MANIFESTAZIONE D INTERESSE PER IL NOLEGGIO A FREDDO DI VEICOLI E/O ATTREZZATURE PER LA RACCOLTA DEI RIFIUTI URBANI NEL TERRITORIO COMUNALE DI USTICA

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Nicolo Carrara
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1 Allegato A all AVVISO PUBBLICO n del Domanda di partecipazione MANIFESTAZIONE D INTERESSE PER IL NOLEGGIO A FREDDO DI VEICOLI E/O ATTREZZATURE PER LA RACCOLTA DEI RIFIUTI URBANI NEL TERRITORIO COMUNALE DI USTICA (RIF.TO DETERMINA N. 214 DEL ) Al Comune di Ustica Via Petriera, snc USTICA (PA) OGGETTO: MANIFESTAZIONE D INTERESSE PER IL NOLEGGIO A FREDDO DI VEICOLI E/O ATTREZZATURE PER LA RACCOLTA DEI RIFIUTI URBANI NEL TERRITORIO COMUNALE DI USTICA - Domanda di partecipazione CAPOGRUPPO o IMPRESA SINGOLA Il/La sottoscritto/a nato/a il (1^ MANDANTE) * Il/La sottoscritto/a nato/a il (2^ MANDANTE) * Il/La sottoscritto/a nato/a il (3^ MANDANTE) *

2 Il/La sottoscritto/a nato/a il CHIEDE/CHIEDONO di essere invitato/i alla Procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara di cui all avviso pubblico sull Albo Pretorio del Comune di Ustica indicata in oggetto per il noleggio a freddo di: o n. 1 veicolo compattatore con portata minima di 22 metri cubi SI NO o in alternativa o n. 2 compattatori scarrabili stazionari con funzionamento di compattazione tramite motore ad alimentazione elettrica SI NO ed inoltre o n. 1 veicolo mini compattatore con portata da 4 a 6 mc SI NO o n. 1 veicolo autocarro con pianale per la raccolta ingombranti SI NO (segnare con una X il veicolo e/o attrezzatura per cui si intende essere invitati a presentare offerta) A tal fine DICHIARA/DICHIARANO che: di essere consapevoli che l Amministrazione potrebbe decidere di non dar seguito alla Manifestazione di Interesse o che potrebbe decidere di procedere anche nel caso in cui pervenisse una sola manifestazione di interesse; di essere consapevoli che l Amministrazione potrebbe decidere di noleggiare solo uno dei veicoli e/o attrezzature sopra indicate; di essere consapevole/i che la selezione degli operatori avverrà ex art. 125 comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.; di essere consapevole/i che saranno invitati esclusivamente a mezzo posta elettronica certificata; di essere consapevole/i che la mancanza o difformità anche di un solo documento sarà motivo di esclusione dalla procedura; * intendono riunirsi in [ ]* Associazione temporanea di imprese [ ]* o di un Consorzio [ ]* o di un GEIE Con le seguenti quote di partecipazione

3 Impresa Impresa Impresa Impresa * Dichiarano altresì che: - in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa - Assumono l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico); di avere preso visione e di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni contenute nell'avviso Pubblico e nel suo allegato Informazioni per la Procedura negoziata, nelle Determina n. del , comprese le scadenze temporali e quant altro ivi previsto. Informativa ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003: i dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall'amministrazione Comunale per l'istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003. Potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell'area Tecnica del Comune di Ustica. Ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta nel luogo ed in data appresso indicati: lì CAPOGRUPPO 1^ MANDANTE

4 2^ MANDANTE 3^ MANDANTE *compilare solo in caso di A.T.I., Consorzi o G.E.I.E. **Alla presente dichiarazione deve essere allegata obbligatoriamente copia fotostatica della carta di identità del dichiarante, pena esclusione dalla gara

5 Allegato B all AVVISO PUBBLICO n del Dichiarazione sostitutiva di certificazioni MANIFESTAZIONE D INTERESSE PER IL NOLEGGIO A FREDDO DI VEICOLI E/O ATTREZZATURE PER LA RACCOLTA DEI RIFIUTI URBANI NEL TERRITORIO COMUNALE DI USTICA (RIF.TO DETERMINA N. 214 DEL ) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto/a nato/a e residente in Via n. C.F. ; VISTO il D.Lgs.12 aprile 2006 n. 163 DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: A) di essere della Ditta con sede in Via n. tel. n.fax P.Iva C.F. B) di essere cittadino italiano o di uno Stato Membro dell'unione Europea; C) di godere dei diritti civili e politici; D) che non sussistono cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici, dall'affidamento e dalla contrattazione con la pubblica amministrazione; E) di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale e di non avere procedimenti penali in corso; F) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall articolo 38 comma 1 del decreto legislativo 163/2006, lettere b), c), ed m-ter) e successive modifiche ed integrazioni e specificatamente: a. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del d.lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. n. 159 del 2011;

6 b. [ ] che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) OVVERO [ ] che nei propri confronti è/sono stata/e pronunciata/e la/e seguente/i condanna/e passata/e in giudicato (indicare le eventuali condanne definitive riportate; ai fini dell art.38, comma 1, lettera c) del decreto legislativo 163/2006 il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione) (comprese quelle di cui ha beneficiato della non menzione) G) di non essere incorso nell omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all autorità giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nell anno antecedente la pubblicazione del bando; OVVERO [ ] di essere incorso nell omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità) H) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta odi concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; Informativa ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003: i dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall'amministrazione Comunale per l'istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D. Lgs, N. 196/2003, Potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell'area Tecnica del Comune di Ustica. Ai sensi dell'alt. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta nel luogo ed in data appresso indicati: lì IL DICHIARANTE* *Alla presente dichiarazione deve essere allegata obbligatoriamente copia fotostatica della carta di identità del dichiarante, pena esclusione dalla gara. Il possesso dei requisiti di cui sopra deve essere dichiarato dal Titolare se trattasi di impresa individuale o dal Legale Rappresentante dell Impresa Capogruppo e delle Imprese Mandanti in tutti gli altri casi.

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