Progetto per l attuazione della Sanità d iniziativa nel territorio dell azienda USL 8 Arezzo

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1 Progetto per l attuazione della Sanità d iniziativa nel territorio dell azienda USL 8 Arezzo Premessa Il PSR prevede lo sviluppo della sanità d iniziativa, intesa come nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell insorgere della malattia, in grado di accompagnare il cittadino nei suoi percorsi di salute e soprattutto, capace di gestire e rallentare il decorso delle patologie croniche e dei loro esiti sulla malattia delle persone. Il modello di indicato dal PSR e dal parere 37/2008 del Consiglio Sanitario Regionale (recepito con DGR 894/2008) per l attuazione della sanità d iniziativa a livello territoriale è l Expanded Chronic Care Model, dove gli elementi portanti del CCM, finalizzati alla interazione efficace tra un paziente informato/esperto ed un team proattivo, sono integrati da aspetti di sanità pubblica, come l attenzione alla prevenzione primaria collettiva ed ai determinanti di salute, costituendo così un modello di presa in carico globale su tutto il percorso di salute dei cittadini. Con DGR 894/2008, sulla base del parere 37/2008 del Consiglio Sanitario Regionale, sono stati definiti i ruoli delle professioni coinvolte nell Expanded CCM, che agiscono in modo coordinato al fine di costituire un team assistenziale multi professionale preparato e proattivo, clinico per la persona ed organizzativo per il sistema dei servizi Con l Accordo tra Regione Toscana ed organizzazioni rappresentative della Medicina Generale del giugno 2009 sul ruolo della MG nell attuazione del PSR , le parti hanno condiviso una serie di aspetti inerenti l attuazione della sanità d iniziativa a livello territoriale (tra cui i criteri per l individuazione delle aggregazioni di medici di medicina generale nelle quali avviare l attuazione della sanità d iniziativa, c.d. moduli; i criteri per la definizione del fabbisogno di risorse umane e strumentali necessarie per lo svolgimento delle attività previste dai percorsi assistenziali; il sistema di valutazione delle attività svolte rispetto agli obiettivi regionali e relativi indicatori; il sistema di remunerazione per la Medicina Generale e relativo impegno economico della Regione Toscana. Contesto La Usl 8 ha una popolazione residente pari a , suddivisi in 5 zone Distretto, di cui una, la zona Casentino, sperimenta la Società della Salute. La popolazione ultra65enne è pari a Si assiste ad un progressivo invecchiamento della popolazione particolarmente marcato in Casentino e in Valtiberina. E raddoppiata nell ultimo decennio la popolazione degli over 75, destinato comunque ad ulteriore incremento. Tale insieme di fattori rende sempre più necessario, al fianco dei servizi ospedalieri destinati a rispondere ai bisogni del paziente con patologia acuta, l attuazione di un nuovo modello per la cronicità. Sono presenti e condivisi con i professionisti alcuni percorsi assistenziali applicati in alcune zone distretto: BPCO: progetto pneumologia territoriale su tutto l ambito aziendale demenza depressione frattura femore

