessiva del bando disciplinare dell iniziativa e con particolare riferimento alle cause di revoca del credito di cui al punto 10 del bando; (barrare un opzione) o o di essere regolarmente iscritto alla Camera di Commercio di Monza e Brianza che intende costituire la società avente sede nella Provincia di Monza e Brianza a seguito della pubblicazione della graduatoria e comunque non oltre la richiesta di credito alla banca; di avanzare la presente richiesta di credito nel rispetto delle normative vigenti in fatto di ricezione di contributi pubblici e regolamento comunitario De minimis (Reg. Ce n. 1998/06);

3 che Giovanili e pari opportunità di non aver richiesto per le stesse spese per le quali viene erogato il presente finanziamento, altri finanziamenti regionali, nazionali o Comunitari; che i documenti allegati in copia sono conformi ai rispettivi originali; DICHIARA INOLTRE 3 Ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R.445/00 e consapevoli delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di NON essere impresa in difficoltà ai sensi dell art. 1, paragrafo 7 del Regolamento CE n. 800/2008 della Commissione europea; di NON trovarsi nelle cause di esclusione di cui all'art.38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i) del D.Lgs. 163/2006 e precisamente: di NON trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; a carico dell impresa non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società; che a carico dell impresa non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (la suddetta dichiarazione deve essere resa per tutti i soggetti indicati nell art. 38, comma 1 lett. c) del D.lgs 163/2006); di NON aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 della Legge 19 marzo 1990 n.55;

4 che Giovanili e pari opportunità di NON aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell'osservatorio; di NON aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l Impresa è stabilita; di NON aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l'impresa è stabilita; di NON aver pendenze con il Fisco, derivanti dalla notifica di cartelle di pagamento; di essere in regola con il versamento delle ritenute fiscali sui redditi di lavoro dipendente e il versamento dei contributi previdenziali e dei contributi assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali dei dipendenti. 4 di aver assolto gli obblighi previsti dalle norme sulla salute e sicurezza sul lavoro di cui alla Legge 626/1994 e successive modifiche; che l intervento oggetto del contributo è realizzato nel rispetto delle norme comunitarie, nazionali, regionali vigenti in materia ambientale; di applicare a favore dei lavoratori dipendenti condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal CC.N.L. (specificare contratto applicato) che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: I.N.P.S.: Sede di C.A.P. via Tel. fax Matricola Azienda n. (In caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) I.N.A.I.L.: Sede di C.A.P. Via

5 che Giovanili e pari opportunità Tel. fax Codice Ditta (In caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) 5 di essere in regola con le prescrizioni dell art.17 della legge 68/1999. IN CASO DI ASSEGNAZIONE DEL FINANZIAMENTO SI IMPEGNA a rimborsare il prestito secondo il piano di ammortamento pattuito con la banca Popolare di Milano; a espletare gli obblighi, come indicato nel punto 9 del bando; a relazionare lo svolgimento delle attività ad uno dei partner del Piano Locale giovani individuato per lo svolgimento del mentoring; se aspirante imprenditore a costituire l impresa prima di richiedere il credito a banca Popolare di Milano; restituire le somme indebitamente percepite; non opporsi a ispezioni presso la sede dell impresa per la verifica della realizzazione dell intervento oggetto di domanda del finanziamento/credito e per ogni accertamento connesso alla presente iniziativa; Inoltre, PRENDE ATTO CHE è possibile richiedere un finanziamento/credito da un minimo di 7.000,00 a un massimo di ,00 occorre essere in possesso del 50% del finanziamento richiesto, anche sottoforma di fatture o altri documenti contabili quietanzati; per i giovani aspiranti imprenditori, nel caso cui all atto della domanda non siano in possesso del 50% del finanziamento, è possibile dimostrare il possesso dello stesso nel tempo che intercorre tra la pubblicazione della graduatoria e la richiesta di credito alla banca (modalità definite al punto 3 del bando); i pagamenti dei beni o servizi non possono essere effettuati in contanti;

6 che Giovanili e pari opportunità l erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo bando; VISIONATO IL BANDO Con la presente sottopone a questa Amministrazione la richiesta di accesso al credito pari a euro da restituirsi in numero mesi secondo i criteri stabiliti nel bando. 6 A tal fine allega alla domanda e presenta nella busta/cartella A la seguente documentazione: (a) domanda di partecipazione (b) progetto scheda tecnica descrittiva ALLEGATO 1 (c) prospetto delle spese sostenute a titolo di dimostrazione del possesso del 50% del cofinanziamento ALLEGATO 2 (d) fotocopia del documento di identità in corso di validità (e) curriculum vitae (f) eventuali attestazioni di esperienze significative svolte in ambiti non formali (g) business plan e copertura dei costi (flusso economico e finanziario, determinazione del piano dei conti) allega altresì busta/cartella B la seguente documentazione: (a) permesso di soggiorno in corso di validità (b) codice fiscale (c) Modello unico di tutti i componenti della società o della futura società (redditi personali) Per imprese già attive viene inoltre richiesto: a) Iscrizione alla Camera di Commercio b) Copia della partita IVA c) statuto e atto costitutivo della società (laddove previsto) d) ultimo modello dichiarazione dei redditi (per società di persone) e) verbali assembleari di approvazione Bilanci presentati f) verbale assemblea straordinaria