2 dimissioni complesse I rapporti con le associazioni di volontariato presenti nell ambito dell intero territorio sono molto proficui e caratterizzati da una stretta collaborazione in una vasta gamma di progetti ed attività. Esempi ne sono la sorveglianza attiva sugli anziani, il percorso delle cure palliative, il Comitato di partecipazione e la Consulta del terzo settore nella zona dove si sperimenta la SdS. Esiste poi una rete di Centri che permettono la realizzazione dell Attività Motoria Adattata. Descrizione Sulla base del quadro definito dal PSR e dell Accordo tra Regione Toscana e Medicina Generale, tenendo conto del contesto territoriale descritto nel capitolo precedente, l Az. USL di Arezzo intende avviare l attuazione della sanità d iniziativa con i seguenti moduli: Modulo 1 Zona Distretto Valdichiana Modulo 2 Zona Distretto Valtiberina Modulo 3 Zona Distretto Valdarno Modulo 4 Zona Distretto Casentino (Basso Casentino) Modulo 5 zona Distretto Casentino (Alto Casentino) Modulo 6 Zona Distretto Arezzo (Civitella Valdichiana) Modulo 7 Zona Distretto Arezzo (Arezzo città) Modulo candidato per la fase di estensione Casa della Salute di Castiglion Fiorentino, Zona Distretto Valdichiana. Di seguito sono riportate le caratteristiche dei singoli moduli MODULO 1 - VALDICHIANA n. assistiti afferenti al Zona distretto di presenti nel Valdichiana 2 medicine di gruppo Sede principale Camucia Piazza Segardi, 21 Terontola,via della Resistenza, 3 n. medici presenti 9 n. infermieri presenti 10 dipendenti AUSL + 1 dipendente MMG 1 collaboratore di studio dipendente MMG ADSL non presente. I medici facenti parte delle due medicina di gruppo sono collegati tra loro, ma non esiste collegamento tra le due medicine di gruppo. Non esiste collegamento con n. infermieri (a carico 1 infermiere dell azienda) n. OSS 1 OSS Infrastrutture informatiche Collegamento con la rete aziendale, PC fissi e portatili per infermieri e OSS

3 MODULO 2 -VALTIBERINA n. assistiti afferenti al Zona distretto di Valtiberina presenti nel 2 medicine di Gruppo Sede principale 2 sedi :Viale Diaz Sansepolcro n. medici presenti 8 n. infermieri presenti caposala dipendenti AUSL 2 collaboratori infermieristici dipendenti MMG ADSL non presente. I medici facenti parte delle due medicina di gruppo sono collegati tra loro, ma non esiste collegamento tra le due medicine di gruppo. Non esiste collegamento con n. infermieri (a 1 carico dell azienda) n. OSS 1 Infrastrutture Collegamento con la rete aziendale, PC fisso e informatiche portatile per infermieri e OSS MODULO 3 -VALDARNO n. assistiti afferenti al Zona distretto di Valdarno Medicina di gruppo, Medicina in associazione, 1 presenti nel mmg singolo che ha già presentato domanda per Sede principale entrare a far parte della medicina di gruppo. CSS di Castel Franco di Sopra Ambulatorio di Loro Ciuffenna n. medici presenti 9 n. infermieri presenti 3 infermieri dipendenti AUSL, 1 infermiere dipendente dei MMG 1 collaboratore di studio dipendente MMG I MMG facenti parte della medicina di gruppo sono collegati tra loro. Non esiste collegamento con n. infermieri (a 1.1 carico dell azienda) n. OSS 1.1

4 MODULO 4 BASSO CASENTINO n. assistiti afferenti al 3519 Zona distretto di Casentino I 3 mmg fanno parte di una cooperativa. Hanno presenti nel presentato domanda di medicina di gruppo Sede principale Centro Socio Sanitario di Rassina n. medici presenti 3 n. infermieri presenti 2 Non ci sono collaboratori di studio o personale infermieristico dipendente dei mmg I mmg, in quanto medicina cooperativa condividono gli archivi tra loro. Non esiste collegamento con n. infermieri (a carico 0,4 dell azienda) n. OSS 0,4 MODULO 5- ALTO CASENTINO n. assistiti afferenti 9368 al Zona distretto di Casentino I 8 mmg fanno parte di una cooperativa. presenti nel Sede principale Presso l' ambulatorio di un mmg a Ponte a Poppi. Presso l'ambulatorio di un mmg a Pratovecchio n. medici presenti 8 n. infermieri presenti 4 che fanno parte dell'assistenza infermieristica territoriale Non ci sono collaboratori di studio o personale infermieristico dipendente dei mmg I mmg, in quanto medicina cooperativa condividono gli archivi tra loro. Non esiste collegamento con n. infermieri (a 0,9 carico dell azienda) n. OSS 0,9 informatiche portatili per gli infermieri/e gli OSS

5 MODULO 6 - AREZZO n. assistiti afferenti al Zona distretto di presenti nel Sede principale 8500 Aretina Medicina in cooperativa Centro Socio Sanitario di Civitella in Valdichiana n. medici presenti 6 n. infermieri presenti 3 infermieri più ½ caposala dipendenti USL, 1 infermiera dipendente dei mmg 1 collaboratore di studio dipendente dei mmg I mmg, in quanto medicina cooperativa, condividono gli archivi tra loro. Non esiste collegamento con n. infermieri (a 0,8 carico dell azienda) n. OSS 0,8 MODULO 7 Arezzo Città n. assistiti afferenti al Zona distretto di Aretina presenti nel Due medicine di gruppo Sede principale Sede Medicina di Gruppo Medistar Via Campo di Marte,11 AREZZO Sede Medicina di Gruppo Ippocrate Via U. Pasqui,38 AREZZO n. medici presenti 10 n. infermieri presenti 2 infermieri dipendenti dei medici dei 2 gruppi. 12 Infermieri dipendenti USL che fanno parte dell U.O. Assistenza Infermieristica di Comunità e Sanità Pubblica e che sono coinvolti nell'assistenza di quel territorio. 2 collaboratori di studio (uno per ciascuna medicina di gruppo) dipendenti dei mmg I MMG facenti parte delle due medicine di gruppo sono collegati tra loro. Non esiste collegamento tra le due medicine di gruppo. Non esiste collegamento con Manca l'adsl n. infermieri (a carico 1,2 dell azienda) n. OSS 1,2 Infrastrutture Collegamento con la rete aziendale,pc fissi e

6 Moduli candidati per la fase di estensione MODULO Casa della Salute di Castiglion Fiorentino n. assistiti afferenti al Zona distretto di Valdichiana I medici di medicina generale sono una medicina di presenti nel gruppo. Inoltre gli stessi medici appartengono ad una cooperativa Sede principale Casa della Salute di Castiglion Fiorentino n. medici presenti 10 n. infermieri presenti 5 dipendenti azienda USL 1 solo mmg ha un collaboratore di studio I mmg, in quanto medicina cooperativa, condividono gli archivi tra loro. Non esiste collegamento con n. infermieri (a carico 1 dell azienda) n. OSS 1 3. Obiettivi Il Modulo ha il compito fondamentale di attuare, sotto la supervisione del medico di famiglia, gli interventi resi necessari per la presa in carico delle patologie croniche; occorrerà pertanto dapprima definire e poi applicare i protocolli operativi per le diverse patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione medio grave, BPCO, ictus), condivisi a livello aziendale e coerenti con le linee di indirizzo definite a livello regionale, garantendo altresì la continuità del percorso di salute del paziente tra territorio e ospedale. Costituiranno altresì elementi indispensabili le iniziative di prevenzione, di counseling, di informazione per gli assistiti del Modulo; analogamente i MMG ed il team dovrà collaborare per quanto di competenza alle iniziative relative alla Attività Fisica Adattata. Nella attuazione dei Moduli sarà prestata attenzione particolare a non disperdere quanto già ottenuto nell ambito delle iniziative precedenti in particolare per la UCP di Civitella e quanto stabilito verrà a realizzarsi con l apertura della Casa della Salute di Castiglion Fiorentino Obiettivi specifici, strettamente correlati all obiettivo principale saranno quelli di: 1. Potenziare il livello territoriale di presa in carico dei pazienti cronici individuati 2. Ridurre l accesso al secondo livello specialistico dei pazienti cronici individuati, per alcune prestazioni e percorsi diagnostico-terapeutici organizzati con il nuovo modello