7 che Giovanili e pari opportunità g) ultimo o ultimi bilanci d esercizio h) informazioni su: budget e previsioni di fatturato i) elenco valori mobiliari posseduti j) elenco delle proprietà immobiliari (quota e vincoli) k) elenco banche con dettaglio fidi e garanzie l) elenco assicurazioni m) bilancio di periodo (obbligatorio 9 mesi dopo la chiusura) n) dichiarazione dei redditi (eventuali garanti) 7 Il/la sottoscritto/a, ai sensi del D.lgs 196/2003, autorizza al trattamento dei dati personali ai fini connessi all espletamento della procedura relativa alla valutazione della proposta progettuale e autorizza il Comune di Monza a dare alla banca ipopolare di Milano i documenti presentati in risposta al bando Diamo credito ai giovani imprenditori e alla Banca Popolare di Milano di fare tutte le verifiche necessarie per poter procedere con la richiesta/concessione del credito. Consapevole della responsabilità penale cui potrà incorrere in caso di falsità in atti e di dichiarazioni non rispondenti al vero, ai sensi dell art. 76 del D.P.R 28 dicembre 2000 n. 445, allega, quale sottoscrittore della presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, copia del proprio documento di identità personale, ai sensi e per gli effetti dell art.38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n Luogo e data Firma e Timbro

8 che Giovanili e pari opportunità AUTOCERTIFICAZIONE Spett.le Comune di Monza C.a. che Giovanili PROGETTO - SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA ALLEGATO 1 INFORMAZIONI GENERALI 8 IMPRESA: Luogo di realizzazione dell investimento Via/piazza n. CAP Località Provincia Numero di dipendenti alla presentazione della domanda DESCRIZIONE: DESCRIVERE L ATTIVITÀ SVOLTA O CHE SVOLGERÀ 1- Denominazione dell'idea progettuale. Titolo proposta: Descrizione dell idea imprenditoriale, dell attività d impresa. a) Qual è l idea fondante? b) Che caratteristiche ha? c) In che cosa è particolarmente innovativa/creativa d) Altri elementi utili a cogliere l originalità dell idea imprenditiva e) Organizzazione prevista 3- Il prodotto e/o il servizio. a) L idea sviluppa/crea un prodotto? b) L idea sviluppa/crea un servizio? 4- Obiettivi e risultati attesi. a) Quali sono gli obiettivi che l idea si propone? Economici? Sociali, culturali? Occupazionali? Altro?

9 che Giovanili e pari opportunità b) Quali sono i risultati/impatti che la proposta si propone? c) Quali risultati si attendono dall attività-proposta? d) In che modo si misurano? (valori economici, etc..) e) In che tempi si pensa di ottenerli? 5- Allegare business plan, (flusso economico e finanziario, determinazione del piano dei conti) 9 6- Prospetto dell investimento a seguito della concessione del credito TIPO DI INVESTIMENTO IMPORTO (AL NETTO D IVA) 1) 2) 3) 4) 5) 6) TOTALE Il/la sottoscritto/a, ai sensi del D.lgs 196/2003, autorizza al trattamento dei dati personali ai fini connessi all espletamento della procedura relativa alla valutazione della proposta progettuale e autorizza il Comune di Monza a dare alla banca ipopolare di Milano i documenti presentati in risposta al bando Diamo credito ai giovani imprenditori e alla Banca Popolare di Milano di fare tutte le verifiche necessarie per poter procedere con la richiesta/concessione del credito. Consapevole della responsabilità penale cui potrà incorrere in caso di falsità in atti e di dichiarazioni non rispondenti al vero, ai sensi dell art. 76 del D.P.R 28 dicembre 2000 n. 445, allega, quale sottoscrittore della presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, copia del proprio documento di identità personale, ai sensi e per gli effetti dell art.38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n Luogo e data Firma e Timbro

10 che Giovanili e pari opportunità Spett.le Comune di Monza C.a. che Giovanili ALLEGATO 2 PROSPETTO DELLE SPESE A DIMOSTRAZIONE DEL 50% DEL COFINANZIAMENTO 10 TIPO DI INVESTIMENTO FORNITORE DATA E NUMERO FATTURA (COPIA DA ALLEGARE) 1) MODALITA PAGAMENTO DI SPESA COMPLESSIVA (AL NETTO D IVA) 2) 3) 4) 5) 6) TOTALE Luogo e data Firma