7 3. Ridurre il tasso di ricovero per DRG correlati alle patologie croniche definite dai percorsi 4. Costituire nei moduli dei team formati dai vari professionisti che diventano partecipi ognuno con il proprio ruolo di un percorso comune, integrato, capace di prendersi carico in toto della persona affetta da patologia cronica 5. Attuare iniziative di prevenzione primaria e secondaria con la possibilità di incidere precocemente sui determinanti di salute (stili di vita), per ridurre sia l incidenza delle malattie croniche, sia la progressione della malattia già esistente. 6. Potenziare a livello territoriale la presa in carico delle dimissioni difficili, attraverso l impegno di tutti i professionisti coinvolti nel CCM nell ambito dell Agenzia per la continuità ospedale - territorio. 7. Impegno dei MMG coinvolti nella sperimentazione dei moduli nell avviare i pazienti verso i percorsi dell Attività Motoria Adattata 4. Tempi di attuazione (cronoprogramma) Il modello verrà realizzato nei moduli attraverso due fasi principali. La prima è la Fase di Avvio, che inizierà con l approvazione del progetto (e presumibilmente fino a tutto il 2010), e comprende tre sotto-fasi: fase di start-up, della durata di 90 giorni dall approvazione del progetto, in cui i MMG: collaboreranno alla organizzazione delle prime attività ed alla definizione e verifica dei percorsi; consegneranno gli archivi informatizzati con i dati clinici dei propri assistiti affetti da scompenso e diabete ed effettueranno la loro presa in carico; successivamente si passa alla vera fase pilota in cui saranno attivati tutti i sette Moduli sperimentali con l implementazione dei percorsi assistenziali per Diabete e Scompenso Cardiaco; seguirà la fase di estensione dove si prevede, entro il 2010, l attivazione dell'ulteriore Modulo (Casa della Salute di Castiglion Fiorentino) e verranno progressivamente implementati anche i percorsi assistenziali per ictus, ipertensione e BPCO. La seconda sarà la Fase a Regime (circa entro il 2011): dopo la valutazione dei risultati della fase di avvio saranno progressivamente individuati ed organizzati nuovi Moduli che vedranno il coinvolgimento della maggior parte dei MMG operanti nell'azienda di Arezzo. Nella fase start up è prevista la costituzione della rete necessaria. Indicatori Gli indicatori da utilizzare per la valutazione dell attività dei moduli sono quelli previsti nell accordo con la MG. Si utilizzeranno, inoltre, i seguenti indicatori per il monitoraggio dell avanzamento del presente progetto nel contesto aziendale: Assunzione nuovi OSS entro 90 giorni dalla approvazione del progetto Assegnazione infermieri entro 90 giorni dall approvazione del progetto N. incontri con coordinatori dei moduli nell anno N. iniziative informative con i professionisti afferenti ai moduli N. iniziative formative per i MMG/infermieri/OSS sul nuovo modello del ECCM N. pazienti avviati ai corsi per la Attività Motoria Adattata

8 Risultati attesi Riduzione del numero di accessi ambulatoriali al secondo livello (visite specialistiche e prestazioni diagnostiche individuate in base ai percorsi attivati secondo il CCM). Riduzione dei ricoveri, con DRG relativo ai percorsi attivati, secondo il CCM. Aumento della percentuale degli assistiti partecipanti ai corsi della Attività Motoria Adattata. Piano finanziario La tabella sottostante descrive i costi derivanti dall attuazione del progetto, per i quali l azienda intende avvalersi delle risorse regionali Trimestre ottobre-dicembre 2009 e anno 2010 Compensi per attività MMG ,5 ( ass. x 4.5 euro per assistito) Compensi per (375 X 7 coordinatori ottobredicembre coordinatori 2009) (1500 euro x 7 coordinatori anno 2010) Compenso forfettario (1.500 euro x 53 MMG ) OSS ( 7 x euro) Infrastrutture (200 euro x 53 MMG) informatiche Implementazione rete (7 moduli x euro ciascuno) per collegamento tra i moduli e la rete aziendale Totale costi ,50 Piano Finanziario relativo alla fase di estensione con adesione alla sperimentazione del Casa della Salute di Castiglion Fiorentino Compensi per attività ( assistiti x 4.5 euro) MMG Compensi per coordinatori Compenso forfettario (15.00 euro x 10 MMG) OSS (1 OSS) Infrastrutture (200 euro x10 MMG) informatiche Totale costi

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